Tema 4 Perspectivas: melhora da saúde e da vida

A maioria dos entrevistados conta com a esperança de melhorar e dar continuidade à sua vida, como fora tempos atrás. De alguma forma, percebe-se que na busca pela melhoria da qualidade de vida, não se tem como expectativa a perda, que em se tratando de doenças crônicas dificilmente o paciente poderá voltar a sua condição de saúde.

“Ah, eu espero que eu melhore e continue a viver com todas as minhas atividades que eu sempre tive né? (...) Eu espero isso” (E1).

Tal fato poderia se justificar, talvez, pelo médico não deixar claro ao seu paciente e à sua família a real situação, bem como seu prognóstico, que impacta negativamente para todos os lados, muitas vezes culminando maior sofrimento a todos, tanto de quem cuida (profissionais e familiares) como de quem é cuidado.

Segundo Mendes et al.(70), a comunicação do diagnóstico e prognóstico ao paciente fora de condições terapêuticas é tarefa de dificuldade comum na equipe de saúde, pois, além do confronto com uma situação para o qual a sociedade ocidental não prepara seus indivíduos, no que se refere à formação médica, este não é um assunto privilegiado em sua formação acadêmica. Consequentemente, isto gera ao paciente uma expectativa ilusória em relação à sua condição, seu real prognóstico, principalmente quando transmitida pelo profissional responsável à pessoa a ser cuidada. Além disso, contribui para tal situação a fragmentação do sistema e do cuidado, em que

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o paciente não é seguido de forma constante e contínua pelo mesmo profissional, o que impede de trabalhar com a real cronicidade da doença.

O mesmo verifica Azeredo et al.(71), que da mesma forma que onipotência e o poder de cura são idealizados, também são alienantes, no que se refere à perda como a inevitabilidade da morte e, portanto, estes fatores impulsionam cada vez mais os estudantes e o médico a criarem falsas expectativas e ilusões em relação à capacidade de prevenir situações inevitáveis, promovendo enormes frustrações e sensações de impotência quando confrontados com a realidade.

Consequente a isso, Bellatto e Carvalho (72) concluem que a obstinação terapêutica leva até as últimas consequências a tentativa de afastar a morte e, nesta tentativa de afastamento indefinido, o doente não morre mais na sua hora, mas naquela da equipe de saúde, levando como consequência deste processo a desumanização do ato de cuidar daquele que morre.

Sem dúvida, o endeusamento tecnológico, a idolatria científica e as euforias tecnológicas possam, a rigor, evidenciar tanto um esforço da medicina para negar a morte e para transformá-la em algo remoto, removível, abolível como demonstrar também, muitas vezes, um desrespeito à vida, uma vez que a tecnologia possibilita ambos os comportamentos (73).

Vale aqui discutir as Diretivas Antecipadas de Vontade, implementadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), definidas como o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre os cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade (74). Isto significa uma evolução quanto à maior autonomia proporcionada ao paciente.

Menezes (75) conclui que o médico está cada vez mais capacitado a criar a vida, prolongá-la ou até interrompê-la, encontrando-se no centro de um debate bioético, enredado numa estrutura de poder, uma vez que todas essas práticas dependem do seu saber.

Por outro lado, em situações como as vivenciadas pelos doentes com DCNT e nas pessoas que apresentam um problema de saúde é normal a esperança de cura. Isto pode explicar a negação da doença como um recurso para se proteger do sofrimento e do medo de morrer e, o paciente passa a buscar meios que lhe oferecem possibilidades de melhora. Ao não obtê-los busca necessariamente ações ou não ações que o defendam de si e dos outros. Conforme afirma Botega

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(76), estas posturas de defesa devem ser respeitadas e compreendidas porque são o reflexo da impossibilidade de suportar a carga emocional advinda da situação da doença.

Quanto maior o perigo da desorganização individual ou coletiva a morte representar em uma cultura, mais esforços egóicos serão intentados no sentido de afastar o impacto da morte sobre a estrutura fragilizada na qual ela incide e, assim, diferentes mecanismos de defesa do ego podem ser utilizados para neutralizar, ou ao menos minimizar ansiedades e angústias que ponham em perigo a homeostase interna do coletivo ou indivíduo (70). Segundo os mesmos autores, a negação inicial pode, em muitos casos, auxiliar alguns pacientes a se preparar para considerar a possibilidade da própria morte, deixando de lado esta realidade, por algum tempo, para terem força e motivação para lutarem pela vida.

Por esta dificuldade em aceitar a doença surgem mecanismos que dão conforto e minimizam a dor e os sofrimentos diante da condição de vulnerabilidade em que as pessoas se encontram. Com o aparecimento, a confirmação e o tratamento da doença, entre elas, surge à questão da fé como um elemento que dá força e alimenta a esperança da cura.

(...) Eu espero e tenho fé em Deus, e acredito que eu vou para minha casa e peço sempre a Deus para me livrar da doença que é triste, porque eu sozinho, eu faço tudo, eu lavo, passo cozinho, limpo a casa e faço tudo eu sozinho e faço tudo o que eu preciso e para mim é fácil(E5).

(...) A saúde (...) é o seguinte, primeiramente Deus, depois a saúde e a amizade, eu acho, que é a primeira coisa que existe, (...) a saúde é a coisa que você tem, é por que você tendo saúde, você tem tudo, você tem disposição para o trabalho e eu sempre trabalhei a altura (...) (E5).

“(...) Ah, eu espero que eu melhore, graças a Deus e, eu vou melhorar, tenho fé em Deus e, espero coisa boa, positiva, nada negativa né”? Negativo só mesmo o que ficou para trás e, a gente tem que pensar coisa boa(...)” (E2).

“E isso aí, eu tenho fé em Deus que vai chegar lá (...), agora, sarar não, porque na minha idade, isso aí não se admite mais (...) mas pelo menos uma melhora(...)”(E3).

“(...) Eu só espero melhora e, tendo alguém trabalhando na intenção de melhorar, o que a gente tem que pensar é ter fé em pedir a Deus para que ele abençoe essa pessoa que está lutando para melhorar e tudo dar certo(...)” (E4).

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O médico que trabalha em um campo vinculado a uma situação tão altamente nociva se encontra sujeito a um estresse profissional grave, produzido por uma identificação automática com o paciente e, sua impotência maior é sentida quando toma consciência de que também é um ser humano e que não pode resolver tudo com os recursos que estão ao seu dispor (77).

Estudos como o de Ferraro e Albrecht-Jensen (78) mostraram que a religiosidade traz efeitos positivos sobre a saúde das pessoas, praticantes ativos de uma religião parecem tem melhor saúde. Para Koenig (79), se a prática de uma religiosidade ou espiritualidade contribui com a construção de redes sociais de apoio e ao suporte de comportamentos saudáveis positivos, esta deverá ser incentivada.

Nos depoimentos aparecem, igualmente, o desejo de melhora da saúde associada a planos e projetos novos e a necessidade de finalizar aqueles que foram iniciados e por circunstâncias da vida e da doença não foram realizados, é uma forma de cobrança e ao mesmo tempo de esperança para se manter vivo.

“(...) planos nunca faltam. Inclusive, a minha casa eu não terminei ainda e, eu não tenho condições de terminar. A gente além de ser pobre, trabalha e não sobra tempo. Eu preciso terminar a minha casa porque senão, eu vou morrer e vou deixar a casa sem terminar (...)”(E6).

“Eu não quero morrer, eu quero viver, eu quero ver meus netos casados, meus filhos também, eles são muito apegados, porque já perdeu o pai, eles falam que não querem me perder não (...)” (E8).

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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta pesquisa chama a atenção quanto ao binômio saúde-doença, a identificação da doença como perda da capacidade produtiva, sendo relevante porque mostra que doença, na perspectiva do usuário, significa perda de autonomia e que saúde, portanto, é a capacidade autônoma mantida. Relaciona-se com o pensamento moderno, de que vivemos para produzir, no sentido capitalista do termo, significando que viver sem produzir, não é viver. Muito relevante em se tratando de uma população idosa.

Significativa é a importância que as pessoas dão à figura do médico como agente da recuperação da saúde, demonstrando que o modelo chamado “biomédico” é ainda o modelo preponderante na cabeça das pessoas e que o cuidado multiprofissional ainda é uma meta a ser alcançada, tanto do ponto de vista objetivo, quanto do ponto de vista sócio/cultural. Na permanência deste modelo, percebemos a grande dependência do médico, sendo o elemento central para o entendimento de sua doença e seu agravo, como também do autocuidado, apenas desenvolvido após o evento, o que traduz a pouca ênfase na promoção e prevenção primária em suas vidas, visto que, se efetivadas, poderiam evitar estes agravos.

O que pode ser consequente ao próprio pensamento do profissional de saúde que, segundo recente pesquisa realizada por Câmara et al. (80), o processo saúde-doença está intimamente relacionado ao processo fisiopatológico em si, devido à frequente presença da doença em relação com a manifestação de mal-estar físico.

Em relação à perspectiva de sua doença, pela leitura das falas, ainda que tenham consciência de seu diagnóstico, poucos pacientes tem claro seu prognóstico. Em algumas situações, traduzem uma esperança de cura totalmente irreal, o que mostra o quanto importante é a implementação efetiva da resolução do CFM que fala das diretivas antecipadas. É dever do médico que cuida de um paciente que tem doença crônica falar com o paciente sobre o seu prognóstico, acompanhá-lo e discutir com ele, claramente, que medidas tomar quando chega a hora de um agravo. Este preparo para tal momento, que fatalmente chegará para todos os sujeitos estudados, não aparece em nenhuma fala. Sendo um modelo centrado no médico, se torna maior sua responsabilidade em tomar a iniciativa e fazer esta discussão com os pacientes, pois a

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importância deste profissional na manutenção e recuperação da saúde dos sujeitos fica clara em praticamente todas as falas.

Consideramos que a falta de capacidade do médico lidar com este problema e também com a dificuldade de lidar com aspectos ligados à espiritualidade e religiosidade é devido a pouca formação da nossa classe profissional neste campo. Nosso aparelho formador cometeu um grande erro ao centrar a formação nos aspectos biológicos do corpo humano e nas tecnologias de diagnóstico e tratamento. Daí o grande paradoxo: os pacientes identificam no médico o responsável pela sua saúde, mas os mesmos não sabem lidar com outros aspectos do processo saúde-doença que vão além do diagnóstico e tratamento.

É fato que as defesas implementadas para o afastamento do outro e dos próprios sofrimentos operam no corpo da linguagem, bem como na possibilidade de aprender a lidar com a proximidade da dor do outro (81). Os mesmos autores comentam que é no terreno da intersubjetividade, no poder falar algo com alguém, que acontecem os encontros ou desencontros da relação do médico com seu paciente à morte, abrindo-se possibilidades de um lidar frágil e limitado por um monólogo tecnicista, ou de um rico aprendizado na direção da humanização do cuidado.

Na preceptoria do internato e residência de Clínica Médica, constituiu-se há alguns anos, a formação de uma equipe multidisciplinar com o objetivo de melhorar o cuidado ao paciente, visto que o nível de fragmentação do processo de trabalho era muito grande. Observava-se uma grande dificuldade, pois mesmo com a luta dos profissionais no seu dia-a-dia, aliado a uma estrutura precária, havia ainda o desencontro de informações e o conflito das várias disciplinas.

Após a formação do grupo de trabalho observamos o pouco interesse de alunos e residentes em participar de reuniões de equipe e educação permanente e, quando presentes, muitas vezes haviam conflitos com outros profissionais, talvez consequente a um modelo centrado no médico que não abriria mão do seu saber e poder.

Durante as visitas médicas com os alunos e residentes eram comuns a pouca ênfase na história do paciente e um valor maior aos meios diagnósticos e condutas, sendo dado pouco valor ao contexto psicossocial que o paciente estava envolvido e que em muitas situações foi determinante para o aparecimento dos agravos. O mais preocupante é que o nosso formato de ensino da reforça durante todo o seu aprendizado a necessidade do aluno ir à busca destas

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informações, concluindo que, mesmo em um ensino médico próximo à ideologia do SUS, encontramos um modelo flexneriano muito forte ainda presente.

Outra situação que chama a atenção no texto é a dificuldade do profissional em discutir o real prognóstico da doença, como deixa transparecer os vários relatos, onde interpreta-se uma expectativa irreal em relação ao futuro, considerando-se a gravidade presente. Como consequência de tal fato, aumenta-se a distanásia, amplia-se o sofrimento do paciente e de sua família.

Consideramos que a pesquisa ajuda a ampliar a visão restrita do especialista, modificando a própria conduta como gestor, médico e preceptor, com a imensa responsabilidade de proporcionar melhor assistência aos pacientes e ensino a futuros médicos.

Assim, finalizamos com propostas e/ou estratégias para a melhora da assistência e ensino:

- Uma maior formação humanística do profissional de saúde, com ênfase em disciplinas como Antropologia, Teologia, Psicologia e Ciências Sociais, visto que além do aspecto assistencial e de ensino, o mesmo tem uma imensa responsabilidade social, política e ideológica com a população.

- Um maior estímulo para aprender a trabalhar em Equipe desde os primeiros anos da formação profissional.

- Uma maior valorização, em todos os aspectos, dos profissionais de saúde, que estes podem fazer parte de uma revolução no sistema vigente.

- O trabalho com preceptores, seja em educação permanente para revisão de suas práticas ou educação continuada para discutir temas complexos como bioética, cuidados paliativos e terminalidade.

Estas propostas vão de encontro com a conclusão de que apesar de todos os avanços conquistados com a Reforma Sanitária e implementação do SUS, ainda permanecemos sendo um sistema de saúde de modelo cartesiano, flexneriano e que urgem mudanças efetivas para que possamos ampliar o cuidado aos nossos doentes crônicos idosos.

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