Luxação do quadril na paralisia cerebral: a evolução do lado contralateral após cirurgia reconstrutiva.

(1)

rev bras ortop.2016;51(3):329–332

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Luxac¸ão

do

quadril

na

paralisia

cerebral:

a

evoluc¸ão

do

lado

contralateral

após

cirurgia

reconstrutiva

夽

João

Caetano

Munhoz

Abdo

∗

_e

_Edilson

_Forlin

HospitalPequenoPríncipe,Curitiba,PR,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem7dejunhode2015

Aceitoem10dejulhode2015

On-lineem17dedezembrode2015

Palavras-chave:

Luxac¸ãodoquadril/etiologia

Luxac¸ãodoquadril/patologia

Luxac¸ãodoquadril/cirurgia

Paralisiacerebral

Resultadodotratamento

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliar a evoluc¸ão doquadril contralateral após a reconstruc¸ãounilateral de

luxac¸ãode quadrilem pacientesclassificadoscomoGMFCS IV-Veidentificar possíveis

fatoresprognósticosdaevoluc¸ão.

Métodos:Estudoretrospectivode17pacientesportadoresdeparalisiacerebralespástica,

classificadospelaescalaGMFCS(GrossMotorFunctionalClassificationSystem)emgraus

IVeV,submetidosacirurgiadereconstruçãounilateraldeluxaçãodequadril(liberaçãode

adutores,osteotomiavarizantefemoraleacetabuloplastia).Oseguimentopós-operatório

mínimofoide30meses.Foramavaliadosparâmetrosclínicos(sexo,idadenaocasiãodo

procedimentocirúrgico,tempodeseguimentoapósacirurgiaeamplitudedeabduc¸ão),de

tratamento(afeituraounãodeencurtamentofemoral,aplicac¸ãodetoxinabotulínicaese

houveprocedimentosmuscularesprévios)eradiográficos(índicedeextrusãodeReimers

[IR],ânguloacetabular[AC]econtinuidadedoarcodeShenton[AS]).

Resultados: Dos17pacientesavaliados,oitodeslocaram(grupoI)enovenão(grupoII).O

grupoIcontavacomtrêspacientesdosexomasculinoecincodofeminino;grupoII

apre-sentouumpacientedosexomasculinoeoitodofeminino.Amédiadeidadenomomento

dacirurgiadospacientesdogrupoIfoide62meseseotempodeseguimentomédiofoide

62meses.NogrupoIIforamde98e83meses,respectivamente.Houvetendênciados

pacien-tesoperadoscommaioridadenãoevoluíremcomluxac¸ãocontralateral.Dosnovepacientes

queapresentavamacombinac¸ãodeIR<30%eAC<25◦_,_apenas_um_apresentou_luxac¸ão_no

seguimento.Asubluxac¸ãocontralateralocorrenosdoisprimeirosanosdepós-operatório.

Conclusão:Quadris que apresentam um IR<30◦ _e _AC_<₂₅◦ _não _tendem _a _evoluir _para

subluxac¸ãoepodemsermantidosemobservac¸ão.Medidasclínicaseradiográficasisoladas

nopré-operatórionãoforamúteisparaindicaraevoluc¸ãonaturaldoquadrilnãooperado.

Operíodocríticoparasubluxac¸ãosãoosdoisprimeirosanosdopós-operatório.

Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,HospitalPequenoPríncipe,Curitiba,PR,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:joaocaetanoabdo@icloud.com(J.C.M.Abdo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.07.006

(2)

330

rev bras ortop.2016;51(3):329–332

Hip

dislocation

in

cerebral

palsy:

evolution

of

the

contralateral

side

after

reconstructive

surgery

Keywords:

Hipdislocation/etiology

Hipdislocation/pathology

Hipdislocation/surgery

Cerebralpalsy

Treatmentoutcome

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatetheprogressionofthecontralateralhipafterunilateralreconstruction

ofhipdislocationinpatientsclassifiedasGMFCSIV–V;andtoidentifypotentialprognostic

factorsfortheirevolution.

Methods:Thiswasaretrospectivestudyon17patientswithspasticcerebralpalsy,whowere

classifiedontheGMFCSscale(GrossMotorFunctionalClassificationSystem)asdegreesIV

andV,andwhounderwentunilateralreconstructionsurgerytotreathipdislocation

(adduc-torrelease,femoralvarusosteotomyandacetabuloplasty).Theminimumpostoperative

follow-upwas30months.Theclinicalparametersevaluatedweresex,ageattimeofsurgery,

lengthoffollow-upaftersurgeryandrangeofabduction.Thetreatmentparameterswere

use/nonuseoffemoralshortening,applicationofbotulinumtoxinandanypreviousmuscle

releases.TheradiographicparameterswereReimer’sextrusionindex(REI),acetabularangle

(AA)andthecontinuityofShenton’sline.

Results: Amongthe17patientsevaluated,eightpresenteddislocation(groupI)andnine

didnot(groupII).GroupIcomprisedthreemalesandfivefemales;groupIIcomprisedone

maleandeightfemales.ThemeanageatthetimeofsurgeryamongthegroupIpatients

was62 monthsandthemeanfollow-upwas62months.IngroupII,thesewere98and

83months,respectively.Therewasatrendinwhichpatientsofgreateragedidnotevolve

withcontralateraldislocation.AmongtheninepatientswiththecombinationofREI<30%

andAA<25◦_,_only_one_presented_dislocation_during_the_follow-up._{Contralateral}_subluxation

occurredwithinthefirsttwoyearsafterthesurgery.

Conclusion: HipspresentingREI<30◦_and_AA_<₂₅◦_do_not_tend_to_evolve_to_subluxation_and

canbekeptunderobservation.Preoperativeclinicalandradiographicmeasurementsalone

arenotusefulforindicatingthenaturalevolutionofnon-operatedhips.Thecriticalperiod

forsubluxationisthefirsttwoyearsaftersurgery.

Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aluxac¸ãoousubluxac¸ão empacientes nãodeambuladores

portadoresdeparalisiacerebralespásticapodelevaràdor,

difi-culdadesparafazerahigieneperineal,úlcerasdepressão,

fra-turasdemembrosinferioreseperdadeequilíbriopara

sentar--se,principalmenteemcasosunilateraisouassimétricos.1,2

Recomenda-seaprevenc¸ãoeotratamento precoceparaos

quadris emrisco.2,3 _Nos_casos_de _{subluxac¸ão/luxac¸ão}

esta-belecidaestáindicadaacirurgiadereconstruc¸ão,geralmente

comaosteotomiavarizantefemoral,associadaounãoa

ace-tabuloplastiaeliberac¸ãodepartesmoles.4-6

Nasluxac¸õesunilateraisexistecontrovérsiaarespeitoda

condutanoquadril contralateral.Algunsestudosindicama

reconstruçãobilateralpeloriscodeevoluçãoparasubluxação

e pela assimetria que pode resultar da reconstruc¸ão

unilateral.7 _Por _outro _lado, _a _cirurgia _em _quadris _normais

aumentaotempocirúrgicoeosangramentoepodelevara

complicac¸ões.8

O objetivodeste estudo éavaliar aevoluc¸ão doquadril

contralateralapósprocedimentoreconstrutivounilateralcom

osteotomiavarizantedefêmurproximaleosteotomiadeilíaco

tipoDega(associadaounão aliberac¸ãodepartesmoles) e

ospossíveis fatoresassociadoscomaevoluc¸ãoounãopara

subluxac¸ão.

Material

e

métodos

Foi feito um estudo retrospectivo baseado na análise de

prontuários de pacientes portadores de paralisia cerebral

espástica,nãodeambuladoresefuncionalmenteclassificados

pelaescalaGMFCS(GrossMotorFunctionalClassification

Sys-tem) emgraus IVeV. Os pacientes foramsubmetidos em

nossohospitalacirurgiadereconstruc¸ãounilateraldequadril

devidoaluxaçãoousubluxação,demarçode1999aabrilde

2009.Otrabalhofoiaprovadopelocomitêdeéticaempesquisa

donossodepartamento.

Para a inclusão no trabalho, o paciente necessitava

ter sido submetido a cirurgia de reconstruc¸ão unilateral

de quadril (osteotomia varizante de fêmur, osteotomia de

ilíaco tipo Dega associada ou não a liberac¸ão de partes

moles),apresentarumseguimentopós-operatóriomínimode

30mesesedocumentac¸ãoclínicaeradiográficaparapermitir

aanáliseemtrêstempos:nomomentodacirurgia(prée

pós--operatóriosimediatos),emtornodedoisanosapósacirurgia

enaúltimaconsultaregistradadopaciente.

Os parâmetrosclínicosavaliadosforam:sexo,feituraou

não de procedimentos cirúrgicos ou aplicac¸ão de toxina

botulínica prévia, idade naocasião doprocedimento

cirúr-gico, tempode seguimento após acirurgia eamplitude de

(3)

rev bras ortop.2016;51(3):329–332

331

procedimentofoiverificadosehaviasidofeitoencurtamento

femoralassociadoaosteotomiavarizante.Aavaliac¸ão

radi-ográfica foi feita na incidência anteroposterior de pelve e

constou de porcentagem de migrac¸ão da cabec¸a femoral

(índicedeextrusãode Reimers[IR]), ânguloacetabular[AC]

econtinuidadedoarcodeShenton[AS]).

Paraavaliac¸ãodosfatoresassociadosospacientesforam

divididosemdoisgrupos,osqueapresentaramprogressãoda

porcentagemdeextrusãodacabec¸afemoralouíndicede

Rei-mers(IR)doquadrilcontralateral(grupoI)eooutropelosque

nãodemonstraram tal progressão(grupoII). Considerou-se

progressãoumIRacimade40%naúltimaconsulta.

Análiseestatísticafoifeitacomtestesquedependeramdo

tipodevariávelestudada.

Resultados

Dezessetepacientesapresentavamcritériosparainclusãono

estudo.Oitoevoluíramcomsubluxac¸ãodoquadril

contralate-ral(GrupoI),enquantonovenão(GrupoII).

OgrupoIcontavacomtrêspacientesdosexomasculinoe

cincodofeminino;ogrupoIIapresentouumpacientedosexo

masculinoeoitodofeminino(diferenc¸anãosignificativa).

Amédiadeidadenomomentodacirurgiadospacientes

incluídosnogrupoIfoide62meses(28a110)eotempode

seguimentomédiofoide62(31a125).OgrupoIIapresentava

médiadeidadenomomentocirúrgicode98meses(64a159)

etempomédiodeseguimentode83(32a150).Diferenc¸asnão

significativas.

Emrelac¸ãoàsintervenc¸õesfeitaspreviamenteao

proce-dimentoreconstrutivo, trêsdospacientesdogrupoIedois

dogrupoIIjáhaviamsidosubmetidosaaplicac¸ãodetoxina

botulínicaemmusculaturaadutorae/ouflexora.Cirurgiade

liberac¸ãodepartesmolespréviafoifeitaemdoispacientes

dogrupo I(25%)eemquatrodogrupoII(44%).O

encurta-mentofemoralduranteoprocedimentoreconstrutivofoifeito

emcincopacientesdogrupoI(63%)eemsetedogrupoII(78%).

Diferenc¸asnãosignificativas.

OgrupoIapresentou50%(4/8)dasradiografiascom

“que-bra”doarcodeShentonnopós-operatórioimediato.Jáogrupo

IIapresentou 33%(diferenc¸anãosignificativa).Na segunda

avaliac¸ão(doisanosdepós-operatório)oarcodeShentonera

descontínuoem100%(8/8)dospacientesdogrupoIe22%(2/9)

dogrupoII.Diferenc¸asignificativa.

Aabduc¸ãomédiadogrupoIfoide28◦ _no_{pré-operatório}

imediato,36◦ _na_avaliac¸ão_de_dois_anos_de_{pós-operatório}_e

24◦ _na_última_consulta._Já_no_grupo_II_os_valores

apresenta-dosforam27◦_,₃₆◦_e₃₄◦_{respectivamente.}_Não_houve_diferenc¸a

estatísticaentreosgrupos.

Oângulo acetabular médiono grupo I foi de 23◦_, ₂₆◦ _e

29◦ _nos_três_tempos_em_ordem_{cronológica.}_O_grupo_II

apre-sentou18◦_, ₁₅◦ _e₁₇◦_._Diferenc¸as_não_{significativas.}_O_IR_no

pós-operatórioimediato,nosdoisanosdepós-operatórioena

últimaconsultaforam,respectivamente,34%,68%e84%no

grupoIe20%,17%e13%nogrupoII.Diferenc¸asignificativa

nasduasúltimasavaliac¸ões.CombinandoosdadosdoIReAC,

observamosquedosnovequadrisqueapresentavam,no

pós--operatórioimediato, medidasdoIR<30eAC<25,somente

umevoluiuparasubluxac¸ãocontralateral(p<0,05).

Discussão

Asubluxac¸ãoouluxac¸ãodoquadrildepacientesportadoresde

paralisiacerebralnãodeambuladoresespásticospode

acarre-tardor,dificuldadedeposicionamentoehigieneeinterferirna

evoluc¸ãodeescolioseecontraturasemmembrosinferiores.9

Poressarazão,quandodiagnosticadaempacientes

esqueleti-camenteimaturos,estáindicadaareconstruc¸ãocirúrgica.Na

nossainstituic¸ãofazemosaliberac¸ãodamusculaturaadutora

e,geralmente,domúsculoiliopsoas,aosteotomiavarizante

femoraleaacetabuloplastiatipoDega.4-6_Quando_unilateral,

alguns autoresrecomendamqueseja feitoo procedimento

de partesmoles eosteotomiavarizante noquadril

contra-lateral.Essaindicac¸ãoseriajustificadapeloriscoacentuado

dedesenvolvimentodesubluxac¸ãoepelapossívelassimetria

resultante de procedimento unilateral, que causariam

difi-culdadesdeposicionamentoealterac¸ãonoalinhamentoda

coluna.7

Oriscodecomprometimentodoladocontralateral

apre-senta índices entre 4 e 75%. Noonan et al.7 _estudaram

35 pacientes,33nãodeambuladores,submetidos acirurgia

unilateral.Desses,26(74,3%)evoluíramparasubluxac¸ão.Eles

recomendam que o procedimento deva ser feito

bilateral-mente,especialmentesealgumgraudedisplasiaacetabular

estápresente.CarreGage,10_embora_acreditem_que_o

proce-dimentoósseobilateraléjustificado,encontraramsomente

20%deprogressãoparasubluxac¸ão.Parketal.8_{desenvolveram}

um modelo de análise de decisão com dados da

litera-turaeconcluíramqueoprocedimentobilateralésuperiorà

observac¸ão.

Nonossoestudo,cercade metadedospacientes

desen-volveusubluxac¸ãocontralateral.Entendemosqueesseíndice

não torna obrigatório o procedimento profilático em todos

ospacientes,poiséumprocedimentodegrandeportecom

algunsriscos.Nossoobjetivonesteestudofoitambém

identi-ficarfatoresqueestariamassociadosàocorrênciaounãoda

subluxac¸ãocontralateral.Comoéreconhecidoquealuxac¸ão

do quadril está associada aos pacientes com mais grave

comprometimento,apenasincluímospacientesnão

deambu-ladores(GMFCSIVouV).11,12

Acirurgiaempacientesmaisjovenspoderiaserassociada

amaiorriscoparaevoluc¸ãodesubluxac¸ãocontralateral.9,12

Apesar de não ter havido relac¸ão significativa,houve

ten-dênciaparasubluxac¸ãocontralateraldequadrilempacientes

operadoscommenosdeoitoanos(62;±25meses).

Isoladamente, nenhuma das medidas, tanto clínicas

quanto radiológicas, no pré e pós- operatórios imediatos

foi capaz de presumir a evoluc¸ão do quadril

contralate-ral em nossoestudo. Nossoencontromaissignificativo foi

quequadrisqueapresentaramIR<30%associadoaAC<25◦_,

estatisticamente,têmpoucaprobabilidadededeslocar

futu-ramente.DecertaformaissocorroboraoachadodeNoonan

et al., que quadris com alterac¸ões displásicas apresentam

maiorriscoparasubluxac¸ão.7

Umfatorimportanteéqueosquadrisqueevoluíramcom

subluxac¸ãoapresentaram-nadentrodosprimeirosdoisanos

doprocedimento.Portanto,recomendamosquequandofeita

acirurgiaunilateraloquadrilcontralateralsejamonitorado

(4)

332

rev bras ortop.2016;51(3):329–332

Nossoestudoapresentaalgumaslimitac¸ões.Alémdo

dese-nhoretrospectivo,nossoperíododeseguimentofoiemmédia

de73mesesenemtodosapresentavammaturidade

esque-léticana últimaavaliac¸ão.A diversidadede cirurgiões que

fizeramosprocedimentosaolongode10anospode

influen-ciarosnossosresultados.Aamostrapequenadepacientes

tambémdiminuiacapacidadedecomprovac¸ãoestatísticados

diversosfatoresestudados.

Conclusão

Oestudosugerequeacirurgiaprofiláticanoquadril

contra-lateralnãosejustificaemtodosospacientes,especialmente

naquelesmaioresdeoitoanosequeapresentamumIR<30%e

AC<25◦_._A_{subluxac¸ão}_{contralateral}_ocorre_nos_dois_primeiros

anospós-operatórioserecomenda-seorientarospaissobre

essapossibilidade, bemcomo umseguimentoatentonesse

tempo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. TerjesenT.Thenaturalhistoryofhipdevelopmentincerebral palsy.Developmentalmedicineandchildneurology.DevMed ChildNeurol.2012;54(10):951–7.

2.PhelpsWM.Preventionofacquireddislocationofthehip incerebralpalsy.JBoneJointSurgAm.1959;41(3):440–8.

3.HägglundG,Lauge-PedersenH,WagnerP.Characteristics ofchildrenwithhipdisplacementincerebralpalsy.BMC MusculoskeletDisord.2007;8:101.

4.BaggMR,FarberJ,MillerF.Long-termfollow-upofhip subluxationincerebralpalsypatients.JPediatrOrthop. 1993;13(1):32–6.

5.HofferMM,SteinGA,KoffmanM,PriettoM.Femoral varus-derotationosteotomyinspasticcerebralpalsy.JBone JointSurgAm.1985;67(8):1229–35.

6.GordonJE,CapelliAM,StreckerWB,DelgadoED,Schoenecker PL.Pembertonpelvicosteotomyandvarusrotational osteotomyinthetreatmentofacetabulardysplasiain patientswhohavestaticencephalopathy.JBoneJointSurg Am.1996;78(12):1863–71.

7.NoonanKJ,WalkerTL,KayesKJ,FeinbergJ.Effectofsurgery onthenontreatedhipinseverecerebralpalsy.JPediatr Orthop.2000;20(6):771–5.

8.ParkMS,ChungCY,KwonDG,SungKH,ChoiIH,LeeKM. Prophylacticfemoralvarizationosteotomyforcontralateral stablehipsinnon-ambulantindividualswithcerebralpalsy undergoinghipsurgery:decisionanalysis.DevMedChild Neurol.2012;54(3):231–9.

9.BleckEE.Thehipincerebralpalsy.OrthopClinNorthAm. 1980;11(1):79–104.

10.CarrC,GageJR.Thefateofthenonoperatedhipincerebral palsy.JPediatrOrthop.1987;7(3):262–7.

11.CoopermanDR,BartucciE,DietrickE,MillarEA.Hip dislocationinspasticcerebralpalsy:long-term consequences.JPediatrOrthop.1987;7(3):268–76.