SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Estudo
comparativo
entre
decúbito
lateral
e
mesa
de
trac¸ão
para
tratamento
de
fraturas
pertrocantéricas
com
hastes
cefalomedulares
夽
Eric
Fernando
de
Souza
∗,
José
Octávio
Soares
Hungria,
Lucas
Romano
Sampaio
Rezende,
Davi
Gabriel
Bellan
e
Jonas
Aparecido
Borracini
HospitalMunicipaldoCampoLimpoDr.FernandoMauroPiresdaRocha,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo, SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem11denovembrode 2015
Aceitoem18deabrilde2016 On-lineem3deagostode2016
Palavras-chave: Pinosortopédicos Parafusosósseos Fraturasdefêmur
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Fazerumaavaliac¸ãocomparativaradiográficaretrospectivadareduc¸ãoeposic¸ão doimplantenacabec¸afemoralempacientescomfraturaspertrocantéricastratadoscom hastecefalomedularemdecúbitolateralouemmesadetrac¸ão.
Métodos:Foramavaliadasretrospectivamenteradiografiasdepacientescomdiagnósticode fraturapertrocantéricadofêmurtratadoscomhastecefalomedularemdecúbitolateralou emmesadetrac¸ão.Paraavaliac¸ãoradiográficaambulatorialusamosasincidências antero-posteriordapelveeoperfildoladoafetado.Aferimosoângulocervicodiafisário,atip-apex distance(TAD)eaposic¸ãoespacialdoelementocefáliconacabec¸a.Foramcriadosdoisgrupos depacientes,umoperadonamesadetrac¸ãoeoutroemdecúbitolateral.
Resultados:Comrelac¸ ¯aoaoângulocervicodiafisário,observamosnogrupodamesadetrac¸ão 11pacientes(61,1%)foradosparâmetrosaceitáveispropostosemnossotrabalho.ParaaTAD eaposic¸ãodoelementocefáliconacabec¸a,osdoisgrupossemostraramequivalentes. Conclusão:Observamosdiferenc¸acomrelac¸ãoaoângulocervicodiafisário,noqualogrupo operadoemmesadetrac¸ãoapresentou11pacientes(61,1%)foradosparâmetrosaceitáveis. ©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Comparative
study
between
lateral
decubitus
and
traction
table
for
treatment
of
pertrochanteric
fractures
with
cephalomedullary
nails
Keywords: Bonenails Bonescrews Femuralfractures
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toperformaretrospectiveradiographicassessmentofthereductionandimplant positioninthefemoralheadinpatientswithpertrochantericfracturestreatedwith cepha-lomedullarynailinginthelateralpositionversustractiontable.
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitalMunicipaldoCampoLimpoDr.FernandoMauroPiresdaRocha,DepartamentodeOrtopediae Traumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](E.F.Souza).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.04.006
Methods: Radiographsofpatientswithpertrochantericfractureofthefemurtreatedwith cephalomedullarynailinginthelateralpositionandtractiontablewereretrospectively eva-luated.Fortheevaluationweusedtheanteroposteriorradiographicviewofthepelvisand thelateralviewoftheaffectedside.Thecervicodiaphysealangle,thetip-apexdistance (TAD),andthespatialpositionofthecephaliccomponentintheheadweremeasured.Two patientgroupswerecreated,onegroupoperatedonthetractiontableandanothergroup operatedinthelateralposition.
Results: Regardingthecervicodiaphysealangleobservedinthetractiontablegroup,the resultsof11patients(61.1%)wereoutsidetheacceptableparametersproposedinthe pre-sentstudy.BothgroupswereequivalentregardingTADandthepositionofthecephalic componentinthehead.
Conclusion: Adifferenceinthecervicodiaphysealanglewasobserved;thegroupoperatedon thetractiontablehad11patients(61.1%)whosemeasurementswereoutsidetheacceptable parameters.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Asfraturaspertrocantéricassãocomunsnapopulac¸ãoidosa devidoàosteoporoseesuaincidênciatem aumentado sig-nificativamenteporcausada maiorexpectativa de vidada populac¸ão,comumaestimativadequevenhaadobrarnos próximos25anos.1,2Atualmente,háumconsensodequeas
fraturasdaregiãopertrocantéricadofêmurdevamser trata-dascirurgicamente.3,4 Astécnicasdefixac¸ãodessasfraturas
comhastescefalomedularessãomaisbemconduzidascom umamesadetrac¸ão.Porém,naausênciaouna impossibili-dadedepoderusá-la,sefaznecessáriousaroutrodecúbito, comoolateraloblíquo.5Empesquisaanteriormentefeitaem
nossohospitalpordeOliveiraetal.,6foramavaliadasalgumas
condic¸õesquepoderiaminfluenciaraeficiênciadareduc¸ão edoposicionamentodoelementocefáliconacabec¸afemoral nas fraturas pertrocantéricas,quando fixadas em decúbito lateral. Tendo em vista os resultados encorajadores dessa pesquisa,6nospropusemosafazerumestudocomparativo,
paraavaliarsnossosresultadoscomrelac¸ãoàreduc¸ãoeao posicionamento espacial do elemento cefálico na cabec¸a femoral(ângulocervicodiafisário),posic¸ãolineartip-apex dis-tance(TAD),posic¸ãoespacialdoelementocefáliconacabec¸a femoral (círculo do trabalho de Baumgaertner et al.7) nas
fraturas pertrocantéricas tratadas na mesa de trac¸ão.Com issoqueremosavaliarseexistearealequivalênciadareduc¸ão eposicionamentodoelementocefáliconosdoismétodosde posicionamentodospacientes.
Oobjetivodonosso estudoéavaliarseexistediferenc¸a naqualidade da reduc¸ão eno posicionamentoespacial do elementocefálicodashastescefalomedularesparaas fratu-raspertrocantéricastratadascomessashastesnosdecúbitos lateralenamesadetrac¸ão.
Casuística
e
métodos
Casuística
Entrejaneirode2014ejunhode2015,35pacientescom diag-nósticodefratura pertrocantéricadofêmurforam tratados
comhastecefalomedularefixadosnamesadetrac¸ãoemum hospitalescolaemumgrandecentrourbano.Desses,18 com-pareceramparaavaliac¸ãorestrospectivafinal,14nãopuderam serencontradosetrêsforamaóbito,umemambiente hos-pitalaredoisnopós-operatório.Cinco(27,8%)eramdosexo femininoe13(72,2%)domasculino,commédiade65anos, variac¸ãode41a91anos.Quantoaomecanismodotrauma, 10sofreramquedadoníveldosolo,doisquedadacama,dois quedadeescada,umespancamento,umquedadalaje,um acidentedemotoeumfratura pós-usodoReamerIrrigator Aspiration®(RIA). Cincopacientesapresentaramfraturado ladoesquerdoe13doladodireito.Paraasfraturastratadas emdecúbitolateral,29foramavaliadosentrejunhode2012e novembrode2013.Desses,19compareceramparaavaliac¸ão restrospectivafinal,oitonãopuderamserencontradosedois foramaóbitoemambientehospitalarnopós-operatório ime-diatoporcomplicac¸õesdotrauma;11eramdosexofeminino eoitodomasculino,commédiade60anos,variac¸ãode18a 87anos.Quantoaomecanismodotrauma,foram13quedasdo níveldosolo,quatroquedasdemoto,umferimentoporarma defogoeumaquedadebicicleta;11apresentaramfraturado ladoesquerdoeoitodoladodireito.6
Foramcriadosdoisgruposdepacientes,o1paraoscom fraturaspertrocantéricasfixadascomhastescefalomedulares tratadasemdecúbitolateraleo2paraoscomfraturas pertro-cantéricasfixadascomhastescefalomedularestratadasem mesadetrac¸ão.
Dasradiografiaspré-operatóriasavaliadasdogrupo2,seis (33,3%) apresentaram padrão A1, sete (38,9%) padrão A2e cinco(27,8%)padrãoA3.Otempomínimodeavaliac¸ão pós--operatóriafoideummêsparafraturasdessegrupo.Nogrupo 1obtivemosparaopadrãoA1um(5,3%)paciente,A211(57,9%) eA3sete(36,8%).Otempomínimodeavaliac¸ãopós-operatória foideseismesesparafraturasdessegrupo.
Método
pertrocantéricas(31-):A1sãofraturassimplesdeduaspartes, combomsuporteósseonacorticalmedial;A2são multifrag-mentarescomascorticaismedialedorsal(trocântermenor) quebradas emvários níveis, mas com umacortical lateral intacta;A3acorticallateral tambémestáquebrada(fratura dotipooblíquoinvertido).8
Parafazer oprocedimentocirúrgico emmesade trac¸ão, opaciente eracolocado,sob anestesiageralouraquidiana, emdecúbitodorsalhorizontalemmesacirúrgicaortopédica comperneirasdetrac¸ãomontadas,devidamenteposicionado, deixava-seomembronão fraturadoemposic¸ãoflexionada eabduzidaparaliberaramaiorquantidadedeespac¸opara movimentaroarcoemC,areduc¸ãofechadadafratura,com trac¸ãoerotac¸ão internaou externaa depender dopadrão defratura,era confirmadacom aradioescopia.Em seguida era feitaassepsia eantissepsia dacristailíaca até opé do ladoacometido.Usamoshastescefalomedulares(GammaTM nail®ouTFN®)comatécnicapadrãoparaosteossíntesedas fraturas.9 Na fixac¸ãoproximal,o elementode fixac¸ão
cefá-licoprocurouserposicionadonocentrodacabec¸aa1cmdo ossosubcondralemossonormale0,5cmemossoporótico nasincidênciasAPeP.Afixac¸ãodistalfoifeitapormeiode guiaquandousadahastedetamanhopadrãoouamãolivre emhasteslongas.Acadapasso erafeitocontrole radioscó-picotantonoAPquantonoP.Todososcasosforamoperados peloresidente doterceiroano supervisionadopelo mesmo assistente.
Nogrupoemquefoifeitaaosteossínteseemdecúbito late-ral,opacientefoi colocadoemdecúbitolateralcomauxílio decoxinsnodorsoeabdome,fizeram-seradioescopiasnas incidênciasAPePparaaaveriguac¸ ¯aodacorretavisualizac¸ão detodoofêmuredapelvenosdoisplanos,descritaporde Oliveiraetal.6
Paraavaliac¸ãoradiográficaambulatorialusamosa incidên-ciaAPdapelve,comopacienteemdecúbitodorsal,comraio incidentenalinhamedianasobreasínfisepúbica,pésrodados internamentede15◦a20◦comatécnicapadrão,eaP,como pacienteposicionadoemdecúbitodorsal,quadrilacometido comflexãode45◦eabduc¸ãode20◦,comraiocentrado verti-calmentenaarticulac¸ãocoxofemoralcomatécnicapadrão.10
Poressasincidênciasforamavaliados:
Ângulocervicodiafisário:ânguloformadoentreduaslinhas, umaatravessaocentroderotac¸ãodacabec¸afemoraleoeixo longitudinaldocolodofêmureaoutraolongoeixodadiáfise dofêmur.11Aceitamoscomonormaispadrõesentre130◦ a 135◦.
TAD(Distância pino-ápice da cabec¸a): definida de acordo comofoidescritaporBaumgaertneretal.,7comvistasa
dis-tânciasmenoresdoque25mmdoossosubcondralnaporc¸ão centraldacabec¸afemoralatéaextremidadedopinocefálico dahaste.
Posic¸ão espacial do elemento cefáfilo (EC) em relac¸ão à cabec¸a: a cabec¸a femoral está dividida em nove zonas separadas,nas quaisoEC podeserlocalizado. São essas: terc¸osuperior, médioe inferiorna radiografia APe terc¸o anterior,centraleposteriornaradiografialateral.7Teve-se
comoposic¸ãoidealazona central-centralnoquadrante5 (fig. 1), evitaram-se os quadrantes com maior risco de cut-out.
Anter
ior
Superior
Inferior
1 2 3
6 5
4
7
8
9
P
oster
ior
Figura1–Disposic¸ãodosquadrantesemnovezonas.
Foram criadosdois gruposde pacientes,separados pelo método de posicionamento e reduc¸ão em que foram sub-metidos para fazer o tratamento cirúrgico da fratura. Para compará-losusamostrêsparâmetros(ângulo cervicodiafisa-rio,tip-apexdistanceeposic¸ãoespacialdoelementocefálico). Foramdescritasascaracterísticasquantitativassegundo gru-pos com uso de medidas resumo (média, desvio padrão, mediana,mínimo emáximo)ecomparadosos gruposcom usodotestetdeSudent.Ascaracterísticasqualitativasforam descritassegundogruposcomousodefrequênciasabsolutas erelativaseverificadasasassociac¸õesentreosgruposcom usodetestesqui-quadrado,exatodeFisheroudasrazõesde verossimilhanc¸a.12
Ostestesforamfeitoscomníveldesignificânciade5%.
Resultado
De forma comparativa organizamos osdados colhidos dos doisgrupos.Foramescolhidosparaanálisecaracterísticasdos pacientescomosexo,idade,peso,altura.Como característi-casdas fraturasanalisamoslateralidade,classificac¸ão AOe mecanismodotrauma,descritosnatabela1.
Atabela1mostraqueospacientesoperadosemdecúbito lateralemesadetrac¸ ¯aoapresentaramcaracterísticas estatis-ticamentesemelhantes(p>0,05).
Da mesmaforma, paraavaliaros resultadosda cirurgia mediante aoscritérios propostos emnosso estudo, organi-zamos os resultados obtidos nos dois grupos, descritos na
tabela2.
Atabela2mostraqueoângulocervicodiafisárioapresentou estatisticamentemaisalterac¸ãonospacientesquefizerama cirurgiacomusodamesadetrac¸ãodoqueemdecúbitolateral (p<0,001).Comrelac¸ãoaoTADeàposic¸ãodoimplante,ambos osgrupossemostraramsemelhantes.
Discuss ¯ao
Para o tratamento das fraturas pertrocantéricas do fêmur dispomosdealgumasopc¸õesparareduc¸ãoeposicionamento do paciente.13 No nosso hospital durante algum tempo
Tabela1–Descric¸ãodascaracterísticaspessoaisedoprocedimentosegundogruposeresultadodostestesestatísticos
Grupo
Variável Decúbitolateral(n=19) Mesadetrac¸ão(n=18) Total(n=37) p
Sexo,n(%) 0,065
Feminino 11(57,9) 5(27,8) 16(43,2)
Masculino 8(42,1) 13(72,2) 21(56,8)
Idade(anos) 0,340a
média(DP) 60(20,9) 65,9(16,4) 62,9(18,8) mediana(mín.;máx.) 64(18;87) 64(41;91) 64(18;91)
Peso(Kg) 0,788a
média(DP) 68,2(21,4) 66,6(11,7) 67,4(17,2) mediana(mín.;máx.) 67,8(40;121) 67(50;90) 67,8(40;121)
Altura(m) 0,433a
média(DP) 1,62(0,11) 1,65(0,07) 1,64(0,09) mediana(mín.;máx.) 1,62(1,45;1,85) 1,65(1,55;1,79) 1,65(1,45;1,85)
Lado,n(%) 0,065
Direito 8(42,1) 13(72,2) 21(56,8) Esquerdo 11(57,9) 5(27,8) 16(43,2)
Classificac¸ão,n(%) 0,076b
A1 1(5,3) 6(33,3) 7(18,9) A2 11(57,9) 7(38,9) 18(48,6) A3 7(36,8) 5(27,8) 12(32,4)
Mecanismodetrauma,n(%) 0,420
Quedadoníveldosolo 13(68,4) 10(55,6) 23(62,2) Outro 6(31,6) 8(44,4) 14(37,8)
Testequi-quadrado.
a TestetdeStudent.
b Testedarazãodeverossimilhanc¸a.
Tabela2–Descric¸ãodoscritériosdeavaliac¸ãodacirurgiasegundogruposeresultadodostestesestatísticos
Grupo
Variável Decúbitolateral(n=19) Mesadetrac¸ão(n=18) Total(n=37) p
Posic¸ãodoimplantecefálico,n(%) 0,823
Quadrante5 7(36,8) 6(33,3) 13(35,1)
Outrosquadrantes 12(63,2) 12(66,7) 24(64,9)
TAD,n(%) 0,660a
Normal 17(89,5) 15(83,3) 32(86,5) Alterado 2(10,5) 3(16,7) 5(13,5)
Cervicodiafisário,n(%) <0,001
Normal 18(94,7) 7(38,9) 25(67,6) Alterado 1(5,3) 11(61,1) 12(32,4)
Testequi-quadrado.
a TesteexatodeFisher.
eramtratadosemdecúbitolateral,métodoqueseprovou efi-cazemnossoservic¸onoquesedizrespeitoaoposicionamento espacialdoelementocefálico,daTAD(distânciapino-ápice dacabec¸a) edoângulocervicodiafisário. Hojedispomosde mesadetrac¸ãoeéométododeescolhaparaotratamento dessas fraturas. Em decorrência disso, mais profissionais passarama fazer aosteossíntese dessetipo de fratura em nossohospital,jáquesuadescric¸ ¯aoéamplamentedifundida entreos cirurgiões ortopédicose necessitade uma equipe menorparaoprocedimento.Jáoposicionamentoemdecúbito lateraléumatécnicamaismeticulosaeexigeexperiênciae
conhecimento específico do cirurgião e uma equipe mais volumosaetreinada.
Tendo em vista que criamos dois grupos de pacientes (umtratadoemmesadetrac¸ãoeooutrotratadoem decú-bitolateral),avaliamosnossosresultadosnosdoismétodose buscamosareconstruc¸ãodoângulocervicodiafisárionormal, entre130◦e135◦,paraqueoimplantepossaserposicionado deformaadequadaeevitereduc¸õesemvaro.14,15Nafixac¸ão
proximal,oelementodefixac¸ãocefálicoprocurouser posici-onadonocentrodacabec¸atantonoAPquantonoP,a1cmdo ossosubcondralemambasasincidênciasemossosnormais ea0,5cmemossoosteoporótico,oqueobedeceaoconceito introduzidoporBaumgaertneretal.7
Nosdoisgrupos,obtivemossucessonaobtenc¸ãodos parâ-metros.NoquedizrespeitoàTAD(descritaparaosteossíntese comDHS,podeserusadaparaavaliac¸ãodoposicionamento adequadodashastescefalomedulares)15,16eàposic¸ão
espa-cialdoelementodefixac¸ãonacabec¸a,obtivemossempreos quadrantesdeseguranc¸aeevitamosaquelesemquetemos maisriscodecutout.5,7
Quantoaoângulocervicodiafisário,observamosum resul-tadonãosatisfatórionoscasosoperadosemmesadetrac¸ão, nosquais61,1%dospacientesnãoseencaixaramnopadrão estipuladocomoaceitável.Jánospacientesposicionadosem decúbitolateralapenasum(5,3%)mostrou-seforadospadrões aceitosemnossapesquisa.
Conclusão
Observamosdiferenc¸acomrelac¸ãoaoângulo cervicodiafisá-rioestatisticamenterelevante,naqualovalordep<0,001,no grupooperadoemmesa detrac¸ãoapresentou11pacientes (61,1%)foradosparâmetrosaceitáveis.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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