Obrigado por escolher BlueRI for Duals (HMO D-SNP) Um plano duplo elegível de necessidades especiais

Obrigado por escolher

BlueRI for Duals (HMO D-SNP)

Um plano duplo elegível de necessidades

especiais

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2022

Formulário de solicitação de inscrição no plano

duplo elegível de necessidades especiais (HMO D-SNP)

O BlueRI for Duals é um plano especial da Medicare Advantage (MAPD) que oferece cobertura médica e de medicamentos prescritos aos membros que são elegíveis TANTO para a Medicare como para o Medicaid. Para verificar a elegibilidade, contacte [a equipa de vendas da Medicare] pelo número 1-855-430-9293. Podemos orientá-lo ao longo do processo e assegurar que o BlueRI for Duals é o plano certo para si. Também pode visitar bcbsri.com/duals para obter mais informações.

Se optar por se inscrever no BlueRI for Duals, receberá os seus benefícios Medicare através do seu cartão de seguro BlueRI for Duals da Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island (BCBSRI). Receberá os seus benefícios Medicaid através do seu cartão “Anchor” da Rhode Island Medicaid.

Por favor, selecione o plano abaixo para confirmar a sua intenção de se inscrever:  _{BlueRI for Duals (HMO D-SNP) $0 por mês}

Apelido Nome próprio Inicial do nome _{do meio}

(opcional) Data de nascimento / /

(DD/MM/AAAA) Género designado à nascença



M



F

Número de telefone residencial ( ) Número de telemóvel (opcional) ( ) Número de Segurança Social (necessário para verificação

Medicaid) Sente-se inseguro na sua habitação ou está em situação de sem-abrigo? ☐Sim ☐ Não

Endereço da residência permanente (uma caixa postal não é permitida, a não ser que esteja a viver em situação de sem-abrigo, caso em que é permitida uma caixa postal, abrigo ou endereço de uma clínica)

Cidade Estado Código Postal

Endereço postal (apenas se for diferente do seu endereço permanente — é permitida uma caixa postal)

Cidade Estado Código Postal

Endereço para faturação (apenas se for diferente do seu endereço postal)

Cidade Estado Código Postal

Endereço de e-mail Contacto de emergência

Número de telefone

( )_ Grau de parentesco/Relação para consigo

Se desejar selecionar um representante designado/pessoal, por favor preencha o Formulário designado, que receberá no seu Kit de boas-vindas.

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Apelido Nome próprio Endereço

Cidade Estado Código Postal

Está agora a ser acompanhado por este Prestador ou

utilizou os seus serviços recentemente?



Sim



Não Telefone ( ) Deve selecionar um PCP da rede D-SNP PCP. Se não tiver selecionado um PCP da rede D-SNP, a BCBSRI pode

atribuir-lhe um. Pode encontrar uma listagem de prestadores D-SNP em bcbsri.com/duals.

De modo a verificar se tem cobertura Medicaid, o BlueRI for Duals utilizará o seu número Medicaid, bem como o seu número de Segurança Social, para confirmar a elegibilidade. Estas informações são NECESSÁRIAS para processar o seu formulário de inscrição no BlueRI for Duals.

Por favor utilize o seu cartão Medicare vermelho, branco e azul para preencher esta secção. • Preencha esta informação tal

como aparece no seu cartão Medicare.

-OU-

• _{Anexe uma cópia do seu cartão} Medicare, da sua carta da

Segurança Social ou do Conselho de Reforma dos Caminhos-de-Ferro.

Nome (tal como aparece no seu cartão Medicare):

________________________________________________________ Número Medicare: _________________________________________ Tem direito a: Data de vigência:

COBERTURA

HOSPITALAR (Parte A) _____________________________________ COBERTURA MÉDICA

(Parte B) _____________________________________ Deve ter o Medicare Parte A e Parte B para aderir a um plano Medicare Advantage.

Por favor, utilize o seu cartão “Anchor” da Rhode Island Medicaid para preencher esta secção. Para obter assistência, contacte [a equipa de vendas da

Medicare] pelo número [1-800-505-2583].

Nome (tal como aparece no seu cartão Medicaid):

________________________________________________________ Número de ID da Medicaid (MID): __________________________________

Secção 2 - Por favor, indique o nome do seu Prestador de Cuidados Primários (PCP)*

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•

Algumas pessoas podem ter outra cobertura de medicamentos, incluindo outros seguros privados, TRICARE, cobertura de benefícios de saúde dos funcionários federais, benefícios VA ou programas estatais de assistência farmacêutica.

☐ Sim ☐ Não

Em caso afirmativo, por favor indique a sua outra cobertura e o(s) seu(s) número(s) de identificação para esta cobertura:

Nome da outra

cobertura:____________________________________________________________________________________ N.º ID para esta cobertura:_________________________ N.º de grupo para esta cobertura:__________________

•

É residente num centro de cuidados prolongados, tal como um lar de idosos?

☐ Sim ☐ Não

Em caso afirmativo, por favor forneça as seguintes informações: Nome da

instituição:___________________________________________________________________________________ Endereço da

instituição:_________________________________________________________________________________ Número de telefone da instituição:_________________________________________________________________

•

Opcional: Tentamos utilizar o idioma preferido de um membro sempre que possível. Tem alguma preferência de

idioma para além do inglês?

•

Opcional: Selecione uma opção se quiser que lhe enviemos informações num formato acessível.



Espanhol



Outro _________________



Caracteres grandes



Braille



CD áudio

•

Opcional: Qual é a sua raça? (Podem ser selecionadas uma ou mais categorias)



Branca



Negra ou afro-americana





Chinesa Coreana





Japonesa Vietnamita



Indo-asiática



Guamaniana ou Chamorro



Indo-americana ou indo-alasquiana



Havaiana nativa



Polinésia (Samoa)



Outra asiática



Outra das Ilhas do

Pacífico

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•

Opcional: É de origem hispânica, latina ou espanhola? Por favor, selecione todas as opões que se aplicam:



Não, não sou de origem hispânica, latina ou espanhola



Sim, sou de origem hispânica, latina ou espanhola



Sim, mexicano, mexicano-americano, ou chicano/a



Sim, porto-riquenho



Sim, cubano

Por favor contacte a equipa de Concierge Medicare através do número 1-800-267-0439 se necessitar de informações num formato acessível ou idioma diferente das enumeradas acima. A equipa de Concierge da Medicare está

disponível de 1 de outubro a 31 de março, sete dias por semana, das 08h00 às 20h00; de 1 de abril a 30 de setembro, de segunda a sexta-feira, das 08h00 às 20h00; sábados, das 08h00 às 12h00. Um sistema de resposta automática está disponível fora deste horário. Os utilizadores de TTY devem ligar para 711.

Por favor, leia atentamente as seguintes afirmações e marque a caixa se a afirmação se aplicar a si. Ao marcar qualquer uma das caixas que se seguem está a certificar que, tanto quanto é do seu conhecimento, é elegível para um Período de inscrição. Se mais tarde determinarmos que esta informação está incorreta, a sua inscrição poderá ser cancelada.



Período anual de inscrição Medicare Advantage (AEP) - inscrições de 15 de outubro a 7 de dezembro, em vigor a partir de 1 de janeiro.



Sou novo na Medicare.



Deixei recentemente um programa PACE

(Programa de cuidados integrados para idosos), a ______/______/______. (inserir data)



Estou inscrito num plano Medicare Advantage e quero fazer uma alteração durante o Período de inscrição aberta Medicare Advantage (MA OEP).



Perdi recentemente, de forma involuntária, a minha cobertura credível de medicamentos prescritos (cobertura tão boa quanto a da Medicare). Perdi a minha cobertura de medicamentos a

______/______/______. (inserir data)



Mudei recentemente de casa para fora da área de serviço do meu plano atual ou mudei recentemente de casa e este plano é uma nova opção para mim. Mudei de casa a ______/______/______. (inserir data)



Vou deixar a cobertura do empregador ou sindical

a ______/______/______. (inserir data)



Saí recentemente da prisão. Fui libertado a

______/______/______. (inserir data)



Pertenço a um programa de assistência farmacêutica fornecido pelo meu estado.



Regressei recentemente aos Estados Unidos após viver permanentemente fora dos Estados Unidos, a

______/______/______. (inserir data)



O meu plano está a terminar o seu contrato com a Medicare ou a Medicare está a terminar o seu contrato com o meu plano.

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

Obtive recentemente o estatuto de presença legal nos Estados Unidos. Obtive este estatuto a

______/______/______. (inserir data)



Estava inscrito num plano da Medicare (ou do meu estado) e quero escolher um plano diferente. A minha inscrição nesse plano começou a ______/______/______. (inserir data)



Tive recentemente uma mudança no meu plano Medicaid (recebi recentemente o plano Medicaid, tive uma

mudança ao nível da assistência Medicaid, ou perdi a Medicaid) a ______/______/______. (inserir data)



Estive inscrito num Plano de necessidades especiais (SNP), mas perdi a qualificação de necessidades especiais exigida para estar nesse plano. Fui desvinculado do SNP em

______/______/______. (inserir data)



Tive recentemente uma mudança na minha Ajuda Extra que paga a cobertura de medicamentos prescritos da Medicare (recebi recentemente Ajuda Extra, tive uma alteração no nível de Ajuda Extra, ou perdi a Ajuda Extra) a ______/______/______. (inserir data)



Fui afetado por uma emergência ou grande catástrofe relacionada com o clima, tal como declarado pela Agência Federal de Gestão de Emergências (FEMA), entidade governamental estatal ou local. Uma das outras afirmações aqui indicadas aplicou-se a mim, mas não pude fazer a minha inscrição devido à catástrofe natural.



Tenho tanto a Medicare como a Medicaid (ou o meu estado ajuda a pagar os meus prémios da Medicare) ou recebo Ajuda Extra que paga a minha cobertura de medicamentos prescritos da Medicare, mas ainda não mudei. Utilizarei o meu período de inscrição trimestral.



Estou inscrito num plano que foi identificado pelos CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) como sendo um mau executante consistente a partir de ______/______/______. (inserir data)



Estou a mudar-me, a viver ou saí recentemente de uma instituição de cuidados prolongados (por exemplo, um lar de idosos ou um centro de cuidados prolongados). Eu mudei-me para/irei mudar-me para/saí da instituição a ______/______/______. (inserir data)



Estou inscrito num plano que foi colocado sob administração judicial a ______/______/______.

(inserir data)

Se nenhuma destas afirmações se aplicar a si ou se não tiver a certeza, por favor contacte a equipa de Vendas de Medicare pelo número 1-855-430-9293 (os utilizadores TTY devem ligar para o 711) para ver se a sua inscrição é elegível. Aberto sete dias por semana, das 08h00 às 20h00, de 1 de outubro a 31 de março. De 1 de abril a 30 de setembro, pode telefonar de segunda a sexta-feira, das 08h00 às 20h00. Pode utilizar o nosso sistema de resposta automática fora deste horário.

Por favor, leia esta informação importante

Se tem atualmente cobertura de saúde de um empregador ou sindicato, a adesão ao BlueRI for Duals pode afetar os seus benefícios de saúde do seu empregador ou do sindicato. Poderá perder a sua cobertura de saúde do empregador ou do sindicato se aderir ao BlueRI for Duals. Leia as comunicações que o seu empregador

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Por norma, os membros do BlueRI for Duals não são obrigados a pagar um prémio. No entanto, se perder o seu subsídio Medicaid, poderá ser responsável pelo pagamento de um prémio. Neste caso, como gostaria de pagar?

Se não selecionar uma opção de pagamento, poderá receber uma cobrança todos os meses.

• Devo manter tanto a cobertura hospitalar (Parte A) como médica (Parte B) para ficar no BlueRI for Duals.

• _{Ao aderir a este plano Medicare Advantage, reconheço que o BlueRI for Duals partilhará a minha informação com} a Medicare, que poderá utilizá-la para monitorizar a minha inscrição, fazer pagamentos e para outros fins

permitidos pela lei federal que autoriza a recolha destas informações (ver Declaração da Lei de Privacidade abaixo).



Opção 1 - Transferência eletrónica de fundos (EFT) da sua conta bancária todos os meses. 1. Preencha as informações abaixo:

Nome do titular da conta:

_______________________________________________

Número de identificação bancária:

_______________________________________________

Número de conta bancária:

_______________________________________________ Tipo de conta:



Corrente ☐ Poupança

2. Anexe um cheque anulado a este formulário. Escreva “ANULADO” no cheque em branco da conta da qual

gostaria que os pagamentos EFT fossem debitados. NÃO envie um talão de depósito, cheque em branco ou cheque cancelado.



Opção 2 - Dedução automática do seu cheque-benefício mensal do Conselho de Reforma dos Caminhos-de-Ferro

(RRB).

Recebo benefícios mensais de:



Segurança Social



RRB

A dedução da Segurança Social ou do RRB pode demorar dois meses ou mais a começar depois de a Segurança Social ou o RRB aprovar a dedução. Na maioria dos casos, se a Segurança Social ou o RRB aceitar o seu pedido de dedução automática, a primeira dedução do seu cheque-benefício da Segurança Social ou do RRB incluirá todos os prémios devidos desde a data efetiva da sua inscrição até ao início da retenção pontual. Se a Segurança Social ou o RRB não aprovar o seu pedido de dedução automática, enviar-lhe-emos uma fatura em papel para os seus prémios mensais.



Opção 3 - Cobrança direta

Por favor, selecione uma opção de

pagamento de prémio:



Receber uma cobrança mensalmente



Receber uma cobrança trimestralmente

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• A sua resposta a este formulário é voluntária. No entanto, a falta de resposta pode afetar a inscrição no plano. • _{As informações neste formulário de inscrição estão corretas, tanto quanto é do meu conhecimento. Compreendo}

que, se fornecer intencionalmente informações falsas sobre este formulário, serei desvinculado do plano. • _{Compreendo que as pessoas com Medicare geralmente não estão cobertas pela Medicare enquanto estiverem}

fora do país, exceto no que diz respeito à cobertura limitada perto da fronteira dos EUA.

• Compreendo que quando a minha cobertura BlueRI for Duals começar, tenho de obter benefícios Medicare do BlueRI for Duals. Os benefícios e serviços cobertos fornecidos pelo BlueRI for Duals estão incluídos no meu documento “Prova de cobertura” (também conhecido como contrato de membro ou acordo de subscritor). Nem a Medicare nem o BlueRI for Duals pagarão benefícios ou serviços que não estejam cobertos.

• Compreendo que a minha assinatura (ou a assinatura da pessoa legalmente autorizada a agir em meu nome) neste formulário significa que li e compreendi o conteúdo deste formulário. Se for assinado por um representante autorizado (tal como descrito acima), esta assinatura certifica que:

1. Esta pessoa está autorizada pela lei do Estado a preencher esta inscrição, e 2. A documentação desta autoridade está disponível mediante pedido da Medicare

Assinatura: _____________________________________________________ Data de hoje: ____________________ Se for a pessoa inscrita, por favor, assegure-se de que assinou acima.

Se estiver a assinar em nome da pessoa inscrita, por favor assine acima E preencha a secção do representante autorizado.

Apelido Nome próprio Endereço

Cidade Estado Código Postal

Relação para com o inscrito Número de telefone ( )

Parabéns! Preencheu o seu Formulário de pedido de inscrição da Medicare. Por favor, certifique-se de que assinou onde indicado e de que devolve as oito páginas. Obrigado.

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500 Exchange Street • Providence, RI 02903-2699 • www.bcbsri.com/medicare

Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island é uma empresa independente licenciada da Blue Cross and Blue Shield Association.

07/21 BMED-550107P Y0146_2022DNSPEnrollmentFormR4_ C



AEP



ICEP



OEP



SEP



IEP



OEPI (Institucionalizado)



Outro SEP (Motivo SEP):

___________________________________________________________________________ Assinatura do agente de vendas (se ajudou na inscrição) Data de receção do agente

Impressão do nome do agente de vendas N.º ID do mediador

Data efetiva da cobertura ______/______/______.

DD/MM/AAAA