DESAFIOS PARA CERTIFICAÇÃO NACIONAL E INTERNACIONAL

(1)

“DESAFIOS PARA

CERTIFICAÇÃO NACIONAL

E INTERNACIONAL”

Caroline de F. Ventura Amaro

Diretora de Estratégia

e Gestão

(2)

(3)

(4)

DADOS / ESTRUTURA

ESTRUTURA

Nº. leitos instalados

222 Nº. leitos Hospital Dia

10 Nº. leitos UAPS - Un. Apoio ao PS

12 Nº. Observações PS Adulto

15 Nº. Observações PS Infantil

5 Nº. Observações Pronto Atendimento Obstétrico

7 Nº. de salas cirúrgicas

8 Nº. de salas centro obstétrico

3 CARACTERIZAÇÃO EMPRESA

Hospital sem fins lucrativos

Número de vidas Plano de Saúde

105.000 Organização Corpo Clínico

Aberto

Médicos cadastrados

762 Número de colaboradores Hospital

1.549 Atendimento Convênio próprio

98,6%

Atendimentos particulares e assistência social

1,40%

(5)

INDICADORES

DESEMPENHO ASSISTENCIAL – MÉDIA/MÊS 2016

Nº. de paciente internado

765 Nº. de paciente-dia

3.649 Internações Clínicas

46%

Internações Cirúrgicas (CC + CO)

54%

Nº. total de partos – CO

114 Nº. total de cirúrgias – CC

570 Classificação de ASA I e II

74%

% Cirúrgico – Urgência

13%

% Cirúrgico – Eletivas

87%

Índice de infecção cirúrgica em procedimentos limpos

0,47%

(6)

DADOS / ESTRUTURA

PRINCIPAIS SERVIÇOS TERCEIRIZADOS

Hemoterapia

Banco de Sangue de São Paulo

Laboratórios de Anátomo Patológico

Ferdinando Costa e LOCUS

Lavanderia

Lavebrás

Oncologia

Anete Clin Oncologia

Ultrassom

Oliveira Med

Radiologia/Tomografia

Brav Diagnósticos por Imagem

Endoscopia

WNC Serviços Médicos

Laboratório de Análise Clínica

Biofast

Hemodiálise

Clearance Nefrologia e Diálise

(7)

DIRETRIZES

INSTITUCIONAIS

(8)

AUMENTO DE RECEITA

1.

DIFERENCIAÇÃO ASSISTENCIAL AGREGADA

A REDUÇÃO DE DESPERDÍCIOS;

2.

MUDANÇA DA CULTURA INSTITUCIONAL

(QUALIDADE e PROCESSOS, VIABILIDADE TÉCNICA e ECONÔMICA,

TECNOLOGIA DE INFORMAÇÃO E MODELO ASSISTENCIAL);

3.

MUDANÇA DA IMAGEM ENVELHECIDA

(HOTELARIA, EQUIPAMENTOS ASSISTENCIAIS, NOVAS UNIDADES E ETC.);

4.

APRIMORAR PROGRAMAS DE

FILANTROPIA E AÇÕES SOCIAIS.

(9)

CERTIFICAÇÕES E PREMIAÇÕES

2007 - 2017

2007

2009

2010

2011

2012

2015

2016/2017

 CQH

 ONA I

 ISO

9001:2008

 SINASC

Selo Ouro



Prêmio

Chico Mendes

Selo Verde

 ONA II

 ONA III



Recertificação

ISO 9001:2008



Recertificação

ONA III



OPS



Canadense –

Qmentum

+ 100 Premiações Institucionais

(10)

Acreditação demanda processos gerenciais

bem desenhados, boas práticas implantadas

e indicadores estabelecidos que, alinhados

ao Planejamento Estratégico, podem

contribuir para a sustentabilidade do

cotidiano organizacional e para o sucesso

da Instituição.

(11)

Estimula a melhoria contínua da qualidade

Aumenta a capacidade para o trabalho

Reforça a lealdade dos colaboradores e trabalho em equipe

Economiza recursos e diminui retrabalho

Reduz os custos dos procedimentos

Reduz os perigos e mitiga os danos

Aumenta a segurança dos usuários

Agrega valor à imagem da Instituição

Estabelece estrategicamente um diferencial em relação à concorrência

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

GOVERNANÇA

 Desdobramento do Planejamento Estratégico para toda instituição

Mapa

Estratégico

(19)

SISTEMA DE GESTÃO

 Mapeamento e interação dos processos

 Estabelecido os acordos firmados com as áreas: Acordo de Nível de

Serviço / SLA -

Service Level Agreement

Código: C.PS - 0021 Revisão: 02

Cliente / Saída Fornecedor / Entrada

Interface Especificação do Acordo Entradas a _serem monitoradas

Indicador / Monitoramento x Almoxarifado Produtos Requisitados (Material Padrão)

24 hs (Conforme disponibilidade do material e demanda)

x Banco de Sangue Hemocomponentes + Tipagem

M - para extrema

Extrema Urgencia:15min Urgencia: 03h Não Urgencia: 24h

x CDAH

Tela de Manutenção de Guia (Autorização do

Convênio) M até 15min.

x

Centro Educacional de

Enfermagem Avaliação de resultado de busca ativa Mensal

x CME Material Esterilizado 30 min.

x Comercial Hospital

Tabela Valores dos Procedimentos -

Procedimento (Atualização dos Valores no MV) até 3 dias antes da vigencia do acordo

x Custos e Orçamento

Cronograma Orçamentário e Planilha Projeção de Projeto de Investimento e Head Count.

Cronograma anual. Planilhas env. Conforme datas previstas em cronograma

x Diretorias Médicas Comunicados, Cartas e Avisos Imediato (conforme necessidade)

x Diretorias Médicas

Protocolo de Dor Torácica - Relatório de

Dispensação de Streptoquinase Mensal

x Endoscopia Espera e Laudo M 3 horas

x Engenharia Clínica Calibração/ Manutenção Corretiva (Interna) M 3 dias

x Farmácia Material / Medicamento Imediato

x Faturamento

Prontuário PS/PA (BAM) (Solicitação de

correção) Diário

x Fisioterapia Evolução do Fisioterapeuta 6 horas

x Fonoaudiologia Evolução do Fonoaudiologo 24 horas

x Imagem Espera e Laudo M 1h Raio-X , 3h Tomo

x Laboratório Laudo + Relatório Resultados Críticos M

1h50 / Sendo 1h para Troponina e Gasometria e Lactato Arterial

x Limpeza Termo de Recusa de limpeza Terminal imediato

x Manutenção Cronograma de Manutenção (Intranet) Semanal

x Maternidade Solicitação de Avaliação Médica (urgencia) Imediato

x Métodos Cardiológicos Laudo ( Eletrocardiograma) Imediato

x Projetos e Obras Solicitação de Obras/ Projetos (Intranet) Imediato

x Psicologia Evolução do Psicológo 24 horas

x Recepção de Internação Liberação do Leito (Telefone) 4 hs

x Recepção de Internação

Liberação Interdição do Leito (UAPS) -

(Solicitação) Imediato

x Rouparia Roupa Limpa 24 hs

x SAC Planilha de Registro de Planos de Ação mensal

x SCIH Visita Técnica (Realização)

Conforme Cronograma (SCIH)/ Conforme necessidade

x Segurança do Trabalho

Inspeção de Segurança - (Relatório de

Inspeção) anual/ conforme necessidade inspeção

x Serviço Social Atendimento Social até 30 min

x SND Distribuição de Refeição (café da manhã) das 7:00 ás 8:00 hs (diário)

x SPP Protocolo de Saída de Documentos (MV) até 24 horas

x SRC - Liquor Laudo M até 6 horas

x Ultrasson Espera e Laudo M 2 horas

x Unidade de Internação Solicitação de Avaliação Médica (urgencia) Imediato x UTI Disponibilização de vaga (Leito). M 1 hora

x Viabilidade Economica

FAPE - Redução de Custos (validação da

ação) 30 dias

x Vigilância Solicitação de preparo/pendências do corpo Imediato

Aprovação dos Envolvidos:

Aprovação

Andreia Borges Ademir Melo Domingues Sup. Higiene e Limpeza Supervisor de Manutenção Alexandre Medeiros Alessandra F. de Sousa Sup. do SAC Hospitalar Coord. de Educ. Continuada

Enfª. Sup. Pronto Socorro Adriana Martins Castanho Áurea Vaz Martins Supervisora Rouparia Supervisora Serviço Social Anderson Ferreira Amaro Adriana Bacchin Supervisor Assistencial Supervisora de Enfermagem

Dra Antonia Denise Nunes Dias Dr. Alexandre Bonfim F. Santos Médica do Serviço de USG Médico Ger. do Pronto Socorro Cristiano dos Reis Tarquino

Coordenador

Edson Brasil Fabio Ribeiro Jansen Ferreira Supervisor de CDAH Médico Banco de Sangue Flávio Cavalcante de Lima Dr. Fernando Barreto

Sup. de Almoxarifado Diretor Técnico Fátima Corradini Gisleine G. de R. Dal Cortivo Supervisora de Nutrição Supervisora de Enfermagem Ivaldo Nogueira Dr. José Roberto Aldrighi

Sup. Segurança Patrimonial Diretor Clínico Joaquim Antônio de Godoi José Paulo S. da Silva Sup. de Análise de dados Sup. Serv. Prontuário

Gerente de Qualidade

Sup. de Atendimento

Elaboração

Pres. do Conselho Deliberativo

Avaliação

Adriana da Silva Valdir Pereira Ventura

Kelida C. V. Araujo

Interação dos Processos

Contrato de Compromisso Pronto Socorro - UAPS

(20)

 Mapeamento e Adequação da estrutura físico-funcional

(21)

 Definida a Estrutura documental

 Elaborado os fluxogramas dos processos

A Instituição controla os documentos que dizem respeito aos requisitos do

Sistema de Gestão da Qualidade. A estrutura da documentação está definida

conforme figura abaixo:

Qualquer colaborador pode identificar e sugerir melhoria e atualização de

documentos, desde que estejam alinhados pelo gestor e validado pela Qualidade.

MQ –

Manual da Qualidade; PMQ – Plano de Melhoria da Qualidade;

DTZ – Diretriz Institucional

P – Procedimentos e Subprocessos

PRT – Protocolos

IT – Instruções de Trabalho e Manuais

Registros, Contrato de Compromisso, Tabelas, Fluxo de Interação,

Formulários e outros documentos.

(22)



MBA Gestão em Saúde pela FGV

 Especialização da Enfermagem em

parceria com o Einstein

 Pós-graduação de Fisioterapia

 Residência Médica - Mastologia,

Cirurgia Plástica e Cirurgia Geral

 Treinamento contínuo - técnico,

funcional e comportamental

. Liderança é Atitude e não Cargo

. Accountability

. Gestão de Conflitos

. Análise dos Indicadores e

Ferramentas de Qualidade

 Treinamentos do Projeto Registro

Seguro – 4 módulos

. Práticas de Feedback

 Treinamentos focado para Lideranças:

 Treinamento do Projeto Identificação

Segura do Paciente

 Capacitação da força de trabalho para execução das boas práticas

adotadas

SISTEMA DE GESTÃO

 Treinamentos contínuos: técnico,

funcional e comportamental

(23)

 Revisão e formalização de Políticas Institucionais

(24)

 Identificar o perfil nosológico e paciente atendido

SISTEMA DE GESTÃO

Infecções Pulmonares

24%

Doenças Vesicula

e Vias Biliares

12%

Infecções Urinárias

11%

Doenças Cardiacas

10%

Doenças Ginecológicas

10%

Varizes

5%

Hernias

6%

Infecções Urinárias

6%

AVCI/H

6%

DPOC

6%

2%

38%

20%

17%

23%

0 a 18

19 a 39

40 a 59

60 a 79

> 80

FAIXA ETÁRIA

69%

31%

Feminino

Masculino

SEXO

73% dos pacientes residem na Zona Leste

(25)

S

e

p

s

e

Taxa de mortalidade por sepse

Taxa de mortalidade por sepse grave e choque séptico

Desfecho dos pacientes – alta

Tempo médio de permanência

D

o

r

T

o

rá

c

ic

a

Taxa de mortalidade

Desfecho dos pacientes - alta

Tempo médio de permanência

Tempo porta-ECG

F

ra

tu

ra

d

e

F

êm

u

r

Taxa de Reinternação

Taxa de mortalidade

Desfecho dos pacientes – alta

Tempo médio de permanência

P

ro

fi

la

x

ia

T

E

V

Gerenciamento do protocolo TEV

Mensuração dos indicadores

. Número de avaliações realizadas

. Taxa de adesão a profilaxia

. Taxa de pacientes que desenvolveram TVP

 Criação e gerenciamento dos Protocolos Institucionais

(26)

 Realização de Auditoria Interna e Auditoria Clínica

SISTEMA DE GESTÃO

Auditoria interna: têm

por objetivo identificar oportunidades de

melhoria para os processos através

de entrevistas, verificações e

inspeções junto aos colaboradores em seu posto de trabalho por

Auditores Internos capacitados.

Auditoria Clínica: têm por objetivo

identificar a efetividade da assistência

prestada, verificando se houve eventos

ou falhas na prestação do cuidado que

comprometeram o resultado

assistencial do paciente. São

utilizados formulários específicos pela

Equipe Multidisciplinar para cada linha

de cuidado.

(27)

 Falhas de Processos: Revisão sistemática dos processos

administrativos e assistenciais

SISTEMA DE GESTÃO

VERMELHO

AMARELO

LARANJA

AZUL

1º Lugar

Número de

notificações

2º Lugar

Número de

notificações

3º Lugar

Mínimo 10

notificações

Mínimo 9

notificações

no trimestre

Gestor recebe notificação

sistêmica, para elaboração

de plano de ação referente

a todos os problemas

notificados

Gestor recebe notificação

sistêmica, para elaboração

de plano de ação referente ao

maior problema notificado

Todas notificações são encaminhadas aos Gestores para

acompanhamento e apuração com intuito de evitar

reincidências.

TABELA DE CLASSIFICAÇÃO OMS

29,5%

Processo/ Tratamento/

Procedimento Errado

Confirmação

de

cirurgia no

sistema,

controle de pragas, cirurgia suspensa por

falta/falha de material e equipamentos,

emissão de guias, montagem das caixas

de parto, prescrição não aparece para

Farmácia.

19%

Erro de Solicitação

Enfermagem

não

coloca

o

nº

da

prescrição médica ao solicitar medicação

para Farmácia

7,9%

Atraso na Dispensação

Materiais, medicamentos e dietas de

horário

(28)

Notificações – Eventos Notificados (2016)

Classificação do Incidente

(2016)

2%

16%

58%

21%

1% 2%

Near Miss

Circunstância de Risco

Evento sem dano

Evento Adverso

Evento Adverso/Óbito

OM/Óbitos

31%

16%

13%

8%

_8%

4%

_4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

SNE

AP - Médico

AP

-Enfermagem

DQ - Material Medicação

UPP

Identificação

Queda

OM/ Óbitos Dispensação

 Gerenciamento de Risco

SISTEMA DE GESTÃO

Cultura de Notificação de

Eventos em 2016: 238%

Instituído o Núcleo de

Segurança – RDC 36

(29)

 Estruturação de indicadores de desempenho para monitoramento

dos resultados dos processos e promoção das ações de melhorias

SISTEMA DE GESTÃO

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Nº de Leitos

IC

126

126 Perfil Epidemiológico - Infecção

IC

20,2%

24,4%

19,8%

23,4%

24,3%

23,8%

22,3%

25,6%

26,8%

24,2%

26,8%

25,9%

24,2%

25,8%

Perfil Epidemiológico - Cardiov ascular

IC

24,0%

26,0%

25,3%

23,8%

23,5%

24,9%

26,1%

25,5%

27,8%

26,9%

27,8%

27,2%

26,2%

Perfil Epidemiológico - Gastrointestinal

IC

25,2%

20,5%

23,5%

21,3%

19,8%

17,8%

21,2%

19,9%

20,1%

22,3%

17,6%

18,9%

22,0%

21,5%

Perfil Epidemiológico - Trauma

IC

7,6%

9,3%

9,8%

8,7%

9,6%

10,6%

9,8%

8,8%

9,7%

8,7%

7,6%

8,3%

10,1%

9,9%

Perfil Epidemiológico - Neoplasia

IC

12,6%

12,0%

13,8%

14,8%

11,5%

13,8%

14,1%

12,4%

11,2%

12,3%

11,1%

10,3%

8,7%

10,2%

Perfil Epidemiológico - Outros

IC

10,1%

7,8%

7,2%

8,0%

11,3%

9,1%

6,5%

7,8%

4,4%

5,6%

10,1%

9,4%

7,8%

6,4%

Nº de enfermeiros

IC

27

28

29

28

27

28

29

29 Nº de aux íliares de enfermagem

IC

129

102

106

102

103

100

101

105

106

102

104

98

99

102 Tax a de Ocupação

75%

68,9%

1 64,80%

67,03%

60,84%

66,40%

62,40%

71,0%

67,8%

73,2%

65,1%

71,0%

68,6%

65,7%

% de pacientes clínicos

n/a

55,5%

1 48,6%

54,6%

51,9%

49,8%

50,8%

52,3%

52,1%

48,8%

51,3%

47,7%

49,8%

54,3%

% de pacientes cirúrgicos

n/a

44,5%

0 51,4%

45,4%

48,1%

50,2%

49,2%

47,7%

47,9%

51,2%

48,7%

52,3%

50,2%

45,7%

% do grau de dependência - Mínimo

n/a

31,0%

19,8%

22,20%

28,30%

21,00%

22,30%

19,80%

18,6%

19,2%

16,50%

17,80%

16,10%

18,1%

17,1%

% do grau de dependência - Intermediário

n/a

25,3%

25,6%

26,70%

23,10%

28,90%

25,80%

22,60%

21,3%

27,6%

25,40%

27,20%

24,30%

26,9%

27,1%

% do grau de dependência - Alta dependência

n/a

25,7%

30,9%

29,80%

29,30%

30%

31,80%

33,50%

32,5%

31,2%

30,80%

27,60%

31,60%

32,8%

29,7%

% do grau de dependência - Intensiv o

n/a

17,9%

23,8%

21,30%

18,70%

20,40%

20,10%

24,40%

27,6%

22,0%

27,30%

27,40%

28,00%

22,2%

26,1%

Média de permanência

5 dias

6,8

7,5

6,1

5,5

7,8

5,4

4,7

6,8

7,7

8,4

18,2

8,2

4,7

6,4

% Sucesso na prev enção de Perdas de SNE

100%

97,0%

96,7%

98,3%

97,7%

98,5%

96,5%

97,5%

95,6%

96,1%

96,3%

94,5%

95,3%

97,5%

% Sucesso na prev enção da Úlcera por Pressão

100%

98,3%

98,5%

99,7%

100,0%

97,8%

96,8%

96,2%

97,6%

100,0%

99,8%

98,1%

98,6%

99,2%

98,5%

% Sucesso na prev enção de Flebites

100%

99,1%

99,8%

99,7%

99,8%

100,0%

99,7%

99,8%

100,0%

99,5%

99,7%

99,8%

99,6%

100,0%

99,6%

% Sucesso na prev enção de Queda de Paciente

100%

99,0%

98,9%

98,6%

99,4%

98,9%

99,4%

100,0%

95,6%

98,2%

99,3%

99,4%

98,7%

% de pacientes transferidos para a UTI

n/a

8,0%

6,2%

6,0%

5,3%

7,5%

8,2%

6,5%

4,9%

5,9%

4,8%

5,8%

6,7%

5,9%

6,9%

IC = Item de Controle

Painel de Bordo: Indicadores de Desempenho do SGQ - Unidade de Internação 1º ao 6º andar

INDICADORES

Média

2015

Média

2016

Mê s

Prazo

Responsável: Adriana Bacchin

Análise Crítica

Ação Proposta/ Ciclo de m elhoria

Análise Crítica do Sistema de

Gestão da Qualidade

Processo: Un. de Internação 1º

ao 6º andar

Indicador: % Sucesso na prevenção de Flebites

Medição:

(nº de casos de flebite/ Número de paciente dia) x

100= X-100

Monitoramento:

Estratégico Qualidade _X_Desempenho

Frequência: Mensal

Meta: 100%

Média 2016: 99,8%

Média 2015: 99,1%

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

2016 99,7% 99,8% 100,0% 99,7% 99,8% 100,0% 100,0% 99,5% 99,7% 99,6% 100,0% 99,6%

2015 99,1% 99,5% 93,9% 99,2% 99,2% 100,0% 99,1% 99,2% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%