92 Terapia Manual, Londrina, V.1, n.3, p.66-xx, fev. 2003 / mai. 2003
Reconstrução do Ligamento
Cruzado Anterior (LCA)
Repercussões da Escolha do enxerto sobre a sensibilidade proprioceptiva do Joelho
KERKOUR, Khelaf1; SALGADO, Afonso S. I.2
As reconstruções do LCA, as mais freqüentes, utilizam o tendão patelar (TP), o tensor da fáscia lata (TFL) ou o grácil e semi-tendinoso. Cada técnica possui seus adeptos e suas indicações. Estas ligamento-plastias possuem estas repercussões sobre a propriocepção?
A propriocepção e a reprogra-mação neuromotora são de noções distintas que fazem apelo a uma avaliação e tratamentos diferentes. A sensibilidade proprioceptiva per-mite descrever e conhecer a posi-ção do corpo no espaço e dos mem-bros em relação ao corpo. Exprime a sensação de posição, de movimen-to (Joint Position sense) e de dire-ção de movimento (senso cines-tésico) e é avaliado de um modo passivo e ativo.1,2
A propriocepção pode ser mo-dificada por diferentes parâmetros: idade3, 4, 5, artrose6, 7, 8, 9, lesão
ligamentar/muscular ou tendinosa1,
prótese9, 10, anestesia11, dor,
fadi-ga12, instabilidade, edema
articu-lar13, sexo14.
No caso em particular do cru-zado anterior, diversos trabalhos analisaram as repercussões de sua lesão e de sua reconstrução sobre a sensibilidade proprioceptiva do joe-lho.15, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26
Testes de avaliação da propriocepção do joelho: 1) Ativo (figura 1): Indivíduo sentado sobre uma maca, sem contato da face posterior do joelho com a maca. Olhos fechados. O
Examinador coloca lentamente e passivamente o membro são em uma posição de flexão do joelho (60º-15º-0º) depois solicita ao indivíduo recolocar ativamente seu joelho lesado na mesma posição que seu joelho são. Depois se mede a diferença articular entre os dois joelhos (figura 2). 2) Passivo: Mesma posição que para o teste ativo. O examinador coloca lentamente e passivamente o membro são em uma posição de flexão do joelho (60º-15º-0º),
de-pois desloca passivamente, com velocidade lenta, o segmento tibial lesado (pegada no tornozelo) mes-ma direção que o joelho são. Quan-do o indivíduo percebe que se en-contra na mesma posição que o jo-elho são paramos, depois medimos a diferença angular entre os dois joelhos.
Para Friden27, estes testes
pos-suem uma melhor reprodutibilidade a 20º de flexão do joelho.
Borsa28 mostra que durante
es-tes es-teses-tes, o déficit é mais sensível em direção a 15º de extensão e deslocando o segmento tibial da flexão para a extensão. Good29
tes-tou a propriocepção na posição ortostática, com carga. Obtemos uma “superestimulação” dos 2 la-dos. Para ele, os sinais aferentes que são afetados por uma lesão aguda do LCA são negligenciáveis em com-paração aos sinais aferentes forne-cidos pelas outras articulações e pelos receptores musculares. Os receptores da
propriocepção ao nível do LCA Os receptores da propriocepção são cutâneos, articulares (tipo I, II, III e IV: Ruffini, Pacini, órgãos tendinosos de golgi, terminações nervosas livres) e musculares (I, Ia, Ib). O que caracteriza os mecanor-receptores é sua adaptação (velo-cidade lenta – rápida, aceleração – desaceleração, mudança de direção ou ao grau de tensão...). Sua
res-Figura 1 – Exemplo do teste ativo de propriocepção. O paciente está sentado sobre a maca, sem contato da face posterior do joelho com a mesa. Os olhos são fechados. O examinador coloca lentamente e passivamen-te o membro são em uma posição de flexão de joelho ( entre 30 e 60 º ) e depois solicita-se ativamente solicita-seu joelho lesado na mesma posição que seu joelho são.
Figura 2 – Observa-se a diferença articular entre os dois joelhos.
1 - Khelaf Kerkour, Fisioterapeuta chefe do Hospital Delemont -Suiça 2 - Afonso Salgado Fisioterapeuta, mestre, Faculdade de Medicina de Botucatu - SP, Coor-denador de P ó s - G r a d u a ç ã o CESUMAR - Maringá-PR
posta é máxima às amplitudes arti-culares extremas, no joelho a rota-ção externa acentua a descarga dos mecanorreceptores.
Schultz30 foi um dos primeiros
a identificar a presença de meca-norreceptores em LCA humano. Su-gere a possibilidade de uma função proprioceptiva para LCA. Três estru-turas nervosas distintas podem ser identificadas31: corpúsculos e
termi-nações de Ruffini, órgãos tendinosos de Golgi e corpúsculos de Pacini (nu-merosos), além de algumas termi-nações nervosas livres. A maioria das estruturas nervosas está locali-zada no tecido sinovial ou nas es-truturas endoteliais e constitui 1% do total da superfície ligamentar.32
As inserções tibiais e femorais pos-suem as maiores densidades de re-ceptores do tipo Golgi igualmente encontrado sobre a superfície do li-gamento.33
Raunest34 demonstrou que os
mecanorreceptores do LCA possu-em aferências para os músculos da coxa (função de inibição antálgica da contração muscular no caso de dores ou de lesão). No caso de le-são do LCA, a perturbação da sen-sibilidade proprioceptiva mostra–se mais atribuída à lesão ligamentar que à atrofia muscular.
Características dos enxertos utilizados na reconstrução do LCA
1. Tendão patelar
É parte principal do aparelho extensor do joelho. Possui alguns mecanorreceptores. O local da reti-rada do enxerto pode apresentar dores, uma fragilidade que pode agravar a perturbação da proprio-cepção. Neste contexto, este tipo de plastia não deverá ser utilizada em paciente apresentando um pré-ope-ratório com joelho flexum importan-te ou de dores femuro-paimportan-telares.
Fremerey18,19 compara a
propriocepção pré-operatória no 3º, 6º mês e com 3,9 anos, após cirur-gia artroscópica ou a céu aberto. No pré-operatório, existe uma diferen-ça significativa nos dois grupos com-parativamente ao lado são: com 6 meses, os dois grupos mostram uma restituição da propriocepção em flexão e extensão total. Em posição média a propriocepção não foi res-taurada. Com 3,9 anos, o déficit em posição média persistiu. Não existe diferença sobre a propriocepção; os resultados clínicos e a estabilidade entre a cirurgia por via artroscópica ou a céu aberto. A perturbação da propriocepção (a reeducação isola-da) não restaurou a propriocepção, mas, influenciou o grau de satisfa-ção do paciente.
Valeriani25 comparou os
pacien-tes anpacien-tes da cirurgia e após cirurgia artroscópica.
No pré-operatório, todos os pacientes apresentaram uma dimi-nuição significativa da proprio-cepção. A reconstrução artroscópica melhora a propriocepção, mas não a condução somato-sensorial cen-tral. A perda dos mecanorrecepto-res pode ser seguida por modifica-ções do sistema nervoso central e não podem ser compensados por outras estruturas nervosas.
Contrariamente ao LCA, o ten-dão patelar possui 90% de termi-nações livres e 10% de mecanorre-ceptores.
2. O grácil e semi-tendinoso O grácil, músculo da pata de ganso, é adutor do quadril e rotador interno do joelho. Controla o valgo de joelho (estabilizador do compar-timento medial) e desacelerador da rotação externa (trabalho em modo excêntrico em cadeia cinética fe-chada).
O semitendinoso é um músculo do grupo dos ísquio-tibiais. É extensor do quadril. Ao nível do jo-elho faz parte dos músculos da pata
de ganso e possui a mesma função que o grácil. Como seu nome indi-ca, a metade do músculo é tendão. Observação: Estes dois músculos possuem uma função proprioceptiva muito importante (presença de nu-merosos mecanorreceptores tendíneos e musculares). A pata de ganso possui uma função capital ao nível do joelho em relação ao qua-dril porque tem um extensor do quadril o semitendinoso, um adutor (o grácil) e um flexor (o sartório ou costureiro).
A médio prazo, podemos ima-ginar, sobre o plano da função proprioceptiva ativa e/ou passiva, o efeito deletério de utilização deste tipo de enxerto. Este tipo de plastia não deve ser utilizado em um paci-ente que apresenta uma morfologia em genu-valgo importante.
Spicer35 demonstrou a
presen-ça de dores anteriores do joelho, pós-reconstrução, com o enxerto semi-semi: 50% dos pacientes apre-sentaram perturbações de sensibi-lidade na parte anterior do joelho e 86% destes apresentaram uma mudança na distribuição sensitiva do ramo infra-geniculado do nervo safeno, o que levaria às alterações da propriocepção.
Ochi36 detectou potenciais
evo-cados somato-sensoriais em todos os ligamentos reconstruídos (follow-Up de 18 meses) pelo enxerto de semi-semi em comparação aos in-divíduos sãos. Estes potenciais fo-ram detectados em 15 indivíduos sobre 32 no grupo lesado, que não foram submetidos à reconstrução. O reconhecimento da posição da articular em 17/32 joelhos aumen-ta de maneira significativa. Parece haver uma reinervação sensorial durante a reconstrução de um LCA humano com enxerto do semi-semi. Sabemos que os ísquio-tibiais são protetores do LCA. Limibird37 e
importân-94
cia destes músculos na compensa-ção de uma deficiência do LCA e sugerem que o sacrifício destes ten-dões é um erro grave, tanto para a Fisioterapia quanto para a propriocepção.
Em um artigo recente, Tsuda39
estimulando seletivamente o LCA, mostrou a existência de um arco reflexo, aferente e eferente, entre o LCA e os ísquio-tibiais (bíceps femoral e semi-tendinoso). Este arco reflexo desapareceria após anes-tesia do joelho. Salienta que atual-mente os procedimentos cirúrgicos de reconstrução do LCA focalizam-se mais sobre os problemas de biomecânica e possuem menos con-sideração para sua função neuro-sensorial.
3. Fáscia –Lata
Deriva do músculo tensor e se estende até o tubérculo de Gerdy. Possui uma função de estabilizador ao nível do quadril, mas sobretudo participa no controle do Varo do jo-elho. Nenhum estudo analisou a existência de mecanorreceptores ao nível do fáscia lata. Sua função estabilizadora lhe confere certamen-te uma função proprioceptiva míni-ma ao nível do joelho para os mús-culos que possuem características por sua vez estáticas e dinâmicas.
Este tipo de plastia não deveria ser utilizada com pacientes que apresentam uma morfologia em varo importante.
“Nenhuma reconstrução liga-mentar do LCA pode recriar e res-taurar os proprioceptores do joe-lho”.40
Melhora da propriocepção pelas técnicas de reabilitação (figuras 3, 4 e 5)
As bandagens funcionais elás-ticas (bandagens com adesivo ou joelheiras)
Diversos trabalhos mostram que é possível melhorar até 40% a
propriocepção passiva e/ou ativa pela prescrição de uma joelheira elástica em indivíduos apresentan-do alterações de propriocep-ção(41,42,43,44,45).
Risberg46 estudou em 2 anos de
pós operatório a propriocepção de joelhos reconstruídos pelo teste pas-sivo de 15º de flexão, com ou sem
joelheira. Este não encontrou me-lhora significativa. Teria sido útil sem dúvida estudar a propriocepção também de maneira ativa. Devemos salientar que nas punções em ca-sos de edema ou hemartrose me-lhoram a propriocepção sobre o tes-te passivo, mas não no ativo13.
Enfocando a importância de ter sem-pre um joelho “seco” para favore-cer a propriocepção passiva, mas também evitar a atrofia47.
A assistência vibratória tendínea
A vibração de um tendão entre 70 e 100 Hz (sem controle da vi-são) leva a uma sensação de alon-gamento do músculo corresponden-te por uma ilusão de movimento (sensação no sentido oposto do movimento). Esta técnica é bem conhecida pelos Fisioterapeutas. Imagem mental do movimento
Como preconizado em determi-nadas técnicas de reabilitação (ex: método de Feldenkrais), o indivíduo recria mentalmente, com olhos fe-chados, imagens de sensações de movimento ou de posição articular (utilização de patins, skate, bolas). Os atletas profissionais de des-cida com Ski conhecem bem esta técnica que consiste, antes da lar-gada, de, projetar mentalmente sua descida com olhos fechados pelo percurso da descida.
A reprogramação Neuromotora Apresenta como objetivo final colocar o paciente nas condições de informações sensoriais próprias ao
desencadeamento e para a execu-ção destes principais programas motores (quadro 1).
Pela estimulação de receptores (articulares, musculares e cutâneos), o indivíduo passa pela etapa de aprendizagem, depois de antecipação antes de automatizar o gesto.
Os músculos devem se encon-trar em um estado de vigilância pré-via afim de evitar os efeitos nocivos de uma mudança brutal do gesto. Isto faz entrar no conhecido concei-to de “rigidez muscular ativa” com fenômeno de antecipação.
Permite um desenvolvimento do potencial neuromuscular, e, sem ter a finalidade, constitui uma etapa freqüentemente obrigatória.48
A reprogramação neuromotora
Figura 3 – Melhora da propriocepção pela utilização de uma joelheira elástica.
Figura 4 – observar a diferença da posição articular entre os dois joelhos (Pelo controle de altura dos dois calcâneos).
Figura 5 – Melhora pela colocação de uma bandagem adesiva elástica.
deve ser adaptada para a técnica terapêutica desenvolvida, com ob-jetivo motor do paciente no prazo de cicatrização.
Colocou em evidência que o tempo de contração com objetivo de proteção49 de um músculo após uma
informação vindo de um receptor proprioceptivo é muito longo (8 a 10 vezes superior) para proteger uma articulação. Para Fitzgerald50,
um tratamento reeducativo com objetivo neuromotor (perturbation training) diminui os riscos de episó-dios de instabilidade do joelho (Fi-guras 6, 7 e 8).
Jerosch21 demonstrou muito
bem que as capacidades proprio-ceptivas de um joelho operado es-tão significativamente reduzidas 6,42 semanas após reconstrução do LCA. Este déficit pode ser melhora-do por um programa específico de reeducação.
Carter16 assinala que se a
esta-bilidade aumenta com os exercícios de reprogramação neuromotora, a
propriocepção não melhora. Para Bouet2, os exercícios de
fortalecimento muscular aumentam a propriocepção assim como a ree-ducação precocemente executada.28, 29
Se desejamos exercícios que melhorem por sua vez a propriocepção e a reprogramação neuromotora, é possível praticar um conjunto de exercícios adaptados no quadro I, protegendo a articulação com uma joelheira ou uma bandagem com adesivo. Realizamos programas de “reeducação neuroproprioceptiva” (fig 9).
CONCLUSÃO
A literatura mostra que a lesão do LCA perturba a propriocepção do joelho (sensação de posição e de movimento articular) e que nenhu-ma reconstrução pode restabelecê-la completamente. Qualquer que seja a técnica utilizada, não é pos-sível recriar a fisiologia normal dos
proprioceptores (mecanorrecepto-res) do joelho. Devemos lembrar das lesões associadas (ligamentares, meniscais, edema, artrose...), do-res, de instabilidade que podem aumentar o déficit de propriocepção. A escolha do enxerto não deve
o ã ç u d n o c e d e d a d i c o l e V a t n e l -a d a r e d o m -a d i p á r -a t r e b a -a c i t é n i C a i e d a C ) l a d o p i b u o o n o m ( a d a h c e f -i m e s -) l a d o p i b u o o n o m ( a d a h c e F -r a l u c s u M o t e j a r T o n r e t n I -o i d é M -o n r e t x E -li t c á r t n o c o d o M a c i r t n ê c x E -o c i r t n ê c n o C -a c i t á t s E -r o p , o c i r t é m o il p o p i t ( o d a n i b m o C -) o l p m e x e e d a d i c i r t o M o x e l f e r -o c i t á m o t u a -) s i a i r o s n e s -o c i s p s e õ ç a m r o f n i ( o i r á t n u l o v -s i a i r o s n e s o ã ç a m r o f n i e d s a i V o ã s i v -s a v i t p e c o r e t x E -o ã n u o s i a b r e v s o d n a m o c -e u q o T -s a v i t p e c o r e t n I -r a l u b i t s e V -s e r a l u c i t r a s e r o t p e c e R -. s o e n í d n e t o l u c s u m s e r o t p e c e R
-Quadro I – Principais critérios de estabeleci-mento de um programa de reprogramação neuromotora do joelho. A seleção é executada tendo em consideração as necessidades do paciente, dos atrasos de cicatrização , do contexto doloroso e/ou inflamatório.
Figura 6 – Reprogramação neuromotora sobre plano instável.
Figura 8 – reprogramação neuromotora sobre plano instável em flexão varo e rotação externa.
Figura 9 – Reprogramação
“neuroprioceptivo“ sobre plano instável com bandagem adesiva elástica.
96
aumentar o risco de perturbar ou levar ao déficit proprioceptivo sen-do este importante no pré-operató-rio. Parece que a técnica dos flexores seja a mais susceptível de aumen-tar o déficit proprioceptivo, seguida pela técnica do tendão patelar. Atu-almente nenhum estudo foi feito sobre a utilização do tensor da fáscia
lata, mas sua utilização parece ser a menos deletéria.
Sobre o plano da reabilitação, a melhora da propriocepção pode ser obtida através da utilização de uma bandagem elástica (joelheira ou bandagem), vibrações tendíneas e técnicas de visualização de ima-gens mentais do movimento. Isto
deverá ser feito associado à reprogramação neuromotora sobre planos instáveis e para um progra-ma de fortalecimento específico para obter uma verdadeira reprograma-ção “neuropropriocetivo”.
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