CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA I- QUALIFICAÇÃO DAS PARTES:
Pelo presente instrumento e na melhor forma de direito, de um lado como,
CONTRATADA, CROWN ODONTOLOGIA DE GRUPO LTDA.
NOME FANTASIA CROWN ODONTO
CNPJ: 69.099.307/0001-98
Endereço: Rua Pequetita, 145 cj 101
Cidade: São Paulo
Estado: São Paulo
Registro ANS: 39.724-5
CROSP: 3630
Classificação: Odontologia de Grupo INTERVENIENTE ADMINISTRATIVA E
COMERCIAL, CLINICA SÃO JOSÉ SAÚDE LTDA
NOME FANTASIA GRUPO SÃO JOSÉ
CNPJ: 04.272.692/0001-98
Endereço: PRAÇA MELVIN JONES, 07
Cidade: São José dos Campos
Estado: São Paulo
Registro ANS: 41327-5
Classificação: Medicina de Grupo
neste ato, representadas na forma de seus atos constitutivos, têm, entre si, justo e livremente contratado o seguinte Plano de Assistência Odontológica:
II – DADOS GERAIS DO PLANO 2.1. Nome Comercial do Plano: “MASTER”
2.2. Registro na ANS: 434280/00-1
2.3. Tipo de Contratação: INDIVIDUAL E FAMILIAR. 2.3. Segmentação Assistencial: ODONTOLOGICO.
2.4. Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde: GRUPO DE MUNICÍPIOS constantes no Manual de Orientação/ Portal CROWN ODONTO, do Plano escolhido pelo Beneficiário.
2.5.Padrão de Acomodação em internação: NÃO TEM.
2.6. Formação de Preço: PRÉ-ESTABELECIDO.
2.7. Coberturas adicionais: NÃO TEM
III- DO OBJETO E NATUREZA JURIDICA DO CONTRATO:
3.2. O presente Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência Odontológica, reveste-se de característica bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para as partes, na forma do disposto nos artigos 476 e 477 do Novo Código Civil Brasileiro (Lei n.º 10.046/2002), considerando-se, ainda, esta avença, como um Contrato Aleatório, regulado pelos artigos 458 a 461 do mesmo Código, assumindo os seus beneficiários, o risco de não vir a existir a cobertura contratada, pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da empresa CONTRATADA em garanti-la.
3.3. Outrossim, este Contrato sujeita-se às normas estatuídas na Lei Federal no 9.656/98 e legislação específica que vier a sucedê-la, bem como, está sujeito em caráter subsidiário às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
3.4 Este contrato encontra-se e registrados no Cartório de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica São José dos Campos, no Estado de São Paulo, sob o n.º de protocolo 222.310 e microfilme n.º220.154 na data de 29/10/2012.
IV- DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO e PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIOS: 4.1. Poderão ser considerados beneficiários titulares deste contrato:
a) o (a) CONTRATANTE;
b) aquele indicado como tal pelo (a) CONTRATANTE na Ficha de Inscrição, quando se tratar de menor incapaz.
4.2. Consideram-se DEPENDENTES do beneficiário titular, para fins e efeitos deste Contrato: a) cônjuge ou companheiro (a);
b) Filhos (as) inválidos (as) de qualquer idade;
c) Filhos (as) solteiros(as), enteados (as), tutelados (as) até 18 anos, e se comprovadamente estudantes universitários até 24 anos.
4.3. Fica assegurado à CONTRATADA o direito de exigir, a qualquer tempo, do beneficiário titular a comprovação de relação de dependência, aqui especificada.
4.4. Para a comprovação da relação de dependência, o beneficiário deverá apresentar os seguintes documentos:
a) para a comprovação da condição de cônjuge: a certidão de casamento;
b) para a comprovação da condição de companheira decorrente de união estável: o contrato de união estável ou outro documento idôneo;
c) para a comprovação da condição de filhos: a certidão de nascimento ou adoção;
d) para a comprovação de invalidade: além da certidão de nascimento, adoção, o documento oficial do INSS;
4.5. A inclusão ao Plano de Saúde de dependentes se dará a qualquer tempo, através da Ficha de Inscrição própria da CONTRATADA, a ser por ela fornecida sempre que necessário, contendo os dados pessoais dos incluídos.
4.6. As Fichas de Inscrição deverão ser preenchidas e assinadas pelo CONTRATANTE e entregues para a CONTRATADA juntamente com a seguinte documentação:
a) cópia do RG e CPF e comprovante de endereço:
b) cópia da certidão de casamento ou documento que comprove a união estável, para a inscrição do cônjuge ou convivente;
c) cópia da certidão de nascimento ou termo de guarda ou adoção para a inscrição de qualquer filho (a) até 18 anos;
d) além da certidão de nascimento ou termo de guarda ou adoção, apresentar cópia do comprovante de matricula em universidade para a inscrição do(a) filho (a) até 24 anos;
e) além da certidão de nascimento ou termo de guarda ou adoção, apresentar cópia do documento expedido pelo órgão oficial do Governo que comprove a invalidez permanente, nos termos da Lei 8.212 e 8.213/91, para a inscrição do filho(a) inválido(a);
4.7. Em caso de inscrição de filho (s) (a) (as) adotivo do beneficiário, menor (es) de 12 anos de idade, adotados durante a vigência do presente contrato, serão aproveitados, quando houver, os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante.
4.8. EXCLUSÃO: O beneficiário titular será excluído do presente contrato quando: a) em caso de morte;
b) em caso de solicitação espontânea de exclusão;
c) em caso de fraude comprovada na utilização das coberturas; d) em caso de rescisão do presente contrato.
4.9. No caso de extinção do vínculo do beneficiário titular por morte e por solicitação espontânea, o beneficiário dependente mais velho assumirá a titularidade do contrato.
4.10. Não se aplica o disposto no item anterior nos casos de extinção do vínculo do titular por fraude ou não pagamento da mensalidade.
4.11. Os beneficiários dependentes serão excluídos do presente contrato quando: a) em caso de morte;
b) em caso de solicitação espontânea de exclusão;
c) em caso de fraude DEVIDAMENTE comprovada na utilização das coberturas; d) em caso de perderem a condição de dependência;
e) em caso de rescisão do presente contrato.
4.12. As exclusões serão efetivadas no mês seguinte ao da ocorrência.
4.13. Quando da exclusão, a (o) CONTRATANTE deverá recolher e inutilizar os cartões de identificação do titular e, se houver de seus dependentes.
4.15. Somente serão aceitos e permanecerão ativos neste Contrato, os Beneficiários inscritos no plano de Saúde Médica do GRUPO SÃO JOSÉ.
V- DA COBERTURA ASSISTENCIAL E DOS PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
5.1 A descrição completa dos procedimentos cobertos pelo Plano Master constam do (Anexo I) parte integrante deste contrato.
5.2.É assegurada aos Beneficiários incluídos no presente Contrato a cobertura: a) dos procedimentos odontológicos previstos no artigo 12, inciso IV, da Lei 9.656/98;
b) dos procedimentos constantes do Rol mínimo de Procedimentos Odontológicos da ANS, vigente à época do evento, e ainda;
c) do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.
5.3. São assegurados ainda, nos termos da legislação vigente editada pela ANS, apenas e tão somente, os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios, que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar.
VI- DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DO REEMBOLSO
6.1. Estão cobertos pelo presente Contrato os procedimentos de URGÊNCIA a seguir relacionados:
a) curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial - consiste na aplicação de hemostático e sutura na cavidade bucal;
b) curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose - consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente;
c) imobilização dentária temporária - procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma;
d) recimentação de trabalho protético - consiste na recolocação de trabalho protético; e) tratamento de alveolite – consiste na limpeza do alvéolo dentário;
f) colagem de fragmentos - consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo;
g) incisão e drenagem de abscesso extra oral - consiste em fazer uma incisão na face e posterior drenagem do abscesso;
h) incisão e drenagem de abscesso intra oral - consiste em fazer uma incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso;
i) reimplante de dente avulsionado - consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e conseqüente imobilização.
6.2. Quando da impossibilidade de utilização pelos beneficiários do presente Plano, dos Prestadores de serviços credenciados pela CONTRATADA, para atendimentos odontológicos relativos aos procedimentos cobertos pelo presente contrato, em caso de urgência comprovada, e ocorridos dentro da área geográfica de abrangência do plano, a CONTRATADA procederá ao reembolso das despesas experimentadas pelo beneficiário, devidamente inscrito no presente contrato, de acordo com a tabela de procedimentos odontológicos, para reembolso, que faz parte integrante do contrato, que não será inferior ao valor praticado pela operadora junto à sua rede de prestadores do respectivo plano.
6.3. O reembolso das despesas a que alude o item acima será efetuado no prazo máximo de trinta (30) dias após a entrega à CONTRATADA, pelo beneficiário, da seguinte documentação: a) via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais);
b) relatório do dentista assistente, indicando a patologia, o dente, e o procedimento realizado; c) declaração do dentista assistente especificando a razão da urgência.
6.4. O direito ao reembolso será garantido ao beneficiário que apresentar a documentação supra relacionada, em prazo não superior a 12 meses, contados da data da realização do evento.
VII– DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA
7.1. NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NESTE CONTRATO, como obrigação da CONTRATADA a cobertura dos procedimentos relativos a:
a) Cirurgias buco-maxilo-facial constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e suas despesas hospitalares;
b) Tratamento clínico experimental;
c) Manutenção ortodôntica e Documentacao Ortodontica; d) Próteses exceto as descritas na cobertuta do Plano Master;
e) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
f) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
g) Consultas e procedimentos domiciliares; h) Radiografia cefalométrica e telerradiografia;
i) Coberturas com materiais importados ou metais nobres; j) Medicamentos de uso domiciliar;
k) Renovação de restauração sem indicação clínica e troca de restaurações para fins estéticos;
l) Novas modalidades de atendimento não previstas pelo Conselho Federal de Odontologia e demais coberturas odontológicas não previstos no plano de cobertura deste contrato; m) Procedimentos não constantes do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à
época do evento;
p) Estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção apenas e tão somente dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista para a realização de tais procedimentos, desde que estes não estejam listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar; q) Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessário estrutura
hospitalar para a realização dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar;
r) Transplantes e Implantes incluindo-se todos os procedimentos e próteses necessárias. s) Procedimentos relacionados com acidentes do trabalho e suas conseqüências,
moléstias profissionais, assim como procedimentos relacionados com a saúde ocupacional.
VIII- DURAÇÃO DO CONTRATO:
8.1. O presente Contrato vigorará pelo período mínimo de 24 meses, com inicio a partir de sua assinatura pelas partes contratantes, da data da assinatura da proposta de adesão, ou da data do pagamento da mensalidade o que ocorrer primeiro.
8.2. Após o período de vigência inicial, o presente contrato será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, isento do pagamento de taxas específicas de renovação ou qualquer outro valor a esta relacionada.
IX – DOS PRAZOS DE CARÊNCIA PARA A UTILIZAÇÃO DAS COBERTURAS ASSISTENCIAIS: a) procedimentos de urgência: 24 horas;
b) procedimentos de diagnóstico, consultas, radiografia, cirurgia, dentistica, prevencao, odontopediatria, endodontia e periodontia: 90 dias;
c) exames auxiliares de diagnósticos e complementares, honorários e materiais utilizados pelo cirurgião dentista que necessitem por imperativo clínico de estrutura hospitalar e demais procedimentos odontológicos não relacionados nos itens anteriores, Prótese cobertas pelo Rol mínimo de procedimentos: 180 dias
9.2. O início da contagem do prazo de carência começa a partir da data de inscrição do beneficiário.
X- MECANISMOS DE REGULAÇÃO
10.1. A CONTRATADA colocará à disposição dos beneficiários regularmente inscritos no presente Plano Odontológico, para a garantia da cobertura da assistência ora contratada, consultórios odontológicos e respectivos profissionais da área, constantes do “Manual do Associado e Rede Credenciada”.
10.2. A CONTRATADA poderá proceder à substituição de um ou de todos os profissionais pertencentes à rede de atendimento, constantes do mencionado “Manual do Associado e Rede Credenciada”, sendo certo que a substituição deverá ser feita por novos prestadores com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos.
10.4. A CONTRATADA fornecerá ao CONTRATANTE, os Cartões de Identificação, cuja exibição será obrigatória sempre que as coberturas ora contratadas forem necessitadas, juntamente com outro documento de identificação oficial do beneficiário paciente (com foto).
10.5. Quando da utilização das coberturas assistenciais previstas no presente Contrato, os beneficiários deverão apresentar ao estabelecimento ou profissional prestador dos serviços, pertencente a rede de atendimento da CONTRATADA, o Cartão de Identificação do beneficiário, além do documento de identidade oficial do beneficiário-paciente com foto e o boleto quitado de sua ultima mensalidade.
10.6. Na primeira consulta, sempre será elaborado pelo dentista um plano de tratamento completo.
10.7. O plano de tratamento será encaminhado para a CONTRATADA, para sua avaliação e aprovação.
10.8. A critério exclusivo da CONTRATADA, o beneficiário poderá ser submetido a uma auditoria clínica, intermediária ou final sobre o tratamento.
10.9. Qualquer fraude em documento ou informação acarretará a imediata exclusão do beneficiário e seus dependentes, nos termos da legislação vigente que regula a matéria, não lhes assistindo direito a quaisquer dos benefícios previstos neste Contrato, assim como a devolução de qualquer quantia paga.
10.10. Para que haja cobertura das despesas de atendimento aos beneficiários deste Contrato, estes, quando pacientes, deverão ser atendidos por DENTISTAS integrantes da rede de atendimento da CONTRATADA, e em consultórios odontológicos também credenciados cabendo a eles a responsabilidade pelo tratamento instituído.
10.11. A utilização das coberturas, pelos beneficiários, deverá respeitar as regras e mecanismos previstos neste contrato.
10.12. Os atendimentos de urgência poderão ser realizados, dentro da rede de atendimento da CONTRATADA, independentemente da apresentação de guia de encaminhamento ou prévia aprovação do plano de tratamento.
10.13. Em qualquer hipótese, a utilização das coberturas dependerá da comprovação da inscrição no cadastro da CONTRATADA mediante a apresentação do Cartão de Identificação do beneficiário.
10.13.1. Enquanto o beneficiário não receber o Cartão de Identificação, poderá se identificar em nossa rede credenciada do plano, apresentando o documento de identidade oficial com foto e o ultimo boleto de pagamento quitado da mensalidade do plano.
10.14. No caso de divergências odontológicas a respeito de autorização prévia para procedimentos, a definição do impasse se dará através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por dentista da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.
11.1. O valor da mensalidade constará de documento em anexo ao presente Contrato e que pelas partes assinado, fica fazendo parte integrante do mesmo, sendo que serão cobradas pelo sistema de pré-pagamento.
11.3 As partes decidem e nomeiam o Grupo São José Saúde como Interveniente Administrativa e Comercial.
11.2.1 A INTERVENIENTE ficará responsável pelo relacionamento administrativo com a CONTRATANTE no que diz respeito a troca de informações cadastrais (inclusões/ exclusões de beneficiários).
11.2.2 A INTERVENIENTE, por autorização expressa dada neste ato pela CONTRATADA, ficará responsável pela cobrança do Plano Odontológico junto à CONTRATANTE, em conjunto e conformidade com os planos médicos por ela geridos. Portanto, todo e qualquer pagamento/ repasse financeiro referente à modalidade PRÉ-PAGAMENTO, será feito pela CONTRATANTE à INTERVENIENTE ADMINISTRATIVA E FINANCEIRA neste ato nomeada.
11.3. Os pagamentos deverão ser feitos até o dia de cada mês, escolhido na Proposta de Adesão, ou no primeiro dia útil subseqüente quando o vencimento ocorrer em dia feriado ou que não haja expediente bancário, na rede bancária indicada pela CONTRATADA, ou outras localidades, também por ela indicadas, sendo reconhecido como comprovante de pagamento qualquer documento determinado pela CONTRATADA.
11.4. Em caso de atraso no pagamento, o (a) CONTRATANTE deverá pagar uma multa moratória de 2% (dois por cento) do débito em aberto, acrescido o principal e mais correção apurada pelos índices aplicáveis aos débitos judiciais civis, ou outro índice que venha a substituí-los e juros moratórios de 1% (hum por cento) ao mês, calculados dia a dia;
11.5. O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação.
11.6. O pagamento antecipado das taxas mensais de manutenção não elimina nem reduz os prazos de carência deste Contrato.
11.7. O pagamento da taxa mensal de manutenção referente a um determinado mês não significa estarem pagos ou quitados débitos anteriores.
11.8 Na ausência, por qualquer motivo, da cobrança das mensalidades por parte do INTERVENIENTE ADMINISTRATIVA E FINANCEIRA, ficara a CONTRATADA responsável pela respectiva cobrança do Plano Odontológico.
XII- DOS REAJUSTES
12.1. A Taxa Mensal de Manutenção, que é cobrada pelo sistema de pré-pagamento, vencendo-se nas datas indicadas na Ficha de Inscrição, vencendo-será reajustada, independentemente da idade ou faixa etária em que se enquadrar o beneficiário inscrito no plano, de acordo com A VARIAÇÃO ANUAL DO IGPM (FGV).
12.3. Os reajustes da Taxa Mensal de Manutenção serão efetivados nos termos da Lei n° 8.880/94, e legislação subseqüente, ou seja, anualmente.
12.4. Entretanto, em havendo permissivo legal, desde já fica pactuada que a referida mensalidade será reajustada com a menor periodicidade legalmente permitida;
12.5. Além das modalidades de reajuste estipuladas no subitem anterior, fica pactuado que a Taxa Mensal de Manutenção sofrerá, ainda, mais as seguintes majorações:
12.6. Aumento decorrente da impactação, na estrutura de custo da CONTRATADA, de fatores incontroláveis que incidam sobre a aquisição de insumos básicos para a execução das coberturas revistas no presente Contrato; ou de novos procedimentos inseridos na medicina ou, também, de novos métodos de diagnóstico e terapia; e avanços tecnológicos do setor, além daqueles advindos de mudança de legislação, tributária ou não, mas com repercussão financeira e de aumento imprevisível da freqüência ou da utilização das coberturas. A apuração do percentual dessa impactação será feita anualmente.
XIII- DA RESCISÃO DO CONTRATO
13.1. O presente Contrato poderá ser rescindido por iniciativa da CONTRATADA de pleno direito, de acordo com o disposto na Lei nº 9.656/98, sem que caiba direito a qualquer indenização, a qualquer tempo, SOMENTE nas hipóteses seguintes:
A) por fraude, cometida pelo BENEFICIÁRIO devidamente comprovada.
B) e pelo atraso por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, na quitação das taxas mensais de manutenção, desde que a CONTRATADA tenha notificado por escrito o (a) CONTRATANTE, da sua condição de inadimplência até o quinquagésimo (50º) dia de atraso, cumulado ou consecutivo.
13.2. A rescisão contratual, por iniciativa do (a) CONTRATANTE, somente poderá se dar mediante solicitação escrita a ser encaminhada à CONTRATADA, observado o seguinte:
13.3. Se a rescisão do contrato por iniciativa do (a) CONTRATANTE ocorrer antes do término do período de vigência inicial do presente contrato, que é de 24 meses, o (a) CONTRATANTE deverá pagar à CONTRATADA, uma multa equivalente a 20% do total dos valores das mensalidades vincendas até o término do período de 24 meses.
13.4. As exclusões solicitadas pelo (a) CONTRATANTE serão efetivadas pela CONTRATADA após 30 dias contados do último pagamento da mensalidade.
XIV- DISPOSIÇÕES GERAIS
14.1. A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do beneficiário que contrarie as normas e rotinas contidas neste Contrato, e em correspondência posterior complementar expressamente assinada entre a CONTRATANTE e CONTRATADA.
14.2. Modificações das Cláusulas deste Contrato serão admitidas por simples correspondências, que assinadas por ambas as partes, passarão a fazer parte integrante deste Contrato, após autorização da ANS.
outros compromissos ocorridos entre a CONTRATANTE e os beneficiários e que não sejam aqueles deste contrato, exceto se previamente aprovados por escritos pela CONTRATADA. 14.4. Os casos omissos no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum acordo entre as contratantes.
XV- FORO:
15.1. As partes elegem, como privilegiado, o foro da comarca do domicílio da CONTRATANTE, para dirimir qualquer dúvida ou demanda judicial a respeito do presente Contrato.
