Reunião GETH
Caso 1
Caso I: Sexo feminino, 40 anos, casada,
administradora
• História da Doença Atual:
2013 - Paciente sem queixas específicas, conta que irmã teve
diagnóstico de neoplasia de ovário (ECIII) aos 46 anos.
Solicitou, por indicação própria, sequenciamento dos genes
BRCA1 e BRCA2, que resultou em presença de mutação em
BRCA1. Procura opinião formal a respeito de retirada
profilática de mamas e ovários.
Caso 1: DMRD, 40 anos, casada, administradora
de empresas
• Antecedentes Pessoais:
G2P2A0 – Cesáreas (Menina 10 anos e Menino 8 anos)
Intolerância à glicose em uso regular de Metformina
2008 - Mamoplastia Redutora + Lipoescultura
• Antecendentes Familiares:
Irmã com neoplasia de ovário aos 46 anos
Prima (paterna) com neoplasia de Mama;
Tia (paterna) com neoplasia de ovário por volta dos 40
anos e neoplasia de mama ao redor dos 60;
Avó (materna) com neoplasia de cólon (?)
Caso I: Sexo feminino, 40 anos, casada,
administradora
Caso 1: DMRD, 40 anos, casada, administradora
de empresas
• Exame Físico:
Sem qualquer alteração digna de nota.
• Exames Complementares:
Mamografia: BI-RADS 2
US Abdome Total: sem alterações
CA-125 19; Glicemia 105
• Sequenciamento completo dos genes BRCA 1 e 2 por
técnica de PCR
Caso I: Sexo feminino, 40 anos, casada,
administradora
Caso 2
• Ano 2004
• Antecedentes Pessoais:
Carcinoma de mama aos 40 anos
Carcinoma de mama contralateral aos 42 anos
Carcinoma de ovário aos 47 anos
Óbito
• Ano 2004
• Duas filhas:
20 anos
22 anos
• Seguimento
– USG de mamas e pelve semestral
– RM de mamas
– CA 125
Caso 2: Sexo feminino, 47 anos
• Ano 2014
Caso 2: Sexo feminino, 47 anos
Ano 2014
Métodos de Rastreio de Câncer de Mama
e Ovário em Pacientes BRCA mutado
BRCA-2 CRS 13
Gene identificado em 1994
Introdução
• Mutação detectada em 0,1 – 0,2% população geral
• Herança Autossômica dominante com penetrância incompleta
- 45-65%
• Responsável pela manutenção da estabilidade genômica
BRCA-1 CRS 17
Risco de Desenvolver Câncer
•
Risco acumulado até 70 anos em portadoras de Mutação BRCA1
Risco CA mama 60% (IC95% 44-75%)
Risco CA ovário 59% (IC95% 43-76%)
Risco CA mama contra-lateral 83% (IC95% 69-94%)
•
Risco acumulado até 70 anos em portadoras de Mutação BRCA2
Risco CA mama 55% (IC95% 41-70%)
Risco CA ovário 16,5% (IC95% 7,5-34%)
Risco CA mama contra-lateral 62% (IC95% 44-80%)
Risco de Desenvolver Câncer
BRCA-1
Mama (Triplo -) 80-90% aos 70 anos Próstata 3.7x
Pâncreas 2.3x Corpo Uterino 2.6x Ovário 30x
BRCA-2
Mama (RE+ / RP+ /Her2 -) 50% aos 70 anos Mama Masculino 150x Próstata 4.6x Pâncreas 3.5x Vesícula Biliar 5x Estômago 2.6x Melanoma 2.6x Ovário 15x
NCCN 2013:
- História familiar de presença de mutação pré-existente
- Antecedente de câncer de mama + 1 critério
≤ 45anos
≤ 50 anos (famiíias pequenas) + 1 familiar 1⁰ grau com Ca ovário ou Ca mama ≤ 50 anos 2 Ca mama primários sendo 1 ≤ 50 anos
Tumor triplo negativo ≤ 60 anos Ca epitelial de ovário
- Câncer de mama em homem
- Histórico pessoal de CA mama, subtipo triplo negativo, com
diagnóstico em idade <= 60 anos
Rastreio CA Ovário em Pacientes BRCA mutado
• Coorte retrospectiva de screening para CA de ovário em um Centro na Inglaterra • Total de 341 mulheres, 179 de alto risco.
• USTV anual, realizada por radiologistas especializados • CA125 anual
Rastreio para CA ovário em Pacientes BRCA mutado
Combinação de CA125 + USTV anual nas pacientes de alto risco
Sensibilidade 50% Especificidade 82,8%
Valor preditivo positivo 1.3 % Valor Preditivo Negativo 99,8% -> 30 pacientes foram submetidas à cirurgia por alterações de exame
93.3 % com achados benignos ou sem alterações relevantes.
Time to stop ovarian cancer screening in
BRCA1/2 mutation carriers?
Netherlands
Int. J. Cancer: 124, 919–923; 2009
Rastreio CA ovário em Pacientes BRCA mutado
Objetivo: Avaliar a eficácia do screening sistemático em diagnosticar câncer de ovário inicial em pacientes portadoras de mutação BRCA-1 ou BRCA-2.
Metodologia: Estudo Retrospectivo 1995 -2006
N = 241
Clínica Multidisciplinar de Câncer Familiar
Excluídas - Antecedente pessoal de câncer de ovário
Protocolo de Rastreamento
• Início aos 35 anos ou cinco anos antes da idade de
diagnóstico de câncer de ovário no familiar mais novo.
• Realização anual
-
Exame ginecológico
- USG transvaginal (cisto > 6 cm + Critérios de Sassone)
- CA 125 - Pré-menopausa 35 kU/L
- Pós-menopausa 25 kU/L
Protocolo de Rastreamento Institucional
Protocolo de Rastreamento Institucional
• Qualquer alteração detectada repetir teste em 1 a 3
meses
• Se
anormalidade
persistir
proceder
à
laparotomia/laparoscopia diagnóstica
• SOB profilática laparoscópica oferecida de rotina para
todas pacientes com mutação de BRCA
BRCA1 – a partir dos 35-40 anos
BRCA2 – a partir dos 40-45 anos
Protocolo de Rastreamento Institucional
Family Cancer Clinic
Resultados
• 241 pacientes
- Mediana de seguimento de 3 anos
- 470 consultas de seguimento
• 64% (N= 154) 1 visita screening
• 45% optaram por SOB profilática após primeira
consulta
• 75% optaram pela cirurgia ao longo do seguimento
N CA 125 US TV Exame Clínico Câncer Ovário 1 + + + 0 2 - + + 1 (72 a) 2 + + - 0 15 + - - 1 (46 a) 1 - - - 1 (39a intervalo)
• 20 pacientes com exame alterado 2 com neoplasia
• TODAS BRCA-1 / Estádio IIIc / sem história familiar de Ca Ovário
• 1 paciente com diagnóstico de intervalo, com últimos exames normais (39a)
Exame Clínico
CA125
USTV
Sensibilidade
33%
33,3%
33,3%
Especificidade
98,9%
92%
99,5%
Valor Preditivo Positivo
20%
3%
33,3%
Valor Preditivo Negativo
99,4%
99,4%
99,5%
• Mesmo utilizando 3 métodos de rasteio combinados,
não houve diagnóstico precoce.
• CA 125: Estádio I : 25-50%
(inespecífico:
menstruação,
gravidez,
endometriose,
cirrose)
• USG transvaginal: Falso + : 21%
(pré menopausa) neste estudo a metodologia reduziu este
número
• Screening 800 pacientes 1 câncer precoce
• Cirurgia redutora de risco
- Reduz 96% Ca Ovário
- Reduz 53% Ca Mama em pré-menopausadas
Conclusões
Estratégias utilizadas para screening desapontadoras
• Custo Sem impacto
• Pacientes cirurgia redutora de risco
- ↓ Risco de CA ovário e mama
• Falsa segurança - vale a pena ?
- Pacientes sem prole constituída – métodos de rastreios mais
eficientes
Câncer de Mama e Hereditariedade
10 a 25%
Sensibilidade Especificidade
RM 77% (IC95% 60-90) 81% (IC95% 80-83) MMG 40% (IC95% 24-58; p=0,01) 93% (IC95% 92-95) RM + MMG 94% (IC95% 81-99) 77% (IC95% 75-79)
Rastreio para CA mama em Pacientes BRCA mutado
Maribs study Group Lancet 365: 1769–78, 2005
• Coorte Prospectiva Multi-institucional
• 649 mulheres, com alto risco para Ca de Mama.
• Seguidas com MMG + RNM anual e exame físico semestral.
• Follow up médio de 3 a 7 anos.
Papel da Mastectomia e Ooforectomia Profiláticas
Redução de Risco de CA de Mama - (HR = 0.49; 95% [CI] = 0.37 to 0.65). Redução de Risco de Ca de Ovário - (HR = 0.21; 95% CI = 0.12 to 0.39)
Papel da Mastectomia e Ooforectomia Profiláticas
• Estudo coorte prospectivo, multicêntrico • 22 Centros Europa e USA
• N = 2482 pacientes com BRCA mutado
• 1974-2008, pacientes acompanhadas até final de 2009
• Avaliou o papel da mastectomia e da ooforectomia profiláticas
Papel da Mastectomia e Ooforectomia Profiláticas
Domcheck et al,JAMA. 2010;304(9):967-975
Impacto da Ooforectomia Profilática:
Redução de Risco de CA de Mama BRCA1 (20% vs 14%;HR, 0.63 [95% CI, 0.41-0.96] Redução de Risco de CA de Mama BRCA2 (23% vs 7%; HR, 0.36 [95% CI, 0.16-0.82]) Redução de Risco de CA de Ovário (6% vs 1%,HR 0.14; 95% [CI], 0.04-0.59)
Papel da Mastectomia e Ooforectomia Profiláticas
Domcheck et al,JAMA. 2010;304(9):967-975
Impacto da Ooforectomia Profilática:
Redução de Mortalidade CA de Mama (6% vs 2%; HR, 0.44 [95% CI, 0.26-0.76]) Redução de Mortalidade CA de Ovário (3% vs 0.4%; HR, 0.21 [95% CI, 0.06-0.80]) Redução de Mortalidade Geral (10% vs 3%; HR, 0.40 [95% CI, 0.26-0.61])
Papel da Mastectomia e Ooforectomia Profiláticas
Domcheck et al,JAMA. 2010;304(9):967-975
Impacto da Mastectomia Profilática:
• Nenhum diagnóstico de CA mama em 3 anos de seguimento vs 7% nas mulhers que não fizeram cirurgia profilática.
