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TÍTULO: DIVERTÍCULO DUODENAL - RELATO DE CASO CATEGORIA: CONCLUÍDO
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: Medicina
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - UNAERP AUTOR(ES): IGOR PARIS, ISABELA BONSEMBIANTE BASTOS SILVA ORIENTADOR(ES): VINICIUS MAGALHÃES RODRIGUES SILVA
RELATO DE CASO
DIVERTÍCULO DUODENAL – RELATO DE CASO
Isabela Bonsembiante Bastos Silva1, Ígor Paris2, Vinicius Magalhães R. Silva3
1 Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
Discente do Curso de Medicina. isabonsembiante@gmail.com
2 Universidade de Ribeirão Preto – (UNAERP). Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Graduado do Curso de Medicina. paris.igor@hotmail.com
3Universidade de Ribeirão Preto – (UNAERP). Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
Docente do Curso de Medicina. vinicius_mrs@hotmail.com
1. RESUMO
O duodeno é o segundo local de maior frequência de apresentação de divertículos do trato gastrointestinal. A maioria dos casos dessa entidade são assintomáticos, sendo então encontrados, incidentalmente, quando realizado endoscopia digestiva alta. O presente relato trata-se de um paciente masculino de 63 anos, que veio ao hospital com queixas inespecíficas e que ao exame endoscópico foi diagnosticado com a presença de um divertículo duodenal amplo.
PALAVRAS-CHAVE: Divertículo duodenal; Endoscopia digestiva alta;
Gastroenterologia.
2. INTRODUÇÃO
O divertículo é uma formação sacular que se desenvolve a partir de uma evaginação da mucosa, através de pontos de menor resistência da parede intestinal. 1 Estes são protusões da parede intestinal de formato sacular que podem ocorrer tanto no intestino delgado, incluindo duodeno, quanto no grosso. Os divertículos duodenais podem estar presentes em até 20% da população. Ocorrem majoritariamente próximos à segunda porção do duodeno; menos de 10% estão localizados na primeira e quarta partes do duodeno. 2,3 A grande maioria dos divertículos duodenais
é extra luminal e acredita-se que sejam adquiridos como resultado da herniação através de um defeito na parede, no local de entrada dos grandes vasos. 3,4
A sintomatologia dos divertículos duodenais revela que 90% dos casos são assintomáticos, porém apenas 10% dos casos revela dor, distensão abdominal e hemorragia digestiva. 1 Por se tratar de uma anomalia majoritariamente assintomática, é um achado diagnóstico incidental. Assim, o diagnóstico em sua grande maioria se dá pela realização de endoscopia digestiva alta, especialmente em posição de Trendelemburg, a qual é uma variação da posição de decúbito dorsal.5,6,7 Além disso, pode-se realizar tomografia computadorizada como exame complementar, para que assim sejam diferenciados os divertículos verdadeiros de nódulos da adrenal esquerda, especialmente quando o paciente é colocado em posição supina.8,9
Não existe recomendação para tratamento de indivíduos assintomáticos portadores de divertículos duodenais. Alguma abordagem terapêutica será necessária caso haja complicações, as quais normalmente são raras. Assim, na prática clínica, o manejo desses pacientes se dá por meio da prevenção de tais complicações. ¹
3. OBJETIVO
Este relato de caso tem como objetivo principal apresentar um caso de um paciente assintomático para divertículo duodenal, que cursava com sintomas dispépticos e que, ocasionalmente, após realização de endoscopia digestiva alta teve este achado diagnóstico.
4. METODOLOGIA
As informações contidas neste relato foram obtidas por meio de revisão do prontuário, entrevista com o paciente, registro fotográfico dos métodos diagnósticos, aos quais o paciente foi submetido e pesquisa em base bibliográfica de dados.
RELATO DE CASO
5. DESENVOLVIMENTO RELATO DO CASO
a. Anamnese
Paciente P.P.B., sexo masculino, 63 anos, branco, corretor de imóveis. Procurou atendimento médico após ser encaminhado ao ambulatório de gastroenterologia de um hospital secundário do Sistema Único de Saúde, por queixas dispépticas e perda abrupta de peso.
Relatou que em 5 meses observou uma perda de cerca de 16kg, quando procurou ajuda médica em sua Unidade Básica de Saúde de referência. Foi então solicitado o exame de sangue oculto nas fezes, que após sua realização trouxe resultado positivo. A partir disso, foi solicitado pelo mesmo médico uma colonoscopia para melhor investigação do caso, o laudo médico trouxe que o paciente apresentava proctite inespecífica e doença diverticular à esquerda leve. À biopsia colonoscópica de reto baixo concluiu-se que, apresentava fragmentos de mucosa retal com retite crônica exsudativa de grau moderado e ulcerada, micro abcessos em criptas e criptite exsudativas de grau moderado, presença de modificações reparativas epiteliais, ausência de granulomas e de eosinofilia, ausência de estruturas fúngicas, de parasitas e ação viral e, não há evidências de processo neoplásico. Com esses achados foi diagnosticado com retocolite ulcerativa e iniciou tratamento com Mesalazina 500mg supositório uma vez ao dia à noite.
Há 2 meses, paciente refere dor em região hipogástrica, de rápida duração (cerca de 2 minutos) e de intensidade 5/10 a qual é desencadeada todos os dias após o café da manhã, com melhora espontânea. Paciente relata que a dor surgiu após o uso da medicação supracitada. Além disso queixava-se de pirose quando se deitava durante à noite e dor em queimação em região epigástrica. A partir dessas queixas foi solicitado endoscopia digestiva alta. Os achados à endoscopia foram esofagite erosiva leve (Los Angeles A), hérnia hiatal por deslizamento, pangastrite enantematosa moderada e divertículo duodenal amplo (localizado em segunda porção duodenal, na parede lateral esquerda; o divertículo apresenta-se amplo de óstio largo, de aspecto largo e mucosa de aspecto habitual em seu interior).
b. Exame físico
Bom estado geral, orientado em tempo e espaço, fácie e marcha atípicas, anictérico, acianótico, corado, hidratado e sem linfonodos palpáveis. Apresentava edema de membros inferiores direito e esquerdo de + +/ + + + +. Pressão arterial de 120 x 100 mmHg, frequência cardíaca de 66 bpm, frequência respiratória de 17 ipm. IMC: 22,56. Os pulsos radiais encontravam-se presentes, cheios e simétricos.
Enchimento capilar < 3 segundos.
Ao exame do abdome nota-se abdome plano, com cicatriz em hipocôndrio direito, sem outras lesões. Manobra de Valsalva negativa. À ausculta ruídos hidroaéreos presentes globalmente distribuídos, à percussão timpanismo em todo abdome e espaço de Traube livre, à palpação superficial paciente queixava-se de dor em região de fossa ilíaca direita e à palpação profunda, dor em região de fossa ilíaca direita e hipocôndrio esquerdo.
c. Exames subsidiários
À biópsia de antro gástrico notou-se gastrite crônica leve, com hiperplasia foveolar em mucosa de corpo, negativa para Helicobacter pylori. Ao ultrassom de abdome total encontrou-se ateromatose discreta da aorta abdominal, cisto parapiélico à esquerda e status pós colecistectomia.
d. Hipótese diagnóstica
Feita a hipótese diagnóstica de dispepsia e doença intestinal inflamatória (retocolite ulcerativa).
e. Conduta
Paciente foi aconselhado a manter-se em tratamento para doença intestinal inflamatória (DII) com Mesalazina 1g via retal à noite e a continuar a terapêutica com inibidor da bomba de prótons (Omeprazol 20 mg, 1 comprimido ao dia em jejum pela manhã).
RELATO DE CASO
6. RESULTADOS
A doença diverticular duodenal acomete uma pequena parcela população, sendo o segundo local de incidência de divertículos no trato gastrointestinal, atrás apenas do cólon. Sua localização típica está relacionada à segunda porção do duodeno, porém, raramente, podem ser encontrados em outras porções. Além disso, esta entidade tem uma prevalência está associada a pacientes com mais de 50 anos de idade.1,10
Por se tratar de uma entidade com a quase totalidade dos casos assintomática, sua descoberta na maioria das situações acontece como um achado incidental de exames de radiografia de abdome superior e endoscopia digestiva alta.1,10Entretanto, ela pode desenvolver complicações como inflamação, hemorragia digestiva, pancreatite, obstrução do ducto biliar comum e perfuração. Essa última é considerada rara, porém a mais grave, levando a uma mortalidade de cerca de 20%
dos pacientes.11
Em concordância com isso, o seguinte relato apresentou um paciente idoso, de 63 anos, assintomático e com o divertículo localizado em segunda porção duodenal, o qual foi diagnosticado incidentalmente após a realização de uma endoscopia digestiva alta. Portanto, a realidade relatada corrobora com o descrito na literatura atual sobre os divertículos duodenais.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os divertículos duodenais são uma entidade rara, que na maioria dos casos se apresenta assintomático e pode complicar-se, sendo a perfuração a mais grave delas. Por isso, o seguinte relato se faz relevante, mostrando que mesmo se tratando de um achado incidental e que na maioria dos casos se apresenta com sintomas inespecíficos ou sem sintomas, sua investigação é de suma importância, podendo assim prevenir das graves complicações e oferecer ao paciente um melhor olhar clínico e resguardar seu bem estar.
8. FONTES CONSULTADAS
1. DANI, R. Gastroenterologia essencial. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
2. MAGHREBI H, BENSAFTA Z. Duodenal diverticulitis: a difficult clinical problem.
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3. AKHRASS R, YAFFE MB, FISCHER C, PONSKY J, SHUCK JM. Small-bowel diverticulosis: perceptions and reality. J Am Coll Surg. 1997;184(4):383-8
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Clinical significance of duodenal diverticula. J Am Coll Surg. 1994;178(3):257-6
5. BOTHEN N., EKLOF O. Diverticula and duplications (enterogenous cysts) of the stomach and duodenum. Am J Roentgenol, Radium Ther Nucl Med.
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8. ZULUAGA A., OCHOA J., BUSTAMANTE S., GUTIERREZ C., ZULUAGA N.
Divertículos y pseudodivertículos del tracto digestivo superior: Hallazgos por TCMD: serie de casos. Rev Colomb Radiol 2015;26(1):4139-44
9. MEEROFF, M., GOLLAN, J.R.M., MEEROFF, J.C. Gastric diverticulum. Am J Gastroenterol. 1967;47-189-203.
10. Ming TY, Feng HK, Cherng YJ, Chuan CD, Pai LT, Chi LY. Clinical challenge:
diverticulitis of third and fourth portion of the duodenum with perforation. Rev Esp Enferm Dig. 2012 Mar.
RELATO DE CASO
11. MARTINEZ-CECILIA D, ARJONA-SANCHEZ A, GOMEZ-ALVAREZ M, ET AL.
Conservative management of perforated duodenal diverticulum: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14(12):1949-1951.
