Adequação de diálise em insuficiência renal aguda
Dialysis adequacy in acute renal failure
Emerson Quintino de Lima
a, Emmanuel de Almeida Burdmann
be Luis Yu
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aaGrupo de Insuficiência Renal Aguda da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daGrupo de Insuficiência Renal Aguda da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daGrupo de Insuficiência Renal Aguda da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daGrupo de Insuficiência Renal Aguda da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daGrupo de Insuficiência Renal Aguda da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
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Universidade de São Paulo. São Paulo. São Paulo. São Paulo, SPaulo. São Paulo. São Paulo, SPaulo, SPaulo, SP, Brasil. aulo, SP, Brasil. , Brasil. , Brasil. , Brasil. bbbbbDisciplina de Nefrologia da FDisciplina de Nefrologia da FDisciplina de Nefrologia da FDisciplina de Nefrologia da FDisciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina de São José do Rioaculdade de Medicina de São José do Rioaculdade de Medicina de São José do Rioaculdade de Medicina de São José do Rioaculdade de Medicina de São José do Rio
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Preto. São José do Rio Preto. São José do Rio Preto. São José do Rio Preto. São José do Rio Preto. São José do Rio Preto, SPreto, SPreto, SPreto, SPreto, SP, Brasil, Brasil, Brasil, Brasil, Brasil
Insuficiência renal aguda. Diálise. Mortalidade. Acute renal failure. Dialy-sis. Mortality.
Resumo
O reconhecimento de que morbidade e mortalidade estão inversamente relacionadas à dose de diálise em pacientes com insuficiência renal crônica gerou significativas mudanças na prática clínica. Entre diversos fatores, a persistência da elevada mortalidade de pacientes com insuficiência renal aguda poderia estar relacionada ao recebimento de dose insuficiente de diálise. A adequação de diálise em insuficiência renal aguda envolve o método, início e dose de diálise. O início e o método de diálise ainda não estão claramente estabelecidos. Entretanto, dados recentes sugerem que a sobrevida de pacientes com insuficiência renal aguda está diretamente relacionada à dose de diálise recebida.
Abstract
The recognition that morbidity and mortality are inversely related to dialysis dose in chronic renal failure patients has changed clinical practice. Among several factors, sustained high mortality rates in acute renal failure could be related to insufficient dialysis dose. Dialysis adequacy in acute renal failure includes dialytic modality, initiation time, and dialysis dose. Initiation time and the best dialytic modality are not definitely established yet. However, recent data suggest that survival in acute renal failure patients is directly related to received dialysis dose.
I n t r o d u ç ã o
A insuficiência renal aguda (IRA) desenvolve-se em até 7% das internações hospitalares, podendo acome-ter até 30% dos pacientes em unidades de acome-terapia in-tensiva (UTI).1,2 Nas últimas décadas, modelos animais
propiciaram grandes avanços no conhecimento dos me-canismos fisiopatológicos envolvidos no desencadea-mento e manutenção da IRA experimental. Entretanto, pouco deste conhecimento foi revertido em medidas clínicas com capacidade de prevenir ou acelerar a
re-cuperação da função renal em pacientes com IRA.As-sim, grande parte do manejo destes pacientes ainda envolve suporte clínico e freqüentemente diálise.
O reconhecimento de que morbidade e mortali-dade estão inversamente relacionadas à dose de diáli-se em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) gerou significativas mudanças na prática dialítica, incluindo publicação de diretrizes para o tratamen-to dialítico e não dialítico de pacientes com IRC.3,4
Apesar de recentemente terem sido publicadas dire-trizes visando padronizar o atendimento de
pacien-tes com IRA, necessita-se ainda de evidências mais consistentes sobre a melhor forma de tratar estes pacientes, principalmente em relação à diálise.5-7
A definição de diálise adequada em IRA é ampla e engloba diversos aspectos que vão desde o método de diálise até como quantificar a dose de diálise ofere-cida.8,9 A IRA que acomete pacientes internados em UTI
tem mortalidade e perfil epidemiológico particulares, não podendo ser vista da mesma forma que aquela que ocorre em pacientes internados em enfermarias. Nesta revisão, discutiremos os principais aspectos do tratamento dialítico dos pacientes com IRA em UTI. Método de diálise
A experiência do nefrologista com a técnica e a disponibilidade das diferentes modalidades de diá-lise no hospital tem influenciado de forma marcante a escolha do método dialítico em pacientes com IRA. Ronco et al10 demonstraram através de questionário
envolvendo 345 centros de nefrologia (75% deles lo-calizados na Europa) que em apenas 21,3% dos hos-pitais havia disponibilidade de hemodiálise inter-mitente. Além disso, diálise peritoneal era disponível em 23,9% dos centros e técnicas contínuas de diáli-se (venovenosa), em 26,8% dos hospitais. Em análi-se análi-semelhante realizada em centros norte-america-nos, hemodiálise intermitente foi a modalidade de diálise mais empregada, enquanto diálise peritoneal foi raramente utilizada no tratamento da IRA.11 No
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a modalidade de diálise empregada no tratamento da IRA em UTI tem muda-do nos últimos anos. Em 1997, diálise peritoneal, técnicas contínuas de diálise e hemodiálise intermi-tente representavam 43%, 43% e 14% das indicações de diálise, respectivamente. Ao longo dos anos, ocor-reu declínio da utilização de diálise peritoneal e au-mento nas indicações das técnicas contínuas. Em 2000, diálise peritoneal foi empregada em 23% e as técnicas contínuas, em 64% dos casos de IRA trata-dos em UTI.
Não há ainda consenso sobre qual é o melhor mé-todo de diálise no tratamento da IRA. As técnicas con-tínuas de diálise apresentam algumas vantagens em relação à hemodiálise intermitente, como melhor con-trole da volemia e das escórias nitrogenadas e menor instabilidade hemodinâmica durante o procedimento. Muitos dos trabalhos comparando os métodos contí-nuos e intermitentes são retrospectivos ou não
rando-mizados, impedindo maiores conclusões quanto ao melhor método de diálise em pacientes com IRA em UTI.12 Apesar das vantagens potenciais das técnicas
contínuas em relação às intermitentes, Mehta et al13
não evidenciaram maior sobrevida em pacientes dia-lisados por procedimentos contínuos. Falhas na ran-domização e ausência de controle de variáveis clini-camente importantes (suporte nutricional, suporte hemodinâmico, tempo de início e dose de diálise) po-dem ter influenciado na maior mortalidade evidencia-da nos pacientes submetidos à hemodiálise de forma contínua.13
Apesar do declínio na sua utilização, a diálise peri-toneal não deve ser descartada como alternativa tera-pêutica potencialmente válida em grupos selecionados de pacientes com IRA. Em pacientes hipercatabólicos internados em UTI, ela não é o melhor método, pois dificilmente fornecerá dose adequada de diálise frente à situação enfrentada. Por outro lado, em pacientes com IRA acompanhada por catabolismo menos acentuado, como aqueles portadores de patologias cardiovascula-res e em crianças, a diálise peritoneal pode ser uma alternativa viável.
As técnicas contínuas de diálise são caras e necessi-tam de equipamentos específicos para a sua realização. A hemodiálise diária estendida14 e a diálise prolongada
de baixa eficiência15 seriam alternativas interessantes
quando não se dispõe das técnicas contínuas de diáli-se. Nestes métodos, são utilizadas máquinas de pro-porção convencionais adaptadas para oferecer fluxo de dialisato entre 100 ml/min a 300 ml/min. Prescreve-se um fluxo de sangue entre 150 ml/min e 200 ml/min e o tempo de diálise varia entre oito e 12 horas. Estes méto-dos oferecem como vantagens a necessidade de menor dose de anticoagulação, boa tolerância hemodinâmica, grande capacidade de remoção de volume, maior tem-po livre para mobilização do paciente e, talvez o mais importante, a possibilidade de utilizar o mesmo equi-pamento para dialisar pacientes com IRC e IRA, dispen-sando a necessidade de aparatos especiais que são es-senciais para os métodos contínuos de diálise. Existem evidências de que este método é bem tolerado e ofere-ce dose adequada de diálise.16
Indicação da diálise
Na prática clínica, o nefrologista é quase sempre chamado tardiamente para avaliação de pacientes com IRA em UTI, quando não existe outra alternativa a não ser o tratamento dialítico. No HCFMUSP, os pacientes
com IRA em UTI que sobreviveram à internação hospi-talar foram atendidos pelo nefrologista, com uréia menor em relação aos não-sobreviventes (133±59 vs 153±64 mg/dL, p<0,05).17 Embora não tenha havido
diferença estatisticamente significante, os pacientes não sobreviventes dialisaram com uréia mais elevada do que os sobreviventes (195±76 vs 174±76 mg/dL, NS). O tempo médio de atraso no chamado do nefrologista em relação ao início da IRA foi de quatro dias. O cha-mado precoce poderia permitir intervenção do nefro-logista em causas reversíveis de IRA, além de permitir uma programação mais adequada da diálise.
As indicações clássicas de diálise em IRA incluem hipercalemia persistente após tratamento clínico, aci-dose grave de difícil correção, hipervolemia e ure-mia. O conceito de diálise precoce é antigo. Na dé-cada de 60, foi demonstrado que os pacientes que dialisavam precocemente (uréia <250 a 300 mg/dL) apresentavam menor mortalidade do que aqueles dia-lisados tardiamente (uréia >400 mg/dL).18,19
Kleink-necht et al,20 analisando pacientes que dialisaram no
período de 1966 a 1970, demonstraram menor morta-lidade no grupo que dialisou precocemente (uréia <200 mg/dL) comparado com aqueles que iniciaram diálise somente quando a uréia era maior que 350 mg/dL. Estes trabalhos não são extrapoláveis para a realidade atual, devido aos critérios subjetivos de precocidade de diálise, mudança no perfil dos pacien-tes, avanços nas práticas médicas e na tecnologia de diálise. Recentemente, Ronco et al,21 em trabalho
pros-pectivo sobre dose de diálise e hemofiltração em IRA, demonstraram claramente que os pacientes que so-breviveram dialisaram com níveis de uréia menores do que os dos pacientes não sobreviventes. Apesar dos dados existentes sugerirem que devemos iniciar precocemente a diálise em pacientes com IRA, a defi-nição de precocidade e o benefício advindo do seu emprego ainda estão por ser estabelecidos.
Dose de diálise e mortalidade
A morbidade e a mortalidade em pacientes com IRC estão claramente relacionadas à dose de diálise rece-bida. Portanto, poder-se-ia presumir que parte da eleva-da mortalieleva-dade dos pacientes com IRA estaria relacio-nada ao recebimento de dose insuficiente de diálise. Gillum et al22 dialisaram 34 pacientes de forma
intensi-va (uréia pré-diálise: 130±50 mg/dL) ou não intensiva (uréia pré-diálise: 216±38 mg/dL). As complicações hemorrágicas ocorreram com maior freqüência nos
pacientes dialisados de forma não intensiva, mas a mortalidade não diferiu entre os dois grupos (intensi-vo 58,8% e não intensi(intensi-vo 47,1%). Os autores concluí-ram que não havia indicação para diálise intensiva em IRA. Paganini et al23 avaliaram a evolução de 842
pacien-tes que necessitaram de hemodiálise intermitente ou terapias contínuas de diálise baseados no escore de gravidade da Cleveland Clinic Foundation. Os pacien-tes com baixa ou elevada probabilidade de óbito com base no escore não tiveram sua evolução influenciada pela dose de diálise recebida. Entretanto, os pacientes com escores intermediários foram mais afetados pela dose de diálise, isto é, aqueles que receberam maior dose (percentual de redução de uréia >58%) apresen-taram menor mortalidade.
A confirmação de que a mortalidade em IRA pode-ria estar relacionada à dose de diálise ainda necessita de dados mais consistentes. Ronco et al21
randomiza-ram 425 pacientes com IRA em UTI para avaliar o im-pacto de doses crescentes de diálise na mortalidade em pacientes submetidos a hemofiltração. Como na hemofiltração a depuração de moléculas pequenas (como a uréia) é diretamente dependente do volume ultrafiltrado, este pode ser utilizado para aferir a dose de diálise. Os pacientes foram alocados para ultrafil-tração de 20 ml/kg/h (grupo 1, n=146), 35 ml/kg/h (grupo 2, n=139) ou 45 ml/kg/h (grupo 3, n=140). A sobrevida no grupo 1 (41%) foi significantemente me-nor que nos grupos 2 (57%) e 3 (58%). Assim, o au-mento na dose de diálise esteve diretamente relacio-nado a maior sobrevida em IRA, justificando a utilização de volumes maiores de ultrafiltração que os habitual-mente utilizados.
Schiffl et al24 dialisaram 160 pacientes com IRA em
UTI através de hemodiálise intermitente em dias al-ternados ou diariamente. Os pacientes eram seme-lhantes quanto à idade, sexo, gravidade (escore APA-CHE II) e causa da insuficiência renal. Hemodiálise diária resultou em melhor controle das escórias ni-trogenadas, menos episódios de hipotensão durante a sessão de diálise (5±2% LI25±5%, p<0,001), maior dose de hemodiálise (Kt/V semanal 5,8±0,4 LI 3,0±0,6) e resolução mais rápida da IRA (9±2 LI 16±6 dias, p<0,001). A mortalidade foi de 28% no grupo dialisa-do diariamente e 46% no grupo dialisadialisa-do em dias al-ternados. Uma das críticas a este trabalho está no critério de inclusão dos pacientes. Aqueles que tinham indicação de terapias contínuas de diálise não eram randomizados. Assim, é provável que os pacientes
mais graves tenham sido excluídos. A mortalidade, mesmo no grupo dialisado em dias alternados, foi muito baixa se comparada à descrita na literatura para pacientes com IRA dependente de diálise em UTI. Mesmo assim, este trabalho corrobora a idéia de que, semelhante ao que ocorre em pacientes com IRC, a dose de diálise deve estar diretamente relacionada à morbidade e à mortalidade na IRA.
Quantificação da dose de diálise
Tão importante quanto oferecer a dose adequada de diálise é verificar se esta dose oferecida é realmen-te recebida. Geralmenrealmen-te, a quantificação da dose de diálise em IRA não é calculada pelas equipes de aten-dimento. O que se procura é manter os níveis de uréia e creatinina pré-diálise abaixo de determinado valo-res. Ronco et al10 verificaram que o Kt/V é medido por
apenas 13% dos nefrologistas no tratamento de pacien-tes com IRA.
O Kt/V é um índice utilizado para quantificação da dose de diálise oferecida em pacientes com IRC. O K representa a depuração de uréia através do dia-lisador (ml/min), t, o tempo de diálise (min), e V, o volume de distribuição de uréia no corpo (ml). Con-sidera-se adequado o valor de 1,2 quando se utiliza o modelo de cinética de uréia de único comparti-mento. O modelo de cinética de uréia utilizado em IRC tem sido extrapolado para pacientes com IRA. Mas seria válida a transposição dos conhecimentos de adequação de diálise em IRC para IRA? A respos-ta é provavelmente negativa. Analisando-se as variá-veis que influenciam os componentes do Kt/V, veri-fica-se facilmente os problemas de sua utilização em IRA. A depuração através do dialisador é afetada pelo fluxo de sangue e dialisato, pela qualidade e recir-culação do acesso vascular e pelas características da membrana. Em muitas ocasiões, o fluxo de sangue em hemodiálise intermitente na IRA está aquém da-quele rotineiramente utilizado em IRC, devido a epi-sódios de hipotensão durante a sessão de diálise. A performance do dialisador e a eficiência da diálise são claramente influenciadas pela anticoagulação que tem que ser reduzida ou mesmo não utilizada devi-do a discrasias sanguíneas presentes em pacientes graves. A recirculação através do cateter de diálise também é um problema a ser considerado. Os cate-teres temporários, quando locados em veia femoral, podem apresentar recirculação de até 26%, prejudi-cando a eficiência da diálise.25 Em relação ao tempo
de diálise, freqüentemente ocorre interrupção pre-coce devido à coagulação do dialisador, a episódi-os de hipotensão grave ou à necessidade de realiza-ção de procedimentos diagnósticos ou cirúrgicos. O volume de distribuição de uréia é de difícil aferição no paciente com IRA, devido ao estado hipervolê-mico e à provável redistribuição dos compartimen-tos. Os pacientes com IRA são hipercatabólicos e apresentam necessidades nutricionais muito eleva-das, sendo que o Kt/V foi idealizado para pacientes estáveis e não-catabólicos. Estas observações suge-rem que o Kt/V provavelmente não é o indicador ideal para inferir eficiência de diálise em IRA. Além disso, ainda não se determinou o melhor modelo de cinética de uréia em hemodiálise intermitente, mé-todos contínuos ou semi-contínuos de diálise em IRA. Apesar das deficiências da aplicabilidade do Kt/V em pacientes com IRA, continua-se a utilizá-lo devido à inexistência de melhor modelo. Em pacientes com IRC, a dose de diálise recebida é cerca de 10% inferior à prescrita.26 Evanson et al27 verificaram que a dose de
diálise recebida, aferida pelo Kt/V no modelo de úni-co úni-compartimento, também era menor que a prescrita em pacientes com IRA submetidos à hemodiálise inter-mitente. O Kt/V médio prescrito foi de 1,25±0,47 e o recebido, de 1,04±0,49 (p<0,01). Apenas 30% dos pa-cientes receberam Kt/V maior que 1,2. Dentre as vari-áveis que influenciaram na dose de diálise recebida, destacaram-se o peso do paciente e a falta de anticoa-gulação. Pacientes que receberam Kt/V<1,2 eram mais pesados que os demais. Quando se utilizou o modelo de dois compartimentos de uréia, o Kt/V recebido foi de 0,84±0,28, indicando que o rebote de uréia deve ser considerado nestes pacientes, devido à provável redistribuição dos compartimentos.28
Uma maneira alternativa para quantificar a dose de diálise recebida é através da utilização do índice de remoção de solutos (IRS).28,29 O IRS mede a quantidade
de uréia removida durante a sessão de diálise. Para tanto, é necessária a coleta total ou parcial do dialisa-to. Algumas máquinas de diálise permitem a coleta parcial do dialisato de modo contínuo e esta técnica reflete a coleta total do dialisato para a remoção de uréia durante a diálise.30 As vantagens do IRS incluem
a ausência de influência da distribuição intercomparti-mental, do método dialítico ou do modelo de cinética utilizado (único ou duplo compartimento).29 Assim, o
IRS poderia ser uma maneira mais adequada de aferir a dose de diálise em IRA, em relação ao Kt/V.
C o n c l u s õ e s
As dúvidas em relação ao tratamento dialítico óti-mo da IRA continuam. Ainda não se sabe qual o me-lhor momento para indicar diálise. Provavelmente deve ser indicada precocemente, mas o que é considerado precoce? Também não existem evidências de qual o melhor método de diálise em IRA. O nefrologista deve escolher o método com o qual tenha maior familiari-dade e que seja adequado para o momento do
pacien-R e f e r ê n c i a s
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Correspondência: Correspondência: Correspondência: Correspondência: Correspondência: Emerson Quintino de Lima Disciplina de Nefrologia, Universidade de São Paulo – LIM 12 Av. Dr. Arnaldo 455 3° andar sala 3310 01246-903 São Paulo, SP, Brasil E-mail: equintino@uol.com.br
Recebido em 5/12/2002. Aprovado em 9/4/2003.
Fonte de financiamento e conflito de interesses inexistentes.
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