www.bjorl.org
Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
DE
REVISÃO
Relation
between
chronic
rhinosinusitis
and
gastroesophageal
reflux
in
adults:
systematic
review
夽
Guilherme
Constante
Preis
Sella,
Edwin
Tamashiro,
Wilma
Terezinha
Anselmo-Lima
e
Fabiana
Cardoso
Pereira
Valera
∗UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicinadeRibeirãoPreto,DepartamentodeOftalmologia,Otorrinolaringologia eCirurgiadeCabec¸aePescoc¸o,RibeirãoPreto,SP,Brasil
Recebidoem11demaiode2016;aceitoem30demaiode2016 DisponívelnaInternetem25deabrilde2017
KEYWORDS
Rhinosinusitis; Laryngopharyngeal reflux;
Gastroesophageal refluxdisease; pH-metry;
Protonpumpinhibitor
Abstract
Introduction:The relationship betweengastroesophageal reflux disease (GERD)andchronic rhinosinusitis(CRS)isstillacontroversialissueinliterature.
Objective:Asystematicreviewoftheassociationbetweenthesetwodiseasesinadultpatients.
Methods:SystematicreviewinPubMedandCochraneDatabasewitharticlespublishedbetween 1951and2015.WeincludedallarticlesthatspecificallystudiedtherelationshipbetweenCRS andGERD.
Results:Of the436 articles found, only12 met theinclusion criteria.Eight cross-sectional articlessuggestarelationbetweenCRSandGERD,especiallyonCRSthatisrefractorytoclinical orsurgicaltreatment.However, thegroups aresmallandmethodologiesaredifferent.Four otherlongitudinalstudieshaveassessedtheeffectoftreatmentwithprotonpumpinhibitors (PPIs)ontheimprovementofsymptomsofCRS,buttheresultswereconflicting.
Conclusions:ThereseemstoberelativeprevalenceofrefluxwithintractableCRS.Thereisstill alackofcontrolledstudieswithasignificantnumberofpatients toconfirmthishypothesis. Fewstudiesspecificallyassesstheimpactoftreatmentofrefluxonsymptomimprovementin patientswithCRS.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.05.012
夽 Comocitaresteartigo:SellaGC,TamashiroE,Anselmo-LimaWT,ValeraFC.Relationbetweenchronicrhinosinusitisandgastroesophageal
refluxinadults:systematicreview.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:356---63.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:facpvalera@uol.com.br(F.C.Valera).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
Systematicreview:chronicrhinosinusitisandreflux 357
PALAVRAS-CHAVE
Rinossinusite; Refluxo
laringofaríngeo; Doenc¸adorefluxo gastroesofágico; pHmetria; Inibidordebomba deprótons
Relac¸ãoentrerinossinusitecrônicaerefluxogastroesofágicoemadultos:revisão sistemática
Resumo
Introduc¸ão: A relac¸ão entre a Doenc¸a do RefluxoGastroesofágico (DRGE) ea Rinossinusite Crônica(RSC)aindaétemadecontrovérsiaemliteratura.
Objetivo: Revisãosistemáticasobreaassociac¸ãoentreessasduasdoenc¸asempacientes adul-tos.
Método: RevisãosistemáticanoPubmedeCochraneDatabasecomosartigospublicadosentre 1951 e 2015. Foram incluídos todos os artigos que estudassem especificamente a relac¸ão entreRSCeDRGE.
Resultados: Dos436artigosencontrados,apenas12satisfaziamoscritériosdeinclusão.Oito artigostransversaissugeremrelac¸ãodaRSCcomaDRGE,especialmentesobreaRSCrefratária atratamentoclínicooucirúrgicoprévio.Noentanto,osgrupossãopequenoseasmetodologias sãomuitodiferentes. Outrosquatro estudoslongitudinaisavaliaramoefeito dotratamento comInibidoresdeBombadePrótons(IBP)sobreamelhoraadossintomasdeRSC,porémos resultadosforamdiscordantes.
Conclusões: Parecehaverrelac¸ãodeprevalênciaderefluxoeRSCdedifícilcontrole. Ainda faltamestudoscontroladoscomumnúmeroexpressivodepacientesparaqueseconfirmeessa hipótese.Sãoescassososestudosqueavaliem especificamenteoimpactodotratamentode refluxonamelhoradossintomasempacientescomRSC.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
A rinossinusite crônica(RSC) se mantém como um
impor-tante problema desaúde públicamundial.1 O tratamento
preconizado nos principais consensos baseia-se no
trata-mento clínicootimizado, envolvendo especialmenteo uso
de corticosteroides.2,3 A cirurgia endoscópica nasal (CEN)
temindicac¸ão especial paraos casosem que houvefalha
apóstratamentoclínicomáximo.Noentanto,múltiplos
fato-restêmsido implicadosna refratariedadedaRSC,mesmo
apóstratamentootimizado,incluindoalterac¸ãogenotípica
ou fenotípica da mucosa, cicatrizes e sinéquias, alergia,
tabagismoeorefluxogastroesofágicoácido.4,5
Muitosestudostêmlevantadoahipótese derelac¸ãoda
RSCcomorefluxoácido,tantoadoenc¸adorefluxo
gastroe-sofágico(DRGE)quantoorefluxolaringofaríngeo(RLF),6em
especialnapopulac¸ãoinfantil.7,8Noentanto,édifícil
esta-belecerumarelac¸ãodiretaentreaRSCeaDRGE,umavez
queambas asentidadessãoaltamenteprevalentes,oque
facilitaqueelascoexistamdeformaindependente.9Atéo
momento nãohá evidências documentadas dessapossível
relac¸ãoemadultos.
Algumasteorias derelac¸ãoentreorefluxoácido eRSC
foram levantadas. A primeira seria da exposic¸ão direta
da mucosa do nariz e da nasofaringe ao ácido gástrico,
causandoinflamac¸ãonamucosaecomprometimentodo
cle-arancemucociliar,oquepoderiacausarobstruc¸ãodoóstio
sinusaleinfecc¸õesderepetic¸ão.10,11Sabe-sequevariac¸ões
nopHafetamamotilidadeciliareamorfologianamucosa
respiratória.12
A segundahipótese seria pormediac¸ãodo nervovago,
mecanismo já comprovado na via aérea inferior.13,14 e na
mucosanasalempacientescomrinite,10 masnãoaindaem
pacientescomRSC.Umadisfunc¸ãonosistemaautonômico
poderialevaraedemasinonasaleinflamac¸ãoreflexos,com
consequenteobstruc¸ãodoóstio.Wongetal.15
demonstra-ramque,aoinfundirsoluc¸ãosalinacomácidoclorídricoem
esôfagoinferior de voluntáriossaudáveis, houveaumento
daproduc¸ão domuco nasal e da pontuac¸ão dos sintomas
nasaisereduc¸ãodopicodefluxoinspiratórionasal,oque
reforc¸ariaestateoria.
Umúltimomecanismoseriapelopapeldiretoda
Helico-bacterpylori(H.pylori).Kocetal.16 observaramH.pylori
presenteempóliposnasais,masnãoemtecidoscontroles,
enquantoqueMorinakaetal.17encontraramH.pyloripor
reac¸ão em cadeia da polimerase (PCR) em mucosa nasal
de pacientes que tinham RSC e queixas de refluxo
gas-troesofágico.Noentanto,existemachadosconflitantesem
literatura,emquenãohámaiorfrequênciadeH.piloryna
mucosanasaldepacientescomRSC.18
Aindamaisimportante,estudosanterioresderevisãonão
conseguiramevidenciarumarelac¸ãobaseadaemevidência
claraentreRSCeDRGE19,20emadultos.Comoessasrevisões
jápossuemaomenos4anosdepublicac¸ão,objetivou-seuma
novarevisãosistemáticasobreo tema,parareunir todaa
evidênciaatualpublicadaemtornodesteassunto,eavaliar
aqualidadeearelevânciadainterac¸ãoentreDRGE eRSC
emadultos.
Método
Para a execuc¸ão desta revisão sistemática, foram
seleci-onados todos os artigos presentes na biblioteca PubMed,
desenvolvidopelaNationalCenterforBiotechnology
Tabela1 Definic¸ãoderinossinusitecrônicaemadultos,de acordocomoEPOS20122
Sintomas Bloqueionasal/obstruc¸ão Congestãonasalourinorreia (anterior/gotejamentonasal posterior):
-±Dorfacial/pressão
-±Reduc¸ãoouperdadoolfato Sinaisendoscópicos Póliposnasais,e/ou
Descargamucopurulenta, principalmenteapartirdomeato médio,e/ou
Obstruc¸ãoedema/mucosa principalmentenomeatomédio e/oualterac¸õesnaCT Alterac¸õesnamucosadentrodo complexoostiomeatal,e/ouseios paranasais
(www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed),ena bibliotecada
Coch-rane Database (http://www.cochrane.org). As estratégias
de busca de palavras foram: Gastroesophageal reflux;
OU GERD; OU GORD; OU Laryngopharyngeal reflux; OU
Nasopharyngealreflux;OUpHmetry.Associadosa:sinusitis; OUChronicrhinosinusitis;OUChronicsinusitis;OUCRS;OU postnasaldrip.Osrequisitosmínimosparaaselec¸ãoforam
artigos em inglês que tivessem resumo publicados entre
1dejaneirode1950e31dedezembrode2015.
A pesquisa final resultou em 436 artigos. Desses,
415apresentavamresumosnassuasrespectivasdatabases,
eoutros38foramaindaexcluídospornãoserememinglês.
Osresumos dosartigos selecionadosforam lidos
cuida-dosamentepordoisautores.Após leitura,foramincluídos
apenasosartigosqueavaliaramespecificamentearelac¸ão
entrerinossinusitecrônicaerefluxoácidoemadultos,
resul-tandoem12artigos.
Paraopresenteestudo,foramutilizadososcritériosde
RSC,deacordocomaúltimaversãodoEPOS2012,2sendo
definidacomo inflamac¸ão donarize dos seiosparanasais,
caracterizadapordoisoumaissintomasassociadosasinais
endoscópicosoutomográficosdurantemaisde12semanas
(tabela1).Foramconsideradososartigosquetratassemde
ambasasformasdeRSC,comousempoliposenasossinusal
(PNS)paraapesquisaemquestão.
Para a inclusão do diagnóstico de DRGE, foram
consi-derados osartigos cujospacientesapresentavam sintomas
típicos como: pirose/azia e regurgitac¸ão principalmente
à noite, presenc¸a de lesões na mucosa do esôfago à
endoscopia digestiva alta e alterac¸ões em pHmetria de
24horasambulatorial.21Esseúltimoexamefoiconsiderado
o padrão ouro para diagnóstico de DRGE pelos presentes
pesquisadores.
Foram considerados pacientes portadores de RLF os
que apresentavam nos artigos sintomas extraesofágicos
comopigarro,disfoniaetossepreferencialmentediurnos,e
outrossintomassubjetivoscomosensac¸ãodeglobus,muco
excessivoegotejamentopós-nasal,22 alémdapositividade
em ao menos um dos escores: índice de sintomas de
refluxolaringofaríngeo(RefluxSymptomIndex,RSI)(tabela
2),23 ouo Reflux Finding Score (RFS),24 traduzido para o
portuguêscomoescaladeachadosendolaríngeosderefluxo
(tabela3).25
Osartigos foram graduados de acordo com o nível de
evidênciaMBEdeacordocomoabaixo:
1a.Artigosderevisãosistemáticadeensaiosclínicos
con-troladoserandomizados
1b.Ensaiosclínicoscontroladoserandomizados
2a.Revisãosistemáticadeestudosdecoorte
2b.Estudosdecoorte
3a.Revisãosistemáticadecaso-controles
3b.Estudoscaso-controles
4.Relatosdecasos
5.Opiniãodoespecialista
Resultados
Foram encontrados 12 artigos que avaliavam
especifica-mente a relac¸ão entre refluxo ácido e RSC em adultos,
sendoque destes umeraestudorandomizadocontrolado,
oitoestudoscaso-controleetrêscoortes.Desses,oito
ava-liavamespecificamente a relac¸ão daRSC com o refluxoe
quatroartigosestudavam oefeito dotratamento comIBP
(inibidor debomba deprótons) sobreossintomase sinais
nasossinusaisnospacientescomRSCecomDRGE.
Tabela2 Índicedesintomasderefluxolaringofaríngeo(RSI).23UmRSI>13podeserindicativoderefluxolaringofaríngeo
Nomêspassado,comoéqueosseguintesproblemasafetaramvocê? 0=Semproblema 5=problemaimportante
1.Rouquidãoouproblemadevoz 0 1 2 3 4 5
2.Pigarro 0 1 2 3 4 5
3.Secrec¸ãoexcessivanagargantaounonariz 0 1 2 3 4 5
4.Dificuldadeemengolircomida,líquidosoucomprimidos 0 1 2 3 4 5
5.Tosseapo´ıstercomidooudepoisdedeitar-se 0 1 2 3 4 5
6.Dificuldadesrespiratóriasouepisódiosdeengasgos 0 1 2 3 4 5
7.Tosseexcessiva 0 1 2 3 4 5
8.Sensac¸ãodealgumacoisaparadanagarganta 0 1 2 3 4 5
Systematicreview:chronicrhinosinusitisandreflux 359
Tabela 3 Escala de achados endolaríngeos de refluxo (RFS).24,25 UmRFS>11 nasituac¸ãoclínica adequadaé for-tementesugestivoderefluxolaringofaríngeo
Escaladeachadosendolaríngeosderefluxo
Edemasubglótico 0ausente 2presente
Obliterac¸ãodos ventrículos
2parcial 4completa
Eritema/hiperemia 2somentedasaritenoides 4difusa
Edemadaspregasvocais 1leve 2moderado 3grave 4polipoide Edemalaríngeodifuso 1leve
2moderado 3grave 4obstrutivo Hipertrofiadaregião
interaritenoidea
1leve 2moderado 3grave 4obstrutivo Granuloma/tecidode
granulac¸ão
0ausente 2presente Mucoendolaríngeo
espesso
0ausente 2presente
Estudosqueavaliavamrelac¸ãodaRSC comorefluxo
Foramencontradosoitoartigosquecomparavamosvalores
demonitorizac¸ãodapHmetriaempacientescomousemRSC
(tabela4).
Ozmenetal.26 compararam33pacientescomRSC (que
haviamrecebidoaindicac¸ãodeCENporfalhademelhora
apóstratamentoclínico)a20pacientesquetambémiriam
sersubmetidosaCEN,porvariac¸õesanatômicasendonasais
comodeformidadeseptalouconchabolhosa,porémsemRSC
(comprovadoporTC).ApHmetriacomsondadedoiscanais
(faringe e esôfago)esteve alteradaem 88% dos pacientes
comRSCeem55%doscontroles,sendoconsiderada
estatis-ticamentesignificativa(p=0,01).Nesseestudotambémfoi
feitacoletadapepsinaem secrec¸ãonasaldurante aCEN;
aatividadeespecíficadapepsinafoidetectadaem82%dos
pacientesdo grupoestudado e em 50%do grupocontrole
(p=0,014). Em todosospacientes comRSC, nos quais foi
detectadapepsinanaamostranasal,oRLFfoidocumentado
por pHmetria, e apenas três pacientes com RLF à
pHme-triaapresentarampesquisadepepsinanegativa.Osautores
sugeriramqueaRSCrefratáriapodeestarassociadaaoRLF
equeapepsinaseriaumbomindicadorparaodiagnóstico
doRLF.
DelGaudio27 analisou38 pacientescom RSCque
manti-nhamqueixasesinaisendoscópicosdeinflamac¸ãonasalapós
teremsidosubmetidosaCEN,eoscomparouaumgrupo
con-trole(10 pacientesque foramsubmetidosa CENporRSC,
quesemantiveramassintomáticosapósacirurgia,e20sem
história deRSC ou CENprévia). A pHmetria foifeita com
sondadetrês canais eo autorobservouqueo RLFesteve
significativamentemaispresentenogrupoRSC persistente
doquenogrupocontrole,tantoquandoocritérioutilizado
foidepHmenorque4(39%vs.7%)comodepHmenorque
5(76%vs.24%),(respectivamente,p=0,004ep=0,002).A
presenc¸aderefluxonospacientesdogrupoRSCpersistente
foisignificativamentemaioremcomparac¸ãoaogrupo
con-trole,tantoacimadoesfíncteresofágicosuperiorcomono
esôfagodistal.
Ulualp etal.28 avaliaram diversos grupos de pacientes
comqueixasnasossinusaispormeiodepHmetriacomsonda
detrêscanais.Osautoresencontrarammaiorprevalênciade
refluxoácidoemhipofaringeesinaisdelaringiteposterior
àendoscopianospacientescomRSCequeixaspersistentes
após CEN(4 de 6 pacientes, ou67%) quando comparados
acontrolessaudáveis(7de34,ou21%),oupacientescom
RSCsem laringiteposterior (4 de12, ou33%). Nãohouve
diferenc¸a nos parâmetros de intensidade de refluxo do
esôfagodistalouproximalentreosgrupos,concluindoque
oRLFpodedesempenharpapelimportanteemumsubgrupo
depacientescomRSC ea laringiteposteriorpodeser um
achadocomum.
Ulualpetal.29tambémobservarammaiorprevalênciade
RLFem umgrupode11 pacientescom RSC,que não
res-ponderamao tratamento convencional(7 de11, ou64%),
quandocomparadosa11 controlessaudáveis(2de11, ou
18%),emestudoporpHmetriacomsondadetrêscanais.
Loehrl et al.30 avaliaram 20 pacientes com RSC sem
melhora após tratamento clínico e cirúrgico por meiode
pHmetria de duas sondas (no esôfago e na nasofaringe),
comparandoàpepsinaemsecrec¸ãonasal.Osautores
referi-ramque95%(19/20)dospacientesavaliadosapresentaram
alterac¸ões na pHmetria em nasofaringe, ao passo que a
pontuac¸ãoDeMeesterfoialterada(<14,72)em47%(9/19)
dospacientes,considerando-seoscritériosemsonda
infe-rior.Jáabiópsiadanasofaringeparapesquisadepepsinafoi
negativaemtodosospacientes.Emcontrapartida,emcinco
dessesmesmospacientesfoifeitapesquisadepepsinaem
lavadonasal,quesemostroupositivaemtodososcasos.Em
outroscincopacientessaudáveis(semhistória dedoenc¸as
dosseiosparanasaisouDRGEeendoscopianasalnegativa),
apepsinaemlavadonasaldemonstrou-senegativa.
Wong et al.9 estudaram 37 pacientes com RSC
refra-tária a tratamento clínico por meio de pHmetria com
sondadequatro canais, incluindo umem nasofaringe. Os
autoresobservaramDRGEem 32,4% dessespacientes.Dos
809 episódios de refluxo registrados, apenas dois (0,2%)
alcanc¸aram a nasofaringe(em dois pacientes diferentes),
adotando-secomo critérioácido o refluxo com pH abaixo
de4. Osautoresconcluíram queo refluxoem nasofaringe
éumevento raroe que devemexistiroutrosmecanismos
diferentesdocontatodiretodoácidocomamucosa
nasos-sinusalparaapersistênciadoprocessoinflamatórionesses
pacientes.
Jecker etal.31 compararam um grupo de20 pacientes
comRSCpersistentemesmoapósCENa20pacientes
contro-lessaudáveis(estudantesdemedicinasemhistóriadeRSC,
DRGEoutabagismo),pormeiodepHmetriadedoiscanais.
OspacientescomRSCrefratáriaapresentaram
significativa-mentemaiseventosderefluxonosensordistal (índicede
DeMeesterempacientesde32,9±8,7versusemcontroles
Sella
GC
et
al.
Tabela4 Estudosqueavaliamrelac¸ãodaRSCcomorefluxo
Autor Tipo Amostra Critériodeselec¸ão Medida Riscode
Bias/nívelMBE
Resultado
Ozmenetal.262008 Caso--controle
33vs.22 Aguardandocirurgianasal paraRSCvs.semRSC
Monitorizac¸ãodopH faríngeoeesofágico (2canais);aspirac¸ão domeatomédiopara análisedepepsina nasal
Mod/2b Refluxomaispresenteno grupoRSC(88%)doque controles(55%);pepsina encontradanamaioriados pacientescomrefluxo
DelGaudio272005 Caso--controle
38vs.10 vs.20
RSCrefratáriaàcirurgiavs. RSCresolvidavs.ausência deRSC
Monitorizac¸ãodopH nasal,faríngeoe esofágico(3canais)
Mod/2b MaisrefluxonogrupoRSC refratária(76%)doquenos outros2grupos(24%) Ulualpetal.281999
Caso--controle
18vs.34 RSCrefratáriaàcirurgiavs. ausênciadeRSC
Monitorizac¸ãodopH faríngeoeesofágico (3canais)
Mod/2b Maiorporcentagemde
refluxoempacientescom RSCcomlaringite(67%)e pacientesRSC(33%)quando comparadosaoscontroles (21%)
Ulualpetal.291999 Caso--controle
11vs.11 RSCrefratáriaatratamento clínicovs.ausênciadeRSC
Monitorizac¸ãodopH faríngeoeesofágico (3canais)
Mod/2b Porcentagemmaiorde
refluxonospacientesRSC (64%)comparadoao controle(18%) Loehrletal.302012
Caso--controle
20vs.5 RSCrefratáriaatratamento clínicoecirúrgicovs. ausênciadeRSC
Monitorizac¸ãodopH porsondade2 canais;biópsiade nasofaringe(todos pacientes)elavagem deseionasalpara pesquisadepepsina (5pacientes)
Mod/2b RLFpresenteem95%dos pacientes.Pepsinaausente nasbiópsiasdenasofaringe, porémpresente(5/5)nas lavagens
Wongetal.92004 Coorte 37 RSCrefratáriaa
tratamentoclínico
Monitorizac¸ãodopH porsondade4canais
Mod/4 32,4%tinhamDRGE;RLFe refluxoemnasofaringefoi raro
Jeckeretal.312005 Caso--controle
20vs.20 RSCrefratáriaàcirurgiavs. ausênciadeRSC
Monitorizac¸ãodopH porsondade2canais
Mod/2b DRGEmaispresenteno grupoRSCcomparadoao controle,porémausência deRLF
DiniseSubtil322006 Caso--controle
15vs.5 RSCrefratáriaa
medicamentovs.ausência deRSC
Análisedebiópsia nasalparapepsinae H.Pilory
Alto/2b Nãofoiidentificadapepsina intranasal.Semdiferenc¸a daH.Piloryentreosgrupos
Systematicreview:chronicrhinosinusitisandreflux 361
maisfrequentenospacientesdoquenoscontroles.
Entre-tanto,essadiferenc¸aestatísticaentreosdoisgruposnãose
reproduziuparaosmesmosparâmetrosnosensorda
hipofa-ringe,oquefezcomqueosautoresconcluíssemhaveruma
associac¸ão entre RSC e DRGE, mas nãocom o RLF, o que
reforc¸ariaarepostavagalcomoomecanismomaisprovável
paraessainter-relac¸ãoentreasduasdoenc¸as.
DiniseSubtil32analisaram15pacientescomRSC
refratá-riaaotratamentoclínicoeoscompararamacincocontroles
que seriam submetidos a CEN por alterac¸ões anatômicas
(ex.,conchamédiabolhosa).Encontrou-secolonizac¸ãopor
H.pyloriembiópsiasnasaisde19%dospacientescomRSC,
enquantoeleestevepresenteem8%dasamostrasnogrupo
controle,nãosendoessadiferenc¸asignificativa.Nãohouve
diferenc¸aestatísticatambémparaapepsinaencontradano
tecidonasal,queestevesemelhanteaosníveissanguíneos
emtodosospacientes,deambososgrupos.
Dessaforma,a maioria dosestudos controladossugere
quehaja maiorprevalênciaderefluxoemumgrupo
espe-cíficodepacientes,comRSCrefratária.Umlimitantepara
aconclusãodefinitivaéqueosestudospossuemnúmerode
participantesrelativamentepequeno,eelessãobem
hete-rogêneosnametodologia,oqueinviabilizaameta-análise.
Estudoslongitudinaisqueobjetivaramoefeito dotratamentocomIBP
Foramencontradosquatroestudosque avaliavamo efeito
dotratamentocomIBPsobreamelhoradossintomasnasais
empacientescomRSC(tabela5).
Vaezi et al.33 fizeram um estudo randomizado
contro-lado,duplo-cego,paraavaliaroefeitodolansoprazol30mg
duas vezes ao dia em 75 pacientes com rinite crônica e
queixa predominante de gotejamento pós-nasal, porém
com CT de seios da face sem alterac¸ões sinusais e RAST
negativo. Os pacientes foram submetidos a pHmetria
comumasonda em esôfagoe impedanciometria antesdo
tratamento, e acompanhados por meio de questionários
validados (SNOT-20, RSOM-31 e QOLRAD) 8 e 16 semanas
após o início do tratamento. Pacientes que receberam
terapiacomlansoprazoltiveram3,12vezes(em8semanas
detratamento)e3,5vezes(em16semanasdetratamento)
mais chances de melhorar os sintomas de gotejamento
pós-nasalemcomparac¸ãoaoscontroles.Após16semanas,
amelhora média nobrac¸o detratamento foi de 50%, em
comparac¸ão a 5% no grupo de placebo. E ainda houve
melhora significativa no SNOT-20e QOLRAD para o brac¸o
dotratamento.Apresenc¸aderefluxoàpHmetriaantesdo
tratamentonãofoideterminanteparaaresposta.
DiBaiseetal.34emumestudoprospectivo,compararam
11pacientes que haviam falhado notratamento clínico e
cirúrgicodaRSC a 19 pacientes comDRGE semRSC (sem
sintomasnasais e endoscopia nasal negativa),em relac¸ão
aos sintomas nasossinusais e de refluxo (com um
questi-onário não validado, que avaliava 14 sintomas de DRGE
e de rinossinusite, frequência desses sintomas, melhora
comotratamentoe satisfac¸ãoglobal)e compHmetriade
doiscanais.PorcentagemsemelhantedepHmetriaanormal
foi observada entre os dois grupos (82% no grupo RSC e
79% no grupo DRGE) na avaliac¸ão inicial. O tratamento
com omeprazol 20 mg duas vezes ao dia foi instituído
Tabela5 EstudoslongitudinaisquefocamnotratamentocomIBP
Autor Tipo Amostra Critériodeselec¸ão Medida RiscodeBias/ nívelMBE
Resultado
Vaezietal.33 2010
Teste controlado randomizado
75 Gotejamento
pós-nasalsemRSC oualergia
Avaliac¸ãodos sintomase pHmetria utilizandoIBP
Alto/4 Melhora
importantedos sintomasem relac¸ãoaogrupo controle DiBaiseetal.34
2002
Coorte 11 RSCrefratáriaa
tratamentoclínico ecirúrgico
Escoredos sintomas, pHmetriapor sondadoiscanais, nasolaringoscopia apóstratamento comIBPpor3 meses
Mod/4 Levemelhorados sintomas
Pincusetal.35 2006
Coorte 30 RSCrefratáriaa
tratamentoclínico ecirúrgico
Avaliac¸ãodos sintomase pHmetria utilizandoIBP
Alto/4 25de30tinham RLFoueventosde refluxonasal.14 de15melhoraram comIBP
Durmusetal.36 2010
Caso-controle 50vs.30 DRGEeRLFvs. ausênciadeDRGE
Testedasacarina nasaleavaliac¸ão clínicaantese apóstratamento comIBP
Mod/2b Semdiferenc¸ano testedasacarina. Houvemelhora significativados sintomas
durante 12 semanas apenas no grupo RSC, sendo que
este foi reavaliado mensalmente. Os autores observaram
modestamelhoradossintomasedasatisfac¸ãogeralcomo
tratamentoentreessespacientes.
Pincus et al.35 realizaram pHmetria em 30 pacientes
comRSCsemmelhoracomtratamento clínicoe cirúrgico.
Desses, 25 tiveram diagnóstico associado de DRGE. Para
esses pacientes foi iniciado o tratamento com IBP, sendo
feitaentrevistaportelefoneummêsapós.Dos15pacientes
que foram reavaliados, 14 referiram melhora dos
sinto-mas nasais, sendo que sete melhoraram completamente
suasqueixas.
Durmusetal.36estudaram50pacientescomDRGEeRLF
baseadosemdiagnósticoclínicoeendoscópico,eos
compa-rarama30pacientessaudáveis.Ostestesdepré-tratamento
da sacarina foram semelhantes entre os dois grupos,
enquantooquestionárioRSIeRFSforamsignificativamente
pioresnogrupocomDRGEeRLF.Todosospacientesforam
submetidos, então, a tratamento com lansoprazol 30 mg
duas vezes ao dia, por 12 semanas. Não houve diferenc¸a
estatísticaentreosresultadosdotestedesacarinados
gru-poscontroleedeestudoantesdotratamento.Apóso
trata-mento,asdiferenc¸asentreoRSIeRFSmantiveram-se
seme-lhantesaosníveisdepré-tratamento,assimcomootestede
sacarina.EssesautoresconcluíramquetantoaDRGEquanto
oRLFparecemnãoafetarotransportemucociliarnasal.
Assim, os atuais estudos disponíveis na literatura são
discordantes quanto ao efeito do tratamento com IBP na
melhora dos sintomas em pacientes com RSC. Ainda, os
diagnósticos de RSC ou de refluxo não foram
confirma-dos por exames complementares, o que dificulta a real
interpretac¸ãodosresultados.
Discussão
O RLF esteve presente com diferenc¸a significativamente
maior em pacientes com RSC, quando comparado a
gru-posde pacientessem RSC em quatro estudos.26---29 Apesar
deseremestudoscontrolados,emnenhumdelesosgrupos
forampareados em relac¸ão aidade, peso, anormalidades
anatômicas que predispõem ao refluxo (como hérnia de
hiato),tratamento préviodeDRGE eachados de
endosco-pia digestiva alta. Existe ainda uma grande variabilidade
nousodapHmetriaparaconfirmac¸ãodiagnóstica,sejaem
númerodesondas,posicionamentodasmesmasouem
crité-riosutilizadosparaaconfirmac¸ãodiagnóstica.Essaenorme
variabilidadedificultaaindamaisumaconclusãodefinitiva
sobreotema.
Doisestudosnãoapresentavamrelac¸ãoderefluxoácido
alto(RLFouem nasofaringe)eRSC.9,31 Emumdeles
(Jec-keretal.),31apesardosachadosdeRLFseremsemelhantes
entregrupo controlee grupodeestudo,ogrupo comRSC
persistenteapós CENtinhamaiorprevalência deDRGE do
queogrupocontrole.Essesautoreschegaramasugerirque
deveriahaverassociac¸ãoentreasduasdoenc¸as,mediada,
provavelmente,peloreflexovagal.
Algunsestudosbaseiam-senaanálisedapepsinaem
cavi-dade nasal para diagnóstico de refluxo. Enquanto Loehrl
et al. 30 e Dinis & Subtil32 analisaram biópsia de tecido
nasal e não observaram a presenc¸a de pepsina nos seus
resultados, a pepsina em lavado nasal demonstrou estar
presente em grande quantidade nos pacientes com RSC
em dois estudos.26,30 A comparac¸ão dapepsinaem lavado
comogrupocontrole,noentanto,foiconflitiva:enquanto
Loehrl etal. 30 observaramquantidade significativamente
maiornogrupoRSC,quandocomparadoaocontrole,Ozmen
etal.26 referiramque ogrupocontrole também
apresen-toualtaquantidadedepepsinaequenãohouvediferenc¸a
significativa entre os grupos por eles analisados. Dessa
forma,aparentemente,o resultado desseexamedepende
enormemente da técnica de coleta, sendo a
sensibili-dade maior quando se coleta a pepsina em lavado nasal
do que quando a pepsina é avaliada em biópsia nasal.
Ainda,osresultadosconflitantes,comumnúmeropequeno
em cada um dos estudos, inviabilizam a análise
defini-tiva sobre o tema. Por fim, não encontramos dados em
literatura que validem a coleta da pepsina em cavidade
nasal como um examea ser utilizado para a pesquisa de
refluxo.
De modo geral, os estudos atualmente disponíveis
sugeremquehárelac¸ãoentreorefluxoeumsubtipo
espe-cíficodeRSC,refratáriaaotratamento clínicoecirúrgico.
No entanto, os estudos são escassos, com um número
pequeno de pacientes e com metodologia diversa, o que
dificulta a realizac¸ão de uma meta-análise. Tudo isso
dificulta a interpretac¸ão mais fidedigna sobre os dados.
Dessaforma,estudosmaiscontrolados,comnúmeromaior
de pacientes e, provavelmente, multicêntricos, serão
necessáriosparaaconfirmac¸ãodestahipótese.
Quandoforamfeitos estudosrandomizados controlados
que avaliavama melhorados sintomasdeRSCapós o
tra-tamento do refluxo, Vaezi et al. 33 observaram melhora
da rinorreia posterior nos pacientes avaliados, sem RSC
ou alergias. Pincus et al. 35 referiram uma importante
melhoradossintomasdeRSCapósotratamento,enquanto
DiBaise et al. 34 relataram que o tratamento com IBP
teve impacto discreto sobre a melhora desses sintomas.
Já Durmusetal.36 relataramquenãohouvediferenc¸ano
teste da sacarina pré e pós-tratamento com IBP por três
semanas,apesardeteremobservadomelhoradossintomas
de refluxo. Assim, os estudos atuais disponíveis na
lite-ratura, quesãocontrolados, randomizadose duplo-cegos,
apresentammetodologiaextremamentediversaentreeles.
Pior ainda, muitos falham na confirmac¸ão diagnóstica da
RSC ou da DRGE/RLF e baseiam-se apenas na melhora
dos sintomasnasais. Dessaforma,estudosmulticêntricos,
com número mais expressivo de pacientes, que tenham
maiorcritérioaodiagnóstico,alémdemetodologia
padro-nizada, devem ajudar, consideravelmente, na elucidac¸ão
destaquestão.
Conclusões
Deacordocomosestudosencontradosnaliteratura,foi
pos-sível concluirque parecehaverrelac¸ão deprevalênciade
refluxoeRSCdedifícilcontrole.Noentanto,faltamestudos
controladoscomnúmeroexpressivodepacientesparaque
seconfirme estahipótese. Da mesmaforma, sãoescassos
osestudosque avaliamespecificamente oimpactodo
tra-tamentoderefluxonamelhoradossintomasempacientes
Systematicreview:chronicrhinosinusitisandreflux 363
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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