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Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
DE
REVISÃO
Sinusitis
in
patients
undergoing
allogeneic
bone
marrow
transplantation
---
a
review
夽
Joanna
Ewa
Drozd-Sokolowska
a,
Jacek
Sokolowski
b,∗,
Wieslaw
Wiktor-Jedrzejczak
ae
Kazimierz
Niemczyk
baTheMedicalUniversityofWarsaw,OncologyandInternalDiseases,DepartmentofHematology,Warszawa,Polônia bTheMedicalUniversityofWarsaw,DepartmentofOtorhinolaryngology,Warszawa,Polônia
Recebidoem15desetembrode2015;aceitoem19defevereirode2016 DisponívelnaInternetem29dedezembrode2016
KEYWORDS
Sinusitis;
Sinusitistreatment; Hematopoieticstem celltransplantation; Bonemarrow transplantation
Abstract
Introduction:Sinusitisisacommonmorbidityingeneralpopulation,howeverlittleisknown aboutitsoccurrenceinseverelyimmunocompromisedpatientsundergoingallogeneic hemato-poieticstemcelltransplantation.
Objective: Theaimofthestudywastoanalyzetheliteratureconcerningsinusitisinpatients undergoingallogeneicbonemarrowtransplantation.
Methods:An electronicdatabasesearchwasperformedwiththeobjectiveofidentifyingall originaltrialsexaminingsinusitisinallogeneichematopoieticstemcelltransplantrecipients. ThesearchwaslimitedtoEnglish-languagepublications.
Results:Twentyfivestudies,publishedbetween1985and2015wereidentified,noneofthem beingarandomizedclinicaltrial.Theyreportedon31---955patients,discussingdifferentissues i.e.valueofpretransplantsinonasalevaluationanditsimpactonpost-transplantmorbidityand mortality,treatment,riskfactorsanalysis.
Conclusion: Results from analyzed studies yielded inconsistent results. Nevertheless, some recommendations for good practicecould be made. First, itseems advisable toscreen all patientsundergoingallogeneichematopoieticstemcelltransplantationwithComputed Tomo-graphy(CT)priortoprocedure.Second,patientswithsymptomsofsinusitisshouldbetreated beforehematopoieticstemcelltransplantation(HSCT),preferablywithconservativemedical approach.Third,patientswhohaveundergonehematopoieticstemcelltransplantationshould bemonitoredcloselyforsinusitis,especiallyintheearlyperiodaftertransplantation. © 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.02.012
夽 Comocitaresteartigo:Drozd-SokolowskaJE,SokolowskiJ,Wiktor-JedrzejczakW,NiemczykK.Sinusitisinpatientsundergoingallogeneic bonemarrowtransplantation---areview.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:105---111.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](J.Sokolowski).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
PALAVRAS-CHAVE
Sinusite; Tratamentoda sinusite;
Transplantedecélula tronco
hematopoiética; Transplantede medulaóssea
Sinusiteempacientessubmetidosatransplantealogênicodemedulaóssea---uma
revisão
Resumo
Introduc¸ão:Asinusiteéumadoenc¸acomumnapopulac¸ãoemgeral,porémpoucosesabesobre a suaocorrência em pacientes gravemente imunocomprometidos submetidos a transplante alogênicodecélulas-troncohematopoiéticas.
Objetivo:Oobjetivodoestudofoianalisaraliteraturasobresinusiteempacientessubmetidos atransplantealogênicodemedulaóssea.
Método: Umabuscanabasededadoseletrônicafoirealizada comoobjetivode identificar todososartigosoriginaisqueinvestigaramsinusiteemreceptoresdetransplantealogênicode células-troncohematopoiéticas.Abuscafoilimitadaapublicac¸õesemlínguainglesa. Resultados: Foramidentificados25estudos,publicadosentre1985e2015,sendoquenenhum deleseraumensaioclínicorandomizado.Elesincluíram31-955pacientes,discutindodiferentes questões,ouseja,valordaavaliac¸ãosinonasalpré-transplanteeseuimpactonamorbidadee mortalidadepós-transplante,tratamento,análisedefatoresderisco.
Conclusão:Os resultados dos estudos analisados produziram resultados inconsistentes. No entanto,algumasrecomendac¸õesparaboaspráticaspoderiamserfeitas.Emprimeirolugar, pareceaconselhávelavaliartodosospacientessubmetidosatransplantealogênicode hema-topoiéticascomtomografiacomputadorizada(TC)antesdoprocedimento.Emsegundolugar, ospacientescomsintomasdesinusitedevemsertratadosantesdeumTransplantede Células--Tronco Hematopoiéticas (TCTH), de preferência comabordagem clínica conservadora. Em terceiro lugar,ospacientesquesesubmeteramaTCTHdevemsercuidadosamente monito-rizadosparasinusite,especialmentenoperíodoinicialapósotransplante.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Otransplante demedula ósseaé usadoparatratar vários distúrbios hematológicos neoplásicos ou não neoplásicos. Tanto os distúrbios primários como o tratamento menci-onado induzem imunossupressão profunda, o que afeta a imunidade específicae nãoespecífica, inclusive mecanis-mosefetoreshumoraisecelulares.Comoconsequência,há umaumentodaincidênciadediferentestiposdeinfecc¸ões no período pós-transplante que têm sido extensivamente estudados.Noentanto,asinusiteparanasal,queéumadas infecc¸ões maiscomuns na populac¸ão em geral, foi avali-adaapenasemalgunspoucosensaios.Damesmamaneira, somente relatos incidentais envolvem a sinusite fúngica invasiva,queétipicamenteassociadaàdestruic¸ãoósseana áreaacometida.Deacordocomalgunstrabalhospublicados, a sinusite acomete cerca de 5-44% de todos os pacien-tes noperíodo pós-transplante, principalmente durante a fase pós-transplante imediata.1---6 Não há fatores de risco
bem definidos de sinusite aguda e exacerbac¸ões de sinu-sitecrônicaemreceptoresdetransplantedecélulas-tronco hematopoiéticas.
A avaliac¸ão da doenc¸a sinusal pré-transplante por TC tornou-sepráticapadrãona maioriados centrosde trans-plante.Contudo,existemapenasdadoslimitados3,7---9sobre
o impactoda doenc¸asinusal pré-transplanteavaliada por TCnamorbidadee mortalidadepós-transplante,comdois estudoslimitadosacrianc¸as.10,11 Nãoháorientac¸õessobre
o tratamento da sinusitecrônica antes do transplantede
medulaósseaalogênico,emboraestudosanteriores defen-damaintervenc¸ãocirúrgicaagressiva.12
Portanto,decidimosreverosdadossobreadoenc¸asinusal em relac¸ão ao transplante de medula óssea na literatura disponível.
Fontes
de
dados
e
métodos
de
revisão
Efetuamos pesquisasnas basesde dadosPubMed,Embase e SciELO com as palavras-chave sinusite, doenc¸a sinusal, transplantedecélulas-troncohematopoiéticas,transplante de medula óssea, sinusite fúngica invasiva e identifica-mos 25 estudos que avaliaram a sinusite em receptores detransplantedemedulaóssea.Todas aspesquisasforam não experimentais e descritivas, com categoria III de evidências.13
Populac
¸ão
do
estudo,
tipo
de
transplante
de
células-tronco
A maioria dos estudos revisadosfoi feitano fim dos anos 1980e1990.Onúmerodepacientesanalisadosvariouentre 31 e 955 (tabela 1). O tipo de análise diferiu entre os estudos.Enquantoalgunspesquisadoresanalisaram todaa populac¸ãodepacientestransplantados,1,3,4,14---16alguns
Tabela1 Tempo,tipodeanálise,númerodepacientessubmetidosaautoealo-TCTHediagnóstico
Referência Tempoetipodeanálise N◦depacientes
comTCTH
N◦depacientescom
diagnósticosdiferentes
TipodeTCTH
LMA LLA LMC Outro Alo Auto
Savageetal.2 Ago1993−Dez1995;
retrospectivo
NA(44pcts. comsinusite)
NAAL-2 NA 41 1 44 0
Yeeetal.14 Ago1989−Out1991;
retrospective
136(178TMO) NA NA NA NA NA NA
Thompsonetal.15 Jan1998−Jun1999;
retrospectivo
100 19 7 15 59 100 −
Shibuyaetal.1 Ago1987− Jul1989;
retrospective
107 18 12 18 59 63 44
Billingsetal.10 Jan1992− Dez1997;
retrospective
51(crianc¸as) 20 9 NA NA 35 19
Moelleretal.7 Jul2006---Out2009,
retrospective
71 24 9 6 32 71 −
Ortizetal.8 2003−2004,prospectivo 31 NA NA NA NA 28 3
Wonetal.3 1996−2003,retrospectivo 252 73 20 37 122 128 124
Fulmeretal.9 Jan2003---Jun2009,
retrospective
228 79 9 11 140 194 43
Johnsonetal.16 Abr1983−Jul1992;
retrospectivo;apenas sinusitefúngicaanalisada
955 NA NA NA NA NA NA
Bentoetal.4 1996−2011;retrospectivo 95 12 8 45 28 81 13
Sekineetal.6 Set2005−Set2007;
retrospective
85(crianc¸as eadultos)
NA NA NA NA NA NA
Arulrajahetal.17 2002−2004;retrospectivo NA(64comTC
disponível; crianc¸as)
NA NA NA NA 52 12
Zamoraetal.11 2006−2010 100 24 13 3 60
Kasowetal.25 Jan2004− Dez2005;
retrospective
184(crianc¸as; 187TMO)
NA NA 10 NA 131 56
Dhongetal.5 Jan1995---Dez1998;
retrospective
34 NA NA NA NA NA NA
LLA,leucemialinfoblásticaaguda;LMA,leucemiamieloideaguda;LMC,leucemiamielógenacrônica;NA,nãodisponível.
analisadosrepresentavamtantoreceptoresdetransplantes de células-tronco hematopoiéticas alogênicas como autó-logas. A leucemia mieloide crônica constituía de3 a 93% dos diagnósticos dos pacientes transplantados.1,2,4,9,11,14,15
Os pacientes transplantados para indicac¸ões de oncolo-giapediátrica também foramincluídos nos vários estudos analisados (corioncarcinoma, sarcoma e neuroblastoma;1;
neuroblastoma;10neuroblastoma,sarcomadeEwing,
tumo-rescerebrais11).
Definic
¸ão
de
sinusite
Atualmente, as diretrizes do European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) são usadas para o diagnósticode sinusite.18 Para diagnosticar rinossinusite
de acordo com esses critérios, o paciente deve apre-sentar pelo menos dois sintomas. Um deles deve ser bloqueio/obstruc¸ão/congestão nasal e corrimento nasal (gotejamentonasalanteriorouposterior),enquantoooutro podeserdoroupressãofacial,reduc¸ãoouperdadeolfato.
Ossintomasclínicosdevemseracompanhadosdealterac¸ões endoscópicas(póliposnasais,secrec¸ãomucopurulenta, prin-cipalmentedomeatomédio,edemaeobstruc¸ãodamucosa, principalmentenomeatomédio)oualterac¸õesradiológicas naTC(alterac¸õesdamucosadentrodocomplexo ostiome-atale/ouseios)(fig.1).
A maioria dos relatossobre sinusite em receptoresde transplantedecélulas-troncohematopoiéticasfoipublicada antesdeoscritériosdoEPOSseremestabelecidos.Portanto, oscritériosusadosem diferentesestudosserão discutidos emdetalhes.Tambémsedeveteremmenteque,deacordo comalgunsautores,19 asinusitepodeterumcurso
verda-deiramente oculto,ouapenas com febre persistente com alterac¸õesradiológicasouumcursomenossintomáticodo queem imunocompetentes, como mostradopor Arulrajah etal.,17 o que nãoestáde acordocom adefinic¸ão
atual-menteusada.
Figura1 TCdosseios.Poliposedeseiosmaxilareetmoide (setasbrancas)emumpacienteapóscirurgiapréviadoseio,que foisubmetidoatransplantedecélulas-troncohematopoiéticas alogênicodevidoamielofibroseprimária.
A sinusite crônica foi diagnosticada quando havia pouca melhoriasintomática/radiológicaouseossintomas recorre-ramapóstrêsoumaissemanasdeterapiaantimicrobiana.2
Thompson et al. diagnosticaram sinusite aguda na presenc¸ade sintomascomo bloqueio oucongestão, corri-mentonasal,hiposmia,pressãofacialoudor.15
Shibuya et al. definiram sinusite como sintomas clí-nicos de sinusite (apenas febre em 17 de 22 pacientes recém-diagnosticados) com acompanhamento de achados radiológicos (às vezes somente espessamento da mucosa noexame simples),1 enquanto Won etal. definiram
sinu-site como anomalias radiológicas dos seios paranasais acompanhadasde sintoma ousintomas,taiscomo goteja-mentopós-nasal,rinorreia,obstruc¸ãonasal,tosse,febreou cefaleia.3
As tomografias foram mais frequentemente analisa-das com uma versão modificada do método de Lund e Mackay.7,9---11,15,17 Nesse método,20,21 os seios etmoide
esquerdo e direito, maxilar, frontal e esfenoidal recebe-ram,cadaum,umapontuac¸ãode0a2,emque0denotava seioclaro,1 -opacidade parciale 2 -opacidadetotal ou quasetotal,secundáriaaespessamentodamucosaouníveis delíquidos.Oscomplexosostiomeataistambémreceberam umapontuac¸ão de 0 ou2, denotou a suapermeabilidade ouoclusão.Não há cortes claros paraa categorizac¸ãode doenc¸a sinusal por TC. No trabalho de Thompson et al., ospacientesforamarbitrariamentedesignadoscomotendo doenc¸asinusal ausente(0ponto),mínima (1-3),moderada (4-10)ougrave(11-20),15enquantonoestudodeFulmeret
al.osvaloresdecorte foramcomosesegue: semdoenc¸a (0),doenc¸abranda(1-6),doenc¸amoderada(7-12)edoenc¸a grave(13-24).9Umaabordagemdiferentefoiusadaem
estu-dos sobre a populac¸ão pediátrica. A pontuac¸ão total de opacificac¸ãodoseiofoidivididapelonúmerototaldeseios desenvolvidos. Com base nesseresultado, a gravidade da sinusitena TCfoicategorizadaemquatrogrupos:0%para nenhumaevidênciadesinusite;menosde25%parasinusite leve;26-50% parasinusitemoderada; emaiordo que50% paraasinusitegrave.11,17EmumtrabalhodeArulrajahetal.,
queusouosistemadeLundeMackay,umescorede0-3foi aplicadoparacadaseio,com0paranenhumaopacificac¸ão, 1para1-49%deopacificac¸ão,2para50-99%deopacificac¸ão e3 paraopacificac¸ão total,enquanto oscomplexos ostio-meataisreceberamumapontuac¸ãode0e2,quedenotoua
suapermeabilidadeouoclusão,respectivamente.17 Outros
sistemasdeclassificac¸ãoforamusadosisoladamenteouem combinac¸ãocomosistemadeLundporoutros pesquisado-res.Asinusitegeralmenteeradefinidacomoapresenc¸ade umnívelhidroaéreo,opacidadetotalaquasetotaldeum seioouapenasespessamentodamucosaacompanhadopor sinaisclínicosdesinusite.1,11,15
Curiosamente, a TC é inespecífica em pacientes com rinossinusite fúngica invasiva e não se correlaciona com osachados cirúrgicose patológicos. Elapodelevar auma subestimac¸ãodaextensãodadoenc¸aenãovisualizá-laalém das fronteiras dos seios. Nessa populac¸ão de pacientes, endoscopiaeressonânciamagnética(RM)oferecem melho-resopc¸õesdeimagem.19,22
Nosestudosanalisados,aavaliac¸ãoendoscópicadosseios não se enquadrava aos métodos padrão de avaliac¸ão da extensão da doenc¸a sinusal. Apenas Moeller etal. tenta-ram avaliar a sua utilidadeem pacientes hematológicos.7
Aclassificac¸ãodasdoenc¸asdoseiocomousodeendoscopia foifeitadeacordocomoalgoritmodeLundeKennedy,que incluio grau depolipose,edema, cicatrizes,formac¸ão de crostasesecrec¸ão.Apontuac¸ãomáximaéde10porlado.
Incidênciadesinusite
A incidência de sinusite em adultos no período pós--transplante atingiu 5-44%;1,3---6 a incidência de sinusite
fúngicainvasivanogrupodepacientesdeTCTHvariouentre 0,5e1,7%.16,23Savageetal.estabeleceramaprobabilidade
de desenvolversinusite dentrode doisanos após o trans-planteem36,9%(IC95%49-77).2
Otempoquedecorreuantesdoiníciodasinusitediferiu significativamenteentreospacientes.NotrabalhodeSavage etal.,elevariouentre7e1.340dias(média93dias),com quase70%doscasosduranteosprimeiros120diaseapenas 10% após mais deum ano.2 Esses resultados eram
simila-resaosdados deWonetal.,nos quaiso tempomédiode diagnósticoatingiu 4,1meses(IC95%1,768-6,432),3 eaos
resultadosdeSekineetal.,nosquaisotempode diagnós-ticofoide127diasparao transplantealogênico e76dias paraTCTHautólogo,6aopassoquenotrabalhodeShibuya
etal.variouentredoise833dias.1NotrabalhodeKennedy,
queanalisouexclusivamentepacientescomsinusitefúngica invasiva,ossintomascomec¸aramapósumamédiade21dias, apósTCTH,enquantoodiagnósticofoifeitoapós25dias.23
Noentanto,deve-seteremmentequeospacientescom iní-ciodossintomasapós+100 diasnãoforamincluídosnessa análise.Osoutrosautoresnãorelataramotempodeinício parasinusite.
Fatoresderiscodesinusitepós-transplante
Berlingeret al.,em estudo pioneiroque analisou sinusite em imunodeficientes e pacientes imunossuprimidos, des-cobriram que a contagem de glóbulos brancos de 2,0g/L oumenosemumpacientecom doenc¸asinusale presenc¸a de malignidade hematológica foium fatorde prognóstico muito precário.12 Nos estudos que abordam a populac¸ão
osanalisadosanteriormenteporBerlingeretal.,assimcomo diagnósticoprimário,estágiodadoenc¸a(remissãocompleta
vs.doenc¸aativa/refratária),contagemabsolutade neutrófi-los,baixaconcentrac¸ãodeIgGnosangue,doenc¸adoenxerto
vs.hospedeiro(DEVH) agudae crônica,usode corticoste-roides,esquemadecondicionamentoe,especialmente,uso deirradiac¸ãocorporaltotal(ICT),fontedemedulaóssea ---doadoraparentadovs.nãoaparentado,infecc¸ãopor cito-megalovírus (CMV), pneumonia concomitante, história de doenc¸asinusalanterior,usodetabaco,asmaeoutras aler-gias.
Oimpactodotipodetransplantenodesenvolvimentode sinusitediferiuentreosestudos.Emboraanomaliasdosseios tenham sido significativamente maiores entre receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas aloen-xertadas do que nas autoenxertadas (p=0,027),1 não se
poderiafazerassociac¸ãoclaraentreotipodetransplantee sinusite.Emboratenhahavidoumatendênciaparaa ocor-rência maisfrequentedesinusite nocenáriodealo-TCTH emcomparac¸ãocomumautólogonoestudodaWonetal. (p=0,06),3essefenômenonãopôdeserobservadonoestudo
deBentoetal.4
Nogrupodepacientesaloenxertados,apenasadosemais elevadadeICT(1.440ou1.320cGyvs.1.200cGy)foi estatis-ticamentesignificativaparao desenvolvimentodesinusite (p=0,023),enquantootransplantededoadornão aparen-tado pareado ou a soropositividade do doador para CMV atingiuapenasumasignificâncialimítrofe(p=0,08e 0,11, respectivamente).2
AanálisedoimpactodaDEVHnaocorrênciadesinusite produziuresultadosinconsistentes.Deacordocom Thomp-son et al., Ortiz et al. e Bento et al., ela colocou os pacientesemmaiorriscodedesenvolversinusitenoperíodo pós-transplante (RR=4,3; IC 95% 1,7-11; p=0,002),4,15,24
enquantonotrabalhodeShibuyanãotevequalquerimpacto na morbidade.1 No estudo de Won, a DEVH não
influ-enciou na ocorrência de sinusite em todo o grupo de pacientes transplantados, porém, quando os pacientes assintomáticos com anomalias apenas radiológicas antes do transplante foram analisados separadamente, tanto a DEVHagudacomo crônicacolocavamessespacientes com maiorrisco de desenvolversinusite (p=0,005 e p=0,042, respectivamente).3
Da mesma forma que a DEVH, a análise do impacto da doenc¸a sinusal pré-transplante (sintomas no momento do transplante, história de sinusite e doenc¸a significa-tiva na triagem por TC) sobre a sinusite pós-transplante levou aconclusõesinconsistentes. Embora deacordo com alguns autores ela tenha influência na morbidade pós--transplante,3,9---11 de acordocom outros, ela não tem.7,15
Noentanto,notrabalhodeThompsonetal.,todosos paci-entescomachadosradiológicosanormaisduranteatriagem esintomasdesinusite,assimcomoamaioriadospacientes comachadosradiológicosanormais,foramtratadosantesdo transplante.15
No estudo de Johnson et al., a neutropenia prolon-gada eprofunda foiencontrada em todososdoentes com sinusite fúngica invasiva.16 No entanto, nenhuma análise
formaldefatorderisco foi feitapelosautores. Poroutro lado, no estudo de Sekine et al., uma contagem menor deneutrófilosfoi associadaa menorpontuac¸ãodeLunde Mackay no momento do diagnóstico de rinossinusite. Isso
Figura2 TCdosseios.Pólipoqueobstruicomplexo ostiome-atal(setabranca)emumpacientediagnosticadocomleucemia mieloideaguda,qualificadoparatransplantedecélulas-tronco hematopoiéticasalogênico.
provavelmente indica que os pacientes com ausência de neutrófilosnãosãocapazes demontar umaresposta infla-matória eficaz, capaz de induzir anomalias tomográficas significativas.6
Valeressaltarquenãohouveaumentodoriscode desen-volversinusitepós-TCTHparapacientescomaltoriscode recidivadadoenc¸a.
Valor
da
avaliac
¸ão
sinonasal,
incluindo
tomografia
computadorizada,
endoscopia
e
achados
microbiológicos
que
precedem
transplante
de
células-tronco
hematopoiéticas
A avaliac¸ão nasossinusal foi feita, na maioria dos casos, com o uso de TC pré-transplante (fig. 2). Em estudos anteriores, uma série de raios X sinusais foi feita como testedetriagem.5Alémdemétodosradiográficos,achados
endoscópicosemicrobiológicostambémforamincluídosna avaliac¸ãodadoenc¸asinusal.
Moelleret al. não foramcapazes demostrar qualquer relac¸ãoentreoresultadodaavaliac¸ãosinonasalpré-TCTH eodesfechopós-transplante.7Noentanto,aTCpara
Billings et al. descobriram, ao analisar a extensão da doenc¸a sinusal anterior ao transplante com o uso de TC de triagem, que 48% dos pacientes não tinham doenc¸a sinusal, 25,9% tinham doenc¸a leve, 9,3% doenc¸a mode-radae16,7%doenc¸agrave.Aocontráriodeoutrosautores, elesdescobriram que a gravidadeda doenc¸a sinusal radi-ográfica em exames pré-TCTH com TC correlacionou-se posteriormentecomsinusiteclínica e radiográficano pós--transplante, é claro, e foi associada a uma tendência à reduc¸ão da sobrevida. Dois terc¸os dos pacientes com doenc¸a sinusal grave em exames pré-transplante com TC apresentaramsinusiteclínicaapósotransplante,enquanto apenas 21,4% dos pacientes com doenc¸a leve. Em torno de 39,3% dos pacientes com anomalias sinusais nos exa-mespré-TCTHdeTCtiveramsinusiteclínicaduranteoseu cursopós-transplante, em comparac¸ão com 23,1% daque-lescomexames normaisde TC.10 Noestudo maisrecente
deZamoraetal.,quetambémanalisouapopulac¸ão pediá-trica, 14% dos pacientes com a triagem por TC normal desenvolveram sinusite pós-transplante, em comparac¸ão com23% com alterac¸ões radiográficase 22%com sinusite clínicaisolada.Asdiferenc¸as,entretanto,nãoatingiram sig-nificânciaestatística. A análise desubgrupo depacientes com exames pré-TCTH normais estratificados pelo escore deLund-Mackay(levevs.moderado/grave)tambémnãofoi correlacionada com o desenvolvimento dasinusite clínica apósTCTH(p=0,58).Asensibilidadedosachados radiológi-cos,analisadosisoladamenteouemcombinac¸ão,erabaixa ouvariouentre19e56%,enquantoaespecificidadevariou entre71e97%.Ovalorpreditivopositivodetersinusite clí-nicaagudaparaumadeterminadaanomaliaradiográficafoi maiorparaosachadoscombinadosdeTC(67%),opacificac¸ão doseiototal(56%),secrec¸õesespumosas(53%)eníveisde líquido(47%)e maisbaixosparaespessamentodamucosa isolado(13%).Nesseestudo,amudanc¸adeescoredeLund eMackayde10oumaisapartirdomomentobasalfoi asso-ciada aum aumentode 2,8 vezes a probabilidade deter sinusite clínica (p<0,001, IC de 95% 1,32-5,81).11 Kasow
et al., em seu estudo com crianc¸as, mostraram que até 67,2%dospacientescom alo-TCTHe55,4% doscom auto--TCTH apresentaram achados anormais, que nãoestavam relacionadoscomoprocessodadoenc¸asubjacenteantesdo transplante.Infelizmente,osautores nãorelataram sobre a gravidadedesses achados patológicos, bem como sobre oseuimpactoemrelac¸ãoaosdesfechospós-transplante.25
NoestudodeFulmeretal.,oescoremédiodeLundantes do transplante foi de 3,03, chegou a 7,91 após a proce-dimento. No entanto, apenas pacientes com suspeita de rinossinusite tinham TC feito após o TCTH. No entanto, quando esses pacientes foram analisados separadamente, houveumaumentosignificativonoescoredeLund apóso TCTH.Alémdisso,essespacientesapresentarammaiortaxa dealterac¸õessinusaisemexamesdeTCpré-TCTH.Os auto-res,portanto,concluíram queaTCpré-TCTH apresentava correlac¸ãosignificativacomosexamesdeTCpós-TCTH.9
Wonetal.descobriramque96pacientes(38,1%)dos252 analisadosrealmenteapresentaramalterac¸õesradiológicas isoladasantesdotransplante,quesetraduziuemsinusite em15deles(15,6%)noperíodopós-transplante.Entreos23 pacientes(9,1%)comdiagnósticodesinusiteantesdo trans-plante,oitotinhamdoenc¸arecorrente(34,8%).Amagnitude das alterac¸ões radiológicas não é relatada nesse estudo;
alémdisso,ospacientesaloeautotransplantadossão apre-sentadosconcomitantemente.3
Indicac¸õesparaotratamentodesinusite
Não há diretrizes claras para o manejo aprimorado dos pacientes diagnosticados com sinusite durante o exame pré-transplante, bem como no período pós-transplante, especialmentenoqueserefereàcirurgiadoseio.
Berlingeretal.,aoanalisarsinusiteemimunodeficientes e pacientes imunossuprimidos, descobriram que a conta-gemdeleucócitosde2g/Loumenosemumpacientecom doenc¸a sinusal e presenc¸a de malignidade hematológica é umprognóstico muitosombrio e determina intervenc¸ão cirúrgica.12 Recomendac¸ões semelhantes foram feitas por
Shaw et al., que defendiam a cirurgia do seio antes da imunossupressão.26
Outrosautores recomendaram abordagemmédica con-servadora para sinusite na populac¸ão de receptores de transplantedecélulas-troncohematopoiéticas,1,27amenos
queofatoretiológicosejaaspergillus,mucormicose, Phy-comycetesepseudomonas,queestãoassociadosaaltataxa de mortalidade,1,16,22 especialmente se o seio esfenoidal
estiverenvolvido.16
Essaatitudepodeserapoiada pelosresultados da aná-lisede Sterman.Ele analisouos resultadosdacirurgia do seioemreceptoresdetransplantedecélulas-tronco hema-topoiéticasalogênicoe nãofoicapazdemostrarqualquer benefíciodesobrevidaempacientestratadosdeacordocom a abordagem cirúrgica agressiva,ou seja, lavagem antral ouetmoidectomia.28 Pelo contrário, ospacientes tratados
cirurgicamenteapresentaramumataxademortalidadede 57%, que foi reduzida para 0% quando a endoscopia para possível diagnóstico de infecc¸ão fúngica foi introduzida. Da mesma maneira, Kennedy et al., ao analisar somente pacientes com sinusite fúngica invasiva, não foram capa-zesdedemonstraravantagemdacirurgiamaisextensa,em comparac¸ãocomprocedimentosdedrenagemou desbrida-mentolimitados.23Asinusectomiaendoscópicatambémfoi
umaopc¸ãovaliosaempacientesquesofremdeDEVH,que têmmaiornecessidadedetratamentocirúrgico(p<0,001).4
Shibuyaetal.defenderamqueapenasseadoenc¸asinusal forrefratáriaaotratamentoclínicoacirurgiadoseiopode serumaabordagemrazoável.1
Conclusão
Asinusiteparanasal,comomostradonarevisão,constituium grandeproblematanto paraoshematologistasque tratam ospacientescomoparaosotorrinolaringologistasquefazem a consulta deindivíduos com suspeita de sinusite ou que exibammudanc¸asanormaisnaTC.
ogruposignificativodepacientestransplantadossofriade leucemiamieloidecrônica(LMC),nafasecrônica.Essanãoé maisumaindicac¸ãopadrãoparatransplante,comaexclusão de casosraros, quando existe resistênciapara os inibido-res da tirosina cinase (p. ex., mutac¸ão de T315I). Essa populac¸ãodepacientesdiferedapopulac¸ãotransplantada ‘‘padrão’’nadurac¸ãodadoenc¸a,nonúmerodeciclos ante-riores de quimioterapia (geralmente nenhum), no tempo passado nohospital, notempo anterior com neutropenia e,porconseguinte,napossibilidadedecolonizac¸ão micro-biana,especialmentecomespéciesresistentesamúltiplos fármacos.
No entanto, algumas recomendac¸ões para boas práti-cas,combasenoconhecimentoatual,poderiamserfeitas. Em primeirolugar, emboraosdadossejaminconsistentes, pareceaconselhávelfazeratriagemdetodosospacientes submetidosatransplantedecélulas-troncohematopoiéticas alogênicocomTCantesdoprocedimento.Emcasos seleci-onados,aendoscopiadosseiostambémdeveserfeita.Em segundolugar,ospacientescomsintomasdesinusitedevem ser tratados antesde TCTH, de preferência com aborda-gem clínica conservadora.Em terceiro lugar, ospacientes que se submeteram a TCTH devem ser cuidadosamente monitoradosparasinusite,especialmentenoperíodoinicial após o transplante. Nós também gostaríamos de salien-tarque, de acordo com algunsautores,19 a sinusite pode
ter um curso oculto, apenas com febre persistente --- o quenãoestá emconsonância comadefinic¸ãoatualmente usada --- ou ser menos sintomática do que em pacientes imunocompetentes.17Émaisseguroparaospacientes
assu-mir que eles têm sinusite e introduzir o tratamento do que negligenciar essa possibilidade e possibilitar tanto a disseminac¸ãolocalcomoageneralizadadainfecc¸ão,oque podeserfatal.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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