Potencial de crescimento de bactérias cariogênicas em diferentes tipos de leite
Growth potential of cariogenic bacteria in different types of milk
DOI:10.34117/bjdv6n5-033
Recebimento dos originais: 10/04/2020 Aceitação para publicação: 04/05/2020
Theresa Cristina Cawahisa
Graduada em Odontologia pela UniCesumar, Maringá- Paraná. E-mail: tete_kwa@hotmail.com
Cristiane Montanari Figueira
Colaboradora, mestre em Reabilitação Oral – UNESP cristianefigueira@yahoo.com.br
Cristiane Faccio Gomes
Coorientadora, Fonoaudióloga. Doutora em Pediatria - Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu. Pós-Doutorado em Saúde Coletiva - Universidade Estadual de Londrina - UEL, Londrina. Docente do curso de Fonoaudiologia da Universidade do Norte do Paraná - UNOPAR,
Londrina, PR.
fono.crisgomes@hotmail.com
Maria Paula Jacobucci Botelho
Orientadora, Doutora em Odontologia – UNOPAR - e Docente do curso de Odontologia do Centro Universitário de Maringá (UniCesumar) - PR.
e-mail: paulajacobucci@hotmail.com
RESUMO
O alimento básico nos primeiros anos de vida é o leite, porém há necessidade de realização de novos estudos pela falta de consenso sobre o potencial cariogênico deste alimento. Neste trabalho foram testados cinco tipos de leite (humano, bovino, caprino, de soja e formulação para recém-nascidos) como meio de cultura para duas espécies bacterianas implicadas na instalação e desenvolvimento da cárie (Streptococcus mutans e Lactobacillus casei). A primeira etapa deste estudo foi a verificação da atividade antimicrobiana através do teste de difusão em ágar, para posterior verificação dos halos de inibição promovidos por cada um dos leites. A segunda fase do trabalho, também in vitro, se constituiu na cultura de biofilme de Streptococcus mutans em cada um dos tipos de leite estudados. Nenhum dos cinco tipos de leite foi capaz de inibir o crescimento das espécies bacterianas. O leite materno foi o único capaz de inibir a formação de biofilme, sendo que os leites formulado, de cabra, de vaca e de soja permitiram um significante crescimento bacteriano.
Palavras-Chave: Cárie dentária. Leite. Prevenção de doenças. Substitutos do leite humano.
Suscetibilidade à cárie dentária.
ABSTRACT
The staple food in the first years of life is milk, however there is a need for further studies due to the lack of consensus on the cariogenic potential of this food. In this work, five types of milk (human, bovine, goat, soy and formulation for newborns) were tested as a culture medium for two bacterial species involved in the installation and development of caries (Streptococcus mutans and Lactobacillus casei). The first stage of this study was the verification of antimicrobial activity through the agar diffusion test, for later verification of the inhibition halos promoted by each of the milks.
The second phase of the study, also in vitro, constituted the culture of Streptococcus mutans biofilm in each of the types of milk studied. None of the five types of milk was able to inhibit the growth of bacterial species. Breast milk was the only one capable of inhibiting biofilm formation, with formulated, goat, cow and soy milk allowing significant bacterial growth.
Keywords: Dental cavity. Milk. Prevention of diseases. Human milk substitutes. Susceptibility to
tooth decay.
1INTRODUÇÃO
A cárie dentária é uma doença complexa em que muitos fatores interagem, sendo a dieta o fator considerado mais relevante (SHEIHAM; JAMES, 2015). Os carboidratos presentes na dieta são utilizados pelas bactérias presentes na cavidade bucal para seu metabolismo e sua fermentação gera como catabólito o ácido lático, que desmineraliza os tecidos duros dos dentes no local em que a placa bacteriana se adere. Fatores do hospedeiro, tais como a capacidade tampão salivar, também são importantes no processo, por aumentar ou reduzir o tempo pelo qual o pH bucal fica reduzido, estimulando ou retardando a produção das lesões de desmineralização (KRASSE, 1988; RIBEIRO; RIBEIRO, 2004; PRESTES, 2001).
Existe um grupo limitado de microrganismos encontrados na cavidade bucal, que são capazes de produzir ácidos em quantidade suficiente para causar a desmineralização dentária, com destaque os estreptococos do grupo mutans, tendo interesse particular no desenvolvimento da cárie a espécie
Streptococcus mutans (KRASSE, 1988).
Os estreptococos do grupo mutans, segundo Krasse (1988), estão associados com a fase inicial da cárie e os Lactobacillus, com pouca capacidade de adesão à estrutura dentária, estão relacionados com o desenvolvimento posterior da doença. As colonizações por bactérias deste grupo, como o S.
mitis e o S. salivarius ocorrem por volta do primeiro ou segundo ano de vida, enquanto a colonização
pelo S. mutans ocorre por volta do terceiro e quarto anos de vida (SOUZA et al., 2001). O S. sanguinis participa também da colonização inicial, porém não é uma cepa considerada significativamente cariogênica (TARDIF et al., 1989).
A cárie começa com a infecção primária pelos estreptococos, seguida pelo acúmulo destes dentro do biofilme em concentrações patogênicas, secundária à exposição frequente e prolongada a uma dieta cariogênica. Por fim, a fermentação de açúcares pelos estreptococos no interior da placa dentária causa a desmineralização do esmalte, resultando na cavitação das estruturas dentárias (RIBEIRO; RIBEIRO, 2004).
O neonato necessita de um “suplemento imunológico” que será adquirido no momento do parto através de microrganismos que migram do canal vaginal e região perianal para a cavidade bucal, como Lactobacillus, Enterococcis, Candida ssp., e após o nascimento através do colostro e depois do
leite transmitindo fatores de defesa anti-infecciosa alterando a sua imunocompetência (DE BARROS et al., 1982).
Padovani et al. (2012) afirmam que colônias de microrganismos como S. salivarius, S. mitis,
Staphylococcus e Lactobacillus são encontradas no epitélio bucal do recém-nascido em poucas
semanas de vida. Os S. mutans e o S. sanguinis são mais raros de serem encontrados, uma vez que necessitam de superfícies duras, como os dentes, para a sua colonização.
O alimento básico de uma criança, nos primeiros anos de vida, é o leite. Ele é formado por proteínas, gorduras, lactose, minerais e outros constituintes como ferro, iodo, cálcio e enzimas, que são necessários para a formação biológica e fisiológica do organismo humano. Na espécie humana são usados vários leites, além daquele que lhe é próprio, tais como o leite de vaca, de cabra, de soja, entre outros. Dentre seus diversos componentes, encontramos a lactose, que é um dissacarídeo que se desdobra em glicose e galactose (PRESTES, 2001).
A primeira prática alimentar para se promover a saúde e adequado desenvolvimento infantil é o aleitamento materno. Além de proteger contra infecções, em longo prazo diminui os riscos de doenças crônicas resultante da alimentação inadequada, como obesidade, hipertensão e dislipidemias (BRASIL, 2012). Mais recentemente, foi comprovado o benefício do aleitamento materno na prevenção de alterações do crescimento mandibular, no favorecimento da respiração nasal e na prevenção da apneia obstrutiva do sono em crianças e adultos (VINHA; MELO-FILHO, 2017).
O aleitamento deve ser complementado com a introdução de outros alimentos somente a partir dos seis meses de vida, devendo o aleitamento materno persistir até os dois anos ou mais, e deve ser em quantidade e qualidade adequadas às fases do desenvolvimento, pois ocorrerá correta formação de hábitos alimentares para a promoção e proteção da criança contra má nutrição e doenças crônicas na idade adulta (BRASIL, 2012).
São as seguintes as definições sobre aleitamento materno (THOMSON, 2000; CASTRO, 2006):
- Aleitamento materno exclusivo (AME): quando o lactente recebe apenas leite materno, não recebendo nenhum outro líquido (nem água ou chás) ou sólido, com exceção de medicamentos prescritos pelo médico.
- Aleitamento materno predominante (AMP): quando o lactente recebe água ou outros líquidos além do leite materno.
- Aleitamento misto: quando o lactente recebe leite materno em alguns horários e também recebe outros tipos de leite.
- Aleitamento artificial (AA): quando o lactente recebe apenas outros leites, considerados substitutos do leite materno.
A Organização Mundial da Saúde indica o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade e o aleitamento materno com alimentação complementar até os 2 anos ou mais (WHO, 2001; WHO, 2009).
Erickson et al. (1999), verificando a fermentação e o crescimento bacteriano do leite materno com sua capacidade tampão mostraram em um estudo in vitro que não houve crescimento significativo de bactérias cariogênicas, porém com a suplementação de sacarose, verificou a formação de cárie em 3,2 semanas.
A cárie precoce da infância é o termo utilizado quando crianças na primeira infância apresentam a doença cárie instalada (RIBEIRO; OLIVEIRA e ROSENBLATT, 2005). A razão para sua instalação está relacionada à alimentação inadequada nos primeiros anos de vida, ainda durante a formação da dentição decídua e que tende a prevalecer e aumentar com a idade (RODRIGUES, 1996). A ingestão frequente dos açúcares como a sacarose, a glicose e a frutose está relacionada com o desenvolvimento da cárie (RIBEIRO; RIBEIRO, 2004; LOSSO et al., 2009).
Cruz et al. (2004) apontam que os cuidados com a saúde bucal devem se iniciar de preferência no primeiro ano de vida. Para isso, os pais devem ser informados sobre os efeitos negativos do uso da mamadeira noturna com líquidos principalmente açucarados com a simultânea higienização deficiente. De acordo com esses autores, poucas mães recebem orientações sobre a higienização bucal do bebê pelo pediatra, sendo necessária uma ação conjunta entre o setor de Odontologia e a Unidade de Pediatria, disponibilizando um melhor atendimento à criança.
A odontologia preconiza o atendimento a bebês com o objetivo de instituir precocemente medidas educativas e preventivas. É importante o estímulo do aleitamento materno, o desestímulo à adição de açúcar no leite, sucos e chás (SCHALKA; RODRIGUES, 1996).
O objetivo deste trabalho foi investigar o potencial de crescimento bacteriano de duas espécies bacterianas cariogênicas (S. mutans e L. casei) em cinco diferentes tipos de leite: humano, bovino, caprino, soja e de uma formulação para recém nascidos).
2 MATERIAL E MÉTODOS
O Projeto foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UniCesumar e recebeu aprovação com CAAE 20384413.7.0000.5539.
A primeira etapa deste estudo foi a verificação da atividade antimicrobiana através do teste de difusão em ágar. Para tanto, foram utilizadas cepas padrão de Streptococcus mutans (Fundação André Tosello ATCC 25175) e Lactobacillus casei (Cefar CCCD LL001 – LT BF J 983), que foram cultivadas e ativadas em meio Caldo Triptona de Soja (TSB) e incubação em caldo a 37oC por 48
As cepas de S. mutans e de L. casei foram semeadas em superfície nas placas com meio Agar
mitis salivarius com bacitracina, telurito de potássio e sacarose e meio rogosa, respectivamente, com
o auxílio de swabs estéreis por esgotamento. Logo a seguir, quinze discos de antibiograma estéreis, cada um com 6 milímetros de diâmetro, foram embebidos com as soluções teste, numerados de 1 a 5, sendo: 1 – Leite humano (n = 3); 2 – Leite de cabra (n = 3); 3 – Leite de vaca (n = 3); 4 – Leite de soja (n = 3) e 5 – Leite formulado (n = 3). Os discos foram dispostos de modo equidistante nas placas de petri descartáveis (100 x 15mm), com os meios de cultura na espessura de 4 mm para posterior verificação dos halos de inibição promovidos por cada solução-teste em milímetros. Foram necessários 0,25 µL de solução (leite), para saturar cada disco.
Após esse processo fez-se necessário que se promovesse condições de microaerofilia para o crescimento bacteriano em toda a placa semeada. Isto foi conseguido através da utilização de jarras de Gaspak colocadas em estufa bacteriológica em temperatura de 37oC durante 48 horas para posterior verificação dos halos de inibição em milímetros. Com o objetivo de reduzir a variabilidade e conseguir resultados precisos, o experimento foi feito em triplicata para cada um dos microrganismos e para cada tipo de leite.
A segunda fase do trabalho, também in vitro, foi da seguinte maneira: as mesmas soluções teste da etapa anterior foram obtidas e numeradas de 1 a 5 como na etapa anterior. Porém foram utilizados apenas os S. mutans, já que os L. casei não têm a capacidade de adesão para a formação inicial de biofilme.
Os S. mutans foram utilizados para testar a ação dos diversos tipos de leites (leite materno, leite de vaca, leite de cabra, leite de soja e formulação para recém-nascido) na formação de biofilme bacteriano. Estes biofilmes foram produzidos em corpos de prova padronizados em resina composta. Para tanto, um tubete de anestésico odontológico foi utilizado para cortar uma placa feita silicona de adição com espessura correspondente a uma moeda de 50 centavos. Os sítios foram preenchidos com resina composta, material odontológico, que permite a formação de biofilme, e então, fotopolimerizada junto a uma haste formada com fio ortodôntico (Figura 1).
Foram produzidos no total 20 corpos de prova, três para cada tipo de leite e um para o controle de cada grupo: [N= 3 (Leite humano) + N= 1 (Controle)] + [N= 3 (Leite cabra) + N= 1 (Controle)] + [N= 3 (Leite vaca) + N= 1 (Controle)] + [N= 3 (Leite soja) + N= 1 (Controle)] + [N= 3(Leite formulado) + N= 1 (Controle)] = 20 corpos de prova. Os corpos-controle (n= 5) estéreis foram colocados em imersão em tubos estéreis contendo 5 ml de meio Brain Heart Infusion (B.H.I) estéril com 125 μl de inóculos de S. mutans respectivamente com 10% de sacarose. Os corpos-teste (n= 15) estéreis foram imersos em tubos estéreis contendo a mesma solução e a mesma bactéria, porém foram acrescentados 25 μl de cada tipo de leite, sendo realizado em triplicata. Os tubos foram incubados a 37°C por 14 dias em estufa bacteriológica, entretanto de 48 em 48 horas foi realizada a transferência do espécime para um meio de cultura novo estéril (Figura 2), para que a acidez formada não interferisse com a viabilidade das bactérias.
Figura 2: Tranferência do corpo de prova para um meio novo após 48 horas
A partir daí, foram transferidos cada um para um recipiente contendo 10 ml de solução salina estéril e homogeneizado em vibrador “vortex” por 1 minuto para ressuspender os microrganismos. Então, foram semeados 25µL desta suspensão em 20 placas de Petri descartáveis (60 x 15mm) com meio Ágar mitis salivarius com bacitracina, telurito de potássio e sacarose. Cada placa foi numerada de acordo com o tipo de leite (como na etapa anterior) e sendo realizado em triplicata foram separadas em placa A, B e C, as quais foram incubadas em jarras de Gaspak a 37oC por 48 horas, para posterior contagem das Unidades Formadoras de Colônias (UFC).
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após 48 horas de crescimento de S. mutans e de L. casei, no experimento de número 1 (formação de halos de inibição), observou-se crescimento uniforme em todas as seis placas, não sendo observado nenhum halo de inibição ao redor dos cinco tipos de leite, ou seja, nenhum tipo de leite
testado foi capaz de inibir o crescimento de S. mutans ou de L. casei (Figura 3). O leite materno possui substâncias capazes de inibir o crescimento de bactérias patogênicas (BARICELLI et al., 2015), porém para verificar esta atividade contra bactérias cariogênicas talvez fosse preciso isolar tais substâncias.
Em relação à segunda fase do experimento, houve crescimento de biofilme nos corpos de prova após 14 dias embebidos em meio BHI com S. mutans, sacarose e leite em regime intermitente nos cinco tipos de leite, assim como, nos discos-controle. Após analisadas um total de 20 placas, através da média das contagens, observou-se que o leite materno inibiu a formação de biofilme. Em comparação aos outros tipos de leite, os leites de vaca e de soja apresentaram um resultado significativo no crescimento bacteriano, assim como o leite de cabra e o leite formulado, porém estes dois últimos apresentaram resultados bastante reduzidos em relação aos outros dois leites citados anteriormente (Tabela 1).
Figura 3: Verificação dos halos de inibição, de cima para baixo, para S. mutans e L. casei
Tabela 1. Média das contagens bacterianas
Leite humano Leite de
cabra Leite de vaca Leite de soja Fórmula
Corpos-teste 50,44 UFC 493,22 UFC 808,66
UFC 830,66 UFC 448,66 UFC Corpos-controle Acima de 400 UFC 0 0 0 Perdido
UFC (Unidades Formadoras de Colônias)
Sendo assim, deve-se refletir sobre o conhecimento materno em relação à cariogenicidade do leite associado ao açúcar e à higiene bucal. Em relação a outros estudos, Duarte; Coppi e Rosalen (2000) utilizaram três tipos de leite: bovino, humano e fórmula infantil. Os autores concluíram que componentes do leite exercem modesta proteção contra a sacarose quando ingeridos
simultaneamente, através da proteína caseína, a qual incapacita a adesão do S. mutans a uma superfície pela presença de gordura, com a formação de uma membrana protetora na superfície dos dentes. Talvez tenha sido este o mecanismo que fez com que não houvesse formação significante de biofilme em presença do leite humano.
Em concordância, Erickson e Mazhari (1999) observaram que o leite humano em comparação ao leite bovino não provocou queda de pH significativa na placa bacteriana e que suporta um crescimento bacteriano moderado. Relataram que no esmalte dentário são depositados cálcio e fósforo e após sua incubação, apresenta uma pobre solução tampão. Concluíram que o leite materno não é cariogênico quando não for associado a algum tipo de carboidrato.
O leite bovino propicia melhor crescimento bacteriano e fermentação que o leite humano, que possui um melhor tamponamento. A utilização de açúcar no leite bovino é comum para deixá-lo palatável às crianças, o que propicia maior produção de ácidos por microrganismos (PRABHAKAR; KURTHUKOTI; GUPTA, 2010 apud BIRKED; IMFELD; EDWARDSSON, 1993).
O leite bovino possui propriedades físicas similares à saliva que poderiam torná-lo um bom substituto salivar. Uma vez que leite comum ou com baixo teor de lactose tem um insignificante potencial cariogênico, estes autores consideram que poderiam ser recomendados para aliviar o desconforto de pacientes que sofrem de hipossalivação sem que estes corram riscos de desenvolver cárie (DUARTE; COPPI; ROSALEN, 2000).
Para os leites formulados, os estudos são bem escassos, porém sugerem que este tipo de alimento seja bastante cariogênico devido à sua composição. Ocorre mudança de pH da placa dentária após a exposição à fórmula infantil, além de fermentação e crescimento bacteriano na presença do alimento e a dissolução de cálcio e fósforo do esmalte após sua incubação. A maioria das fórmulas foram capazes de diminuir o pH do esmalte, algumas suportaram significativamente o crescimento bacteriano e o esmalte foi dissolvido mesmo na ausência de fermentação (ERICKSON et al., 1998).
Em relação ao leite de cabra, Prestes (2001) avaliou o efeito in vitro de três tipos de leite in
natura: materno, de vaca e de cabra sobre o metabolismo da placa dentária humana, com relação à
capacidade de fermentação e síntese de polissacarídeos extracelulares de um pool de placa bacteriana colhida de 50 crianças e adolescentes, concluindo que os leites testados produziram a fermentação e a síntese de polissacarídeos extracelulares, sendo que o leite de cabra apresentou a menor fermentação, seguido pelo bovino e pelo materno. Para a síntese de polissacarídeos, o maior resultado foi obtido pelo leite de cabra e pelo leite materno.
Crianças que são amamentadas apresentam uma incidência muito menor de infecções e estas são muito menos intensas que as crianças alimentadas com leite de vaca (BARROS et al., 1982). Há uma seleção de bactérias no intestino através do colostro, que é definido como o primeiro produto da
secreção láctea da nutriz, até o 7° dia pós-parto e leite materno que fornecem fontes de prebiótico, como o Lactobacillus, que realiza a digestão e proteção da mucosa. Essa proteção acontece devido à influência do leite materno e este tem ação sobre a composição da microbiota intestinal do recém-nascido. O leite materno protege contra infecções de bactérias que podem resultar em quadros clínicos com diarreia, septicemia e infecções do trato respiratório (NOVAK et al., 2001; PADOVANI et al., 2012).
O leite materno possui melhores propriedades em relação aos leites de outras espécies. Incômodos como diarreia, doença respiratória, diminuição da absorção de minerais, podem estar associados à introdução precoce de outros tipos de alimentos, aumentando, então, o risco de desnutrição através da hiperdiluição de formas lácteas e pela alimentação inadequada. Em relação à quantidade de nutrientes o leite humano possui menos proteínas do que o leite de vaca podendo agravar os rins, por aumentar a excreção de cálcio pela urina, se consumido em grande quantidade. Além disso, o leite de vaca possui uma proteína, chamada betalactoglobulina, que pode ser alergênica. Apesar de as fórmulas infantis serem fabricadas para se assemelhar ao leite materno, sua composição não corresponde às propriedades do leite materno, como a quantidade e qualidade de componentes que são especificamente passados de mãe para filho (BRASIL, 2012).
Ressalta-se que para que a doença cárie se instale é preciso que as bactérias estejam organizadas como biofilme. Ainda, sabe-se que postergar a contaminação pela espécie S. mutans diminui o risco de estabelecimento da doença cárie na primeira infância (KRASSE, 1988). Portanto, este trabalho evidencia mais uma vez, a importância do aleitamento materno para a promoção de saúde de bebês.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar de nenhum dos tipos de leite inibir o crescimento dos S. mutans ou dos L. casei, o leite materno foi o único com potencial para inibir a formação de biofilme, ou seja, houve pouca formação de biofilme pelos S. mutans, que é caracterizado como um resultado positivo contra a doença cárie. Dentre tantas vantagens que o leite materno apresenta, a inibição da formação do biofilme representa mais um fator para estimular a amamentação. Na impossibilidade da mãe amamentar e conseguir leite materno no Banco de Leite, os leites de cabra e fórmula são as melhores opções em relação aos leites de soja e de vaca, considerando apenas a formação de biofilme pelos S. mutans.
REFERÊNCIAS
BARICELLI, J.; ROCAFULL, M.A.; VÁZQUEZ, D.; BASTIDAS, B.; BÁEZ-RAMIREZ, E.; THOMAS, L.E. β-defensin-2 in breast milk displays a broad antimicrobial activity against pathogenic bacteria. J Pediatr (Rio J), v.91, n.1, p.36-43, 2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. Aleitamento Materno, Distribuição de Leites e Fórmulas
Infantis em Estabelecimentos de Saúde e a Legislação. Brasília: Ministério da Saúde, 2012a.
CASTRO, L. M. C. P.; ARAÚJO, L. D. S. (Orgs.) Aleitamento materno: manual prático. 2. ed. Londrina: AMS, 2006. 212 p.
CRUZ, A. A. G.; GADELHA, C. G. F.; CAVALCANTI, A. L.; DE MEDEIROS, P. F. V. Percepção Materna Sobre a Higiene Bucal de Bebês: Um Estudo no Hospital Alcides Carneiro, Campina Grande-PB. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, v. 4, n. 3, p. 185-189, Set/Dez, 2004.
DE BARROS, M. D.; KULESZA, T. M.; RANÑA, W.; CARNEIRO-SAMPAIO, M. M. S.; Papel do Leite Materno na Defesa do Lactente Contra Infecções. Pediat. (S. Paulo), São Paulo, v. 4, p.88-102, 1982.
DE SOUZA, G. F. M.; DE SOUZA ANDRADE, E. S; DE MIRANDA, J. L.; ALVES, R. D.; PINTO, L. P.; ALMEIDA, D. Rev Fac Odontol São José Dos Campos, São Paulo, v. 4, n. 2, p.28-34, mai-ago. 2001.
DUARTE, P. M.; COPPI, L. C.; ROSALEN, P. L. Cariogenicidade e propriedades cariostáticas por diferentes tipos de leite-revisão. Archivos Latinoamericanos de Nutrición, Caracas, v. 50, n. 2, 2000.
ERICKSON, P. R.; MAZHARI, E. Investigation of the role of human breast milk in caries development. American Academy Of Pediatrics Dentistry, Chicago, v. 21, n. 2, p.86-90, 1999. ERICKSON, P. R.; McCKLINTOCK, K. L.; GREEN N; LAFLEUR J. Estimation of the caries-related risk associated with infant formulas. American Academy Of Pediatrics Dentistry, Chicago, v. 20, n. 7, p.395-403, 1998.
KRASSE, B. Risco de Cáries: Guia Prático para Controle e Assessoramento. 2. ed. São Paulo: Quintessence, 1988. 112 p.
LOSSO, E. M.; TAVARES M. C. R.; DA SILVA, J. Y. B.; URBAN, C. A. Cárie precoce e severa na infância: uma abordagem integral. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v.85, n.4, 16 jan. 2009. NOVAK, F. R.; DE ALMEIDA, J. A. G.; VIEIRA, G. O.; BORBA, L.M. Colostro Humano: fonte natural de probióticos?. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 77, n. 4, p. 265-270, 2001.
PADOVANI, M. C. R. L.; SOUZA, S. A. B.; SANT´ANNA G. R.; DE OLIVEIRA GUARÉ, R. Protocolo de Cuidados Bucais na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal. Revista
PRESTES, M. P. Avaliação do efeito dos leites materno, de vaca e de cabra sobre a
fermentação e síntese de polissacarídeos extracelulares na placa dentária humana - estudo in vitro. 2003. 149 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Odontologia, Faculdade de Odontologia de
Bauru/USP, Bauru, 2001.
PRABHAKAR, R. A., P.; KURTHUKOTI, A. J.; GRUPTA, P. Cariogenicity and Acidogenicity of Human Milk, Plain and Sweetened Bovine Milk: An In Vitro Study. The Journal Of Clinical
Pediatric Dentistry, [s.i], p. 239-247. 2010.
RIBEIRO, A. G.; DE OLIVEIRA A. F.; ROSENBLATT A. Cárie precoce na infância: prevalência e fatores de risco em pré-escolares, aos 48 meses, na cidade de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Cad.
Saúde Pública, Rio de Janeiro, p.1695-1700, nov-dez. 2005.
RIBEIRO, N. M. E.; RIBEIRO, M. A. S.. Aleitamento materno e cárie do lactente e do pré-escolar: uma revisão crítica. Jornal de Pediatria, Rio J., jan. 2004. p. 199-210.
SCHALKA, M. M. S.; RODRIGUES, C. R. M. D. A importância do médico pediatra na promoção da saúde bucal. Revista Saúde Pública, São Paulo, v. 30, n. 2, p.179-186, 11 dez. 1996.
SHEIHAM, A.; JAMES, W.P. Diet and dental caries: The pivotal role of free sugars reemphasized.
Journal of Dental Research, v.94, n.10, p.1341-7, 2015
TARDIF, G.; SULAVIK, M. C.; JONES, G. W.; CLEWELL, D. B. Spontaneous Switching of the Sucrose-Promoted Colony Phenotype in Streptococcus sanguis. American Society for
Microbiology, Michigan, v. 57, n. 12, p.3945-3948, 30 ago. 1989.
THOMSON, Z. Aleitamento materno. In: REGO FILHO, E. A. R. (Org.). Manual de pediatria. 2. Ed. Londrina: UEL, 2000.
VINHA, P.P.; MELO-FILHO, F.V. de. Evidence of a Preventive Effect of Breastfeeding on Obstructive Sleep Apnea in Children and Adults. Journal of Human Lactation, v. 33, n.2, p. 448-53, 2017.
WHO - WORLD HEALTH ORGANIZATION. The optimal of exclusive breastfeeding: report of an expert consultation document WHO/NHD/01.09. Geneva: WHO, 2001.
WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION. Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. Geneva: WHO, 2009.
