PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM SAÚDE
MÔNICA CARNEIRO LEÃO DE ALBUQUERQUE LOPES
INFLUÊNCIA DA SAÚDE VOCAL NA QUALIDADE DE VIDA
DOS PROFESSORES
Maceió - AL 2017
BIBLIOTECA CENTRAL CESMAC
L864i Lopes, Mônica Carneiro Leão de Albuquerque
Influência da saúde vocal na qualidade de vida dos professores / Mônica Carneiro Leão de Albuquerque Lopes.-- Maceió , 2017.
140f.: il.
Dissertação (mestrado em Pesquisa em Saúde) - Centro Universitário CESMAC, Maceió, AL, 2017.
Orientadora: Aleska Dias Vanderlei.
Co-orientadora: Camila Maria Beder Ribeiro.
1. Voz. 2. Qualidade de vida. 3. Docentes. I.Vanderlei, Aleska Dias. II.Ribeiro, Camila Maria Beder. III.
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM SAÚDE
MÔNICA CARNEIRO LEÃO DE ALBUQUERQUE LOPES
INFLUÊNCIA DA SAÚDE VOCAL NA QUALIDADE DE VIDA DOS
PROFESSORES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Pesquisa em Saúde do Centro Universitário CESMAC, na modalidade Profissional, como requisito para obtenção do título de Mestra, sob a orientação da Prof.ª Dr.ª Aleska Dias Vanderlei e coorientação da Prof.ª Dr.ª Camila Maria Beder Ribeiro.
Maceió - AL 2017
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PESQUISA EM SAÚDE
MÔNICA CARNEIRO LEÃO DE ALBUQUERQUE LOPES
INFLUÊNCIA DA SAÚDE VOCAL NA QUALIDADE DE VIDA DOS
PROFESSORES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Pesquisa em Saúde do Centro Universitário CESMAC, na modalidade Profissional, como requisito para obtenção do título de Mestra, sob a orientação da Prof.ª Dr.ª Aleska Dias Vanderlei e coorientação da Prof.ª Dr.ª Camila Maria Beder Ribeiro.
Data da Defesa: 10.02.2017
BANCA EXAMINADORA Prof.ª Dr.ª Aleska Dias Vanderlei
Orientadora
Prof.ª Dr.ª Aldenir Feitosa dos Santos Examinador Interno
Prof.ª Dr.ª Daniela Maria Carvalho Pugliesi Examinador externo
Dedico este trabalho ao meu marido Alexandre, pelo amor, companheirismo e incentivo, e aos meus três filhos amados, Guilherme, Arthur e Fernanda, pelo apoio, carinho e compreensão em todas as minhas ausências. E ao meu pai, pelo exemplo de vida profissional e pessoal. Um ser humano especial.
A minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Aleska Dias Wanderley, pelas preciosas análises, críticas, sugestões, generosidade, enfim, por me guiar e auxiliar na busca dos meus objetivos.
À minha coorientadora, Prof.ª Dr.ª Camila Maria Beder Ribeiro, pela acolhida e correções.
As alunas da Graduação de Odontologia, Sabrina Nathália Fagundes e Mylena Guimarães, pela preciosa colaboração.
Aos professores da banca de qualificação, Prof. Dr. Euclides Maurício, pela disponibilidade e valiosa contribuição nos ensinamentos de estatística, e a Prof.ª Dr.ª Aldenir dos Santos, pelas sugestões e considerações prestadas.
Aos professores do CESMAC, por compartilharem seus saberes e experiências.
Agradeço também aos funcionários da secretaria do Programa de Pós-Graduação Pesquisa em Saúde, Paulo, Luciene, e Adriana por terem sido atenciosos e solícitos em todas as ocasiões.
Ao Reitor do Instituto Federal de Alagoas, Prof. Sérgio Teixeira, e à diretora do Campus Maceió, Prof.ª Jeane Melo, pela viabilização e apoio para a efetivação deste projeto.
Aos diretores, coordenadores e em especial aos docentes do Instituto Federal de Alagoas – Campus Maceió pela receptividade e adesão, pois sem a colaboração e disponibilidade de cada um, este estudo não seria possível.
Aos colegas do Mestrado Pesquisa em Saúde, pelos agradáveis momentos de convivência, companheirismo e troca de conhecimentos.
Aos meus familiares pelo apoio nesta caminhada. Aos meus pais, Fernando e Maria José, cujo amor e dedicação tornaram possível a minha educação.
Ao meu marido Alexandre e aos meus filhos Guilherme, Arthur e Fernanda, pelo incentivo, paciência e compreensão neste grande desafio.
E a Deus, por todas as graças recebidas, pelas pessoas que me rodeiam, e ainda por manter minha esperança e fé, dia após dia.
Gráfico 1 - Quantitativo de docentes que lecionam nas variadas modalidades de ensino da instituição estudada...52
Gráfico 2 - Quantitativo de docentes que referiram três ou mais sintomas vocais...61 Gráfico 3 - Quantitativo de sintomas vocais autorreferidos...61 Gráfico 4 - Prevalência dos sintomas vocais com relação ao sexo dos docentes...63
Quadro 1 - Média e desvio padrão dos escores dos domínios de qualidade de vida e voz (QVV) dos docentes ... 66 Quadro 2 - Escores do QVV em relação a presença de três ou mais sintomas.... 68 Quadro 3 - Análise dos escores do QVV por sexo...69 Quadro 4 - Comparação dos escores médios obtidos no protocolo QVV por gênero, com ou sem três ou mais sintomas vocais por domínios...70 Quadro 5 - Comparação entre os escores médios obtidos no protocolo QVV por faixa etária nos três domínios...71
Tabela 1 - Descrição das características sociais e do ambiente de trabalho dos docentes...46 Tabela 2 - Descrição das características profissionais e do trabalho dos docentes...49 Tabela 3 - Descrição dos comportamentos e hábitos relacionados à saúde dos docentes...53 Tabela 4 - Sintomas/sensações autorreferidas pelos docentes...59 Tabela 5 - Média e desvio padrão dos escores, de acordo com os domínios do WHOQOL dos docentes...64 Tabela 6 - Média dos escores dos domínios por sexo...65 Tabela 7 - Escores QVV do quantitativo total dos docentes comparado aos escores dos domínios do WHOQOL...72
CAAE - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CEFET - Centro Federal de Educação Técnica e Tecnológica de Alagoas CESMAC - Centro Universitário Cesmac
CNS/MS - Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde CNVP - Consenso Nacional sobre Voz Profissional
DP - Desvio Padrão
DVRT - Distúrbio Vocal Relacionado ao Trabalho
DVST - Divisão de Vigilância em Saúde do Trabalhador GSPM - Gerência de Saúde do Servidor e Perícia Médica IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IFAL - Instituto Federal de Alagoas
INEP - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais INSS - Instituto Nacional do Seguro Social
MEC - Ministério da Educação MS - Ministério da Saúde
MTE - Ministério do Trabalho e Emprego NR - Norma Regulamentadora
OIT - Organização Internacional do Trabalho OMS - Organização Mundial da Saúde
Educação Básica na Modalidade de Educação de Jovens e Adulto QV - Qualidade de Vida
QVV - Qualidade de Vida e Voz
SETEC/MEC - Secretaria de Educação Profissional e Tecnologia do Ministério da Educação
SINAN/SUS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação/ Sistema Único de Saúde
SPMSO - Superintendência de Perícia Médica e Saúde Ocupacional TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
THE WHOQOL GROUP - Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde
V-RQOL - Voice-Related Quality of Life
WHOQOL - World Health Organization Quality of Life
Este estudo teve como objetivo avaliar a influência da saúde vocal e aspectos relacionados à qualidade de vida dos professores e vincular aos fatores de risco e sintomas vocais associados. A pesquisa contou com a amostra de 157 docentes de uma instituição pública federal de educação profissional e tecnológica, que responderam aos questionários WHOQOL-bref (World Health Organization Quality Of Life/bref), QVV (Qualidade de Vida e Voz) e o formulário de dados (sociais, organização das atividades, ambiente de trabalho, condições de saúde, sintomas vocais e hábitos). A análise estatística descritiva e inferencial foi realizada por meio do teste estatístico Qui-quadrado. Constatou-se que 29% dos professores apresentaram sintomas vocais. As queixas prevalentes foram garganta seca (38,2%), tosse (37,6%) e rouquidão (30,6%). Houve maior prevalência dos sintomas no sexo feminino. Alergia respiratória, afecções das vias aéreas superiores e gastrite/refluxo-gastroesofágico apresentaram relação estatisticamente significante com a presença de sintomas vocais autorreferidos. Para o WHOQOL- bref, a média foi 71,26 pontos, considerada regular. O domínio com maior pontuação foi o psicológico, com 75,29 pontos. Quanto ao QVV, o escore médio obtido no domínio global foi de 92,48 pontos, sendo o domínio físico o mais comprometido. 90,5% dos docentes apresentaram baixo impacto da voz na qualidade de vida. Deste modo, embora os docentes apresentem queixas vocais, elas não se refletem na limitação da qualidade de vida desses profissionais.
This study aimed to assess the influence of vocal health and aspects related to the quality of life of teachers and link the associated risk factors and vocal symptoms. The sample consisted of 157 teachers from a federal professional and technological institution who responded to the WHOQOL-bref (World Health Organization Quality Of Life/bref) and QVV (Quality of Life and Voice) questionnaires and a personal data form (social, health conditions, vocal symptoms, organizational habits and work environment). Descriptive and inferential statistical analysis were conducted using the chi-squared test. It was found that 29% of the teachers exhibited vocal symptoms. The predominant complaints were dry throat (38.2%), cough (37.6%) and hoarseness (30.6%). There was greater symptom prevalence among women. Respiratory allergies, upper airway disorders and gastritis/gastroesophageal reflux showed a statistically significant relationship with self-reported vocal symptoms. The mean score of 71.26 points on the WHOQOL-bref was considered fair. The psychological domain, with 75.29 points, obtained the highest mean score. With respect to QVV, the mean score in the global domain was 92.48 points, the physical domain being the most compromised. A total of 90.5% of the teachers showed a low impact of voice on quality of life. Thus, although the teachers reported vocal complaints, these did not limit their quality of life.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 15
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E METODOLÓGICA ... 18
3 MATERIAL E MÉTODO ... Erro! Indicador não definido.35 3.1 Tipo de estudo ... 35 3.2 Local da pesquisa... 35 3.3 Amostra ... 35 3.3.1 População ... 35 3.3.2 Tamanho da amostra ... 36 3.3.3 Amostragem ... 37 3.3.4 Critérios de inclusão ... 37 3.3.5 Critérios de exclusão ... 38 3.4 Procedimentos ... 38 3.4.1 Análise estatística ... 45 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 46 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 73 REFERÊNCIAS ... 74
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)86 APÊNDICE B – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS... 89
APÊNDICE C – ARTIGO CIENTÍFICO ... 91
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ... 120
ANEXO B – PROTOCOLO WHOQOL ABREVIADO VERSÃO EM PORTUGUÊS ... 127
ANEXO C – QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA E VOZ ... 132
ANEXO D – NORMAS DA REVISTA DE SUBMISSÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO ... 134 ANEXO E – OUTROS DOCUMENTOS QUE COMPÕEM O PROTOCOLO DE PESQUISA ENCAMINHADO AO CEP ... Erro! Indicador não definido.139
1 INTRODUÇÃO
É por meio da voz que o ser humano se comunica, que transmite seus pensamentos, ideias e sentimentos. A voz é, portanto, uma das extensões mais fortes da personalidade dos seres humanos, no sentido de inter-relação na comunicação interpessoal e meio essencial de interagir com o outro. A disfonia é definida como qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a produção natural da voz (BEHLAU; PONTES, 1995).
O Consenso Nacional sobre Voz Profissional – CNVP (2004) destaca que a voz reflete a saúde física e mental do indivíduo. A ocorrência da disfonia é muito comum nas profissões em que a voz é utilizada como um instrumento de trabalho. Em seu relatório final, o CNPV estabeleceu o conceito de voz profissional, como sendo a forma de comunicação oral utilizada por indivíduos que dela dependem para exercer sua atividade ocupacional. De acordo com o documento do Ministério da saúde, do Departamento de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador (BRASIL, 2011), o Distúrbio de voz relacionado ao trabalho (DVRT) é qualquer alteração vocal diretamente relacionada ao uso da voz durante a atividade profissional que diminua, comprometa ou impeça a atuação ou comunicação do trabalhador, podendo ou não ter alteração orgânica na laringe.
No trabalho docente, a junção de uso prolongado da voz, fatores individuais, ambientais e de organização do trabalho atuam em conjunto para aumentar a prevalência de queixas vocais. O DVRT manifesta-se pela presença de sinais e sintomas que podem surgir de forma simultânea ou não, com variação em diferentes graus de severidade. Isso ocorre, conforme a gravidade do caso, podendo gerar situações de afastamento do trabalho, com consequências financeiras e sociais (BRASIL, 2011).
Um estudo epidemiológico realizado com 1651 professores e 1614 não professores, desenvolvido em 27 Estados do Brasil, utilizou um questionário padronizado e encontrou prevalência de sintomas vocais no grupo dos professores. Este estudo concluiu que a docência é uma ocupação de alto risco para o desenvolvimento de distúrbio vocal (BEHLAU et al., 2012).
Estudos nacionais e internacionais voltados para a voz do professor revelam um crescente aumento da incidência e prevalência de casos de distúrbio vocal (BEHLAU, 2005; BEHLAU et al., 2012; GIANNINI; LATORRE; FERREIRA, 2010; JARDIM R.; BARRETO; ASSUNÇÃO 2007b; ROY et al., 2004; SIMÕES; LATORRE, 2006). De acordo com CNPV (2004), a desordem vocal pode ter um impacto negativo no desempenho do docente e na sua qualidade de vida.
Observou-se o interesse no desenvolvimento de pesquisas que verificam a influência das alterações de voz na qualidade de vida em pacientes e/ou sujeitos que usam a voz profissionalmente (FABRÍCIO; KASAMA; MARTINEZ, 2010; PENTEADO; PEREIRA, 2007; SERVILHA; ROCCON, 2009).
O conceito de Qualidade de Vida (QV) é amplo, subjetivo e multidimensional, que abrange as percepções do sujeito nos aspectos físico, psicológico e social, considerando seus valores, objetivos, experiências, necessidades, cultura, padrões e preocupações (GRUPO WHOQOL, 1998). A saúde passa a ser entendida como estratégia fundamental que impulsiona o desenvolvimento social, econômico e pessoal, e um parâmetro para a determinação da qualidade de vida. A saúde não é um objetivo em si, mas um recurso essencial para o desempenho das atividades da vida cotidiana (BUSS, 2000).
O instrumento proposto pela OMS, WHOQOL-bref (World Health Organization Quality Of Life/Bref) com 26 questões, validado no Brasil por Fleck et al (2000), avalia a qualidade de vida. É composto por quatro domínios e tem por objetivo analisar, respectivamente: a capacidade física, o bem-estar psicológico, as relações sociais e o meio ambiente.
Na área de voz, as pesquisas que estudam a autopercepção da QV utilizam instrumentos que buscam captar a impressão do indivíduo sobre sua própria voz, o que fornece informações que contribuem para a compreensão da consciência vocal (GASPARINI; BEHLAU, 2009).
O questionário de Qualidade de Vida e Voz (QVV), validado, é autoaplicado e avalia a Qualidade de Vida relacionada à voz. Trata-se de inventário padronizado, Voice Related Quality of Life (V-RQOL) (HOGIKYAN; SETHURAMAN, 1999) que foi traduzido por Behlau para o português e validado por Gasparini (GASPARINI; BEHLAU, 2009).
Estudo de revisão sistemática realizado por Ribas, Penteado e Zapata (2014) constatou que há necessidade de aumento de pesquisas sobre qualidade de vida relacionada à voz do professor nos diferentes níveis de ensino (Educação Infantil, Ensino Fundamental, Médio ou Superior) e tipos de escolas (Pública ou Privada) que contemplem aspectos das condições e organização do trabalho docente.
As diversidades nas situações de trabalho dos professores nas escolas são em decorrência das dimensões continentais do Brasil com grandes diferenças culturais, geográficas e socioeconômicas. A idade dos alunos e o nível do ensino interferem bastante no trabalho dos professores, pois trabalhar com adolescentes é diferente de trabalhar com crianças ou com adultos. Além disso, também há variação de situações de trabalho entre escolas públicas (municipais, estaduais e federais) e escolas privadas, visto que o modelo de administração, de regras e direitos que regem a profissão dos professores são bem diversas. Esse contexto de multiplicidade de condições, organização e situações influencia o modo como os professores enfrentam o seu trabalho e também o que este trabalho provoca neles (FERREIRA, 2010).
Em decorrência das transformações ocorridas no contexto social e econômico do país nas últimas décadas, a oferta de educação técnica e profissional no Brasil encontra-se em fase de expansão (BRASIL, 2014). Diante destes fatos, justifica-se a importância desta pesquisa, tendo em vista a carência de produção científica, voltada para esta temática de qualidade de vida, relacionada à voz, quando se trata de professores da educação técnica e profissional.
O estudo teve como objetivo associar aos fatores de risco, os sintomas vocais intimamente relacionados à qualidade de vida dos professores, em uma instituição pública federal de educação técnica e profissional. Assim, espera-se que esta pesquisa possa provocar reflexões e proposituras para melhor avaliação da importância da saúde vocal.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E METODOLÓGICA
A comunicação humana ocorre de várias formas, pelo olhar, pelos gestos, pela expressão corporal, pela expressão facial, pela fala, etc. No entanto, é por meio da voz que a maioria das informações contidas nas mensagens são veiculadas. A voz é, portanto, uma das extensões mais fortes da personalidade dos seres humanos e está presente desde o nascimento, através do choro, grito, risos e sons da fala. É uma espécie de expressão sonora completamente particular, assim como a impressão digital (BEHLAU; PONTES, 1999).
A forma como falamos reflete quem somos, de forma negativa ou positiva, e passa para os ouvintes imagens verdadeiras ou falsas sobre quem fala, provocando simpatia ou antipatia. A psicodinâmica vocal que consiste justamente nesse impacto psicológico que o comportamento vocal do falante causa no ouvinte, pode influenciar a relação entre as pessoas. A voz é responsável, em grande parte, pelo sucesso das interações humanas, tanto no campo pessoal como no profissional. Assim, voz e saúde se inter-relacionam e tendem a caminhar lado a lado (BEHLAU; DRAGONE; NAGANO, 2004).
A fonação tem origem no córtex cerebral. Ao ativar os núcleos motores do tronco cerebral e medula, transmite os impulsos nervosos para a musculatura da laringe, articuladores, tórax e abdômen (PINHO, 1998). A comunicação oral exige organização das ideias, habilidade vocal e clareza da articulação na transmissão das mensagens (BEHLAU; PONTES, 1995).
A voz é o som produzido pela vibração das pregas vocais na laringe pelo ar, vindo dos pulmões. A laringe é um tubo alongado que se localiza no pescoço. As pregas vocais são formadas por músculo e mucosa, em posição horizontal dentro da laringe, isto é, ficam paralelas ao solo. Ao respirar, as pregas vocais se afastam e se abrem para a passagem do ar, quando a voz é produzida, elas se aproximam e vibram. É importante destacar a importância do ar para a produção da voz, pois sem o ar passando entre as pregas vocais não há fonação (BEHLAU; PONTES, 1999).
O som básico produzido na laringe ainda não representa a voz que se ouve, vai percorrer o trato vocal passando por estruturas (faringe, boca, nariz e seios paranasais) que formam aberturas ou obstáculos, modificando-se através da
ressonância. Desta forma, essas cavidades de ressonância constituem um alto-falante natural da fonação (BEHLAU; PONTES, 1999).
A função vocal é decorrente de ajustes biológicos, psicológicos e socioeducacionais, que quando em equilíbrio configura-se como voz saudável. A dimensão biológica se refere aos dados físicos do falante (sexo, idade e estado geral de saúde). Já a dimensão psicológica evidencia informações da personalidade e estado emocional do indivíduo no momento da fala e, por último, a dimensão socioeducacional revela o grupo, o nível social ou profissional a que pertence o falante (BEHLAU; PONTES, 1999).
Segundo o CNVP (2004), não existe uma definição aceitável de voz normal, uma vez que não é possível definir padrões ou limites, já que a voz é única para cada indivíduo. Dessa forma, o conceito mais correto é o de voz adaptada, em que o indivíduo demonstra estabilidade e resistência ao uso específico, no trabalho ou socialmente, que faz frequentemente da sua voz.
Uma voz adaptada é aquela que auditivamente corresponde a um ato fonatório equilibrado para sua demanda vocal. Se ao desempenhar suas atividades diárias, a pessoa é capaz de usar plenamente sua voz, sem qualquer transtorno, possivelmente sua laringe está com ajustes motores adequados a sua demanda vocal (BEHLAU; DRAGONE; NAGANO, 2004).
A depender do falante e do ouvinte uma mesma voz é percebida de modo diferente, e desta forma pode ser definida como normal ou alterada. São considerados sinônimos de disfonia os termos: problemas, alterações, distúrbios ou desordens vocais. A disfonia expressa alteração oculta nas estruturas ou no funcionamento do trato vocal: na respiração, na vocalização ou na ressonância. Diversas são as formas de manifestação, tais como: cansaço ou esforço para falar, pigarro ou tosse persistente, sensação de aperto ou peso na garganta, falhas na voz, falta de ar para falar, afonia, ardência ou queimação na garganta, rouquidão, entre outros (JARDIM, 2006).
Segundo Behlau e Pontes (1995), disfonia é qualquer dificuldade ou incapacidade na emissão da voz em suas características naturais. Para o CNPV (2004), a disfonia é o principal sintoma de distúrbio da comunicação oral, na qual a voz produzida apresenta dificuldades ou limitações em cumprir seu papel básico de
transmissão da mensagem verbal e emocional do indivíduo. Portanto, é uma limitação vocal, podendo ser classificada em um dos quatro graus de intensidade: grau leve, grau moderado, grau intenso e grau extremo ou afonia.
A disfonia é um fenômeno complexo e com diferentes formas de expressão e, consequentemente, de diagnóstico. Isto se reflete na grande dificuldade em estabelecer comparações entre os resultados encontrados nas diversas pesquisas sobre esse tema. A grande variedade da população estudada (idade, gênero, origem, carga horária e dados sobre o trabalho, entre outros fatores), as diferentes metodologias empregadas nos estudos, além da não padronização da definição de alteração vocal, dificultam muito a sensibilidade e especificidade dos critérios aplicados para as análises comparativas (JARDIM, 2006).
O processo de desenvolvimento da alteração vocal tem sido objeto de diferentes modelos de classificação. A mais comum é a que divide as disfonias entre orgânicas e funcionais. A disfonia orgânica tem suas causas em alterações, cujas etiologias independem do uso da voz, enquanto a disfonia funcional é aquela que decorre do próprio uso da voz e provém de um distúrbio da função da fonação. Por outro lado, a disfunção da fonação por si só pode causar o aparecimento de alterações orgânicas, que acabam por agravar o quadro. Para distinguir essa situação utiliza-se a designação disfonia orgânico-funcional, que é, na realidade, apenas uma etapa mais avançada na evolução de uma disfonia funcional (BEHLAU; PONTES, 1995).
O indivíduo que usa a voz profissionalmente é aquele que dela depende para realizar suas atividades profissionais, como é o caso dos professores, jornalistas, juízes, pastores, operadores de telemarketing, dentre outros. A junção do uso prolongado da voz a fatores individuais, ambientais e de organização do trabalho contribuem para aumentar a prevalência de queixas vocais (GIANNINI, 2010).
A voz profissional é a “forma de comunicação oral utilizada por indivíduos que dela dependem para exercer sua atividade ocupacional”, assim é definida pelo CNPV (2004, p.20). A repercussão da alteração vocal gera impacto de duas formas, uma pela própria limitação da expressão da voz e a outra pelo resultado no sistema emocional do indivíduo, gerador de ansiedade e estresse diante do risco
para a carreira profissional. O impacto da alteração da qualidade vocal é muito variável, podendo ser de grau discreto a severo. A disfonia pode prejudicar a profissão do indivíduo, como no caso dos profissionais da voz que dependem de uma produção vocal e/ou de uma qualidade vocal específica para sua existência profissional (BEHLAU et al., 2005).
Alguns estudos relatam maior prevalência de distúrbios vocais nos professores em comparação com outras profissões (BEHLAU et al., 2012; ROY et al., 2004), e as estimativas são muito diversas, refletindo dificuldade de padronização na definição de alteração vocal, período de recordação do entrevistado (viés de memória), e dos múltiplos métodos utilizados nas pesquisas (CUTIVA; VOGEL; BURDOF, 2013). No Brasil, encontram-se percentuais variados nas pesquisas: alteração autorreferida de 47,6% (MARÇAL; PERES, 2011), 59,2% dos professores referiram rouquidão nos últimos seis meses (ARAÚJO et al., 2008), 63% relataram ter enfrentado um problema de voz em algum momento de sua vida (BEHLAU et al, 2012), 80,7% relataram algum grau de disfonia (FUESS; LORENZ, 2003) e 87,3% afirmaram ter disfonia em algum momento da vida docente (ALVES; ARAÚJO; XAVIER NETO, 2010).
O modelo educacional atual, que põe o professor no centro do processo educativo e as características das atividades letivas em que está envolvido justificam ser esta profissão considerada de risco para o desenvolvimento de lesões na laringe (BEHLAU; MADAZIO; PONTES, 2001). Na docência, a voz é o recurso audiovisual mais importante à disposição do professor (BEHLAU et al., 2005).
Conforme o Consenso Nacional sobre Voz Profissional (2004), os professores, em geral, falam muito e alto por enfrentarem nos ambientes de trabalho situações que resultam em grande esforço vocal. O CNVP reconhece os efeitos da atividade laboral sobre o aparelho fonador e define a “laringopatia relacionada ao trabalho” como o conjunto de sinais, sintomas, disfunções e enfermidades do aparelho fonador. Estes podem ter origem no uso inadequado da voz, relacionado ao tipo de atividade e/ou na exposição do ambiente ou refletir em sua função e nas condições de uso da voz no trabalho, em termos de qualidade, estabilidade e resistência, porém outras enfermidades podem repercutir no aparelho fonador, simultaneamente.
Souza (2004) reforça que o desenvolvimento ou até o agravamento do distúrbio de voz, relacionado à atividade ocupacional, é multicausal, e pode estar associado a diversos fatores, de modo direto ou indireto. Os fatores de riscos não são independentes, pois existem e agem de forma simultânea nos locais de trabalho. O autor considera como fator de risco a intensidade e o tempo de exposição a esses fatores e a organização temporal da atividade, como a duração do ciclo de trabalho, a distribuição das pausas ou a estrutura de horários.
Professores de vários níveis de ensino precisam do perfeito funcionamento do sistema fonatório para o desempenho de suas atividades. Disfunções vocais que se desenvolvem ou pioram ao longo da vida funcional do professor, geralmente se apresentam por sintomas e sinais, cuja causa atribui-se ao uso profissional da voz associado ou não a outros fatores (ALMEIDA; PONTES, 2010). As disfonias acontecem nos professores de forma gradual, o que pode indicar que por falta de informação e treinamento vocal adequado, o problema vai aumentando no decorrer da sua carreira (ZAMBON; BEHLAU, 2010).
O ambiente e a forma de organização do trabalho atuam como fatores de risco para o desenvolvimento e agravamento da DVRT (FERREIRA; BERNARDI, 2011; GONÇALVES; SILVA; COUTINHO, 2009; JARDIM; BARRETO; ÁVILA, 2007; ROY et al., 2004; SILVÉRIO et al., 2008). Os mencionados fatores podem ser agrupados da seguinte forma (BRASIL, 2011):
Organizacionais do processo de trabalho: jornada de trabalho prolongada, sobrecarga, acúmulo de atividades ou de funções, demanda vocal excessiva, ausência de pausas e de locais de descanso durante a jornada, falta de autonomia, ritmo de trabalho acelerado para o cumprimento de metas, trabalho sob forte pressão, insatisfação com o trabalho ou com a remuneração, postura e equipamentos inadequados, dificuldade de acesso à hidratação e a sanitários. Ambientais: pressão sonora acima dos níveis de conforto, acústica desfavorável, mobiliário e recursos materiais inadequados e insuficientes, desconforto e choque térmico, má qualidade do ar, ventilação inadequada do ambiente, baixa umidade, exposição a produtos químicos irritativos de vias aéreas superiores (solventes, vapores metálicos, gases asfixiantes) e presença de poeira ou fumaça no local de trabalho (BRASIL, 2011, p.9).
Além dos fatores de risco descritos acima e que estão diretamente relacionados ao trabalho, existem outros que também contribuem e devem ser relacionados. Os principais fatores predisponentes individuais que podem agravar ou desencadear o quadro de disfonia são as alterações que ocorrem pelo avanço
da idade, sexo feminino, uso vocal inapropriado ou excessivo, atividades extraocupacionais com alta demanda vocal, alergias respiratórias, infecções de vias aéreas superiores, influências hormonais, medicações, etilismo, fumo, falta de hidratação, estresse, presença de refluxo gastroesofágico e outros (BRASIL, 2011). Os fatores de risco e os predisponentes podem atuar de forma isolada ou simultaneamente para o desenvolvimento de uma alteração na voz. No entanto, a presença de uma doença não-ocupacional não descarta a existência concomitante de doenças relacionadas ao trabalho (CONSENSO, 2004).
O rebaixamento da laringe e o arqueamento das pregas vocais ocorrem com o avanço da idade e são responsáveis por mudanças na voz (CAPOROSSI; FERREIRA, 2011). O período de máxima eficiência vocal ocorre dos 25 aos 45 anos, e nas mulheres, a partir dos 35 anos, começam as alterações hormonais, com o início do período da menopausa, que podem interferir na voz (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2001).
Behlau e Pontes (1995) esclarecem que o sexo feminino é mais vulnerável ao desenvolvimento de distúrbios vocais ou queixas em virtude da maior fragilidade do aparelho fonador que possuem, com menor proporção glótica em relação aos homens.
Vários fatores contribuem para que o professor seja um dos profissionais com mais problemas vocais: a longa jornada de trabalho, que acarreta no uso prolongado da voz; o excesso de trabalho, que obriga o docente a levar trabalho para casa, diminuindo seu tempo de descanso e lazer; número excessivo de alunos por turmas, que provoca a necessidade do professor de aumentar a intensidade da voz para que atinja a todos da sala; a indisciplina dos alunos, que causa maior desgaste para o educador; as condições físicas das salas de aula, com má acústica; salas de professores com ambiente inadequado; a falta de informação para o docente a respeito de cuidados com a saúde vocal na formação profissional do professor, entre outros (GONÇALVES; SILVA; COUTINHO, 2009).
Os fatores de risco presentes nas escolas mostram frequências diversas, mas é recorrente nas pesquisas a menção aos altos níveis de ruído presentes no ambiente escolar, trazendo consequências negativas para a saúde do professor e para o processo ensino-aprendizagem (DREOSSI; SANTOS, 2005).
Professores mencionam trabalhar com ruído de conversação e muitos com uso de ventiladores, o que normalmente aumenta o nível de ruído na sala de aula (MEDEIROS et. al., 2016). A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), na Norma Brasileira Registrada NBR 10152 prevê como aceitável para salas de aula um ruído ambiente de 40 a 50 decibéis(dB) dB(A). A OMS (WHO, 1980) afirma que o ruído acima de 65 dB(A) pode perturbar o trabalho, o descanso, o sono, e a comunicação, pode ainda prejudicar a audição e provocar reações psicológicas, fisiológicas e patológicas. Ruído acima de 60 dB(A) faz com que o professor aumente a sua voz para que os alunos ouçam. Aos poucos, esse nível de intensidade acima do normal causará fadiga vocal.
Pinho (1998) alerta que a pouca ingestão de água é muito prejudicial para a voz. Explica que o corpo humano precisa diariamente de 8 a 10 copos de água, de preferência fora do horário das refeições. Ainda segundo a mesma autora, a hidratação adequada favorece a flexibilidade e vibração das pregas vocais.
O estresse é um fator de risco importante relacionado aos distúrbios de voz em professores. Estudos mostram que a docência está frequentemente associada a altos níveis de estresse em decorrência de vários fatores, tais como: questões administrativas e político-educacionais, motivação e problemas comportamentais dos alunos, número elevado de alunos por sala de aula e possibilidade de violência na escola (SANTANA; GOULART; CHIARI, 2012). Para Rodrigues, Azevedo e Behlau (1996), ao mesmo tempo em que a disfonia é decorrente do estresse, também pode ser considerada, ela própria, um fator estressante, dependendo da constância em que ocorre (disfonia crônica), e de seu impacto sobre as relações pessoais e profissionais do professor.
O DVRT manifesta-se pela presença de diversos sinais e sintomas que podem estar presentes concomitantemente ou não, variando de acordo com a gravidade do quadro clínico (BRASIL, 2011). A presença de três ou mais sintomas tem sido apontada como indicativa de risco de distúrbio vocal (OLIVEIRA, 2004). Os sintomas mais frequentes são: cansaço ao falar, rouquidão, garganta/boca seca, esforço ao falar, falhas na voz, perda de voz, pigarro, instabilidade ou tremor na voz, ardor na garganta/dor ao falar, voz mais grossa, falta de volume e projeção
vocal, perda na eficiência vocal, pouca resistência ao falar, dor ou tensão cervical (BRASIL, 2011).
A rouquidão é gerada por ruídos de baixa frequência e ocorre normalmente associada à presença isolada de fenda glótica, lesão em mucosa de prega vocal ou associação entre os dois fatores (SERVILHA; PEREIRA, 2008). A laringite crônica pode ser causada pelo uso excessivo da voz, desencadeando processos inflamatórios, com consequente rouquidão, que é considerada uma alteração primária. Sintomas como fadiga vocal, dor na garganta e rouquidão são sinais de abuso da voz ou de uso intenso em condições inapropriadas e podem contribuir para o desenvolvimento de uma doença relacionada ao trabalho (ROMANO et al., 2008).
Os sintomas do distúrbio de voz têm início insidioso, predominantemente no final do dia de trabalho e piora no decorrer da semana e do semestre letivo. Após descansos noturnos, finais de semana e férias, a voz tende a melhorar. Contudo, aos poucos, tais sintomas se apresentam continuamente e sem expectativa de melhora (SOUZA, 2004).
Estudos alertam sobre a dificuldade da percepção do processo saúde/doença dos professores e de atentarem para os primeiros sinais de alterações na voz (MORAIS; AZEVEDO; CHIARI, 2012; PENTEADO; PEREIRA, 2007). Observa-se que os sinais e sintomas mais facilmente interpretados em sua provável relação com problemas de saúde vocal são aqueles que provocam sensações físicas/corporais de desconforto significativo como o ardor, a dor ao falar e as infecções de laringe, além da rouquidão. Os professores mostram-se pouco sensíveis para interpretar os sinais como indicativos de problemas vocais, o que é prejudicial para a prevenção de alterações vocais mais complexas no futuro (ALVES, et al., 2009; PENTEADO; PEREIRA, 2007).
Conforme pesquisa realizada nos Estados Unidos, com 2.531 sujeitos (Roy et al., 2004) em que os pesquisadores compararam um grupo de professores com um grupo-controle, representativo da população geral, os dados obtidos no estudo comprovaram uma elevada frequência de sintomas vocais em professores (57,7%), e alertaram para os efeitos adversos dos problemas de voz no desempenho docente.
Behlau et al. (2012) realizaram pesquisa epidemiológica no Brasil com 1651 professores e 1614 não professores e compararam a referência de sintomas vocais. A pesquisa aconteceu em 27 estados brasileiros, no período de julho de 2006 a maio de 2009, na rede básica de ensino público e privado. Entre os professores, 66,7% referiram rouquidão em algum momento da carreira profissional, enquanto 57,6% de não professores fazem a mesma referência. No momento da pesquisa, a presença de rouquidão foi referida por 41,2% professores e 14,8% de não professores. Professores relataram média de 3,7 sinais e sintomas vocais e não professores apenas 1,7. O estudo chegou à conclusão de que atividades de ensino aumentam o risco para o desenvolvimento de alterações vocais. Desta forma, os dados refletem importantes indicadores sobre os problemas de voz dos professores brasileiros.
Jardim, Barreto e Assunção (2007b) realizaram uma revisão bibliográfica com 3.186 citações, e desses apenas 15 artigos preencheram os critérios de inclusão para a discussão sobre a prevalência da disfonia em professores. Encontraram variação de 4% a 93,7%, de acordo com a frequência de sintomas e período de referência. Os resultados ratificam a importância de padronizar a definição de disfonia para melhorar, compreender e facilitar a comparação dos dados em diferentes populações e ao longo do tempo numa mesma população.
Segundo a Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a cultura e a Organização Internacional do Trabalho (2008), a voz projetada é o tipo mais predisposto a desencadear lesão vocal, ou seja, é aquele tipo de voz utilizada para exercer influência sobre outras pessoas, conquistando a atenção ou tentando persuadir o ouvinte.
Desordens funcionais podem levar a desordens orgânicas e vice-versa. Consequentemente, tanto a prevenção como as respostas positivas aos tratamentos não podem ser alcançadas apenas resolvendo um dos fatores causais. Devido a essa multifatorialidade dos distúrbios vocais, a melhor forma de ataque é através de uma saúde ocupacional de qualidade e eficiente (SPITZ, 2009).
Os fatores ambientais, o modo de organização do trabalho, as características individuais, condições emocionais, hábitos e estilo de vida representam a multicausalidade envolvida no processo de adoecimento no trabalho docente. As
características atuais das atividades letivas dos professores contribuem para a alteração vocal, pois são diversas as tarefas desenvolvidas (SERVILHA; RUELA, 2010; PRECIADO-LOPEZ et al., 2008).
Ainda que pesquisas apontem a associação entre os distúrbios vocais e o trabalho dos professores, não é possível estabelecer relação causal entre ambos, porque assim como outras doenças da atualidade, o distúrbio da voz é caracterizado por ter causalidade difusa e complexa, não objetiva e linear (GIANNINI; LATORRE; FERREIRA, 2012).
O professor tem um papel de grande destaque dentro da escola, pois estabelece relações importantes com os alunos, suas famílias e a comunidade. Influencia comportamentos, práticas de saúde e de cidadania, hábitos, conhecimentos, comportamentos se tornando agente formador e ator social na educação e na saúde da população (PENTEADO; PEREIRA, 1999). Devido a essas características, uma desordem vocal no professor traz grandes prejuízos e implicações diretas e indiretas na sua própria qualidade de vida e na sua condição de trabalhador e como agente de mudança no seu entorno (SPITZ, 2009).
Qualidade de vida é um conceito abrangente, criado a partir de parâmetros objetivos e também subjetivos. Contém elementos positivos e negativos, que abrangem significados e refletem percepções, necessidades, conhecimentos, valores, experiências, sentimentos e comportamentos de sujeitos e da coletividade. A QV está relacionada com vários aspectos da vida do indivíduo, desde o grau de satisfação no trabalho, na vida familiar, amorosa, vida social e suas condições ambientais, psicoemocionais, física, de competência funcional e saúde geral. É o resultado de uma construção social marcada pela cultura, pois pressupõe a junção de conhecimentos, experiências e valores de indivíduos e coletividades às quais se referem em várias épocas, espaços e histórias diferentes (GRUPO WHOQOL, 1998; MINAYO; HARTZ; BUSS, 2000).
Em decorrência da Carta de Ottawa em 1986, documento elaborado na I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde no Canadá, associou-se o termo “promoção de saúde” ao conceito de QV. Este momento representa um marco no início dos debates internacionais sobre esses temas. O documento se
refere à saúde como o maior recurso para o desenvolvimento social, econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da QV. A Carta define promoção da saúde como o processo de capacitar as pessoas para aumentar e melhorar o controle sobre a sua saúde (BUSS, 2000).
Ainda, de acordo com a Carta de Ottawa (WHO, 1986), a saúde deve ser vista como um recurso para a vida, e não como objetivo de viver. Nesse sentido, a saúde é um conceito que destaca os recursos sociais e pessoais, assim como as capacidades físicas. Desta forma, a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor de saúde, e vai além do estilo de vida saudável, no sentido do bem-estar global, mas que envolve outros setores como a política, a economia, a educação. As nossas sociedades são complexas e inter-relacionadas, e a saúde não pode ser separada de outras metas e objetivos. As condições e os recursos fundamentais para a saúde são: paz, abrigo, educação, comida, renda, um ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade. A melhoria na saúde requer uma base segura nestes pré-requisitos básicos.
Os estudos que se dispõem a investigar e associar saúde vocal à qualidade de vida contribuem na compreensão dos sujeitos: como eles percebem a relação entre a sua própria saúde e condição de existência subjetiva, levando em conta os aspectos que se interligam como os culturais, sociais do trabalho, de sua própria história. Estes elementos podem interferir na produção vocal nos diversos aspectos e relações sociais implicados na vida corrente (GRILO; PENTEADO, 2005).
A OMS percebeu a falta de um instrumento de avaliação de qualidade de vida com uma abordagem que envolvesse diversas culturas e criou a princípio o World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-100) com seis dimensões ou domínios: domínio físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e espiritualidade/crenças pessoais, contendo cem questões, através de um projeto colaborativo multicêntrico. Posteriormente, o Grupo de Qualidade de Vida da OMS criou um protocolo resumido (WHOQOL-Bref), com apenas 26 questões, pois surgiu a necessidade de um protocolo mais curto, com questões retiradas da versão completa, as que tiveram os melhores desempenhos psicométricos, cobrindo quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente (FLECK et al., 2000).
A partir de 1999, iniciaram as pesquisas em fonoaudiologia com foco na qualidade de vida relacionada à voz (BEHLAU et al., 2001; PENTEADO; PEREIRA, 1999), com o objetivo de compreender os indivíduos a partir de suas percepções e subjetividades, além de avaliar a satisfação com sua própria saúde e existência, ao considerar aspectos culturais, relacionais, sociais, do trabalho e de sua história de vida com implicações diretas na produção vocal (GRILLO; PENTEADO, 2005).
Algumas pesquisas têm sido realizadas com o objetivo de verificar a influência das alterações de voz na qualidade de vida, em pacientes e/ou sujeitos que usam a voz profissionalmente (FABRÍCIO; KASAMA; MARTINEZ, 2010; GRILLO; PENTEADO, 2005; GAMPEL; KARSCH; FERREIRA, 2010; JARDIM; BARRETO; ASSUNÇÃO, 2007a; PENTEADO; PEREIRA, 2007)
A autopercepção da disfonia se relaciona com a qualidade de vida dos professores (KASAMA; BRASOLOTTO, 2007; MORAIS; AZEVEDO; CHIARI, 2012; PENTEADO; PEREIRA, 2007). Conforme estudo (BASSI et al., 2011), professores que afirmaram perceber a alteração vocal foram os que apresentaram maiores limitações em suas atividades diárias relacionadas à voz, inclusive no trabalho.
O questionário de “Qualidade de Vida e Voz” (QVV) traduzido e adaptado por Behlau em 2001, do V-RQOL – “Voice-Related Quality of Life” (HOGIKYAN; SETHURAMAN, 1999) e validado por Gasparini em 2009, é um desses instrumentos utilizados para mensurar quanto um distúrbio vocal pode interferir na qualidade de vida de um indivíduo. Portanto, o QVV tem como objetivo a análise dos aspectos de qualidade de vida relacionados à voz e a quantificação da influência da disfonia no dia a dia do sujeito. Porém vale destacar que o impacto da desordem vocal na vida do disfônico não é diretamente proporcional à alteração na qualidade vocal ou nas pregas vocais.
Fabrício, Kasama e Martinez (2010) encontraram em sua pesquisa satisfação vocal e alto índice de qualidade de vida, porém observaram uma prevalência elevada de sintomas vocais, demonstrando a necessidade de ações preventivas e de orientação vocal para esses professores. Alves et al. (2009), afirmam que geralmente os professores apresentam dificuldade para identificar alterações vocais, mostrando satisfação com a própria voz.
Embora a voz tenha um papel fundamental no exercício da profissão do professor, nem sempre ele percebe as consequências negativas na sua qualidade de vida ao apresentar uma alteração vocal. Então, nas ações de promoção da saúde vocal do professor, deve-se enfatizar não somente cuidados com a voz, mas sim mudanças nas condições de vida e de trabalho do professor, envolvendo toda a comunidade escolar e a sociedade (PENTEADO; SERVILHA, 2004; PENTEADO; CHUN; SILVA, 2005).
As consequências do distúrbio de voz para o professor são inúmeras: o adoecimento, o absenteísmo, a redução de atividades ou interações sociais, interferências negativas no desempenho de seu trabalho e dificuldades de relacionamento com os pares, e impactos de ordem social, econômica, profissional e pessoal, podendo chegar ao afastamento funcional definitivo (CNPV, 2004; JARDIM; BARRETO; ASSUNÇÃO, 2007a; SERVILHA; LEAL; HIDAKA, 2010).
Segundo Gonçalves (2003), o problema dos professores que se ausentam do trabalho por distúrbios vocais, é do mesmo modo prejudicial ao aluno, quando ele se mantém em atividade, mesmo com alteração na voz, porque o seu esforço físico para falar e a dificuldade em ser compreendido, exige a repetição da fala muitas vezes, o que gera grande desgaste.
Os problemas vocais nos docentes têm provocado um grande número de licenças médicas recorrentes, que em muitas vezes acabam em afastamentos temporários ou até em readaptações de função, tendo em vista incapacidades permanentes nesse grupo de profissionais. Estes distúrbios acabam por sobrecarregar os serviços de saúde e de perícia médica (SPITZ, 2009).
Um estudo sobre professores em geral refere maior perda de dias de trabalho por problemas de voz, com uma média de cinco dias para professores e menos de um dia para população em geral, o que expõe o problema do absenteísmo que traz além dos prejuízos econômicos para o país, consequências socioemocionais decorrentes da interrupção do trabalho, tanto para o professor como para o aluno (BEHLAU et al., 2012).
O Relatório preparado pela Gerência de Saúde do Servidor e Perícia Médica (GSPM) da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Minas Gerais, relativos aos afastamentos do trabalho de funcionários da Secretaria Municipal de Educação, de
abril de 2001 a maio de 2003, os autores constataram que dos 16.556 atendimentos, 92% (15.243) provocaram afastamento do trabalho. Dentre esses afastamentos do grupo geral, constatou que 84% são concentrados na categoria dos professores, e os motivos são primeiramente por transtornos mentais em 15,3% dos casos e por doenças do aparelho respiratório em 12,2%, dentre esses estão incluídos os casos de distúrbios vocais (GASPARINI; BARRETO; ASSUNÇÃO, 2005).
Estudo realizado por Jardim, Barreto e Assunção (2007a), com 2.133 professores da rede municipal de Belo Horizonte, mostrou que 30% dos docentes já se afastaram da sala de aula devido a problemas vocais.
Araújo (2014) constatou que 88,8% dos 369 beneficiários do INSS em auxílio-doença por distúrbios vocais benignos na Gerência de Fortaleza/CE foram relativos a profissionais da voz, sendo a categoria mais prevalente a dos professores (59,1%) seguida do seguimento dos operadores de teleatendimento (24,7%). Os diagnósticos mais prevalentes foram nódulos (46,6%). O tempo de afastamento variou de 17 a 1365 dias, com média de 150,6 dias, de modo que o período médio foi bem superior ao previsto pelo CNVP (2004), indicado de 30 a 90 dias, a depender do tipo e grau da lesão. Em apenas 17,1% dos casos foi reconhecido o nexo causal. Concluiu que sem o respaldo da legislação para mensurar o grau de incapacidade, e ainda a deficiência legal em classificar a laringopatia como doença ocupacional, os prejuízos para a sociedade e para o trabalhador podem ser incalculáveis.
Conforme está expresso no CNVP (2004), o problema de voz do professor é uma questão de saúde pública e ocupacional e deveria ser considerado como doença do trabalho. Ressalta, ainda, que a saúde vocal é necessária para o indivíduo exercer suas atividades laborais, e, portanto, trata-se de um caso de saúde e de direito do trabalhador.
É interessante destacar que a Portaria nº 1.339/GM, de 18.11.1999 (BRASIL, 1999), que institui a Lista Brasileira de Doenças Relacionadas ao Trabalho, produzida pelo Ministério da Saúde e adotada pelo Ministério da Previdência (Instituto Nacional do Seguro Social - INSS), inclui a disfonia como um sintoma da laringotraqueíte, do CID-10 grupo X, mas não menciona o uso excessivo da voz no trabalho como fator de risco (SERVILHA; LEAL; HIDAKA, 2010).
Para os distúrbios de voz do professor não existe definição legal de padrão de conduta, não só pela ausência do reconhecimento na legislação sobre saúde e segurança no trabalho, assim como pela ausência de critérios para notificação no SUS, o que impede a identificação da verdadeira dimensão do agravo (FERRACCIU; ALMEIDA, 2014).
A Portaria nº 104/GM, de 25.01.2011, do Ministério da Saúde, define as terminologias adotadas na legislação para doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde (BRASIL, 2011). Essa portaria não inclui o DVRT entre os agravos de notificação compulsória ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN/SUS). Os Municípios e Estados podem e devem estimular a notificação compulsória do DVRT, reconhecendo-o como uma questão de Saúde Pública (FERRACCIU; ALMEIDA, 2014).
Apesar da extensa literatura acadêmica a respeito dos impactos negativos que os agravos vocais acarretam do ponto de vista biopsicossocial, o Brasil ainda não dispõe de dados epidemiológicos oficiais do SUS a respeito da abrangência da DVRT, o que dificulta a implementação de políticas públicas na área, sem que haja dados representativos da realidade brasileira (D’OLIVEIRA; TORRES, 2011). Portanto, é de grande importância que haja essa notificação para que se desenvolvam programas e políticas de promoção de prevenção de distúrbios da voz, de diagnóstico precoce, de tratamento, readaptação e reabilitação profissional em saúde vocal (FERRACCIU, 2013).
Segundo estudo realizado por Servilha et al. (2014), com objetivo de analisar as leis brasileiras sobre saúde vocal do professor, na perspectiva da promoção da saúde, no período de 1998 a 2010, encontrou 61 documentos publicados. Em análise deste material, concluiu que apesar da importância de cada um deles, a maioria apresenta conteúdo incipiente e superficial, em especial quanto aos cuidados e à promoção da saúde vocal dos professores. Com algumas exceções, restringem-se à indicação de ações pontuais dirigidas à reabilitação de distúrbios vocais, desvinculadas de uma política de saúde vocal de bases consistentes. Destacou os Estados de Pernambuco, Paraná, Minas Gerais e ainda a legislação da
cidade de São Paulo e na esfera federal (Distrito Federal), demonstrando avanços em relação aos demais, onde estabelecem ações de cuidado à saúde, alinhados com os princípios da promoção da saúde de forma integrada e global, conforme previsto na Constituição Federal. A maioria dos documentos não indicou qualquer garantia de direitos aos professores, limitando-se ao tratamento da disfonia. Isso demonstra que a voz do professor e seu cuidado, ainda não constituem objeto de preocupação do Estado.
Vale ressaltar, que houve um avanço nesta questão, com outra categoria profissional, os teleoperadores, que também utilizam a voz como instrumento de trabalho. Eles foram beneficiados com a publicação do Anexo II, da Norma Regulamentadora (NR-17) do MTE (Ministério do Trabalho e Emprego), em 02.04.2007, e muitos de seus direitos foram alcançados. Porém, a norma não se referiu à classe dos docentes, mesmo sendo esta profissão bem mais antiga, com número bem maior de profissionais, além do grande quantitativo de afastamentos e licenças médicas no país.
A norma regulamentadora que acoberta os teleoperadores aborda questões ligadas à capacitação, inclusive com qualificação semestral, regras de uso, tempo de uso, disponibilidade de oferta de água e vigilância, com exames obrigatórios de voz e audição. Portanto, as mesmas necessidades apresentadas pela categoria dos docentes. Os autores justificam que a implantação da referida norma para a categoria talvez deve-se ao fato de estes profissionais estarem ligados ao setor econômico de responsabilidade de grandes empresas privadas, e os professores pertencerem a área de educação, em que a maioria são funcionários de órgãos públicos municipais e estaduais, lecionando em escolas de Educação Infantil e Ensino Fundamental. A implantação de ações de saúde requer recursos financeiros, que nem sempre estão disponíveis na esfera pública (FERREIRA et al., 2009).
Paralelamente a esta questão legal, Penteado e Ribas (2011) publicaram uma revisão da literatura brasileira acerca da questão dos processos educativos em saúde vocal do professor, em análise do período de 1994 a 2008. Encontraram 63 documentos que abordaram relatos de experiências e práticas de intervenções coletivas, independentes do tipo de escola e nível de ensino. Concluíram que o foco dos processos educativos recaiu 100% sobre o indivíduo, limitados e restritos ao
processo saúde-doença do professor, no geral de modo desarticulado com questões das condições de trabalho, saúde geral e qualidade de vida, não envolvendo a comunidade escolar. Portanto, revelam propostas incompatíveis com o enfoque de promoção da saúde na escola.
Neste sentido, com foco da questão no professor, outros autores abordam o ponto da “culpabilização” do sujeito e ocultação do vínculo com o trabalho, cuja a alteração vocal do docente é atribuída ao abuso da voz em desrespeito as regras da higiene vocal (GIANNINI; PASSOS, 2006; GONÇALVES, 2009). Este modo de abordar a questão desvia o centro do problema para o professor, ao invés de ampliar o enfoque para o contexto do seu adoecimento (GONÇALVES, 2009). Autores como Penteado, Chun e Silva (2005) ressaltam que as abordagens de processos educativos nas escolas devem ser ampliadas, levando-se em conta aspectos e processos subjetivos, sociais, contextuais, ambientais, culturais, políticos e históricos dos sujeitos, comunidades e categorias profissionais. Gonçalves (2009) sugere mudanças significativas na estrutura escolar, tais como: aquisição de microfones, amplificadores, diminuição do tamanho das turmas e reformas acústicas nas salas de aula. Destaca ainda que tais mudanças são mais eficazes que medidas individualizadas. Porém, este tipo de estrutura é considerada muito cara.
Neste contexto, destacou-se a temática que trata da questão da saúde vocal relacionada à qualidade de vida. No Brasil, as questões do reconhecimento do distúrbio vocal como uma doença decorrente do trabalho vem avançando, mas ainda sem um desfecho. Atualmente, o assunto voltou à tona, conforme noticiado no último Boletim “Amigos da voz”, da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (2016), destacando que o reconhecimento da DVRT vem sendo discutido há 20 anos, e no ano de 2012 foi encaminhado um documento ao Ministério da Saúde e colocado para consulta pública, porém por questões políticas não foi reconhecido. Em agosto de 2016, durante o 15º Congresso da Fundação de Otorrinolaringologia houve uma reunião para retomada desse processo, sugerido pela Divisão de Vigilância em Saúde do Trabalhador (DVST), do Centro de Vigilância Sanitária, que propõe a criação de uma Ficha de Notificação do DVRT. Essa ficha será elaborada com o apoio das entidades de classe envolvidas no assunto.
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 Tipo de estudo
Tratou-se de um estudo descritivo, observacional, transversal e de caráter quantitativo.
3.2 Local da pesquisa
A pesquisa foi desenvolvida no Centro Universitário CESMAC e os dados foram coletados em uma instituição federal de educação em Maceió/Alagoas, no próprio local de trabalho dos docentes participantes da pesquisa.
O Instituto foi criado por meio da Lei nº 11.892/2008 (BRASIL, 2008), que estabeleceu a implantação da Rede Federal de Educação Profissional e Tecnológica. Trata-se de uma instituição de educação profissional e superior, vinculada à Secretaria de Educação Profissional e Tecnologia do Ministério da Educação (SETEC/MEC) que detém autonomia administrativa, patrimonial, financeira, didático-pedagógica e disciplinar equiparada às universidades federais. Atualmente, é um complexo de educação que engloba pesquisa, extensão e ensino, da formação básica à pós-graduação, proporcionando uma formação integral, por meio dos cursos de formação inicial, técnicos, superiores de tecnologia, bacharelado, licenciaturas e pós-graduação Lato Sensu e Stricto Sensu. Possui mais de 1.200 servidores e atende a mais de 10 mil alunos, de modo a contribuir para a formação profissional e inserção de jovens e adultos no mundo do trabalho, com credibilidade e qualidade de ensino (BRASIL, 2015).
3.3 Amostra 3.3.1 População
A população compreendeu todos os docentes ativos, de ambos os sexos, sem restrição quanto à idade, com vínculo efetivo, em atividade plena e regular, lotados e exercendo a docência no Campus Maceió/AL, perfazendo um total de 263 professores. Os docentes ocupam os cargos de professor do ensino básico, técnico e tecnológico e podem lecionar nas modalidades ofertadas no Campus, que são o ensino integrado, o subsequente, o ensino superior e ainda o Programa Nacional de Integração da Educação Profissional com a Educação Básica na Modalidade de
Educação de Jovens e Adultos (PROEJA), inclusive podem atuar em apenas uma ou, de forma simultânea, em mais de uma modalidade. Os cursos da educação básica que o Instituto dispõe são nas seguintes vertentes: o Curso Técnico Integrado, cujo curso contempla, ao mesmo tempo, a formação de nível médio em conjunção com a formação profissional. O curso Técnico Integrado ao Ensino Médio é ofertado somente a quem já tenha concluído o Ensino Fundamental. Ao concluir esse curso, o estudante recebe o diploma de técnico de nível médio. O Curso Técnico Subsequente é o curso de formação profissional em nível técnico, ofertado a estudantes que já concluíram o Ensino Médio (BRASIL, 2015).
O Instituto oferece também cursos direcionados para educação de jovens e adultos, através Programa Nacional de Integração da Educação Profissional com a Educação Básica na Modalidade EJA, destinada àqueles que não tiveram acesso ou continuidade de estudos no Ensino Fundamental e Médio na idade própria (BRASIL, 2010).
Além dos cursos já citados, o Instituto oferta ainda cursos superiores de graduação, disponíveis em nível de bacharelado, licenciatura e de tecnologia. Os tecnológicos são cursos de graduação com características especiais, que conduzem à obtenção de diploma de curso superior em tecnologia. O nível de bacharelado dispõe de cursos superiores que proporcionam a formação exigida para que possam exercer as profissões regulamentadas por lei ou não. E as licenciaturas são cursos superiores que habilitam para o exercício da docência em Educação Básica - da Educação Infantil ao Ensino Médio (BRASIL, 2015).
3.3.2 Tamanho da amostra
A amostra foi determinada em 157 indivíduos, utilizando-se a equação a seguir para populações finitas com os seguintes critérios: a) total da população docente do Campus Maceió-AL de 263 professores; b) intervalo de confiança de 95%, expresso em desvio padrão de 1,96; c) erro amostral de 5%; d) prevalência de 50%. A estimativa de prevalência de 50% foi adotada, considerando que estudos de voz e qualidade de vida nesta população eram desconhecidos.
Fórmula n ( ) Onde:
n= tamanho da amostra (157)
𝜎= nível de confiança escolhido, expresso em números de desvios padrão (1,96) p=percentagem do fenômeno (50)
q=percentagem complementar (50) N=tamanho da população (263) e=erro máximo permitido (5) 3.3.3 Amostragem
Os professores foram abordados nos intervalos entre as aulas ou ainda nos dias de reuniões pedagógicas. Após o aceite em participar, o sujeito da pesquisa assinou o TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido), baseado na Resolução 466/12, do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde (CNS/MS) (APÊNDICE A). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centrode Estudos Superiores de Maceió - CESMAC com Parecer nº 1.345.428 e CAAE: 49932215.3.0000.0039 (ANEXO A).
Os docentes foram informados do objetivo e dos instrumentos utilizados na pesquisa, inclusive sobre os pesquisadores e a instituição responsável, além do caráter sigiloso e voluntário da mesma, e que, caso desejassem, podiam desistir de participar a qualquer tempo.
3.3.4 Critérios de inclusão
Estabeleceu-se como critério de inclusão nesta pesquisa docentes da instituição federal de ensino, com vínculo efetivo, de ambos os sexos e de qualquer idade, em atividade plena e regular, e participação de forma voluntária.
3.3.5 Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa os docentes que estavam afastados por qualquer motivo e os que desempenhavam apenas atividades administrativas, por apresentarem características organizacionais e do ambiente físico de trabalho, com demanda vocal diferente dos demais.
3.4 Procedimentos
Após o levantamento do quantitativo dos docentes lotados no Campus Maceió, por intermédio da Coordenação de Gestão de Pessoas, totalizando 263 professores, foi feito o cálculo, determinando o tamanho da amostra em 157 indivíduos (Figura 1).
Figura 1 - Procedimentos da pesquisa
Foi realizado sorteio com as matrículas de todos os docentes lotados no
Campus Maceió, para fins de seleção da amostra. Os professores foram contatados
durante o expediente de trabalho e quando não houve sucesso, foram substituídos por outro número de matrícula, seguindo o mesmo procedimento.
APLICAÇÃO DOS INTRUMENTOS ASSINATURA DO TCLE CONVITE AOS DOCENTES
CONTATO COM A DIREÇÃO E COORDENADORES CÁLCULO AMOSTRAL E SORTEIO POR MATRÍCULA LEVANTAMENTO DO QUANTITATIVO DE DOCENTES
Os docentes que aceitaram participar da pesquisa preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, baseado nas resoluções nº466/12, do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde (CNS/MS) (APÊNDICE A), e receberam um envelope codificado, contendo os três instrumentos de coleta de dados, todos de autoavaliação: dois questionários validados (ANEXOS B e C), mais um terceiro instrumento, “formulário de coleta de dados” (APÊNDICE B) sobre informações sociais, situação funcional, aspectos gerais de saúde e hábitos.
A escolha da metodologia conduziu-se, a partir da subjetividade do docente, como principal fator na análise dos dados. Por isso, a preferência por instrumentos disponíveis na literatura que possibilitassem aos sujeitos se autoavaliarem, a partir de suas percepções. Para esse fim, foram utilizados dois questionários validados, o World Health Organization Quality Of Life/Bref - WHOQOL/breve (ANEXO B) e o de Qualidade de Vida e Voz – QVV e o (ANEXO C). E ainda um terceiro questionário, “Formulário de Coleta de Dados” (APÊNDICE B), para a caracterização da amostra estudada a respeito de diversas variáveis, dados sociais, do ambiente e organização do trabalho, condições de saúde, sintomas e hábitos relacionados a voz.
O questionário WHOQOL/bref, versão abreviada do WHOQOL-100, elaborado de forma simultânea com a participação de diferentes centros de pesquisa em vários países de culturas diversas. O WHOQOL-bref foi desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde, devido à necessidade de um instrumento de rápida aplicação. É composto por apenas 26 perguntas, sendo duas questões gerais de qualidade de vida e as outras 24 representam cada uma das 24 facetas que compõe o instrumento original. Assim, diferente do WHOQOL-100 em que cada uma das 24 facetas é avaliada a partir de 4 questões, no WHOQOL-bref cada faceta é avaliada por apenas uma questão. A versão abreviada é composta por 4 domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente (FLECK et al, 2000). No Brasil, a versão em português foi desenvolvida no Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), tendo como coordenador o Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck (FLECK et al., 2000).
Os sujeitos da pesquisa foram alertados de que os questionários validados referem-se às duas últimas semanas. Para cada aspecto da qualidade de vida apresentado no questionário WHOQOL/bref, o docente pode apresentar sua
