ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DO TESTE NEURODINÂMICO PARA MEMBRO SUPERIOR – NERVO MEDIANO EM PESSOAS PORTADORAS DE ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL.
CÂNDIDA CRIS HERINGER PITTHAN
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DO TESTE NEURODINÂMICO PARA MEMBRO SUPERIOR – NERVO MEDIANO EM PESSOAS PORTADORAS DE ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL.
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Fisioterapia
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientador Prof°. Esp. Aderbal Silva Aguiar Junior
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho com a mais profunda gratidão as pessoas mais importantes da minha vida: meus pais, meus irmãos, meu marido Julio e meus filhos Julia e Arthur. A vocês pertencem à realização desse sonho. Nada seria dessa vitória se não fossem vocês ao meu lado. Obrigada pela garra, determinação, fé, apoio e principalmente pelo Amor de vocês. Amo Vocês! Nós vencemos !
AGRADECIMENTOS
Acima de tudo, agradeço a Deus pela vossa misericórdia derramada sobre mim, para que pudesse chegar, com êxito ao final desse curso.
Ao meu pai Otomar, à minha mãe Leodomira, e aos meus irmãos Tony e Nestor, mesmo longe sempre estiveram muito perto me apoiando e me incentivando, cada um de sua maneira, e, pelas palavras de consolo, pela confiança e pelo amor que me fortalece a cada dia.
Ao meu marido Julio que compartilhou dos meus dias e das minhas dificuldades e que soube me acalmar e dar forças para prosseguir, mesmo sem falar nada, simplesmente me ouvindo com paciência... era a pessoa em quem eu buscava forças durante toda essa jornada., onde me ensinou que vale a pena acreditar e lutar por nossos sonhos .
Aos meus filhos Julia e Arthur, pela espera incansada que souberam entender minha ausência quando muitas vezes os seus carinhos foram trocados por livros.
Aos mestres, pela dedicação e conhecimento de vida que nos passaram, a qual levaremos conosco pela eternidade.
Aos meus amigos, especialmente aos que se fizeram presentes quando mais precisei: Sabrina, Cristiane, Simone, Sara, Thathyana, Glaucia, Diego Alano, Monique, por tudo que já passamos juntos e pela saudade que ficará, nunca esquecendo da verdadeira amizade que encontrei... vocês são muito especiais para mim. Obrigada por tudo!
Em especial agradeço ao meu orientador Aderbal e ao co-orientador Daniel , que me deram bases para realizar a minha pesquisa, e por terem me dado toda a segurança e apoio no desenvolvimento de todas as etapas deste trabalho, dedicando seu tempo e não me deixando desanimar frente ao primeiro obstáculo.
Sei que na minha caminhada tem um destino e uma direção, por isso devo medir meus passos, prestar atenção no que faço e no que fazem os que por mim também passam, ou pelos quais passo eu... Que eu não me iluda com o ânimo e o vigor dos primeiros trechos, porque chegará o dia em que os pés não terão tanta força e se ferirão no caminho e se cansarão mais cedo... mas que eu chegue sim, mas ainda mais importante, que eu faça chegar quem me perguntar, quem me pedir conselho, e acima de tudo, me seguir, confiando em mim!
RESUMO
Os testes neurodinâmicos envolvem aplicação de um conjunto de movimentos passivos destinados a testar a capacidade de adaptação do tecido neural á diferentes posições funcionais. O ULNT1 é um teste indicado para pacientes com sintomas localizados em qualquer lugar do braço, cabeça, pescoço ou coluna torácica, provocando tensão no nervo mediano e a tensão varia de acordo com a ordem pela qual se introduzem os componentes do teste. Este estudo foi do tipo descritiva, comparativa, com o objetivo de listar os sinais e sintomas de vinte indivíduos assintomáticos e vinte indivíduos portadores de AVC, com média de idade de 55,95± 2,8 anos, submetidos ao teste ULNT1. Foram encontrados os seguintes sinais e sintomas: dor, alongamento, formigamento na face anterior da fossa cubital no G1 0,30 e G2
0,35, dor, queimação, formigamento no punho e mão no G1 0,05 e G2 0,10 , queimação,
formigamento e dor no ombro e braço posterior no G1 0,25 e G2 0,05, dor, formigamento,
queimação no braço anterior e central no G1 0,20 e G2 0,40. Quando realizada a flexão lateral
contra-lateral durante o teste notou-se que no G1 0,70 e G2 0,60 relataram aumento dos
sintomas. Conforme resultados, observou-se que o ULNT1 é falso-negativo, pois os mesmos sintomas e região dos sintomas referidos pelo grupo controle foi relatado pelo grupo experimental, ou seja, um grupo com uma determinada doença, quer dizer, se a prevalência da doença for alta como visto, e o resultado do teste vier negativo, haverá grande chance de ser falso-negativo. Concluímos também que o teste ULNT1 é mais sensível do que específico, ou seja, 70% de sensibilidade e 40% de especificidade. Logo, devemos apoiar no ponto que um tratamento depende de um diagnóstico adequado, assim, dependemos de testes com boa qualidade quanto ao resultado negativo de um teste sensível, e o resultado positivo de um teste específico.
Palavras-chaves: nervo mediano, teste diagnóstico, neurodinâmica.
ABSTRACT
The neurodynamic tests involve application of a bouns of passive movements that are appointed to test the capacity of neural tissue adaptation in different functional positions. ULNT1 is a test that is indicated to pacients with located symptoms in any place of arm, head, neck or thoracic spine, inducing tension in median nerve and this tension varies in accord with the order that the components of the test are introduced. This study was descritive, comparative, with the aim of to list the signs and symptoms of twenty assymptomatic individuals ans twenty carriers of CVA, with medium age of 55,95 ± 2,8 years old, that were submited to ULNT1 test. The following signs and symptoms were found: pain, stretching, tingling in anterior face of cubitus sewage in G1 0,30 and G2 0,35; pain, burning, tinglin in wrist and hand in G1 0,05 and G2 0,10; burns, tingling and pain in shoulder ans posterior arm in G1 0,25 and G2 0,05; pain, tingling, burns in anterior and central arm in G1 0,20 and G2 0,40. When the against lateral flexing was realized during the test, it was observed that in G1 0,70 and G2 0,60 reposted increasing of symptoms. In accord with results, it was observed that ULNT1 is negative-false, because same symptoms and symptoms’ region that were reported by control group, it was reported by experimetal group too, it means that, if the prevalence of disease is high as it was seen, and the result of test is negative, there will be large chance of being negative-false. We even concluded that ULNT1 test is more sensible than specific, it means 70% of sensibility and 40% of specifity. So, we may lean on that a treatment depends of a correct diagnostic, consequently, we depend of tests with good quality concerning a negative result of a sensible test, and positive result of a specific test.
Key-words: median nerve, diagnostic test, neurodynamic.
LISTA DE DESENHOS
Desenho 1 – ULNT1, estágio 1 ...34
Desenho 2 – ULNT1, estágio 2 ...34
Desenho 3 – ULNT1, estágio 3 ...34
Desenho 4 – ULNT1, estágio 4 ...34
Desenho 5 – ULNT1, estágio 5 ...34
Desenho 6 – ULNT1, estágio 6 ...34
LISTA DE FOTOGRAFIAS
Fotografia 1 - Depressão da cintura escapular através do esfigmomanômetro (40mmHg) ...47 Fotografia 2 - Mensuração do ângulo do cotovelo utilizando software Corel Draw 11.0 ...48
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Lista dos sintomas e locais das queixas apresentados pelos voluntários e suas respectivas percentagens...50
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Distribuição dos principais locais dos sintomas relatados pelo grupo G1 e as percentagens correspondentens ...51 Figura 2 – Distribuição dos principais locais dos sintomas relatados pelo grupo G2 e as percentagens correspondentes ...52
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Diagnóstico Resultados de um teste diagnóstico para identificar uma doença ...42 Tabela 2 – Descrição das propriedades do teste diagnóstico...53 Tabela 3 –Comportamento dos sintomas com a flexão lateral contra-lateral da coluna cervical e suas respectivas percentagens entre o grupo controle (G1) e o grupo experimental (G2). ...55
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...16
2 TESTE DE TENSÃO NEURAL PARA MEMBRO SUPERIOR – ULNT1...20
2.1 Introdução ...20
2.2 Aspectos anatômicos e fisiológicos do sistema nervoso ...21
2.2.1 Sistema de transporte axonal ...22
2.2.2 Transporte anterógrado...22
2.2.3 Transporte retrógrado ...22
2.3 Tecido conjuntivo do sistema nervoso periférico...23
2.3.1 Endoneuro...23
2.3.2 Perineuro...24
2.3.3 Epineuro ...24
2.3.4 Mesoneuro ...25
2.4 Trato tecidual contínuo ...25
2.5. Mobilização Neural ...26
2.6 Princípios...28
2.7 Neurodinâmica...29
2.8 Avaliação ...30
2.9 Fluxo sanguíneo intraneural...31
2.10 Método de aplicação do teste ...32
2.11 Indicações para realização do teste...35
2.12 Respostas normais do teste ...35
2.13 Anatomia do nervo mediano...36
2.14 Acidente Vascular Cerebral ...38
2.14.1 Tensão Neural em Distúrbios Neurológicos...39
2.15 Propriedades de um Teste Diagnóstico...40
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ...43
3.1 Tipo de pesquisa ...43
3.1.1 Tipo de pesquisa quanto ao nível ...43
3.1.2 Tipo de pesquisa quanto a abordagem ...44
3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados ...44
3.2 População/amostra ...45
3.3 Procedimentos utilizados na coleta ...46
3.4 Instrumentos utilizados para coleta de dados...48
4 RESULTADOS, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS ...49
4.1 Caracterização da amostra ...49
4.2.1 Flexão lateral contra-lateral da coluna cervical...54
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...57
REFERÊNCIAS ...59
APÊNDICES ...63
APÊNDICE A – Protocolo de inclusão ...64
APÊNDICE B – Formulário de avaliação ...65
ANEXOS ...66
ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido ...67
ANEXO B – Termo de consentimento para fotografia, vídeo e gravações ...70
1 INTRODUÇÃO
O teste de tensão para membros superiores (também conhecido como “teste de tensão do plexo braquial” e “teste de Elvey”) é o mais recente dos testes de tensão, sendo útil para examinar desordens dos membros superiores e de pescoço, assim como a SLR é tão útil na avaliação e tratamento de pacientes com desordens na coluna e dos membros inferiores (BUTLER, 2003, p. 147).
Os testes neurodinâmicos envolvem aplicação de um conjunto de movimentos passivos destinados a testar a capacidade de adaptação do tecido neural á diferentes posições funcionais. Os movimentos a realizar serão, portanto aqueles que alongam o tecido neural á testar (SALGADO, 2003, p. 176).
O ULNT1 é um teste indicado para todos os pacientes com sintomas localizados em qualquer lugar do braço, cabeça, pescoço ou coluna torácica, provocando tensão no nervo mediano e a tensão varia de acordo com a ordem pela qual se introduzem os componentes do teste (BESSA, 2004, p. 24).
Podemos utilizar o ULNT1 quando:
• Hipótese de dor neurogênica no membro superior; • Hipótese de implicação do nervo mediano
• Dor reproduzida em eventuais posições das AVD’s
Terapeutas têm chegado a conclusões baseados no conceito que os testes neurodinâmicos (tensão neural) refletem com acurácia a função mecânica das estruturas neurais. Um exemplo do raciocínio cotidiano é o seguinte: “Um teste de tensão neural normal (negativo) significa que as estruturas neurais estão se movendo corretamente, e um teste anormal (positivo) significa que isto não está ocorrendo”. Deduções como esta envolvem somente fatores mecânicos, e serão, algumas vezes, imprecisas e predisporão a um tratamento inapropriado. Há situações nas quais os testes neurodinâmicos não irão refletir precisamente a função mecânica dos nervos, devido à contribuição da fisiologia na produção dos sintomas (BESSA, 2004, p. 23). O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a doença neurológica que mais freqüentemente acomete o sistema nervoso e é a principal causa de incapacidades físicas e mentais. Ocorre devido a uma interrupção do fluxo sangüíneo para o cérebro, que pode ser por obstrução de uma artéria que o supre, caracterizando o AVC isquêmico ou por ruptura de um vaso – AVC hemorrágico (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1985).
Os principais fatores relacionados à ocorrência dos AVCs são: hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardíacas, obesidade, sedentarismo e tabagismo (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1985).
As seqüelas dependem da localização e do tamanho da área cerebral que foi atingida e do tempo que o paciente levou para ser atendido (melhor o prognóstico quanto mais rápido for iniciada a recuperação), sendo as mais comuns hemiparesia, alterações visuais, da fala e da memória, e principalmente alteração na condução nervosa. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1985).
Todo procedimento diagnóstico inclui um razoável grau de incerteza, assim por se tratar de um teste que vem ganhando espaço na área clínica, porém seu diagnóstico é pouco conhecido, pois são poucos os estudos realizados a nível comparativo com pessoas
assintomáticas e pessoas com diagnóstico clínico de AVC. Logo, deve apoiar no ponto que um tratamento depende de um diagnóstico adequado, assim, dependemos de testes com boa qualidade, verificando a importância do teste quanto, o resultado negativo de um teste sensível, e o resultado positivo de um teste específico (MEDRONHO, et al, 2003).
Fazer diagnóstico é um processo imperfeito que resulta mais em probabilidade de se estar certo do que em certeza. Tanto a prática como a pesquisa clínica freqüentemente envolve a avaliação de testes diagnósticos (MEDRONHO, et al, 2003, FLORES, 2005/2006).
Um teste diagnóstico é considerado útil quando ele identifica bem a presença da doença. Antes de ser adotado o teste deve ser avaliado para verificar sua capacidade de acerto. Esta avaliação é feita aplicando-se o teste a dois grupos de pessoas: um grupo doente o outro não doente (MEDRONHO, et al, 2003).
O desempenho dos testes diagnósticos é avaliado pela estimação da sua sensibilidade e especificidade, onde, a sensibilidade de um teste é definida pela proporção de pessoas com a doença de interesse que têm o resultado do teste positivo, e a especificidade de um teste é a proporção de pessoas sem a doença que tem o teste negativo (MEDRONHO, et al, 2003).
O valor do teste diagnóstico depende não apenas da sensibilidade e especificidade, mas também da prevalência da doença na população onde o mesmo está sendo testado. É definido por valor preditivo positivo: proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos, valor preditivo negativo que é a proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste negativo. A prevalência expressa a probabilidade de doença antes de o teste ser realizado, denominada probabilidade pré-teste, e a acurácia, é a proporção de acertos de um teste diagnóstico entre verdadeiros positivos e negativos em relação a todos resultados possíveis (MEDRONHO, et al, 2003, FLORES, 2005/2006).
O segundo capítulo é constituído por uma revisão bibliográficas que fundamenta os princípios neurodinâmicos. Explica a constituição conjuntiva do nervo periférico com suas respectivas funções, juntamente com o conceito de David Butler, um dos pioneiros na mobilização do sistema nervoso.
O terceiro capítulo está voltado para a metodologia do estudo onde se esclarece o tipo de pesquisa, a população e a amostra, os instrumentos utilizados na coleta de dados, os procedimentos utilizados na coleta dos dados e procedimentos para análise e interpretação de dados .
No quarto capítulo são concluídos os objetivos do estudo, discutindo todos os achados comparando ambos os grupos selecionados. Encerrando com o quinto e último capítulo com as considerações finais.
2 TESTE DE TENSÃO NEURAL PARA MEMBRO SUPERIOR – ULNT1
2.1 Introdução
A Terapia Manual é um conjunto de técnicas que confere ao fisioterapeuta proporcionar ao seu paciente um adequado tratamento para sua disfunção, pois, tendo ele conhecimento das técnicas manuais, poderá mobilizar qualquer tipo de tecido que se encontre em disfunção. Sendo ele: nervoso, muscular, articular, visceral, etc...
O teste de tensão para membros superiores (também conhecido como “teste de tensão do plexo braquial” e “teste de Elvey”) é o mais recente dos testes de tensão, sendo útil para examinar desordens dos membros superiores e de pescoço, assim como a SLR (elevação da perna estendida) é tão útil na avaliação e tratamento de pacientes com desordens na coluna e dos membros inferiores (BUTLER, 2003; SALGADO, 2005; MARINZECK, 2000).
Movimentos corporais também desencadeiam impulsos nos nervos, tanto em condições normais quanto patológicas. Em indivíduos assintomáticos, a realização do Teste de Tensão do Membro Superior (Upper Limb Tension Test – ULTT) gera sintomas de alongamento, dor, formigamento (picadas e agulhamento) e amortecimento. É importante notar que os sintomas são freqüentemente localizados na região do nervo mediano (SALGADO, 2005; MARINZECK, 2000).
Pesquisas atuais em pacientes com neuropatia periférica comprovada e outras desordens neurológicas, através de impulsos medidos por técnicas microneurográficas, têm registrado quando a estrutura neural patológica foi estressada mecanicamente. Estas estruturas foram o nervo mediano e as raízes nervosas dorsais. Duas observações foram particularmente interessantes: os impulsos nervosos correlacionados diretamente com os sintomas, assim como os sintomas, foram provocados pela colocação da estrutura neural específica sob tensão (MARINZECK, 2000).
2.2 Aspectos anatômicos e fisiológicos do sistema nervoso
O sistema nervoso periférico (SNP) geralmente é considerado como aquela parte do sistema nervoso (SN) que fica para fora do sistema nervoso central (SNC), ou seja, cérebro e a medula espinhal. Os neurônios motores, sensoriais e autônomos encontrados nos nervos espinhais, periféricos e cranianos são os principais componentes do SNP (SHAUMBERG, 1983, apud UMPHRED, 2004, p. 372).
A principal função do sistema nervoso é promover comunicação enquanto adaptase ao movimento. Na discussão acerca do funcionamento normal do sistema nervoso, o primeiro fator a ser considerado é a comunicação, constituída de dois componentes de mecanismos elétricos e químicos. O impulso elétrico, que cria o potencial de ação, é a forma mais comum de comunicação já pesquisada e esclarecida. O outro componente da comunicação é identificado como um processo químico que compreende o transporte axoplasmático. Essa comunicação química fornece nutrição e recebe informações do tecido-alvo por meio do fluxo axoplasmático (PETERSEN; FOLEY, 2003, p.21).
2.2.1 Sistema de transporte axonal
Existem muitos sistemas de fluxos axoplasmáticos diferentes dentro de um neurônio, onde três fluxos principais foram identificados. Do corpo celular para os tecidosalvos, sendo um sistema de transporte lento e um rápido chamado de fluxo anterógrado. E dos tecidos-alvos para os corpos celulares, de fluxo retrógrado (BUTLER, 2003, p. 25).
2.2.2 Transporte anterógrado
São várias as velocidades em que o material que é produzido no corpo celular é transportado ao longo do axônio. Sendo identificados dois grupos: o de transporte rápido que se desloca em uma velocidade de 400 mm por dia, em que carrega substâncias como neurotransmissores e vesículas transmissoras, e o de transporte antigradiente lento, deslocando em uma velocidade de 6mm por dia, e que carrega material citoesqueletal como microtúbulos e neurofilamentos (BUTLER, 2003, p. 25).
2.2.3 Transporte Retrógrado
A velocidade deste transporte é de apenas 200 mm por dia, carregando através do mesmo, vesículas de transmissores recicladas e materiais extracelulares como fatores de crescimento que promovem o desenvolvimento neural do nervo terminal ou de segmentos danificados do nervo (BUTLER, 2003, p. 26).
sistema nervoso é o movimento. Os elementos do tecido conjuntivo do nervo estão relacionados a proteção do nervo durante o movimento, ao mesmo tempo em que transmitem as forças de movimento. (MILLESI, 1997, apud PETERSEN; FOLEY, 2003, p. 21).
No sistema nervoso periférico, esse tecido neural conjuntivo forma o endoneuro, o perineuro, o epineuro e no sistema nervoso central, a pia-máter, a aracnóide e a dura-máter (SUNDERLAND, 1978, apud PETERSEN; FOLEY, 2003, p. 22). Um nervo periférico possui três níveis de organização dos tecidos conjuntivos sendo eles endoneuro, perineuro e epineuro, alguns autores ainda consideram um quarto chamado de mesoneuro (SHAUMBERG, 1983, apud UMPHRED, 2004, p. 372).
2.3 Tecido conjuntivo do sistema nervoso periférico
2.3.1 Endoneuro
É uma estrutura na qual circunda a membrana basal do neurônio e exerce um importante papel na manutenção da pressão dos fluidos dentro espaço endoneural (SHAUMBERG, 1983, apud UMPHRED, 2004, p. 372). É um tecido conjuntivo intrafascicular constituído de fibras colágenas de 30 a 50 mm de diâmetro, sendo mais abundante nos nervos superficiais do que nos profundos (MARRERO, 2000, p. 76). Possui características distendível, elástica, feita de uma matriz de tecido colagenoso compacto (NORDIN, 2003, p. 111). Não há presença de canais linfáticos (SUNDERLAND, 1978; LUNDBORG, 1988 apud BUTLER, 2003, p. 7). A pressão fluida endoneural, normalmente é ligeiramente elevada (+ 1,5 +: 0,7 mmHg), comparada com a pressão em tecidos circunvizinhos como o tecido subcutâneo (- 4,7 + 0,8 mmHg) e tecido muscular (-2 + 2 mmHg) (MYERS; POWELL, 1981, apud NORDIN, 2003, p.
112). Esta pressão pode aumentar como resultado de traumas do nervo, com edema subseqüente.
2.3.2 Perineuro
O perineuro reveste um conjunto de muitas fibras nervosas chamadas de fascículo (UMPHRED, 2004, p. 373). De acordo com BUTLER, (2003, p. 8) tem três papéis:
• Proteger os conteúdos dos tubos endoneurais; • Agir como uma barreira mecânica a forças externas;
• Servir como barreira de difusão, mantendo certas substâncias fora do meio intra fascicular. Sua força é demonstrada pelo fato de que os fascículos podem ser inflados através de fluidos a uma pressão de aproximadamente 1.000 mmHg antes de se romperem (NORDIN, 2003, p. 111). Em um teste de tensão de nervos periféricos, esta é a última camada a se romper (UMPHRED, 2004, p. 373).
2.3.3 Epineuro
O epineuro é o tecido conjuntivo de revestimento mais externo que circunda, protege e forra os fascículos, aumentando o deslizamento entre eles (UMPHRED, 2004, p. 373). É formado por 7-8 camadas de células fibroblásticas, sendo sua espessura em média111m (MARRERO, 2000, p. 76). Ele é atravessado por arteríola e vênulas que em seguida formam uma rede de capilares ao redor das fibras nervosas ocupando o espaço interfascicular (MARRERO, 2000, p. 77). Além de proteger o fascículo de trauma externo, o epineuro mantém o sistema de provisão de oxigênio via vasos sanguíneos epineurais (NORDIN, 2003 p. 111). Segundo BUTLER, (2003, p. 8) o conteúdo do epineuro é relativo pois difere entre, nervos e indivíduos. A
quantidade de tecido conjuntivo epineural varia entre nervos e em níveis diferentes dentro do mesmo nervo. Onde os nervos se acomodam perto de osso ou articulações, o epineuro é freqüentemente mais abundante que em outro lugar, à medida que a necessidade para proteção for maior nesses locais (NORDIN, 2003, p. 111).
2.3.4 Mesoneuro
Como afirma BUTLER (2003, p. 8) consta como um tecido areolar frouxo ao redor dos troncos nervosos periféricos, e é assim chamado por parecer com o mesentério do intestino delgado.
2.4 Trato tecidual contínuo
Os sistemas nervosos central e periféricos por formarem um trato tecidual contínuo, são considerados como unitário ou um só. Ele está em continuidade de três maneiras: primeiramente, pela continuidade dos tecidos conjuntivos, embora por diferentes formatos como epineuro e a duramáter. Com a associação de um simples neurônio, há um grande número deste tecido conjuntivo. Em segundo lugar, os neurônios são interconectados eletricamente de forma que, por exemplo, um impulso gerado no pé pode ser recebido pelo cérebro. Por fim, quimicamente, pois os mesmos neurotransmissores existem na periferia e em nível central, e há um fluxo de citoplasma no interior dos axônios (BUTLER, 2003, p. 3).
Há uma importante diferença entre os aspectos mecânicos do sistema nervoso (SN) e de outras estruturas do corpo. Como a função de carregar impulsos provenientes de e para aquelas estruturas. Neste aspecto é notável a importância da mecânica normal do tecido neural e
dos tecidos associados (BUTLER, 2003, p. 4).
Os seres humanos têm a capacidade de realizar movimentos amplamente especializados com o sistema nervoso alongado ou relaxado, estático ou em movimento (BUTLER, 2003, p. 4).
O conceito de que o sistema nervoso inteiro é um trato tecidual contínuo, reforça a idéia de que os movimentos dos membros e do tronco podem ter um efeito mecânico local e global no SNP e no SNC (SHAUMBERG, 1983, apud UMPHRED, 2004, p. 372).
Como descreve Butler (2003, p. 4) "O sistema nervoso não somente tem que conduzir impulsos através de notáveis amplitudes e variedades de movimentos, mas também tem que se adaptar mecanicamente durante os movimento."
2.5 Mobilização Neural
2.5.1 Histórico
Embora a técnica de mobilização neural não seja amplamente conhecida, essa idéia de aplicar um tratamento mecânico para o tecido neural não é nova. Princípios e métodos do alongamento neural já existiam desde o ano 1800 e progressivamente foram se aperfeiçoando tanto na teoria quanto na aplicação clínica (KOSTOPOULOS, 2004).
Esta técnica é desenvolvida a partir de avanços da neurobiologia, biomecânica e fisiologia do tecido neural e da aplicação dos princípios da terapia manual neste tecido (BUTLER, 2003; MARINZECK, 2000).
Em 1960 foi publicada a obra Biomechanicics of the Central Neuvous System, de Alf Breig na qual foi introduzido o termo tensão mecânica adversa do sistema nervoso, conceituando
a mecânica deste, observando assim, a transmissão da tensão e movimento do sistema nervoso (SN) durante a realização dos movimentos corporais (MARINZECK, 2000; CERQUEIRA; REIS, 2003).
Baseado nisto, Elvey e Maitland (1979), desenvolveram testes irritativos ao tecido neural os quais foram chamados de testes de tensão neural. Estes testes não só detectam a tensão mecânica adversa no sistema nervoso, mas também que existe movimentação do nervo com relação aos tecidos que os circundam (BUTLER, 2003; MARINZECK, 2000).
David Butler, publicou o livro Mobilization of the Nervous System (1991), demonstrando a aplicabilidade e eficácia da técnica de mobilização do tecido neural (MARINZECK, 2000; CERQUEIRA; REIS, 2003).
O tratamento de terapia manual, baseado na mobilização do sistema nervoso e não apenas restrita a uma abordagem articular foi desenvolvido e continua evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas experimentais (BUTLER, 2003; HALL, 2004).
O exame do sistema neuromusculoesquelético tem concentrado sua atenção nos vários complexos articulares. Nos últimos anos foram incorporadas ao processo de avaliação, técnicas que enfatizam a mecânica do sistema nervoso. A utilização de testes dos movimentos do sistema nervoso requer conhecimento que relacione a neuromecânica e a neurofisiologia. Esses dois fatores fazem parte do funcionamento normal do sistema nervoso (MAGEE, 2002).
Até então o foco de atenção dos testes neurais era centrado no atendimento de pacientes com condições neurológicas provocadas por danos cerebrais, como o AVC, ou em lesados medulares ou com traumatismo craniano Esse interesse teve início com o fisioterapeuta australiano, Dr. Robert Elvey, ao iniciar o desenvolvimento de pesquisas em relação aos problemas neurais. Somente nos últimos vinte anos a Fisioterapia começou a se interessar mais profundamente na busca de tratamentos eficazes para desordens músculo-esqueléticas
apresentam origem neural, como por exemplo, lombalgias, lombociatalgias, cervicalgias e cervicobraquialgias, entre outras (HALL, 2004).
2.6 Princípios
Segundo Butler (2003), existe alguns princípios no qual se baseiam as mobilizações neurais como: a unidade; movimentação, tensionamento, relação entre a função e a mecânica do sistema nervoso.
A unidade do sistema nervoso, isto é, todo o sistema nervoso central e periférico é considerado como unitário, um tracto tecidual contínuo, não havendo nenhuma outra estrutura do corpo com tamanha interligação (BUTLER, 2003, p. 5).
A unidade do sistema nervoso, assim como o sistema vascular, pele e fáscias são uma estrutura contínua no corpo humano. A globalidade do SN se apresenta em três dimensões, as quais incluem a continuidade mecânica, elétrica e a química (BUTLER, 2003; BELESKI, 2004; SALGADO, 2005; MARINZECK, 2000).
Em estudos do teste da elevação da perna estendida em cadáveres, Breig (1978, apud BUTLER, 2003, p. 37) observou que o movimento neural começa cedo na amplitude de movimento, e que além de 70° existe pouco movimento, embora a tensão aumente rapidamente. Butler (2003, p. 37) explica bem a relação entre movimento e tensão na seguinte afirmação:
De maneira geral, se uma parte do corpo for movida e as outras partes do corpo estiverem mantidas em posição neutra, haverá menos tensão e mais movimento do sistema nervoso em relação às interfaces. Ao contrário, se o mesmo movimento fosse realizado com partes do corpo em tensão, haverá aumentos grandes na tensão intraneural mas pequeno movimento do sistema nervoso.
2.7 Neurodinâmica
A função principal do SN é a de transmitir impulsos, porém esta é extremamente dependente da parte mecânica deste sistema e vive-versa. Para esta interligação da função mecânica e fisiológica foi inserido o termo neurodinâmica, sendo assim, se o SN está apresentando normalidade da neurodinâmica, significa que as propriedades mecânicas e as fisiológicas estão normais (BUTLER, 2003; MARINZECK, 2000; CERQUEIRA; REIS, 2003).
Os testes neurodinâmicos são destinados a aplicar estresse sobre as estruturas neurológicas do membro superior, embora na verdade estresse seja posto em todos os tecidos do membro superior. O tecido neurológico é diferenciado pelo no que é definido como componente sensibilizador como, por exemplo, pedir ao paciente que flexione o pescoço para o lado contra-lateral ao lado testado, ou adicionar o teste da elevação da perna estendida – EPR (MAGEE, 2002, p. 128).
Com a lesão nervosa, a função do nervo fica prejudicada, alterando a condução elétrica provocando distúrbios sensoriais (dor, parestesia), motores (fraqueza) e autonômicas (vasomotoras). A alteração do fluxo axoplasmático implica em disfunções tróficas e inflamação (inflamação neurogênica) dos tecidos inervados por este (MARINZECK, 2000; SALGADO, 2005).
Em qualquer local onde haja lesão do nervo, este será completamente afetado, pois, haverá diminuição do fluxo axoplasmático, má distribuição da tensão e alteração da microcirculação, como citado anteriormente; este nervo torna-se susceptível a lesões em outras localidades, já que suprem a primeira alteração e tornam-se insuficientes para manter eficazmente a segunda lesão, prejudicando assim a condução elétrica nervosa. Isto é chamada de double crush ou dupla compressão (MARINZECK, 2000; CERQUEIRA; REIS, 2003, SALGADO, 2005).
Assim, em locais onde há compressão do sistema nervoso existe uma tensão mecânica adversa deste tecido que afeta tanto a sua mobilidade global quanto a sua habilidade para transmitir tensão (BUTLER, 2003; ELVEY, 1997).
Alguns dos movimentos do sistema nervoso podem ser observado nos nervos periféricos e na medula espinhal. O encurtamento do nervo ulnar e o alongamento dos nervos radiaI e mediano ocorrem na flexão do cotovelo. O leito do nervo mediano fica 20% mais comprido quando o cotovelo e o punho estão estendidos do que quando estão flexionados (MILLESI, 1986, apud STOKES; PANTURIN, 2000, p. 321). Nos teste de tensão dos membros superiores há um grande movimento dos nervos durante este teste. Em cadáveres foram observados até 2 cm de movimento do nervo mediano em relação a sua interface mecânica, durante os movimentos do pescoço e punho (CHAYTON, 2001, p. 166). O canal vertebral fica 5-9 cm mais comprido na flexão do que na extensão da coluna vertebral (BREIG, 15-978; LOUIS, 1981, apud STOKES; PANTURIN, 2000, p. 321).
2.8 Avaliação
Os exames que avaliam o envolvimento do tecido neural vêm sendo alvo de pesquisas que procuram relatar a importância destes. Os testes neurodinâmicos vêm sendo utilizados como testes acessórios nas avaliações neuro-ortopédicas, sendo utilizados para examinar desordens do sistema nervoso (SALGADO, 2005).
Alguns autores como Elvey (1997), denominam estes testes como testes de provocação, porém, Butler (2003), não considera este termo apropriado e prefere utilizar teste de tensão neurodinâmico, pois se aproxima mais à realidade do estado de tensão do tecido nervoso e adjacente.
Para a eficácia de um bom tratamento, o paciente deve passar por uma avaliação criteriosa, seguindo os moldes das avaliações tradicionais, porém adicionado à observação do estado mecânico do sistema nervoso (MARINZECK, 2000).
2.9 Fluxo sangüíneo intraneural
Quando os nervos são alongados dentro de seus limites fisiológicos (normais), um fluxo sangüíneo neural adequado é mantido, mas apenas enquanto os mecanismos protetores vasculares normais estiverem preservados. A manutenção do fluxo sangüíneo intraneural durante o alongamento neural é realizada pelos vasos sangüíneos através das ondulações e curvas dos nervos. Quando os nervos estão frouxos (sem tensão), estas circunvoluções vasculares estão acentuadas. Porém, se o nervo é estirado, as curvaturas dos vasos acompanham o alongamento e são colocadas em tensão. Além disso, a luz dos vasos é reduzida e pode ocorrer uma oclusão, principalmente quando o nervo é estirado além do limite de proteção. Os vasos sangüíneos são, então, estrangulados, o fluxo sangüíneo intraneural é comprometido e a função nervosa deteriorada (BUTLER, 2003. p. 24).
Se o alongamento ultrapassa ligeiramente o limite de proteção, e por um período breve, é provável que a função do nervo retorne ao normal rapidamente. Mas, se a tensão sobre o nervo é particularmente severa ou sustentada, as alterações na função do nervo serão permanentes. É relevante a compreensão do fluxo sangüíneo intraneural porque um stress mecânico excessivo pode causar anóxia e lesão do nervo, levando a uma mecanocepção aumentada e dor. Nestas condições, movimentos que estressam mecanicamente os tecidos neurais podem provocar sintomas (BUTLER, 2003; NORDIN, 2003).
2.10 Método de aplicação do teste
A descoberta de que a posição e o movimento do membro têm um profundo efeito sobre a excursão e distensão do nervo mediano, ao nível do punho e cotovelo, pode ajudar na compreensão da fisiopatologia na neuropatia do nervo mediano (WRIGHT, 1996).
Segundo Butler (2003), o teste neurodinâmico é realizado da seguinte forma:
1. A paciente é posicionada em decúbito dorsal neutro, próximo ao lado esquerdo do divã. Um travesseiro normalmente não é necessário, entretanto, se usado, deveria tornar-se uma característica padrão para posterior retestagem. O examinador fica de frente para a paciente, sua mão direita envolve a mão esquerda da paciente assegurando controle para baixo do polegar e dedos. O braço superior do paciente descansa sobre a coxa esquerda do examinador (Desenho 1). 2. Uma força constante de depressão é exercida sobre a cintura escapular durante o movimento. Isto é melhor obtido pelo punho do examinador, sendo empurrado verticalmente para baixo em direção à maca de forma que a posição neutra da cintura escapular possa ser mantida. Conseqüentemente, a elevação da cintura escapular é evitada durante a abdução. Observe que uma posição alternativa conveniente é preferida por alguns terapeutas e é discutida abaixo. O braço da paciente é subseqüentemente abduzido no plano coronal à aproximadamente 110°. Maior controle e suporte do braço podem ser conseguidos se o componente abdução for realizado com o braço do paciente descansando sobre a coxa do examinador. Deste modo, o fisioterapeuta pode levar o braço para cima em abdução, mantendo completo suporte e controle do movimento (Desenho 2).
3. Com esta posição mantida, o antebraço é supinado e o punho e dedos estendidos. (Desenho 3). 4. O ombro é rodado lateralmente (Desenho 4).
estritamente mantidas.
6. Com esta posição mantida, flexão lateral cervical para a esquerda e então para a direita devem ser adicionadas (Desenho 6). Se for pedido para o paciente virar sua cabeça para o lado, ele inevitavelmente irá rodar ao invés de fletir lateralmente seu pescoço. Antes de realizar o teste, é melhor explicar para o paciente o que é esperado, como por exemplo, "mantenha-se olhando para o teto e leve sua orelha até o seu ombro" como sendo um comando útil.
O componente de flexão lateral contra-lateral é freqüentemente realizado nos testes de tensão, ele é usado freqüentemente como um componente sensibilizante ou até mesmo para fazer a diferenciação estrutural do teste para o terapeuta saber se há ou não envolvimento de tecido nervoso na origem dos sintomas do paciente (SHACKLOCK, 1996, p. 157). Kleinrensink et al (2000, p. 12) observou que durante o ULNT a flexão lateral contra-lateral há uma maior tração sobre o cordão medial quando comparado com o cordão medial e posterior. Movimentos combinados como abdução de ombro, extensão de cotovelo, punho e dedos, produzem um acréscimo considerável de tração sobre o nervo mediano (WRIGHT, 1996, p. 1901).
A parte mais importante do teste é certamente de todo teste de tensão, é que uma vez que esta parte do teste tenha sido alcançada, estas posições devem ser firmemente mantidas antes de se adicionar o próximo componente. Sintomas e alterações de sintomas devem identificados e interpretados após cada passo.
Os componentes do SNC e do sistema nervoso periférico estão sob tensão de repouso na posição neutra. Portanto qualquer alteração na posição que aumente o comprimento do canal (flexão anterior, flexão lateral ou desordem no eixo y) aumentará o estresse e a tensão já presentes na medula espinhal. O estresse aumentado é transmitido para a medula espinhal via ligamentos denteados.
Desenho 1 – ULNT1, estágio 1 Desenho 2 – ULNT1, estágio 2
Fonte: Butler, (2003) Fonte: Butler, (2003)
Desenho 3 – ULNT1, estágio 3 Desenho 4 – ULNT1, estágio 4
Fonte: Butler, (2003) Fonte: Butler, (2003)
Desenho 5 – ULNT1, estágio 5 Desenho 6 – ULNT1, estágio 6
2.11 Indicação para realização do teste
O ULNT 1 é um teste indicado para todos os pacientes com sintomas localizados em qualquer lugar do braço, cabeça, pescoço ou coluna torácica, provocando tensão no nervo mediano e a tensão varia de acordo com a ordem pela qual se introduzem os componentes do teste. (BESSA, 2004, p. 24).
Ele deveria ser realizado no primeiro exame se as indicações no exame subjetivo e físico apontassem para um comprometimento da mecânica do sistema nervoso como componente da desordem do paciente. Em desordens graves e irritáveis o teste poderia ser evitado inicialmente, ou mais provavelmente, seria realizado como para uma desordem irritável. Para fisioterapeutas não acostumados a examinar o sistema nervoso, é uma boa idéia examinar o ULNT em desordens não-irritáveis para se ter alguma idéia da importância dos testes. (BUTLER, 2003, p. 151).
Para que o fisioterapeuta possa interpretar corretamente os sinais e sintomas de uma lesão do sistema nervoso, é preciso primeiramente, compreender sua anatomia estática e dinâmica; e essa compreensão é de fundamental importância para uma mobilização eficaz e segura (MAGEE, 2002).
2.12 Respostas normais do teste
Butler (2003) salienta em sua literatura que Kenneally e col.(1988), listaram as respostas normais do ULNT1 sobre 400 indivíduos normais e voluntários:
1. Alongamento profundo ou dor na fossa cubital (99% dos voluntários) indo para baixo nos aspectos anterior e radial do antebraço e para o lado radial da mão em 80% dos casos.
3. Uma pequena porcentagem de indivíduos pode sentir alongamento na área anterior do ombro. 4. Flexão contra-lateral da coluna cervical do lado testado aumenta a resposta em aproximadamente 90% dos indivíduos normais.
5. Flexão homolateral da coluna cervical do lado testado diminui a resposta do teste em cerca de 70% dos indivíduos normais.
Um modelo detalhado do nervo tibial do coelho foi apresentado por Kwan e colaboradores. Encontrou-se que o nervo periférico do coelho, in situ, está sob esforço excessivo, porém sob estresse mínimo. No entanto, com um aumento adicional no comprimento, o retesamento aumenta, como mostrado pela sua curva de deformação de carga.
Encontrou-se que o nervo periférico exibe um comportamento estresse-esforço altamente não-linear, ao contrário do que é freqüentemente descrito na literatura - um material linearmente elástico. O nervo periférico mostrou exibição de formigamento (deformação através do tempo com uma carga aplicada) e relaxamento do estresse (redução na força por unidade de área através do tempo para a mesma carga). Significativamente, sob maiores esforços excessivos o relaxamento do estresse foi menor. Estes dois fenômenos, formigamento e relaxamento do estresse são importantes para minimizar as forças geradas internamente no tecido (KWAN et al 1992, p. 269).
Byng (1992) avaliando TPTN em digitadores sintomáticos, digitadores assintomáticos e não-digitadores, mostrou que a limitação na extensão do cotovelo foi maior nos sintomáticos quando comparados à digitadores assintomáticos e não-digitadores.
2.13 Anatomia do nervo mediano
Todas as estruturas do braço e muitas estruturas no pescoço e tórax são movimentadas durante o teste. Através da anatomia e evidências resposta sintomática em indivíduos normal
pode-se deduzir que a estrutura do sistema nervoso maximamente testada é o nervo mediano, incluindo o nervo interósseo anterior. É possível, entretanto, verificar também o que acontece com o sistema nervoso e a tensão que ocorre durante os movimentos do braço (MACHADO, 2000).
O nervo mediano origina-se do cordão lateral (C5-C6) e do cordão medial (C8-T1) do plexo braquial. As fibras que se originam do cordão lateral inervam a sensibilidade da eminência tenar (C6), polegar (C6), indicador (C6-C7) e dedo médio (C7) e a motricidade dos músculos pronador redondo e flexor radial do carpo. As fibras que se originam do cordão medial inervam a sensibilidade da metade lateral do dedo anelar (C7-C8) e a motricidade de todos os outros músculos inervados pelo mediano (KOSTOPOULOS, 2004).
Após a união das fibras originárias dos cordões lateral e medial, o nervo mediano tem trajeto descendente no braço e antebraço, onde passa entre os dois feixes do músculo pronador redondo para transitar entre os músculos flexor superficial e profundo dos dedos até atravessar o retináculo dos flexores no punho. No braço, não emite ramos, exceto em casos excepcionais, onde o ramo para o pronador redondo origina-se antes da articulação do cotovelo. No antebraço proximal o nervo mediano emite ramos para os músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos dedos. O nervo interósseo anterior, ramo exclusivamente motor do nervo mediano, inerva os músculos flexores profundo para o II e III dedo, flexor longo do polegar e pronador quadrado. No antebraço distal, aproximadamente 5 cm proximal ao punho, o nervo mediano emite seu primeiro ramo sensorial conhecido como nervo cutâneo palmar que passa externamente ao túnel do carpo para inervar a eminência tenar na face palmar da mão. Além do nervo mediano, outros nove tendões dos músculos da mão passam pelo túnel. Após cruzar o túnel do carpo, o nervo mediano inerva através de seu ramo recorrente tênar, os músculos abdutor curto do polegar, oponente do polegar e a porção superficial do flexor curto
do polegar. Também emitem ramos digitais sensoriais terminais para a face palmar do polegar, indicador, dedo médio e metade lateral do dedo anelar e inerva a porção dorsal das falanges distais dos dedos indicador e anelar (KOSTOPOULOS, 2004).
2.14 Acidente Vascular Cerebral
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a terceira causa de morte na maioria dos países do mundo e o principal motivo de incapacitação física e mental, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (1985). Para que seja facilmente entendido, é possível dizer que se trata de uma dificuldade de fornecimento de sangue em uma determinada área do cérebro, o que pode acarretar perda ou diminuição de algumas funções do paciente. Essas perdas ou diminuições, chamadas de seqüelas, podem envolver a fala, o raciocínio, o movimento de braços e pernas, a perda de visão, bem como, déficit neurológico (sinal e/ou sintoma) causado por interrupção do fluxo sangüíneo a uma determinada região encefálica, e principalmente alteração na condução nervosa.
A palavra encéfalo corresponde a todas as estruturas neurais contidas no crânio (a parte intracraniana do sistema nervoso); portanto o termo conceitualmente mais correto seria Acidente Vascular Encefálico. Mas como a tendência tem sido adotar o termo mais difundido e de mais fácil compreensão, o AVC (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1985).
Muitas situações podem causar o acidente vascular cerebral, sendo que as mais comuns são do tipo isquêmico, que compreendem pelo menos 80% dos casos. Uma delas é a trombose arterial, ou formação de um coágulo de sangue dentro do vaso, que leva a obstrução total ou parcial. A embolia cerebral também provoca o AVC e surge quando um coágulo formado no coração ou uma placa de gordura se desprende e corre através de uma artéria, até encontrar
um ponto mais estreito, não conseguindo passar e impedindo assim a circulação sangüínea. Acidentes vasculares do tipo hemorrágico são causados por crise hipertensiva, alteração sangüínea ou má formação congênita de um vaso (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1985).
2.14.1 Tensão Neural em Distúrbios Neurológicos
Parece que o efeito do movimento do sistema nervoso sobre vários problemas ortopédicos também se aplica as lesões do SNC (STOKES; PANTURIN, 2000, p. 321).
Ao examinar os pacientes com traumatismo craniano, hemiplegia, lesões incompletas de medula espinhal ou paralisia cerebral, pode-se observar com freqüência, que a amplitude de movimento em uma parte do corpo é alterada pelo movimento passivo de outra parte distante de onde ocorreu o movimento original (DAVIES, 1994 apud STOKES; PANTURIN, 2000, p. 321).
De acordo com Davies (apud STOKES; PANTURIN, 2000, p. 322), a fisioterapia trabalha com sintomas e, portanto, é necessário observar meticulosamente movimentos selecionados em diferentes partes do corpo e seus efeitos sobre a capacidade funcional do paciente. Por exemplo, ao realizar TTM1 (teste de tensão do membro superior), em membro superior paralítico, um movimento similar do outro membro superior pode melhorar o movimento do lado afetado em alguns hemiplégicos, enquanto em outros pacientes, pode aumentar a dor e restringir o movimento.
O tratamento do paciente com afecções neurológica não deve ser unicamente passivo e local. É bom integrar a TNA (tensão neural adversa) no esquema fisioterapêutico geral e a função ativa. Cada melhora na amplitude de movimento adquirida passivamente precisa ser
integrada de imediato ao controle e a função ativa do paciente, dependendo do grau da lesão. Se não existir capacidade ativa, as técnicas passivas contribuem muito para o bem estar do paciente e ajudam a evitar contraturas (DAVIES, 1994 apud STOKES; PANTURIN, 2000, p. 322).
2.15 Propriedades de um Teste Diagnóstico
Fazer diagnóstico é um processo imperfeito que resulta mais em probabilidade de se estar certo do que em certeza. Tanto a prática como a pesquisa clínica freqüentemente envolve a avaliação de testes diagnósticos (MEDRONHO, et al, 2003 p. 259).
A Epidemiologia Clínica reúne conceitos da medicina clínica e da epidemiologia tradicional, e tem por objetivo, auxiliar o clínico na solução de questões diagnósticas, terapêuticas e prognósticas, que se apresentam diariamente na prática clínica (COUTINHO, 1998).
O desempenho dos testes diagnósticos é avaliado pela estimação da sua sensibilidade e da especificidade, ou seja, um teste é sensível quando é positivo na presença de patologia e é específico quando é negativo na ausência da doença (BESSA, 2004).
A sensibilidade de um teste é definida pela proporção de pessoas com a doença de interesse que têm o resultado do teste positivo. Indica quão bom é o teste para identificar os indivíduos doentes. É representada pela seguinte fórmula: S = a / a+c (MEDRONHO, et al, 2003, p.260).
A especificidade de um teste é a proporção de pessoas sem a doença que tem o teste negativo. Indica quão bom é o teste para identificar os indivíduos não doentes, é representada pela seguinte fórmula: E = d / b+d
(MEDRONHO, et al, 2003, p.260).
O valor do teste diagnóstico depende não apenas da sensibilidade e especificidade, mas também da prevalência da doença na população onde o mesmo está sendo testado. Assim, quanto mais rara a doença, mais específico deve ser o teste para ser útil. Ao contrário, se uma doença é freqüente, o teste deve ser muito sensível para poder ser útil ao clínico. De outra maneira, o resultado negativo expressará um resultado falso-negativo. (MEDRONHO, et al, 2003; FLORES, 2005/2006).
Após a decisão de realizar um teste, o dado mais importante para o clínico é estimar se o resultado do mesmo é verdadeiro (FILHO, 2004). Esta informação é facilmente obtida através dos conceitos a seguir.
O Valor Preditivo Positivo (VPP) do teste diagnóstico é a proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com teste positivo. Probabilidade de um paciente com teste positivo ter doença. Sua fórmula é: VPP: a /a+b (MEDRONHO, et al, 2003, p.260).
Valor Preditivo negativo Proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste negativo. Probabilidade de um paciente com teste negativo não ter a doença. É representada pela fórmula: VPN: d / c+d (MEDRONHO, et al, 2003, p.261).
No Teorema de Bayes, o valor preditivo do resultado de um sinal clínico ou de um teste, para uma doença em particular, é predeterminado pela prevalência da doença na população em estudo, onde, a prevalência, expressa a probabilidade de doença antes de o teste ser realizado, denominada probabilidade pré-teste. É vista pela fórmula P= a+c / a+b+c+d (MEDRONHO, et al, 2003, FLORES, 2005/2006, FILHO, 2004).
A avaliação do desempenho do teste depende da maneira como se sabe se a doença está verdadeiramente presente ou ausente, denominada acurácia que expressa a proporção de acertos de um teste diagnóstico entre verdadeiros positivo e negativo em relação a todos resultados possíveis. P =a+d/a+b+c+d (MEDRONHO, et al, 2003; FLORES, 2005/2006).
Para Filho, (2004), quando se avalia um teste diagnóstico quatro situações são possíveis, como mostra a tabela 1.
a) O teste é positivo e o paciente tem a doença - Verdadeiro Positivo (VP); b) O teste é positivo mas o paciente não tem a doença - Falso Positivo (FP); c) O teste é negativo e o paciente tem a doença - Falso Negativo (FN) e
d) O teste é negativo e o paciente não tem a doença - Verdadeiro Negativo (VN).
Tabela 1. Resultados de um teste diagnóstico para identificar uma doença. Resultado do teste Presença de doença Ausência de doença Total
Positivo a verdadeiro positivo b falso positivo a + b Negativo c falso negativo d verdadeiro negativo c + d Total a + c b + d a + b + c + d
Fonte: MEDRONHO, et al, 2003
Assim, enfatizamos que o principal determinante da estimação do resultado de um teste é a prevalência ou probabilidade prévia da doença em questão. Mesmo que o teste diagnóstico tenha altos valores de sensibilidade e especificidade, se a prevalência da doença naquele paciente for baixa, o resultado positivo do teste terá pouco valor, porque terá grande chance de ser um resultado falso-positivo. Por outro lado se a prevalência da doença for alta e o resultado do teste vier negativo, haverá grande chance de ser falso-negativo. Obviamente, os melhores testes são aqueles que apresentam poucos resultados falso-positivo e falso-negativo (FILHO, 2004).
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
De acordo com Gil (2002, p. 70), o delineamento da pesquisa é o planejamento da mesma em sua maior dimensão, ou seja, neste momento, o investigador estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se os instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para a coleta de dados.
3.1 Tipo de pesquisa
3.1.1 Tipo de pesquisa quanto ao nível
A Pesquisa Descritiva têm como objetivo primordial à descrição das características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis... Algumas pesquisas descritivas vão além da simples identificação da existência de relações entre variáveis, pretendendo determinar a natureza desta relação. Nesse caso tem-se uma pesquisa descritiva que se aproxima da explicativa. Por outro lado, há pesquisas que, embora definidas como descritivas a partir de seus objetivos acabam servindo mais para proporcionar uma visão do problema, o que as aproxima das pesquisas exploratórias (GIL, 2002, p. 71).
O presente estudo apresentou sua pesquisa quanto ao nível de forma descritiva, pois, após avaliar o teste diagnóstico para nervo mediano em ambos os grupos (G1 e G2) os resultados
foram comparados e descritos seqüencialmente, ou seja, verificando o real diagnóstico do teste ULNT1 para membro superior.
3.1.2 Tipo de pesquisa quanto à abordagem
A Pesquisa quantitativa é tudo que pode ser quantificável, o que significa traduzir em números, opiniões e informações para classificá-los e analisa-los. Requer o uso de recursos e de técnicas estatísticas (percentagens, média, moda, mediana, desvio padrão, coeficiente de correlação análise de regressão, etc) (GIL, 2002, p. 69).
A pesquisa realizada constou de dados colhidos após o teste neurodinâmico para membro superior, ou seja, mensurou-se as variáveis em valores percentuais de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e prevalência e acurácia. Logo verificou se a condução nervosa aumentou a especificidade ou a sensibilidade.
3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados
Estudos de Avaliação determina a efetividade ou o valor do tratamento, pessoal ou de um equipamento, ou o material de condução de tais estudos. Para medicamentos e dispositivos estão disponíveis ensaios clínicos, avaliação de medicamentos e triagem de medicamentos (BIREME, 2004).
Esta pesquisa foi baseada em estudos de avaliação, pois, após a coleta de dados, os mesmos foram registrados em planilhas própria e em seguida realizado avaliação dos ângulos analisados através das seguintes vértices, acrômio, epicôndilo medial do úmero e o processo estilóide ulnar as sensações relatadas pelos voluntários no decorrer.
Estudos comparativos são estudos que começam com a identificação de pessoas com uma doença de interesse e um grupo controle (comparação, de referência) sem a doença. A relação de uma característica da doença é examinada pela comparação de pessoas doentes e não doentes quanto à freqüência ou níveis da característica em cada grupo (BIREME, 2004).
Como a pesquisa constou de dois grupos, (G1 e G2) o primeiro sem presença de doença e o segundo, com diagnóstico clínico de Acidente Vascular Cerebral – AVC, pois teoricamente apresentam alterações na neurodinâmica do sistema nervoso, logo, os dados encontrados foram comparados entre si e analisado o real diagnóstico do teste em estudo.
O estudo observacional não existe uma “intervenção” do pesquisador, isto é, não é ele que determina se um indivíduo é exposto ou não a determinado fator. A própria natureza fez com que alguns indivíduos sejam expostos ou não. [...] o investigador apenas observa, para catalogar os expostos e não expostos e os que apresentam ou não a doença. (HADDAD, 2004, p. 128).
Nos estudos observacionais, as pessoas não são sorteadas para fazerem parte da amostra, ou seja, eles já pertencem a cada grupo. No caso do estudo realizado, há um grupo (G1) de pessoas assintomáticas e outro grupo (G2) de pessoas com diagnóstico clínico de AVC. Logo, como visto, cada pessoa já faz parte de seu grupo, sem ser escolhidos aleatoriamente.
3.2 População/amostra
A amostra que constituiu nesta monografia, constou de 20 indivíduos assintomáticos com idade acima de 40 anos, sexo masculino, denominado grupo controle G1, e constou também de 20 pacientes neurológico com diagnóstico clínico de AVC, atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul, Campus de Tubarão – SC, chamado de grupo experimental – G2,
constando de 20 indivíduos com idade acima de 40 anos, sexo masculino, portador da doença há mais de 6 (seis) meses, com padrão de espasticidade, apresentando um dos membros superior normal. Em ambos os grupos utilizou-se como critério de exclusão algum sintoma de dor ou limitação do movimento ou até mesmo lesão no membro a testar nos últimos 2 meses.
3.3 Procedimentos utilizados na coleta de dados
A coleta de dados do presente estudo, foi realizado nas dependências da Clinica Escola de Fisioterapia das UNISUL, Campus de Tubarão – SC, no período de setembro á outubro de 2006, após a provação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNISUL (CEP), sob o código nº 06.248.4.08 III, conforme anexo C.
Inicialmente os voluntários foram submetidos ao protocolo de inclusão na amostra, como mostra o apêndice A.
Os voluntários participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e consentimento para fotografias, vídeos e gravações, conforme resolução nº 196/1996 sobre pesquisas envolvendo seres humanos. Anexos A e B respectivamente..
O teste foi realizado individualmente, e antes foi explicado ao paciente como se procederá ao mesmo.
Para realização do teste, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal neutro com a escápula fora da maca. O teste foi realizado no membro dominante no grupo G1, e no membro não acometido do grupo G2. O paciente foi posicionado em decúbito dorsal, a acadêmica posicionou-se de frente para o paciente, sua mão direita envolveu a mão esquerda do paciente, o braço superior do paciente descansando sobre a coxa da acadêmica, uma força constante de
depressão foi exercida sobre a cintura escapular durante o movimento, essa depressão será aplicada com uma pressão de 40mmHg para todos os pacientes, visando assim a padronização da pressão através do aparelho esfigmomanômetro, (figura1). O braço do paciente é subseqüentemente abduzido á 110°, o antebraço é supinado e o punho e dedos estendidos. O ombro é rodado externamente, e o cotovelo é estendido até a amplitude em que o participante relate o aparecimento de sintomas como parestesia, queimação, formigamento, entre outros, ou até a acadêmica encontrar alguma barreira que resista o movimento.
Com esta posição mantida, o paciente realiza uma flexão lateral cervical contralateral, subseqüentemente, e no decorrer do teste, será dado comando útil, ou seja, orientações para realização do mesmo, como por exemplo, "mantenha-se olhando para o teto e leve sua orelha até o seu ombro".
Em seguida para analise dos ângulos, eram utilizadas bolinhas de isopor de 35mm nas seguintes vértices, acrômio, epicôndilo medial do úmero, e o processo estilóide ulnar, e então, realizada a fotografia do membro superior em teste, e para traçar as retas foi utilizado o software Corel Draw 11.0 para mensurar o ângulo do cotovelo. (figura 2).
Fotografia 1- Depressão da cintura escapular através do esfigmomanômetro (40mmHg)
Fotografia 2 - Mensuração do ângulo do cotovelo utilizando software Corel Draw 11.0
Fonte: a autora, (2006).
3.4 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Para realização desta pesquisa foram utilizados os seguintes instrumentos:
• Um formulário de avaliação, conforme Apêndice B, para identificar os sintomas relatados pelos voluntários;
• Marcadores de isopor com diâmetro de 35mm, para formar o ângulo;
• Máquina fotográfica digital da marca Yashica, modelo Poetic, 5.0 mega pixel, para registrar o ângulo do cotovelo.
4 RESULTADOS, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
4.1 Caracterização da amostra
A amostra foi composta por 40 voluntários, divididos em 20 (vinte) pessoas assintomáticas que fizeram parte do grupo G1 e 20 (vinte) pessoas portadoras de Acidente Vascular Cerebral (AVC), pertencente ao grupo G2. A média de idade foi de 55,95±2,8 anos, sendo pessoas do sexo masculino e com mais de 6 meses de AVC no grupo G2.
4.2 Sintomas e variáveis apresentadas
Os dados serão apresentados neste capítulo em forma de quadros, tabelas e figuras, para uma melhor visualização dos mesmos. Sendo listados de acordo com os sintomas, locais das queixas e a freqüência que aparecem após o término dos testes e comparados entre os dois grupo, e em seguida, relacionados com as variáveis em sensibilidade, especificidade, Valor Preditivo Negativo (VPN), Valor Preditivo Positivo (VPP), prevalência e acurácia.
Quadro 1 – Lista dos sintomas e locais das queixas apresentados pelos voluntários e suas respectivas percentagens
Fonte: a autora, (2006).
A posição e o movimento dos membros podem ter grande influência no deslocamento e estiramento dos nervos. Num estudo realizado por Wright (1996) ficou demonstrado que, com o movimento do membro superior (MS), o nervo mediano desliza no sentido distal e proximal ao nível do cotovelo e punho, podendo esse deslocamento atingir um total de 35,4 mm com movimentos combinados de várias articulações. O estiramento chega, em certas posições, a atingir com freqüência os 10% ou mais, aproximando de níveis perigosos (BESSA, 2004, p. 22).
Por outro lado, alguns autores consideram que a interpretação das respostas obtidas nestes testes tem de ter em consideração, possíveis alterações nos mecanismos de processamento da informação dolorosa tanto a nível periférico como a nível central (ZUSMAN, 1994; ZUSMAN, 1992, apud BESSA, 2004, p. 24).
FREQÜÊNCIA LOCAL DA QUEIXA
APRESENTADA SINTOMAS
G1 G2
Aspecto anterior da fossa cubital Dor, Alongamento, formigamento 0,30 0,35
Punho – mão Dor, queimação, formigamento 0,05 0,10
Ombro – braço posterior Queimação, formigamento e dor 0,25 0,05 Braço anterior e central Dor, formigamento, queimação 0,20 0,40
Não relataram Sem resposta 0,20 0,10
Figura 1 – Distribuição dos principais locais dos sintomas relatados pelo grupo G1 e as percentagens correspondentes
Legenda: (A) Dor, Alongamento ou formigamento no aspecto anterior da fossa cubital, com 0,30. B) Dor, queimação ou formigamento no punho – mão com 0,05. C) Queimação, formigamento e dor no Ombro – braço posterior, com 0,25. D) dor, formigamento, queimação no Braço anterior e central com 0,20.
Fonte: a autora, (2006)
Por vezes, mesmo não se verificando a reprodução exata dos sintomas, o teste é considerado relevante e positivo se as respostas são diferentes das consideradas normais, e negativas se as respostas são iguais das consideradas normais, assim, conforme resultados no presente estudo, observou-se que o ULNT1 é um teste negativo, pois os mesmos sintomas e locais dos sintomas referidos pelo grupo controle foi relatado pelo grupo experimental, ou seja, um grupo com uma determinada doença. Conforme pode-se verifica na figura 2.
Figura 2 – Distribuição dos principais locais dos sintomas relatados pelo grupo G2 e as percentagens correspondentes
Legenda: (A) Dor, Alongamento ou formigamento no aspecto anterior da fossa cubital, com 0,35. B) Dor, queimação ou formigamento no punho – mão com 0,10. C) Queimação, formigamento e dor no Ombro – braço posterior, com 0,05. D) dor, formigamento, queimação no braço anterior e central com 0,40.
Fonte: a autora, (2006)
No entanto o fato de o teste reproduzir os sintomas do doente não quer dizer, necessariamente que haja disfunção mecânica do tecido neural.
Neste estudo pode se verificar, que o ULNT1 é mais sensível do que específico, ou seja, 70% de sensibilidade e 40% de especificidade, quer dizer, ou o teste ganha em sensibilidade e perde em especificidade ou vice-versa, pois um teste muito sensível dificilmente deixará de identificar ou diagnosticar indivíduos com a doença, e que um teste muito específico raramente classificará como doente um indivíduo sem a doença. Sua aplicação clínica ideal, portanto, seria a de excluir doentes, além de ser mais útil para o clínico o resultado negativo de um teste sensível, e o resultado positivo de um teste específico, como mostra a tabela 2.
Respostas como esta pode dever-se a colocação de tensão numa interface ou ao fato de uma irritação de uma parte do sistema nervoso estar provocando sintomas, mas a sua mecânica pode estar normal (BUTLER, 2003).
