Radioterapia SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO O QUE É CÂNCER? O PAPEL DO TÉCNICO EM RADIOTERAPIA... 3

SUMÁRIO

1 - INTRODUÇÃO ... 3

2 - O QUE É CÂNCER? ... 3

2.1-FUMAR CAUSA CÂNCER ... 3

3 - O PAPEL DO TÉCNICO EM RADIOTERAPIA ... 3

3.1-QUALIFICAÇÃO ... 4

3.2-COLABORAR NA SIMULAÇÃO E PLANEJAMENTO... 4

4 - O PAPEL DO DOSIMETRISTA EM RADIOTERAPIA ... 5

5 - CONCEITO DE RADIOTERAPIA ... 5

5.1-INDICAÇÃO DA RADIOTERAPIA ... 6

6 - FONTES DE ENERGIA E SUAS APLICAÇÕES ... 6

6.1-LOCAIS DE APLICAÇÃO ... 7 6.2-CARACTERÍSTICAS ... 7 6.3-TEMPO DE TRATAMENTO ... 8 7 - TÉCNICAS BRAQUITERÁPICAS ... 8 7.1-IMPLANTE TEMPORÁRIO ... 8 7.2-IMPLANTE PERMANENTE ... 8

7.2.1 - Algumas Recomendações Importantes ... 8

7.2.2 - Efeitos Colaterais ... 9

7.2.3 - Cuidados Durante e Após o Tratamento ... 10

8 - TIPOS DE APARELHOS DE TELETERAPIA ... 10

9 - EMPREGO DE MAIS DE UM CAMPO DE RADIAÇÃO ... 11

10 - PRINCÍPIOS DE BRAQUITERAPIA E TIPOS DE APLICAÇÃO ... 11

10.1-RADIOPROTEÇÃO EM BRAQUITERAPIA ... 12

11 - ACELERADORES ... 13

12 - DEFINIÇÃO DOS VOLUMES DE TRATAMENTO EM RADIOTERAPIA ... 14

13 - OFICINA DE MOLDES ... 15

13.1-IMOBILIZADORES PÉLVICOS ... 18

1 - Introdução

O Técnico em Radioterapia é, sem dúvida nenhuma, um profissional chave na realização e no sucesso da Radioterapia. Cabe a ele o contato diário com o paciente e a execução, de forma precisa e segura, do plano de tratamento. Por isto, é importante que tenha o entendimento claro dos aspectos técnicos dos equipamentos e dos modificadores de feixe, muitas vezes específicos para cada paciente. Portanto é fundamental uniformizar os conhecimentos dos técnicos nos aspectos mais importantes relacionados com sua atividade.

2 - O Que é Câncer?

Câncer é um grupo de doenças que ocorrem quando as células se tornam anormais, dividindo-se e formando mais células, sem controle ou ordem. O câncer é resultado de uma série de alterações nos genes que controlam o crescimento e o comportamento celular. A ocorrência e a falta de controle dessas alterações gênicas são objeto de intensas pesquisas médicas em todo o mundo. Alguns desses genes são hereditários e seus portadores podem ter predisposição ao câncer, enquanto outros tipos de câncer são considerados esporádicos.

Câncer não é uma doença única, mas aproximadamente 200 doenças distintas, cada uma delas com suas próprias causas, história natural e tratamento. O câncer compreende um grupo de doenças que aflige a raça humana e a animal. É caracterizado por um crescimento desordenado e incontrolado de células que ao alcançarem certo tamanho, comprimem, invadem e destroem os tecidos normais vizinhos, causando metástase dando origem a outro tumor. Não se conhecem a causa ou causas de 85 a 90% do câncer.

Câncer ambiental é aquele em que o meio ambiente tem papel direto ou indireto em sua causa. Os estudos epidemiológicos indicam que os fatores ambientais são importantes na causa da maioria dos cânceres. A idade é a determinante mais importante para o risco de câncer.

2.1 - Fumar Causa Câncer

Exposição excessiva ao sol aumenta o risco de câncer de pele. O câncer ocorre em qualquer idade, porém é mais frequente em pessoas de idade avançada.

Os oncologistas, com as novas tecnologias e tratamentos, hoje oferecem maior índice de cura, respeitando a dignidade do ser humano, sua qualidade de vida e relacionamento familiar e social. A cura do câncer depende de tratamento multidisciplinar.

A faixa de mortalidade por câncer é maior entre as mulheres do que nos homens em todos os países, numa faixa etária de 30-64 anos. Isto se explica pela alta incidência em colo de útero e mama. Alguns tipos de câncer, se diagnosticados em tempo e tratados corretamente, têm cura. As crianças respondem melhor ao tratamento oncológico.

3 - O Papel do Técnico em Radioterapia

A Radioterapia exige uma equipe multidisciplinar de profissionais composta de médicos, físico hospitalar e técnico em radioterapia, para que o tratamento das neoplasias malignas seja efetivo e correto. O técnico em radioterapia deve ter, no mínimo, o 2º Grau escolar, treinamento específico na especialidade e certificado do Conselho Regional dos Técnicos em Radiologia. É desejável um grau universitário

médio, similar a um curso de enfermagem, que se complementa com os ensinamentos dos aspectos

físicos e técnicos da radioterapia.

Em termos gerais, ele tem por missão ajudar o radioterapeuta e o físico hospitalar na preparação dos tratamentos e, principalmente, efetuar o tratamento dos pacientes e, registrar todos os dados importantes relativos ao tratamento. Prepara moldes e blindagens para o paciente sob a supervisão do físico hospitalar e participa nas simulações de tratamento.

3.1 - Qualificação

Certificado pelo CRTR, treinamento em serviço de radioterapia.

Os deveres e responsabilidades do técnico em radioterapia, sob a direção do médico radioterapeuta e supervisão do físico hospitalar, tem as seguintes tarefas:

Aplicar apropriadamente, com mínima supervisão, o tratamento prescrito pelo radioterapeuta e planejado pelo físico hospitalar. Nesta tarefa ele deve:

Identificar o paciente e a ficha técnica respectiva, verificar e conferir o diagnóstico, a clareza da prescrição e os dados da ficha técnica, explicar ao paciente as formas de comunicação e os procedimentos a serem seguidos em casos de emergência, durante o tratamento. Reforçar os conselhos médicos aos pacientes quanto a possíveis reações do tratamento e os cuidados gerais às reações e preparar a sala de tratamento e o equipamento para atender à prescrição e ao planejamento, principalmente quanto a:

Tamanho de campo, distância de tratamento, orientação dos feixes de radiação, tempo ou dose prescrita, usa de imobilização (máscaras, etc.), uso de blindagem (chumbos, blocos, etc.), uso de bandejas aparadoras de blindagem, uso de filtros modificadores de feixe, etc.

Colocar correta e seguramente o paciente na mesa de tratamento, dando atenção especial ao posicionamento e à imobilização, manter marcas e tatuagens no paciente de forma visível, clara e inequívoca, localizar corretamente o campo de irradiação na região a ser tratada, usando os dispositivos de localização de feixe e as marcas e tatuagens no paciente;

Verificar diariamente o tempo de tratamento ou a dose monitor prescrito e colocá-los corretamente no painel de controle; aplicar o tratamento prescrito na ficha técnica;

Manter comunicação visual e audível com o paciente durante o tratamento, assegurar que o tratamento diário prescrito foi realizado, retirar o paciente da maca e da sala de tratamento após o término do tratamento e registrar diariamente tratamento aplicado na ficha técnica do paciente.

3.2 - Colaborar na Simulação e Planejamento

Nestes procedimentos, o técnico deve:

 Entender os diferentes métodos de tratamento e os protocolos clínicos utilizados na instituição

encarregarem-se dos aspectos técnicos da localização e simulação do tratamento, calcular e verificar os tempos de irradiação com a supervisão do dosimetrista ou do físico hospitalar. Colaborar na construção de acessórios de imobilização dos pacientes, no planejamento e preparação das fontes em braquiterapia.

Obs: Observar reações ou eventos não usuais no paciente deve ser comunicado imediatamente ao radioterapeuta responsável, que tomará as providências necessárias.

 Seguir as recomendações de segurança e radioproteção para trabalhadores e pacientes e

 Manter a sala de tratamento e a máquina limpas e em condições operacionais adequadas bem

como registros de todas as operações realizadas, principalmente as relacionadas com os tratamentos dos pacientes.

 Conhecimentos gerais necessários de oncologia que lhe permitam ter uma visão global da

patologia e do tratamento.

 Noções de física radiológica, conhecimento sobre os efeitos da radiação e os procedimentos de

proteção radiológica e funcionamento dos diversos equipamentos em radioterapia e seu correto manuseio.

 Conhecimentos de anatomia que permitam posicionar o paciente em correta localização de

tratamento, conhecimentos básicos de enfermagem que permitam o manuseio seguro do paciente, conhecimentos de radiologia que permitam a obtenção de radiografias de planejamento.

Nessa fase são simuladas as condições de tratamento. Utilizando-se raios X para visualizar a área a ser irradiada, fica definida a posição que o paciente irá adotar durante as futuras aplicações, bem como imobilizadores especialmente moldados para cada pessoa ou máscaras de imobilização. O posicionamento deverá ser reproduzido com exatidão ao longo de todo o tratamento. Muitas vezes são utilizados suportes e almofadas para assegurar o conforto e a exatidão no posicionamento do paciente. As áreas por onde a radiação penetra no organismo recebem o nome de campos de radiação, sendo geralmente marcadas na pele do paciente para orientar as aplicações.

4 - O Papel do Dosimetrista em Radioterapia

Em alguns países existe um profissional denominado dosimetrista, cujas funções se encontram compreendidas aproximadamente entre as do físico e as do técnico em radioterapia.

O título de dosimetrista corresponde a um grau universitário médio. Na maioria dos casos o dosimetrista se ocupa dos aspectos físicos da radioterapia. Com a supervisão do físico, participa e executam atividades de calibração do feixe, controles de qualidade das unidades de tratamento, de planejamento, incluindo sua participação nos procedimentos de localização, simulação e irradiação. Quando o dosimetrista não existe, esta atividade é realizada por um físico em formação ou por técnico com

preparação adequada em planejamento de tratamentos, cálculo de dose (com ou sem computador) e

calibração dos feixes das unidades de tratamento.

5 - Conceito de Radioterapia

A radioterapia é um método capaz de destruir células tumorais, empregando feixe de radiações ionizantes, que são aquelas com energia suficiente para liberar elétrons da estrutura atômica, como, por exemplo, os raios X, raios gama, partícula beta, partículas alfa, etc.

Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais circunvizinhas, à custa das quais se fará a regeneração da área irradiada.

A resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, tais como:

 A sensibilidade do tumor à radiação;

 Sua localização e oxigenação;

 A qualidade e a quantidade da radiação e o tempo total em que ela é administrada.

Para que o efeito biológico atinja maior número de células neoplásicas e a tolerância dos tecidos normais seja respeitada, a dose total de radiação a ser administrada é habitualmente fracionada em

doses diárias iguais, quando se usa a terapia externa. A curabilidade local só é atingida quando a dose

de radiação aplicada é letal para todas as células tumorais, mas não ultrapassa a tolerância dos tecidos normais.

Quando a radiação é proveniente de um aparelho como uma unidade de cobalto ou acelerador linear, nos quais a fonte encontra-se a uma distância do paciente, a forma de tratamento é conhecida como teleterapia.

A quantidade de radiação liberada para destruir o tumor é frequentemente limitada pelos riscos de danos aos tecidos sadios vizinhos. Uma maneira de se elevar esta dose é empregar pequenas fontes de radiação em contato direto com o tumor. Este segundo método é chamado de braquiterapia.

Na braquiterapia, a aplicação da fonte pode ser intracavitária, intraluminal (colocadas dentro de uma cavidade

do corpo) ou intersticial, ou seja, implantadas dentro do tumor.

5.1 - Indicação da Radioterapia

Como a radioterapia é um método de tratamento local e/ou regional, pode ser indicada de forma exclusiva ou associada aos outros métodos terapêuticos. Em combinação com a cirurgia, poderá ser antes, durante ou pós-cirurgia. Também pode ser indicada antes, durante ou logo após a quimioterapia. A radioterapia pode ser:

 Radical (ou curativa), quando se busca a cura total do tumor;

 Remissiva, quando o objetivo é apenas a redução tumoral;

 Profilática, quando se trata a doença em fase subclínica, isto é, não há volume tumoral presente,

mas possíveis células neoplásicas dispersas;

 Paliativa, quando se busca a remissão de sintomas tais como dor intensa, sangramento e

compressão de órgãos;

 Ablativa, quando se administra a radiação para suprimir a função de um órgão, como, por

exemplo, o ovário, para se obter a castração actínia.

6 - Fontes de Energia e Suas Aplicações

São várias as fontes de energia utilizadas na radioterapia. Há aparelhos que geram radiação a partir da energia elétrica, liberando raios X e elétrons, ou a partir de fontes de isótopo radioativo, como, por exemplo, pastilhas de cobalto, as quais geram raios gama. Esses aparelhos são usados como fontes

externas, mantendo distâncias da pele (teleterapia). Estas técnicas constituem a radioterapia clínica e se

prestam para tratamento de lesões superficiais, semiprofundas ou profundas, dependendo da qualidade da radiação gerada pelo equipamento.

A radioterapia externa é geralmente realizada em uma única sessão diária durante cinco dias da

semana (de 2ª a 6ª feira). Em alguns casos, pode ser indicado o regime de hiperfracionamento, com a

aplicação de duas ou mais doses intervaladas no mesmo dia.

Os isótopos radioativos (cobalto, césio, irídio etc.) ou sais de rádio são utilizados sob a forma de tubos,

agulhas, fios, sementes ou placas e geram radiações, habitualmente gama, de diferentes energias, dependendo do elemento radioativo empregado. São aplicados, na maior parte das vezes, de forma intersticial ou intracavitária, constituindo-se na radioterapia cirúrgica, também conhecida por

(braquiterapia).

Braquiterapia é uma forma de radioterapia em que materiais radioativos são implantados nas

proximidades do tumor. A palavra braquiterapia origina-se do grego (brachys = junto, próximo) e define uma

modalidade de tratamento em que doses de radiação são liberadas para atacar as células tumorais, sem que um grande número de células sadias seja afetado. Estes implantes podem ser temporários ou permanentes. Diferenças entre Braquiterapia e Radioterapia externa. Na braquiterapia, a radiação tem

origem nos materiais radioativos colocados no interior do corpo, perto do tumor. Essa proximidade

permite que altas doses de radiação sejam liberadas para atacar o tumor. A radiação fica restrita à região, não afetando órgãos mais distantes. Na radioterapia externa, a fonte de radiação é geralmente um acelerador linear, que emite feixes de raios que alcançam o tumor após atravessar diferentes tecidos. Dessa forma, órgãos e tecidos sadios, situados no trajeto dos raios estão sujeitos aos efeitos da radiação. Comparada à radioterapia externa, a braquiterapia permite aplicar doses maiores, em intervalos de tempo menores e a volumes mais restritos.

6.1 - Locais de Aplicação

A braquiterapia trata tumores na cabeça, pescoço, das mamas, do útero, da tireóide e da próstata. Pode ser realizada por meio da colocação de material radioativo no interior do órgão. Essa técnica, frequentemente empregada no tratamento dos tumores ginecológicos, recebe o nome de intracavitária

(dentro da cavidade). Outra forma de braquiterapia é a endoluminal (dentro da luz), na qual a fonte de radiação é posicionada no interior de um órgão tubular, como o brônquio pulmonar ou o esôfago, através de um

cateter, para liberar altas doses de radiação, por um curto período. Na braquiterapia intersticial (em meio

ao tecido) o material radioativo é introduzido na área comprometida pela doença, geralmente por meio de

cirurgia. O material pode permanecer por um tempo limitado (implante temporário) ou ser mantido

indefinidamente no local (implante permanente). O tratamento do câncer de próstata pela implantação de

"sementes" é um exemplo de braquiterapia intersticial permanente. Na braquiterapia intersticial temporária, o material radioativo é retirado após alcançar-se a dose planejada. A aplicação de materiais radioativos sobre a superfície externa do órgão recebe o nome de braquiterapia por moldes de superfície, tradicionalmente utilizada no tratamento de lesões de superfície, como de pele ou de mucosa. Mais recentemente, passou a ser também empregada para tratamento de tumores no interior do globo ocular.

A aplicação de materiais com altas taxas de radiação pode ser feita por controle remoto, reduzindo a exposição dos profissionais envolvidos. Nestes casos, o paciente é mantido em salas especialmente projetadas para conter a radiação, sendo a aplicação monitorizada por um circuito interno de TV.

6.2 - Características

A braquiterapia consiste no tratamento de tumores utilizando fontes de radiação ionizantes que são implantadas diretamente nos locais onde eles se desenvolvem. As formas desta fonte só podem ser:

 Sementes de iodo-125;

 Tubos de césio-137;

 Fios de irídio-192.

6.3 - Tempo de Tratamento

O plano de tratamento é definido segundo o tipo de tumor, sua localização, as estruturas próximas e as condições clínicas do paciente.

A duração do tratamento é bastante variável. Na braquiterapia com baixas taxas de dose, a fonte radioativa é mantida no interior do organismo por alguns dias ou definitivamente.

Quando se trabalha com materiais com altas taxas de dose, a exposição é mais breve, durando cerca de alguns minutos. O que determina a toxidade do tratamento. Existem tecidos do organismo que se reparam continuamente. Para que isto ocorra, apresentam uma pequena parcela de suas células em constante multiplicação - a mucosa, que reveste todo o tubo digestivo e a medula óssea, que produz as células do sangue são alguns exemplos. Quando a radiação é aplicada sobre estes tecidos, agride as células em divisão, ocasionando os efeitos colaterais.

7 - Técnicas Braquiterápicas

7.1 - Implante Temporário

Sempre desenhados para complementar a radioterapia externa fracionada no câncer de próstata; suas indicações, resultados e complicações praticamente se confundem com as da radioterapia externa

exclusiva. Geralmente é utilizada a braquiterapia de alta taxa de dose (Irídio), executada em 4-6 frações

no período de dois a três dias. Neste período, o paciente tem que permanecer internado e imóvel, para não ocorrer deslocamento das agulhas. Uma vantagem desta técnica é a moderna carga postergada

(afterloading) - que consiste na colocação de cateteres, através dos quais as fontes radioativas são introduzidas - o que elimina o problema de exposição da equipe médica à radiação.

7.2 - Implante Permanente

A técnica do Implante Transperineal de Sementes Radioativas guiado pelo ultrassom é, sem dúvida, a técnica mais utilizada e alguns milhares de pacientes têm sido tratados por ela. As fontes radioativas utilizadas são o Iodo e o Paládio - em forma de sementes. Eles conferem algumas das principais características deste tratamento:

Ambos possuem baixa energia média, o que traduz curta penetração da radiação por eles emitida e, consequentemente, não há necessidade de medidas de radioproteção, como o isolamento do paciente; a meia-vida difere os dois radioisótopos levam 4 meses para liberar 80% da dose, enquanto o Paládio leva um pouco mais de 1 mês. Esta diferença sugere que o Paládio seria mais adequado nos tumores com alto índice de proliferação, beneficiando-se da liberação rápida da dose e evitando a repopulação tumoral. Assim, ele tem sido empregado preferencialmente nos tumores de alto grau.

7.2.1 - Algumas Recomendações Importantes

 Lave a área com água e sabão. Enxágue com uma toalha macia sem esfregar.

 Não use cremes, loções, talcos, desodorantes, perfumes, medicações ou qualquer outra

substância na área do tratamento.

 Não utilize sacos de água quente ou gelo, saunas, banhos quentes, lâmpadas solares ou

qualquer outro material sobre a pele em tratamento.

 Proteja a pele da luz solar até um ano depois do fim do tratamento. Use protetor solar fator 15 ou

proteja a pele com uma blusa ou camiseta.

 Dê preferência às roupas feitas de algodão. Não use tecidos sintéticos tipo nylon, lycra, cotton,

ou tecidos mistos com muita fibra sintética.

 Evite usar roupas apertadas.

7.2.2 - Efeitos Colaterais

Os efeitos colaterais da radiação variam de pessoa para pessoa, dependendo, fundamentalmente, da área tratada e das doses empregadas. Antes de programar o tratamento, a equipe de radioterapia discute, com cada paciente, os riscos envolvidos e os benefícios esperados para os procedimentos propostos. Nesse momento, os possíveis efeitos colaterais, bem como as chances de eles ocorrerem, são apresentados ao paciente. Os efeitos colaterais têm duração variável: na maioria das vezes desaparecem após algumas semanas, mas podem perdurar por alguns meses, nos implantes permanentes.

Normalmente, os efeitos das radiações são bem tolerados, desde que sejam respeitados os princípios de dose total de tratamento e a aplicação fracionada.

Os efeitos colaterais podem ser classificados em imediatos e tardios. Os efeitos imediatos são observados nos tecidos que apresentam maior capacidade proliferativa, como as gônadas, a epiderme, as mucosas dos tratos digestivo, urinário e genital, e a medula óssea. Eles ocorrem somente se estes tecidos estiverem incluídos no campo de irradiação e podem ser potencializados pela administração simultânea de quimioterápicos.

Os efeitos tardios são raros e ocorrem quando as doses de tolerância dos tecidos normais são ultrapassadas. Os efeitos tardios manifestam-se por atrofias e fibroses. As alterações de caráter genético e o desenvolvimento de outros tumores malignos são raramente observados.

De acordo com o estado de saúde do paciente, localização e tamanho do tumor, o número de aplicações é definido. Por meio de radiografias, a equipe médica delimita a área a ser tratada, e o

indivíduo recebe tais aplicações em contato direto com o aparelho (braquiterapia ou radioterapia de contato), ou

afastado deste (radioterapia externa) - de acordo com a indicação definida para seu caso. Há situações nas

quais é necessário o tratamento com estes dois tipos de contato.

Geralmente é feita uma sessão por dia, durante os cinco dias da semana, com duração que varia entre cinco e vinte minutos; com intervalos programados pela equipe.

Infelizmente, quando um indivíduo recorre à radioterapia, pode sofrer sintomas desagradáveis, como cansaço, perda de apetite e irritação da pele. Assim, para driblar estes problemas, deverá diminuir suas atividades diárias, descansar nas horas livres, comer pouco, ingerir alimentos leves, fazer caminhadas antes das refeições, proteger a pele da luz solar e mantê-la sempre hidratada, não tomar banho com água quente e não coçar a região que recebeu as radiações. Febre, dificuldade respiratória, visão dupla ou borrada, sangramento e dificuldades de controlar a urina são manifestações que também podem ocorrer devendo o paciente recorrer à ajuda médica de forma imediata.

Cada pessoa reage de formas diferentes à radioterapia, sendo que as intensidades desses efeitos dependem da dose de tratamento, da parte do corpo tratado, da extensão da área irradiada, do tipo de radiação e do aparelho utilizado.

Os efeitos indesejáveis mais frequentes são:

 Cansaço ou fadiga

Esta sensação desaparece com o tempo. Algumas pessoas preferem se afastar do trabalho, outras trabalham menos horas enquanto recebem a radioterapia.

 Perda de apetite e dificuldade para ingerir alimentos

Nestes casos, diminua a quantidade de comida e aumente o número de refeições. Procure comer coisas leves para melhorar o apetite. Fazer uma caminhada antes das refeições também ajuda. O nutricionista poderá ajudá-lo a manter seu peso, seguindo uma dieta rica em proteínas e calorias.

 Reação da pele

Ela poderá ficar vermelha, irritada, queimada, bronzeada, tornando-se seca e escamosa. Pode também provocar coceiras. Estas reações desaparecem em semanas após o término do tratamento. A pele de cada pessoa reage de maneira diferente. Portanto é importante que você informe o seu médico durante as consultas de revisão; qualquer das seguintes situações.

 Febre igual ou acima de 38°c, dores, assaduras e bolha e secreções na pele.

7.2.3 - Cuidados Durante e Após o Tratamento

Os cuidados variam de acordo com a técnica de braquiterapia empregada em geral, nos casos em que são utilizados implantes com altas taxas de dose, a fonte é retirada imediatamente após a aplicação e o paciente recebe alta sem qualquer material radioativo no seu interior. Os implantes temporários com baixas taxas de dose são mantidos no organismo por alguns dias, período no qual o paciente permanece com material radioativo, o tratamento é realizado com o paciente internado, mantido em quartos especiais, longe de crianças e gestantes.

Nos casos em que são realizados implantes definitivos na região pélvica, alguns cuidados devem ser tomados durante os dois primeiros meses após a aplicação do implante:- crianças e gestantes não devem permanecer em contato com o paciente por períodos prolongados; - o uso de preservativos é obrigatório em toda relação sexual. Fonte: Hospital Israelita Albert Einstein

8 - Tipos de Aparelhos de Teleterapia

 Aparelho de Raios X Superficial, Semi-Profundo ou de Ortovoltagem: São equipamentos de raios

X que operam com quilovoltagem entre 10 e 100 kVp (RX superficial) entre 100 e 250 kVp

(ortovoltagem). Tratam lesões de pele ou com infiltração até cerca de 3 cm de profundidade, como, por exemplo, a irradiação preventiva dos quelóides operados, dos hemangiomas e dos carcinomas basocelulares.

 Aparelhos de Cobalto-60: Fontes de cobalto-60 liberam fótons sob forma de raios γ. Como a

fonte é radioativa, a emissão de fótons é contínua, ou seja, a fonte não para de emitir fótons. Quando a máquina está desligada, a fonte permanece guardada numa blindagem adequada que bloqueia a saída dos raios γ.

Alguns serviços mais antigos ainda usam fontes de césio-137, que não são mais recomendadas devido à baixa penetração de seu feixe. Como consequência do decaimento radioativo, as fontes de alta atividade dos aparelhos de cobalto-60 diminuem de intensidade, depois de 5,27 anos. Desse modo, uma fonte de cobalto-60 de teleterapia deve ser trocada pelo menos a cada 8 anos. Entretanto, aparelhos de cobalto-60 necessitam de menos manutenção que os aceleradores lineares.

Aceleradores Lineares: Os aceleradores lineares de partículas são “túneis” circulares que servem

para acelerar partículas até atingirem velocidades muito elevadas, que além de produzirem e emitirem raios x emite também feixes de elétrons de várias energias. Deve-se salientar que estes não possuem

no seu interior material radioativo, pois este só é produzido quando os elétrons colidem com o alvo.

Para isto, as partículas devem manter-se dentro do mesmo até colidirem umas com as outras e atingirem certa velocidade. Quando atingida a velocidade pretendida, usam-se campos magnéticos e elétrons muito intensos, para obrigar as partículas a realizarem trajetórias circulares e para acelerá-las, aumentando sua trajetória.

Devido á versatilidade destes aparelhos, permite a realização de múltiplos tratamentos, utilizando apenas um equipamento e é um dos mais sofisticados no tratamento de vários tumores, como pélvicos, torácicos, cerebrais e no pescoço, sem comprometer os tecidos vizinhos que se encontram em estado normal. Entretanto, os aceleradores lineares requerem potencial elétrico bastante estável, mais manutenção e pessoal mais habilitado para o seu funcionamento.

Figura 3.

9 - Emprego de Mais de Um Campo de Radiação

Com o uso de diversos campos de irradiação (ou feixe de fótons) entrando por diferentes locais do corpo,

mas todos localizados no volume tumoral obtêm-se uma maior concentração da dose no tumor homogeneamente distribuída e uma diminuição da dose nas regiões adjacentes não tumorais. Desta forma, podem-se aplicar doses elevadas, enquanto se mantém em níveis toleráveis as doses nos tecidos sadios vizinhos ao tumor. No mínimo, são usados dois campos de irradiação, à exceção dos tumores superficiais que podem ser irradiados com feixes diretos. Quanto maior a dose curativa empregada, mais campos devem ser usados. A fim de facilitar o uso de múltiplos feixes, muitos aparelhos giram em torno de um eixo chamado isocentro.

10 - Princípios de Braquiterapia e Tipos de Aplicação

A braquiterapia geralmente é executada num período entre 24 e 72 horas, após o qual são retiradas do paciente. Em alguns casos, como por exemplo, o uso de sementes de ouro-198, as fontes podem permanecer no paciente porque decaem rapidamente.

Até meados da década de 70, na maioria dos tratamentos de braquiterapia, o radioterapeuta inseria agulhas intratumoralmente ou tubos intracavitariamente. Em qualquer um destes modos, as mãos do radioterapeuta recebiam altas doses de radiação e todas as outras pessoas presentes na sala, certa quantidade não desprezível. Os técnicos da radiologia que ajudavam a posicionar os implantes, a enfermagem que transportava o paciente e as pessoas em trânsito perto do local também recebiam sua cota.

A situação melhorou muito com o pós-carregamento. Aplicadores ocos são colocados no paciente na

sala de cirurgia. Somente após o término do procedimento e com o paciente de volta ao seu quarto é que o operador introduz a fonte radioativa no aplicador. Deste modo, reduz-se a dose do pessoal da sala de cirurgia, radiologia e pessoas do público em geral. A dose do pessoal de enfermagem que atende o paciente após a carga do material radioativo continua a ser um problema na braquiterapia manual de baixa taxa de dose; por isso está sendo abandonada.

Já o pós-carregamento remoto elimina a alta dose do pessoal de enfermagem, do radioterapeuta, do

físico e dos técnicos. Usa-se uma máquina especial que contém as fontes radioativas. Quando o paciente retorna à enfermaria, ao invés de haver a introdução manual, o aparelho se encarrega de fazer a introdução da fonte no aplicador. Somente após todo o pessoal Ter deixado o quarto, o aparelho carrega a fonte e dispara um cronômetro. Se a enfermagem precisar entrar no quarto, a fonte é recolhida e o cronômetro é parado, minimizando a exposição.

Ao deixar o quarto, o técnico aciona outro botão para que o aparelho recoloque a fonte, continuando o tratamento. A maioria dos carregamentos remotos usam fontes de césio-137 e o tratamento duram alguns dias, similarmente à braquiterapia manual.

O pós-carregamento remoto de alta taxa de dose é feito com fontes de irídio-192 com alta atividade, reduzindo o tempo em alguns minutos para se atingir a dose prescrita. Porque muitos pacientes são ambulatoriais, o pós-carregamento remoto de alta taxa de dose é muito útil quando se tem um grande fluxo de pacientes e poucos leitos disponíveis para radioterapia. Entretanto, este procedimento requer um quarto com blindagem especial para a instalação do equipamento.

10.1 - Radioproteção em Braquiterapia

Existem três fatores a serem considerados na radioproteção:

 Tempo: o pós-carregamento reduz a dose do pessoal envolvido. O planejamento do tratamento

e do manuseio das fontes radioativas é essencial para minimizar o tempo de exposição e otimizar o processo. A enfermagem e acompanhantes devem ser informados do tempo que podem ficar perto do paciente.

 Distância: as fontes não devem nunca ser preparadas com as mãos, mas sim seguras com

pinças longas ou instrumentos semelhantes. Ficar o mais longe possível e realizar as tarefas rapidamente. Não olhar diretamente para as fontes, mas sim através de espelhos e manusear atrás de blindagens.

 Blindagem: as fontes devem ficar sempre atrás da blindagem, seja de tijolos de chumbo ou

dentro de recipientes de transporte; as únicas exceções são no momento da introdução e quando estiverem dentro do paciente. Mesmo quando no paciente, deve-se dispor de algum tipo de blindagem para a proteção da enfermagem e dos acompanhantes. Para a segurança dos pacientes e do público em geral, a taxa de dose fora do quarto do paciente de braquiterapia deve estar em níveis aceitáveis nas áreas onde o público tem acesso. A fim de se alcançar estes níveis, serão necessários, na maioria das vezes, a blindagem das paredes do quarto de

tratamento ou deixar os quartos adjacentes vazios (ou somente com outros pacientes de braquiterapia).

Nos serviços de radioterapia onde se encontram instalados equipamentos de baixa ou alta taxa de dose, mas de controle remoto informatizado, as exposições de toda a equipe envolvida nos procedimentos braquiterápicos ficam reduzidas a níveis insignificantes, proporcionando proteção idêntica à obtida na teleterapia, isto é, proteção praticamente total.

11 - Aceleradores

11.1 - Principais Áreas de um Acelerador Linear

Figura 4.

(1) Canhão de elétrons - Área responsável pela geração dos elétrons que serão acelerados.

(2) Tubo acelerador - Estrutura que acelera os elétrons até a velocidade (energia) desejada.

(3) Bomba iônica de vácuo - Área responsável por manter o vácuo em toda a estrutura aceleradora. (4) Circuito de radio frequência - Neste exemplo podemos ver uma klystron, porém poderíamos usar uma magnetron, dependendo da energia desejada.

(5) Guia de onda - Estrutura usada para transportar a radio frequência até o tubo acelerador.

(6) Circulador e carga de água - Componentes responsáveis pela absorção da onda de radio frequência que não é absorvida pelo tubo acelerador.

(7) Desviação - Componente responsável pelo direcionamento do feixe de elétrons através de 270 graus de curvatura para a área do colimador.

(8) Carrossel - Área responsável pela colocação do correto filtro equalizador para fótons ou do correto filtro espalhador para elétrons.

(9) Colimadores - Área responsável pela definição do campo a ser tratado.

(10) Circuito de água - Responsável pela circulação de água em todo o equipamento com o intuito de refrigerar as diversas áreas do equipamento.

Figura 5.

Figura 6. Figura 7.

12 - Definição dos Volumes de Tratamento em Radioterapia

Uma completa descrição do tratamento é necessária para que o raditerapeuta possa fazer o planejamento adequado do tratamento e comparar resultados com outras Instituições e que tenha ainda, condições de estudar e relatar a experiência do departamento em que trabalha.

Nesse relatório é necessário descrever:

 Tipo de doença e sua extensão, volume irradiado, parâmetros físicos, técnica de irradiação,

tempo total de tratamento e fracionamento.

 O processo de determinação do volume de tratamento consiste de várias etapas e deve ser

Figura 8. Figura 9.

Exemplo de um GTV delimitado (figura vermelha) para um tumor de glioblastoma, os órgãos de risco

também foram delimitadas (medula, olhos). O desenho é baseado em considerações anatômicas e

topográficas, desconsiderando-se o movimento do paciente e dos órgãos, ou fatores técnicos

(localização).

PTV para um câncer de pulmão, onde foram delimitados em uma radiografia Ant./ Post.

Figura 10.

Volume Irradiado é o volume de tecido que recebe uma dose considerada significativa em relação à tolerância dos tecidos normais. Esse volume depende da técnica de tratamento utilizada.

Órgãos de Risco são tecidos normais no qual a sensibilidade à radiação pode influenciar significativamente o planejamento e/ou a dose prescrita.

13 - Oficina de Moldes

Embora esteja passando por transformações muito profundas e rápidas, a Radioterapia de hoje conserva procedimentos desenvolvidos há mais de 30 anos. Esses procedimentos passaram por algumas mudanças, principalmente com o objetivo de melhorar a qualidade dos tratamentos.

Em particular, os procedimentos que envolvem moldes e imobilizadores conservam muitas das características de 30 anos atrás, mas é um engano pensar que as técnicas empregadas naquela época são ainda suficientemente boas para as exigências dos tratamentos de hoje.

Por isso, é indispensável muito cuidado ao se montar ou reequipar a oficina de moldes de um Serviço

de Radioterapia. Segue exemplos de alguns dos itens disponíveis para uma oficina de moldes, lembrando que cabe a cada usuário a definição do perfil que deseja dar ao seu Serviço de Radioterapia.

Imobilizadores de cabeça e pescoço são os mais populares, geralmente conhecidos como "máscaras". As máscaras têm uma função extra. Além de ajudar a posicionar e manter o

paciente corretamente posicionado, as

máscaras também servem para evitar que o paciente tenha que ser tatuado numa região visível do corpo, o que certamente evita uma série de constrangimentos aos pacientes, fazendo com que a aceitabilidade do tratamento seja maior e a intervenção médica seja menos agressiva. O uso correto da máscara depende da qualidade com que é confeccionada.

Figura 11 - Paciente posicionada com a máscara termoplástica.

O paciente deve ser posicionado do modo mais confortável possível, dentro dos limites aceitáveis para as finalidades do tratamento. Por mais rígida que possa ser uma máscara, é difícil fazer com que o paciente mantenha-se imóvel se o posicionamento for doloroso ou muito incômodo. Aliás, a máscara não é feita para amarrar o paciente e impossibilitá-lo de fazer qualquer tipo de movimento. A máscara não é uma "camisa de força”. O posicionamento diário do paciente deve obedecer a algumas regras. Se o paciente estiver mal posicionado é perfeitamente possível conseguir colocar-lhe a máscara. É claro que nesse caso o operador do equipamento terá que forçar a colocação da máscara, fazendo pressão excessiva no nariz ou nos olhos, ou fazendo com que haja folgas entre a máscara e o paciente. O melhor é colocar a máscara no paciente sem prendê-la à base e movimentar o paciente até que a máscara encaixe perfeitamente no guia da base. Assim, estaremos mais perto da posição estipulada para o tratamento. Atualmente são utilizadas as máscaras de acrílico e as termoplásticas. Embora já estejam em desuso, também podem ser usadas máscaras feitas apenas com gesso.

Algumas vezes é feita a opção de imobilizar o paciente com fita adesiva colocada na testa e presa à mesa de tratamento. Salvo alguma rara exceção, esse método deve ser evitado. No momento, as máscaras termoplásticas são as mais usadas, tanto no Brasil, como em todo o mundo. As máscaras de acrílico estão sendo paulatinamente abandonadas porque são mais difíceis de preparar, mais demoradas para serem feitas, mais desconfortáveis para os pacientes, não são reaproveitáveis e não são tão precisas.

Figura 14 - Algumas das bases disponíveis para fixação de máscaras.

Junto com a máscara, o paciente utiliza um suporte sob a cabeça. É importante observar que esse suporte seja sempre o mesmo todos os dias. Os que usam suportes feitos de isopor devem verificar periodicamente se o material não está deformado, o que pode prejudicar o posicionamento do paciente. Além do suporte existem diferente bases de fixação. Umas são boas para pacientes que devem ficar em decúbito dorsal, outras para decúbito ventral, outras ainda para posições nas quais a cabeça deva estar inclinada.

Figura 15 - Sequencia de confecção da máscara termoplástica.

13.1 - Imobilizadores Pélvicos

São muito parecidos com as máscaras para cabeça e pescoço. Trata-se de acessório extremamente útil para pacientes obesos ou para tratamentos que exijam melhor precisão do que a radioterapia convencional.

Figura 17 - Imobilizador Pélvico Termoplástico.

Esses imobilizadores constituem-se por uma base adaptada à mesa de tratamento e por um termoplástico moldado diretamente sobre o paciente. Para o correto posicionamento do paciente podem ser usados junto com outros acessórios de imobilização como os colchões a vácuos ou os colchões preenchidos com um líquido que endurece após alguns minutos. Esses colchões são colocados sob o paciente e modelam seu corpo, fazendo com que o paciente tenha mais uma referência para que fique deitado corretamente. O colchão deve ser estendido sobre a mesa e o paciente deita sobre ele. Uma bomba de vácuo conectada ao colchão faz com que as bolinhas fiquem comprimidas umas sobre as outras, endurecendo o colchão. Terminado o uso da bomba de vácuo, ela pode ser removida porque uma válvula garante que não entre ar no colchão endurecido.

O molde formado pode ser utilizado durante todo o tratamento do paciente, facilitando muito a reprodutibilidade da localização. Concluídas todas as sessões de tratamento, basta abrir a válvula para que entre ar no colchão para que ele possa ser reutilizado em outro paciente.

Quando se usa o líquido modelador, faz-se uma mistura de dois líquidos que formam uma solução

viscosa. Essa solução é colocada dentro de um saco plástico cuja boca deve ser fechada. O paciente posiciona-se sobre esse saco plástico e aguarda alguns minutos. A combinação correta dos líquidos faz com que a solução viscosa aumente de volume, como um bolo com muito fermento cresce numa forma. Ao se expandir, o líquido vai endurecendo e tomando a forma do paciente. Ao final do processo, fica formado um molde do paciente a ser utilizado em todas as localizações dos campos.

Esse último imobilizador tem alguns inconvenientes: não é reutilizável; não pode ser modificado após endurecer, portanto, se for feito de maneira insatisfatória deverá ser desprezado; é mais difícil de ser confeccionado e demora mais para ficar pronto. Além disso, a solução formada não é biodegradável e será um problema em futuro breve do ponto de vista ecológico.

13.2 - Imobilizadores para Mama

São as conhecidas rampas de mama. Permitem que haja reprodutibilidade e conforto durante o tratamento. Podem estar acompanhadas de termoplásticos que modelam a mama, caso estejamos tratando pacientes com mama muito volumosa. Esse termoplástico irá manter a mama diariamente no mesmo posicionamento.

As rampas mais modernas permitem marcar a posição do tronco, da cabeça, do braço e do antebraço da paciente, facilitando a reprodutibilidade do tratamento.

Figura 19 - Rampa de mama em madeira e fibra de Carbono.

Embora parecesse simples, a localização dos campos de tratamento da mama é extremamente delicada. A abertura do braço, por exemplo, movimenta a pele do tórax. As marcas feitas na pele se movimentam, embora as estruturas internas não mudem muito de lugar. Se o campo for marcado com o braço numa posição que não é reproduzida no tratamento, as estruturas internas irradiadas serão outras.

Muitas vezes, usam-se suportes cuja reprodutibilidade é muito improvável. Devemos evitar o uso de lençóis dobrados, calços de isopor sob o tronco, travesseiros ou a simples orientação para que a paciente coloque a mão sob a cabeça. Essas medidas não são eficientes.

Figura 20 - Bolus de 30cm x 30cm que pode ser recortado em pedaços menores.

Além de todos os materiais específicos existe uma grande variedade de material básico para uma oficina de moldes. Toda oficina de moldes deve ter uma furadeira, se possível uma furadeira de bancada, esmeril, morsa, ferramentas menores como chaves, martelo comum, martelo de borracha, lixa, etc.. A variedade de preços e modelos é bastante grande e cabe a cada Instituição escolher seu conjunto de material de apoio conforme as necessidades e disponibilidade financeira.