Associações entre o nível de atividade física, o contexto escolar, a condição socioeconômica, a pressão arterial e a prevalência de obesidade e sobrepreso em adolescentes

ASSOCIAÇÕES ENTRE O NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA, O

CONTEXTO ESCOLAR, A CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA,

A PRESSÃO ARTERIAL E A PREVALÊNCIA DE

OBESIDADE E SOBREPESO EM ADOLESCENTES

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO COM ESPECIALIZAÇÃO EM AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA

MARCUS VINICIUS NASCIMENTO FERREIRA

Orientador: Prof. Doutor Victor Machado Reis

Prof. Doutor Francisco Torres-Leal

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ASSOCIAÇÕES ENTRE O NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA, O CONTEXTO ESCOLAR, A CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA, A PRESSÃO ARTERIAL E A PREVALÊNCIA DE OBESIDADE E OBESIDADE ABDOMINAL EM

ADOLESCENTES.

Orientadores: Prof. Dr. Victor Manuel Machado de Ribeiro dos Reis Prof. Dr. Francisco Leonardo Torres-Leal

UTAD Vila Real – 2013

Dedico este trabalho a minha mãe Elenita Batista Nascimento que sempre me mostrou o caminho da retidão, do respeito e por sempre ter acreditado em mim. Esse apoio foi fundamental para eu acreditar que era possível...

A Deus, por me proteger e iluminar o meu caminho.

Aos meus pais, Elenita e David Emérito (Prof), que sempre me incentivaram e não deixaram de acreditar. Pessoas que me ensinaram que a dedicação sempre é o caminho.

A minha companheira, Aninha, meu amor, por entender as minhas ausências e ser uma ouvinte atenta de teorias (e testes) estatístico, apesar de não os entender. Obrigado por todo carinho e dedicação que você dispendeu a mim.

Aos meus irmãos Fabíola, Guilherme, Thiago, Roberto, Leonardo que me “aturam”  desde  sempre.

Aos meus caros alunos Ana Claudia, Fabiana, Fabricio Luan e Jefferson por serem meus anotadores (auxiliares) e carregarem os equipamentos, sem reclamarem muito. Espero que tenha contribuído um pouco para os vossos futuros.

Aos Professores Victor Manuel Machado Reis e Andre Luis Gomes Carneiro por suas preciosas contribuições neste estudo.

Ao Professor, e amigo, Francisco Leonardo Torres Leal um exemplo de humildade e dedicação à ciência. Amadurecemos muitas idéias ao tomar o “cafezinho da Irlene”  do  Departamento  de  Biofísica  e  Fisiologia  (UFPI).

Ao Professor Augusto Cesar Ferreira de Moraes, ainda que não me conhecesse pessoalmente, dispensou considerável atenção ao nosso estudo. Sempre disposto a contribuir e esclarecer as nossas dúvidas.

A todos os familiares e amigos que contribuiram, de forma direta ou indireta, para concretização deste programa de mestrado.

E, a todos os diretores, coordenadores, professores e alunos que, gentilmente, se dispuseram a contribuir com esta pesquisa. A vocês, um sincero obrigado!

ÍNDICE DE TABELAS ... VII ABREVIATURAS ... VIII RESUMO ... IX ABSTRACT ... XI 1. INTRODUÇÃO ... 2 1.1. OBJETIVOS ... 6 1.1.1. OBJETIVO GERAL ... 6 1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 6 2. REVISÃO DA LITERATURA ... 8

2.1. OBESIDADE E O RISCO CARDIOVASCULAR ... 8

2.2. ATIVIDADE FÍSICA NO CONTROLE DA OBESIDADE ... 10

2.3. FATORES SOCIOECONÔMICOS ASSOCIADOS ... 13

2.4. CONTEXTO ESCOLAR: A DIFERENÇA ENTRE GÊNEROS ... 15

3. METODOLOGIA ... 19 3.1. CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ... 19 3.2. UNIVERSO E POPULAÇÃO ... 19 3.3. AMOSTRA ... 20 3.4. AMOSTRAGEM ... 21 3.4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 23 3.4.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ... 23 3.5. VARIÁVEIS DO ESTUDO ... 24 3.6. ÉTICA DA PESQUISA... 24

3.7. PROCEDIMENTOS, PROTOCOLOS E INSTRUMENTOS ... 25

3.7.1. PERFIL ANTROPOMÉTRICO ... 26

3.7.2. ÍNDICE DE MASSA CORPORAL ... 27

3.7.3. PRESSÃO ARTERIAL ... 28

3.7.4. NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA ... 29

3.7.5. CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA ... 30

3.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 30

4. RESULTADOS ... 33

5. DISCUSSÃO ... 40

6. CONCLUSÃO ... 47

ANEXO I - QUESTIONÁRIO AVALIATIVO ... 75 ANEXO II - FICHA DE AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA ... 77 ANEXO III - TERMO DE AUTORIZAÇÃO DA ESCOLA ... 78 ANEXO IV - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO . 81

Tabela 1 - Subdivisão da amostra quanto à natureza da escola e a série do aluno. ... 21 Tabela 2- Valores do coeficiente de Kappa (k) para variáveis aferidas no questionário. ... 25 Tabela 3- Caracterização da amostra. ... 34 Tabela 4 – Associação entre as variáveis antropométricas e

cardiodinâmicas. ... 35 Tabela 5 – Distribuição (%) dos adolescentes quanto à prevalência da

obesidade (IMC), obesidade abdominal (CC) e pressão arterial elevada (PA), por gênero. ... 36 Tabela 6 – Distribuição percentual, segundo a condição socioeconômica, o nível de atividade física, o contexto escolar, o gênero e a idade, e os valores médios das variáveis antropométricas e cardiodinâmicas, para as

ABEP - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa BRACAH – Brazilian Cardiovascular Adolescents Health CC - Circunferência de cintura

CCEB – Critério de Classificação Econômica do Brasil CDC - Center for Disease Control and Prevention CSE – Condição Socioeconômica

GIRF – Grau de instrução do chefe da família

HELENA – Health Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescent IDF - Federação Internacional de Diabetes

IMC - Índice de Massa Corporal

INAN - Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição

IPAQ-A – Questionário Internacional de Atividade Fìsica para Adolescentes mmHg - Milímetros de Mercúrio

NAF - Nível de Atividade Física

NHBPEP - National High Blood Pressure Education Program PA – Pressão arterial

PAD - Pressão Arterial Diastólica PAS - Pressão Arterial Sistólica

POF - Pesquisa de Orçamentos Familiares PROESP-B - Projeto Esporte Brasil

SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia

SEDUC-MA - Secretaria de Educação do Estado do Maranhão SM - Síndrome Metabólica

Associações entre o nível de atividade física, o contexto escolar, a condição socioeconômica, a pressão arterial e a prevalência de obesidade e obesidade abdominal em adolescentes.

O objetivo deste estudo foi verificar a associação entre a condição socioeconômica (CSE), o grau de instrução do responsável da família (GIRF), o nível de atividade física (NAF), o gênero, a faixa etária, a natureza da escola, a série e o turno letivo, com a obesidade (geral) (OG), obesidade abdominal (OA) e a pressão arterial elevada (PAE), em adolescentes. O estudo transversal epidemiológico, contou com amostra de 1014 adolescentes (54,8% do sexo feminino), do ensino médio de Imperatriz (MA), selecionados por amostragem estratificada sistematizada. As variáveis independentes estudadas foram: CSE, GIRF, NAF, natureza da escola, turno letivo, série, gênero e faixa etária. As variáveis dependentes estudadas foram: a OA segundo valores da circunferência de cintura (CC), obesidade segundo valores indice de massa corporal (IMC), e PAE segundo valores de pressão arteiral sistólica (PAS) e/ou diastólica (PAD) elevados e frequência cardíaca (FC). Para associações entre as variáveis categóricas (%) foi utilizado o teste qui-quadrado e para contínuas foram utilizados o teste de Pearson(r), t de student e ANOVA oneway. A significância (p) adotada foi de 5%. Nos adolescentes, a prevalência da OA foi de 22,7% (p=0,003), de OG 16,8% (p=0,018) e PAE 21,3% (p<0,001). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas de CSE e GIRF nas variáveis dependentes. Os alunos de escola particular apresentaram maior PAS (p=0,021), a progressão na seriação e aumentou a OA (p<0,001) e a OG (p<0,001) e os alunos do período noturno, também, exibiram maior OA (p=0,005) e OG (p=0,001). Adolescentes com NAF satisfatórios mostraram maior OG (p=0,001), OA (p=0,027) e PAS (p=0,022). Os adolescentes do gênero masculino apresentaram maior OA (p<0,001) e PAS (p<0,001), enquanto, as do feminino maior PAD (p=0,029). Foram observados incrementos na OA (p<0,001), OG (p<0,001), PAS (p=0,010), PAD (p=0,001) e redução da FC

adolescentes, sobretudo no gênero masculino, e elevam-se com decorrer da idade, independemente do NAF. Mudanças na OG, OA e PAS podem estar associadas ao contexto escolar.

Palavras-chave: Adolescentes, Obesidade, Obesidade Abdominal, Pressão Arterial, Contexto Escolar, Atividade Física.

Associations between the physical activity level, the school context socioeconomic status, blood pressure and the prevalence of obesity and abdominal obesity in adolescents.

The aim of this study was to investigate the association between family economic status (SES), education level of the head's family (ELHF), physical activity level (PAL), gender, age, the nature of the school, class and period class, with obesity (general) (GO), abdominal obesity (AO) and high blood pressure (HBP) in adolescents. The epidemiological cross-sectional study sample included 1014 adolescents (54.8% female), selected by stratified systematic sampling in Imperatriz (MA). The independent variables were: SES, ELHF, PAL, gender, age, the nature of the school, class and period class. The dependent variables studied were: AO according to the values of waist circumference (WC), obesity according to body mass index values (BMI), and HBP according to systolic pressure (SBP) and/or diastolic (DBP) and frequency heart (HR). For associations between categorical variables (%) Chi-square test was used and for scale variables were used Pearson (r), Student's t and ANOVA oneway test. The significance (p) adopted was 5%. In adolescents, the prevalence of AO was 22.7 % (p=0.003), GO 16.8% (p=0.018) and HBP 21.3% (p<0.001). No statistically significant differences were observed between SES, ELHF and the dependent variables. Students from private schools had higher SBP (p=0.021), progression in the class increased AO (p<0.001) and GO (p<0.001) and students of night-time also showed higher AO (p=0.005) and GO (p=0.001). Adolescents with satisfactory PAL showed greater GO (p=0.001), AO (p=0.027) and SBP (p=0.022). The male gender had higher AO (p<0.001) and SBP (p<0.001), while in female gender higher DBP (p=0.029). Increases in AO (p<0.001), GO (p<0.001), SBP (p=0.010), DBP (p=0.001) and reduction in HR (p=0.001) in the course of the youth were observed. We conclude that the prevalence of obesity, abdominal obesity and high blood pressure are high in adolescents, especially in male gender, and increases in adolescence,

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KEY-WORDS: Adolescents, Obesity, Abdominal Obesity, Blood Pressure, School Context, Physical Activity.

1

ODUÇ

ÃO

Associações entre o nível de atividade física, o contexto escolar, a condição socioeconômica, a pressão arterial e a prevalência de obesidade e sobrepeso em adolescentes.

1. INTRODUÇÃO

Nas eras paleolítica e neolítica, o homem primitivo se desenvolveu em um ambiente em que os alimentos eram de fontes naturais, o abastecimento incerto e as restrições sazonais de consumo eram frequentes, além da constante prática de atividade física imposta pelas condições ambientais. Deste modo, o homem evoluiu com reservas nos momentos de fartura e mecanismos adaptativos que o auxiliavam a sobreviver durante os períodos de escassez (González-Huix e Fernandez, 2000; Passmore et al., 2003; Soar, Vasconcelos e Assis, 2004; Kelishad, 2007). A grande capacidade de armazenar energia do alimento pode ser considerada, hoje, uma característica genética negativa para o homem contemporâneo, pois o desenvolvimento tecnológico e a mecanização da produção favoreceram o aumento exponencial da disponibilidade de alimentos e, paralelamente, o gasto energético com as atividades laborais e de lazer diminuiram de forma significativa (Formiguera e Cantón, 2004; Guh et al., 2009).

A obesidade cresce rapidamente em todo o mundo (Ebbeling et al., 2002; Terres et al., 2006; Mendonça et al., 2010). Atualmente, os hábitos do homem, influenciados pelo seu atual estilo de vida acelerado, os fast-foods, o estresse da rotina diária, a redução do gasto energético com atividades laborais (de lazer) entre outras, tem o colocado diante de uma situação de excesso de adiposidade, ou seja, acúmulo de massa gorda (Parsons et al., 1999; Rinaldi et al., 2008; Ceschini et al., 2009). O excesso de massa gorda, resultante do desequilíbrio entre a ingestão e o gasto energético, está associado a inúmeras comorbidades, tais como síndrome metabólica, diabetes mellito tipo II, dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica (Daniels et al., 2005; Ribeiro et al., 2006; Silva e Lopes, 2008). A agregação dessas exposições reduz a expectativa de vida do indivíduo (acometido) e influenciam negativamente qualidade de vida da sociedade.

Dentre as diversas situações associadas à obesidade do adulto, algumas como a hipertensão, a dislipidemia (aterogênica) e as alterações no metabolismo glicídico, têm sido encontradas também associadas ao excesso

de massa corporal na infância (WHO, 1998; Golan, 2002; Mello et al., 2004). Nesse grupo etário, também foram detectadas implicações vasculares precoces, tão temidas quanto às dos adultos, particularmente quando considerado o seu caráter progressivo (Li et al., 2003; Speiser et al., 2005). O impacto da obesidade e seus aspectos inerentes, em detrimento do estilo de vida saudável e ativo, pode levar a geração atual de crianças a ser a primeira a ter uma expectativa de vida menor que a de seus pais (Olshansky et al., 2005).

Evidências recentes reforçam que o desequilíbrio energético não é um problema exclusivo da fase adulta (Giuliano et al., 2005; Ochoa et al., 2007; Vasconcelos et al., 2008; Rivera et al., 2010; Abbes et al., 2011). Estudos apontam que o acúmulo de energia (excessivo) é reflexo da adoção de hábitos alimentares pouco saudáveis, com dietas hipercalóricas, associados à diminuição da atividade física e aumento de atividades sedentárias, em geral, cultivados desde a infância e adolescência. Estes dados são preocupantes, já que o excesso de massa corporal em adolescentes está associado a diversas complicações cardiovasculares (Veiga, Cunha e Sicheri, 2004; Ogden et al., 2006; Orion et al., 2007; Ryu et al., 2007).

A associação entre obesidade e eventos cardiovasculares é agravada quando o acúmulo de massa gorda concentra-se na região abdominal. A obesidade abdominal, na infância e na adolescência, está relacionada com padrões menos favoráveis de concentrações de lipídios séricos (Gower, Nagy e Goran, 1998; Owens et al., 1998; Daniels et al., 1999; Gillum, 1999; Orion et al., 2007) e pressão arterial elevada(Daniels et al., 1999). Neste perspectiva, a adiposidade (Guo et al., 1994; Wattigney et al., 1995) e o risco cardiovascular (Wattigney et al., 1995; Ryu et al., 2007) são fatores que, se não controlados, tendem acompanhar desde a infância até a idade adulta e acelerar o processo de desfechos precoces de morbimortalidade por doenças cardiovasculares (Taylor et al., 2000; Venn et al., 2007).

As doenças cardiovasculares são responsáveis por um terço das mortes no mundo, e a hipertensão arterial sistêmica é o fator de risco mais expressivo (WHO, 2003; Espírito Santo e Mercês, 2005). Em território nacional, bem como na maior parte dos países desenvolvidos, as doenças

cardiovasculares representam a principal causa de morbimortalidade e ocorrem atualmente em idades precoces, levando, consequentemente, à redução significativa da vida produtiva (Grillo et al., 2005; Silva, Balaban e Mota, 2005). O nível de atividade física dos adolescentes influencia diretamente o aumento descompensado da massa corporal. Pesquisas recentes apresentaram uma consistente relação inversa entre a atividade física e doenças crônico-degenerativas, e relação positiva com a qualidade de vida (Wolin et al, 2007). Especificamente, nos adolescentes, estudos também observaram associação da atividade física com fatores de risco cardiovascular (Andersen et al., 2006), síndrome metabólica (Platat et al., 2006) e obesidade (Rodearmel et al., 2007).

Adolescentes e jovens estão sendo vítimas da epidemia global de obesidade. As complicações futuras desta situação podem ser catastróficas, como citado, se não forem instituídas medidas de intervenção preventiva. Para isso, torna-se necessário identificar os focos de maior risco de ocorrência de complicações decorrentes do excesso de peso e adotar medidas para protegê-los (Ogden et al., 2006; Andersen et al., 2006; Pergher et al., 2010).

O território brasileiro tem dimensões continentais e em cada região os fatores influenciadores da obesidade infanto-juvenil, porventura, são divergentes e devem ser analisadas separadamente (Rinaldi et al., 2008). Para se compreender a obesidade e as suas implicações, neste período da vida, devem ser analisadas separadamente a região e os aspectos que interferem na realidade do individuo. Logo, diversos fatores têm se apresentado como determinantes da obesidade, neste período, em especial o nível de atividade física e as variáveis sociodemográficas, como sexo, condição socioeconômica, escolaridade, educação materna, local de moradia e o contexto escolar (Oehlschlaeger et al., 2004; Hallal et al.,2006; Hallal et al., 2006b; Nelson et al., 2006; Shi et al., 2006; Pereira et al., 2009). No Brasil, o crescimento na prevalência de excesso de peso foi superior a 200% nas últimas três décadas (Brasil, 2006). Enquanto, em 2003 pouco mais de 10% das crianças tinham de sobrepeso e 2,3% obesidade (Brasil,

2006), atualmente, segundo dados oficiais, uma em cada três crianças brasileiras estão acima do peso (Brasil, 2010) e mais de 14% já são obesas. A etiologia da obesidade, e sua repercussão cardiovascular, em adolescentes tem origem na presença e/ou agrupamento de fatores de riscos inerentes ao próprio indivíduo (comportamentais e biológicos) bem como à comunidade em que o mesmo encontra-se inserido (condições socioeconômicas, ambientais, culturais e de urbanização) (Egger e Swinburn, 1997; De Moraes, 2011). Estratégias de prevenção ao desenvolvimento da obesidade devem ser instauradas, visando atender o maior número de sujeitos. Porém, o sucesso da intervenção está diretamente ligado ao conhecimento que irá fundamentá-la. Entender de forma mais abrangente o comportamento dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da obesidade, obesidade abdominal e como estes influenciam a pressão arterial é fator determinante para o sucesso de qualquer estratégia de intervenção.

Nesse sentido, é de fundamental importância buscar compreender, nesta população, quais variáveis agem de forma mais significativa no desenvolvimento deste fenômeno. Para isso, há necessidade preliminar de verificar qual a atual prevalência da obesidade (geral e abdominal), da pressão arterial e quais fatores (econômicos, demográficos, comportamentais e escolares) estão associados.

Em virtude da escassez de informações sobre o estado de obesidade, obesidade abdominal e pressão arterial em adolescentes do nordeste do Brasil, e ainda, a escassez de estudos destas condições associadas ao contexto escolar (série/turno/natureza da escola), a condição socioeconômica (escolaridade do responsável da família/ nível socioeconômico), a fatores demográficos (idade/sexo) e o nível de atividade, nesta população, houve a necessidade do preenchimento desta lacuna no conhecimento. O presente estudo, descritivo, de abordagem epidemiológica transversal visa identificar os fatores que podem estar associados à prevalência da obesidade, obesidade abdominal e pressão arterial elevada em adolescentes.

1.1. OBJETIVOS

1.1.1. OBJETIVO GERAL

Verificar as associações entre a condição econômica, o grau de instrução do chefe da família, o nível de atividade física, o gênero, a faixa etária, a natureza da escola, a série e o turno letivo, na obesidade, obesidade abdominal e na pressão arterial, em adolescentes do ensino médio regular.

1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1) Identificar o índice de massa corporal, a circunferência de cintura e pressão arterial sistólica e diastólica (e frequência cardíaca), em adolescentes do ensino médio regular entre 14 e 19 anos.

2) Investigar possíveis correlações entre as variáveis: índice de massa corporal, circunferência de cintura, pressão arterial (sistólica e diastólica) e frequência cardíaca.

3) Verificar se há diferença entre os valores de índice de massa corporal, a circunferência de cintura e pressão arterial nas condições: faixa etária, gênero, contexto escolar, nível de atividade física, grau de instrução do responsável pela família e condição socioeconômica.

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Associações entre o nível de atividade física, o contexto escolar, a condição socioeconômica, a pressão arterial e a prevalência de obesidade e sobrepeso em adolescentes.

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. OBESIDADE E O RISCO CARDIOVASCULAR

O excesso de adiposidade, ou excesso de massa gorda, é entendido como obesidade. A obesidade é considerada um distúrbio, pois este estado nutricional crônico traz consigo inúmeras desordens metabólicas, que são chamadas de síndrome plurimetabólica (ou somente metabólica) e são responsáveis pela redução da longevidade e da qualidade de vida do homem. Os efeitos decorrentes da chamada síndrome metabólica são: tolerância à glicose diminuída, resistência à insulina, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, obesidade visceral e albuminúria).

A prevalência de obesidade infanto-juvenil aumenta rapidamente em todo o mundo (WHO, 1998; Genovesi et al., 2011). O excesso de massa gorda neste período está associado a vários fatores de risco para doenças cardíacas, posteriores, e a outras doenças crônicas, incluindo hiperlipidemia, hiperinsulinemia, hipertensão e aterosclerose precoce (Berenson et al., 1993; WHO, 1998; Genovesi et al., 2011). Esses fatores de risco podem operar através da associação entre a obesidade infantil e adulta, mas eles também podem agir de forma independente (Cole et al., 2000; Leal et al., 2012).

A obesidade é um problema de saúde pública que acomete populações, independentemente do estágio, do ciclo da vida ou da condição socioeconômica. Quanto mais intenso e precoce é o seu surgimento, maior o risco de persistência e mais graves as comorbidades associadas, a exemplo das doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes e alguns tipos de neoplasias (Terres et al., 2006; Gordia et al, 2011).

Destacam-se também os danos psicossociais, principalmente entre os mais jovens, que quando fora do padrão físico ditado pela sociedade, passam a sofrer discriminação, exclusão social e consequentes transtornos psicológicos, como depressão e ansiedade (Kim e Park, 2009). Sintomas de

estresse, tais como ansiedade, depressão, nervosismo e o hábito de se alimentar quando problemas emocionais estão presentes, são comuns em indivíduos com sobrepeso ou obesidade, sugerindo relação entre estresse e obesidade (Hallal et al., 2006c). O estresse pode ser uma consequência da obesidade devido a fatores sociais, à discriminação (Silva e Farias Junior, 2007) e, alternativamente, a causa da obesidade (Pileggi et al., 2005; Romanzini, 2006, Rosa et al., 2006).

Apesar das consequências citadas, a obesidade é considerada um agravo de evolução mais acentuada em todo o mundo. Nos Estados Unidos no ano de 2002, 65,7% da população adulta apresentava excesso de peso corporal, e entre aqueles com idade de 6 a 19 anos, 31% e 16% tinham sobrepeso e obesidade, respectivamente (Leal et al., 2012). Em estudos com crianças e adolescentes alemãs, constatou-se que, em menos de duas décadas, o sobrepeso apresentou incremento de 50%, e o percentual de obesos duplicou (Kleiser et al., 2009). No Brasil, entre 1974 e 2009, o excesso de peso entre os adultos quase triplicou, resultando em 49% de indivíduos com sobrepeso e 14,6% com obesidade. Chama a atenção a alarmante prevalência em crianças (47,8%) e adolescentes (21,5%), os quais apresentaram incrementos percentuais de três a quatro vezes, ao longo do mesmo intervalo de tempo (Brasil, 2010).

Este problema se agrava quando a obesidade se apresenta com concentração de gordura na região abdominal (Moreno et al., 1998; Soar, Vasconcelos e Assis, 2004; Bergmann et al., 2010), devido a sua relação com sobrecarga do sistema cardiovascular (Salgado e Carvalhaes, 2003; Pinto et al, 2011). Os últimos trabalhos têm demonstrado associação da obesidade abdominal com aumento de pressão arterial (Colin-Ramirez et al., 2009; Genovesi et al., 2011) e melhor associação com risco quando comparado a obesidade e sobrepeso, de uma maneira geral (Lee, Bach e Arslanian, 2006; Meininger et al., 2010). Em um estudo realizado no México, foi observada alta prevalência (22,8%) de hipertensão arterial sistêmica associada, principalmente, à circunferência abdominal e à obesidade e sem relação com a atividade física e tempo despendido com videogame (Colin-Ramirez et al., 2009; Mazaro et al., 2011). Enquanto, em estudo transversal

com adolescentes brasileiros, verificou-se associação da cintura com a hipertensão arterial, sugerindo a avaliação desta medida antropométrica como parâmetros de predisposição de aumento pressórico (Beck, Lopes e Pitanga, 2011).

A hipertensão arterial representa, também, um dos principais problemas de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento. O comportamento da pressão arterial elevada, nas fases iniciais da vida, tem demonstrado forte relação com a hipertensão na idade adulta (Bao et al., 1995; Silva e Farias Junior, 2007) e isso tem despertado o interesse de pesquisadores em investigar a prevalência de PA elevada na infância e adolescência, e os fatores de risco associados. Levantamentos internacionais (Paulus, Saint-Remy e Jeanjean, 1999; NHBPEP, 2004) e nacionais (Romanzini, 2006, Ribeiro et al., 2006) demonstram prevalência de pressão arterial elevada em crianças e adolescentes de 1-12% e 2-10%, respectivamente. Valores pressóricos elevados têm sido associados ao excesso de peso corporal (Pileggi et al, 2005; Romanzini, 2006; Rosa et al., 2006) e a doenças cardiovasculares (Rabbia et al., 1994; Pileggi et al., 2005; Romanzini, 2006, Rosa et al., 2006).

Dentre os fatores ambientais que concorrem para o aumento dos níveis da pressão arterial, destacam-se as mudanças associadas ao estilo de vida, que se incluem hábitos alimentares inadequados associados à inatividade física (Salgado e Carvalhaes, 2003). Estudos indicam que esses hábitos comportamentais estão correlacionados com a obesidade, um dos principais preditores da hipertensão arterial (Rabbia et al., 1994; Colin-Ramirez et al., 2009; Beck, Lopes e Pitanga, 2011).

2.2.

ATIVIDADE FÍSICA NO CONTROLE DA OBESIDADE

A prática regular de atividade física pode promover benefícios físicos e mentais, tanto imediatos quanto futuros, em crianças e adolescentes (Strong et al., 2005; Hallal et al., 2006c). Além de representar um componente importante para um estilo de vida saudável e para promoção da saúde, a

atividade física atua na prevenção de doenças crônicas não transmissíveis (WHO, 2010). A adoção de um estilo de vida pouco saudável, marcado pelo consumo alimentar de alta densidade energética, com diminuição de atividade física e aumento de atividades sedentárias (televisão, internet e jogos eletrônicos) está fortemente relacionada ao desenvolvimento e a manutenção da inatividade física (Kelishad, 2007; Ochoa et al., 2007). A inatividade física é considerada um dos comportamentos influenciadores dos problemas mais importantes de saúde pública do século XXI (Blair, 2009; Rossi et al., 2010).

Vários estudos demonstram que o sedentarismo ou a falta de atividade física, juntamente com o fumo e a dieta inadequada são os fatores de risco associados ao estilo de vida, o que pressupõe aumento substancial no risco de desenvolver (agravar) várias doenças (ou síndrome metabólica), principalmente as de natureza crônico-degenerativas, como cardiopatias, câncer, hipertensão, diabetes melito e obesidade (Bara Filho et al., 2000; Young et al., 2005; Silva et al., 2007). Estes achados são preocupantes tendo em vista que a presença de disfunções metabólicas na infância e adolescência aumenta o risco para morbi-mortalidade precoce na vida adulta (Hallal et al.,2006; Hallal et al., 2006b; Gordia et al., 2010). Além disso, uma recente revisão sistemática sobre a atividade física na adolescência demonstrou que há evidências consistentes de que indivíduos ativos durante a adolescência apresentam maior chance para tornarem-se adultos ativos (Hallal et al.,2006).

Os riscos a saúde associados a baixos níveis de atividade física em adolescentes são conhecidos, bem como os benefícios decorrentes dessa prática, quando realizada de forma suficiente e regular (Hallal et al., 2006b; Strong et al., 2005). A participação de jovens em atividade física é um fenômeno complexo e está associado a uma série de atributos pessoais e ambientais já investigados em estudos prévios, como a autoestima e eficácia, o hábito de atividade física dos pais, as políticas de promoção na escola, a disponibilidade de tempo livre, o suporte social dos pares, o nível de escolaridade dos pais e o nível socioeconômico da família entre outros (Sallis, Prochaska e Taylor, 2000; Ferreira et al., 2007).

Os dados nacionais indicam que o nível de inatividade física é elevado, e mostram que somente 13% (Reis et al., 2009) a 63,5% (Farias Junior et al., 2009) dos adolescentes praticavam atividades físicas moderadas a vigorosas. Neste cenário, a proporção de adolescentes que praticam atividades físicas conforme as recomendações atuais são: Curitiba (PR) 14,5%, Pelotas (RS) 30,2%, Pernambuco (PE) 34,9%, São Paulo (SP) 37,5%; Maringá (PR) 43,1% e Santa Catarina (SC) 63,5%, para citar alguns exemplos.

O estímulo ao aumento da atividade física entre adolescentes precisa ser trabalhado como medida de saúde pública para reverter à clara tendência de redução da atividade física com o aumento da idade (Abbes et al., 2011). Recente estudo de prevalência de atividade física e fatores associados entre estudantes do ensino médio de escolas públicas da cidade de São Paulo mostra 62,5% de inatividade entre os adolescentes, sendo as prevalências de 61,4% e 71,6% nas faixas etárias de 14 a 16 anos e de 17 a 19 anos, respectivamente (Ceschini et al., 2009). Essa redução pode ser observada no  estudo  longitudinal  “Study of Early Child Care and Youth Development”,   conduzido entre 2000 e 2006, cujos dados mostram que aos 9 anos praticamente todas as crianças atingem a recomendação de atividade física proposta pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Strong et al., 2005), enquanto aos 15 anos apenas 31% e 17% alcançam a recomendação em dias de semana e finais de semana respectivamente (Nader et al., 2008). Além do incentivo à prática de atividade física, é fundamental focar na mudança de estilo de vida sendetário, fortemente relacionado a obesidade (Ochoa et al., 2007,Neutzling et al., 2003).

A adoção de um estilo de vida pouco saudável, com diminuição de atividade física e aumento de atividades sedentárias está fortemente relacionada com o desenvolvimento e a manutenção da obesidade. Além do sedentarismo, a ingestão de alimentos com alto teor calórico, o crescimento do interesse deste púbico por atividades passivas (TV e jogos eletrônicos, por exemplo) (Misra e Kurana, 2008), impulsionados pela falta de locais seguros para o lazer infanto-juvenil e o pouco tempo que os pais dispõem para interagir e

educar os filhos, reduzem o tempo da prática de atividade física das crianças e adolescentes (Hallat et al., 2006).

A elevada proporção de jovens que não praticam atividades físicas moderadas a vigorosas ou que praticam abaixo do recomendado tem levado a considerar a promoção da atividade física na adolescência uma prioridade em saúde pública, incluindo essa meta nas agendas de saúde (WHO, 2010).

2.3. FATORES SOCIOECONÔMICOS ASSOCIADOS

As mudanças alimentares, de hábito de vida e urbanização, que podem ser reflexo do nível socioeconômico, propiciaram a evolução para um ambiente “obesogênico”  (WHO,  2010;;  Farias  Junior  et  al.,  2012).  Acredita-se que, em uma mesma época, o padrão social e econômico possa influenciar de forma distinta diferentes populações (Matijasevich et al., 2009). Alguns estudos que observaram o nível econômico ou local de moradia não encontraram associação com o excesso de peso (Mazaro et al., 2011), como Martins colaboradores (2010), que da mesma forma, identificaram relação entre excesso de peso e regiões com menor taxa de pobreza. Nagel et al. (2009), também observaram a influência da migração e das condições econômicas no excesso de peso, provavelmente devido às diferenças culturais e aos padrões de vida.

Modificações nos hábitos alimentares concomitantemente ao estilo de vida sedentário, usualmente presentes na rotina diária, assumem importante papel na determinação da obesidade; todavia, evidências demonstram que a condição socioeconômica antecede a influência desses determinantes, tornando-se significante fator de associação ao desenvolvimento do excesso de peso (Caroli e Lagravinese, 2002; Oyhenart et al., 2008). Vale destacar que o nível social e econômico pode interferir de forma direta ou inversa no estado nutricional, uma vez que, nos países em desenvolvimento, como o Brasil, famílias de melhor poder aquisitivo têm mais chances de apresentar sobrepeso, quando comparadas às menos abastadas (Kurth e Schaffrath, 2007; Marques-Vidal et al., 2010; Adjemian, Bustos e Amigo, 2007).

Aos adolescentes que são desprivilegiados economicamente, o estilo de vida parece ainda justificar as diferenças percentuais do excesso de peso. As pessoas fazem esforço físico para se deslocar de casa para qualquer outro local ou realizar serviços domésticos e outras atividades laborais; os estudantes (em alguns casos) caminham longos percursos até chegar à ou ao ponto de ônibus; em adição, é menor a disponibilidade local para os fast foods, propiciando hábitos alimentares mais saudáveis, quando comparados aos seus pares com melhor estrutura financeira (Tassitano et al., 2009; Guedes et al., 2010).

O agravo da obesidade em adolescentes de maior poder aquisitivo pode ser explicado, em parte, pelo sedentarismo imposto às crianças e adolescentes. O acesso aos alimentos industrializados e fast foods, o maior tempo dedicado à assistência a TV e a utilização persistente do computador (ou vídeo game), quando antes brincavam na escola ou no bairro, realizando atividades práticas que demandavam relevante dispêndio energético, são comportamentos intensificados pela ausência, e menor tempo disponível, dos pais para investir na educação dos filhos ou até mesmo pelo crescimento da violência nos grandes centros urbanos. (Gonçalves et al., 2007;Tassitano et al., 2009).

Em regiões ou estados menos desenvolvidos, como é o caso do Maranhão, a proporção a proporção de obesos eleva-se conforme o aumento da renda (Terres et al., 2006; Guedes et al., 2010; Freitas et al., 2008; Ronque et al., 2005). Em estudo recente, o excesso de peso foi significativamente maior entre as crianças e adolescentes de famílias com rendimento mensal maior ou igual a 25% do salário mínimo per capita (Leal et al., 2012). Esses achados corroboram com os de Campos e colaboradores (2007), os quais, em pesquisa com 1.158 escolares, da cidade de Fortaleza, constataram que o excesso de peso se encontrava entre os escolares da rede particular. Silva et al. (2009) também identificaram tendência nos estudantes de melhor nível econômico do semiárido brasileiro.

Em um estudo em Pernambuco, possuir quatro bens de consumo básico (geladeira, fogão, TV e rádio) significa um risco cerca de duas vezes maior para a ocorrência do excesso de peso, quando comparado ao risco dos que

dispunham de até dois desses bens (Leal et al., 2012). De acordo com Guimarães et al. (2006), crianças e adolescentes residentes em domicílios com nove ou mais equipamentos domésticos apresentam 3,2 vezes mais risco para o sobrepeso. Rech et al. (2010) e Suñe et al. (2007) relatam que possuir televisão, vídeo game e computador implica hábitos sedentários e elevada prevalência do excesso de peso.

Outro fato importante, é que a preferencia alimentar dos adolescentes é influenciada diretamente pela cultura e principalmente pelos hábitos dos pais (Oliveira et al., 2003), além do fator econômico (Campos, Leite e Almeida, 2006). Possivelmente, a prática alimentar, o nível de conhecimento em nutrição e o nível de atividade física dos jovens e adolescentes estão associados ao conhecimento prévio que os pais possuem. Entretanto, a instrução materna, que deveria teoricamente influenciar o aspecto qualitativo da ingestão alimentar, tem consistente e direta relação com o excesso de peso, uma vez que, em populações menos desenvolvidas, a preocupação das mães com o estado nutricional dos filhos tem mais a ver com a quantidade de alimentos consumidos (Popkin, 1993; Van der Horst et al., 2007), do que com a qualidade (Leal et al., 2012).

2.4. CONTEXTO ESCOLAR: A DIFERENÇA ENTRE GÊNEROS

A associação de fatores como gênero, contexto escolar (natureza/turno), especificamente, parecem influenciar a obesidade e o sobrepeso de forma indireta. Isto porque, o gênero e o contexto escolar parecem influenciar o nível de atividade física (NAF), que por sua vez, tem participação direta no gasto energético. Na literatura está bem documentado que o desequilíbrio entre o consumo e gasto energético é o fator primário na indução do estado de obesidade e sobrepeso, em virtude do acúmulo energético persistente (Bibbins-Domingo et al., 2007; Baker et al., 2007; Morrison et al., 2008), indicando chances significativamente maiores de obesidade entre o sedentários (Abbes et al., 2011)

Em um estudo comparado foi analisado o gasto energético de alunos de escola públicas e privadas. Nesta pesquisa foi observado que os adolescentes de escola pública possuem gasto energético maior que seus pares da escola privada, bem como os rapazes apresentaram maior gasto energético do que as moças (Gordia et al., 2010), contudo os autores sugerem pesquisas em populações e regiões diferentes para comparação dos resultados. Na maioria dos estudos internacionais e nacionais foram identificados maiores NAF no sexo masculino em comparação ao feminino (Bastos, Araújo e Hallal, 2008; Ceschini et al., 2009; Eaton et al., 2007; Tenório et al., 2010). Esta associação pode ser explicada, por diferenças biológicas e socioculturais, de percepção do corpo e atributos do gênero (Silva et al., 2007; Farias Junior et al., 2012). Os motivos para que as moças apresentem NAF menor do que rapazes são diversos e podem estar relacionados a aspectos sociais, econômicos e culturais (Gordia et al., 2010). Estudo desenvolvido por Gonçalves et al. (2007), com o objetivo de avaliar o efeitos de variáveis socioculturais sobre NAF, através da combinação entre duas abordagens metodológicas (epidemiológica e etnográfica) forneceu dados importantes sobre os motivos que levam moças a serem menos ativas. Os resultados do estudo indicaram que rapazes têm mais apoio social e familiar para a realização de atividades físicas na adolescência do que moças. Os autores acreditam que historicamente a socialização e a educação de moças se diferenciaram, sendo que estas tendem a ser mais vigiadas e impostas a algumas exigências culturais que podem ajudar a explicar o menor NAF em comparação aos rapazes.

Há evidencias de que o turno de estudo é uma variável sociodemográficas relevante para a condição de saúde e adoção de comportamentos (saudáveis ou não) em adolescentes (Boscolo et al., 2007, Farias Júnior et al., 2009), contudo, pouco se sabe sobre a associação desta variável com a obesidade e o NAF de adolescentes. Estudo recente desenvolvido por Tenório e colaboradores (2010) avaliou a associação do turno de estudo com a inatividade física em adolescentes estudantes da rede pública do Estado de Pernambuco, Brasil. Os achados do estudo indicaram que adolescentes que estudavam no turno noturno apresentaram menor chance

de exposição ao comportamento sedentário em comparação com seus pares do turno diurno. No entanto, devido à regionalidade da amostra investigada, os autores recomendam a realização de novas pesquisas para confirmação do fenômeno.

Embora haja carência que possam auxiliar no entendimento deste fenômeno, o menor NAF observado para estudantes do período matutino é um achado surpreendente. Visto que, estes adolescentes, em geral, têm mais tempo livre para a prática de atividades físicas, pois, na maioria dos casos não trabalham. Entretanto, algumas questões podem ser levantadas na tentativa de elucidar porque os adolescentes do turno matutino apresentam maior risco para possuir NAF baixo, tais como: deslocamento até a escola por meio de automóveis, pouco tempo ao ar livre e atividades sedentárias no tempo livre (Gordia et al., 2010). Para além, pode se especular que adolescentes estudantes do turno noturno apresentam NAF superior em função das suas atividades laborais exercidas durante o dia. Desta forma, evidencia-se a necessidade de investigar a prevalência da obesidade e sobrepeso no contexto escolar (e em função gênero) associado ao NAF em adolescentes para que intervenções, ainda nesta fase, sejam realizadas com sucesso, principalmente porque a adolescência representa um período crítico, no qual vários hábitos e comportamentos são estabelecidos, incorporados e, possivelmente, transferidos à idade adulta, tornando-se mais difíceis de serem alterados (Christofaro et al., 2009; Dishchekenian et al., 2011; Buonani et al., 2011; Autran et al., 2012; Neto et al., 2012).

3

TODOLOG

IA

Associações entre o nível de atividade física, o contexto escolar, a condição socioeconômica, a pressão arterial e a prevalência de obesidade e sobrepeso em adolescentes.

3. METODOLOGIA

3.1. CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA

Esta pesquisa propõe-se como um estudo descritivo (Thomas, Nelson e Silverman, 2012), de abordagem epidemiológica transversal, de base escolar uma vez que as variáveis contempladas na investigação foram avaliadas uma única vez (e no ambiente escolar), envolvendo questionário de rememoração (curta) e avaliação física, de acordo com os objetivos propostos.

3.2. UNIVERSO E POPULAÇÃO

O universo estudado corresponde aos adolescentes do município de Imperatriz, Maranhão, Brasil. Com índice de desenvolvimento humano de 0,731, Imperatriz é hoje, por força de seu grande desempenho nos setores do comércio e da prestação de serviços, segundo maior centro político, cultural e populacional do estado, e segundo maior produto interno bruto (PIB) do Maranhão e 217º do Brasil, com PIB de R$ 2.000.735,00 bilhões, superada apenas pela capital São Luís. A população do município é de 247.505 habitantes (Brasil, 2009c).

A população de alunos matriculados no ensino médio, da zona urbana, é de 13.335 alunos, sendo 10.603 (79,5%) matriculados na rede estadual, 424 (3,1%) na rede federal e 2.318 (17,4%) na rede privada. Os alunos estão distribuídos nas 47 escolas de ensino médio do município, matriculados em 34 (57,5%) escolas estaduais, 12 (40,4%) particulares e 1 (2,1%) federal. Destes, 5.011 (37,6%) cursam a 1ª série, 4.467 (33,5%) cursam a 2ª série e 3.857 (28,9%) cursam a 3ª série, do ensino médio (Maranhão, 2013).

3.3. AMOSTRA

A amostra do estudo foi montada através de cálculo amostral e seleção por amostragem sistemática estratificada. O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na proposta de Luiz e Magnanini (2000), para estudos epidemiológicos, considerando um intervalo de confiança de 95%, erro amostral tolerável de 3%: n=___ N.p.q.(V) 2___ p.q.(V)2 + (N-1).E2 N =13.335; p = 0,5; q = 0,5; E = 0,03.

Visto que, p é proporção populacional de indivíduos, e q é de indivíduos que não pertencem à categoria (Triola, 1999; Levine et al., 2000), arbitramos a importância de 0,5 para ambos. A população (N) foi de 13.335 sujeitos, então: n=___ 13.335 x 0,5 x 0,5 (1,96)2___ 0,5 x 0,5 x (1,96)2 + (43.064 - 1). (0,03)2 n=___ 41.342,4___ = > n= 989. 108,62

A amostra (n) encontrada foi de 989 escolares, por segurança, decidiu-se acrescentar 10% (99 alunos), para compensar eventuais perdas e preservar representatividade do estudo. Em conformidade com o plano amostral, foram avaliados neste estudo 1088 estudantes aparentemente saudáveis e livres de tratamento médico (farmacológico).

3.4. AMOSTRAGEM

A amostra foi definida de forma proporcional, de acordo com a natureza da escola e a série, baseada nos valores fornecidos pela SEDUC-MA (Secretaria de Educação do Estado do Maranhão) (Maranhão, 2012). Então, encontraram-se os valores representativos de 189 (17,4%) alunos em instituições privadas, 865 (79,5%) em instituições estaduais e 34 (3,1%) na instituição federal, garantindo a proporcionalidade de alunos conforme a rede de ensino. Em seguida, foi calculado tamanho da amostra de acordo com a série, na qual o aluno está matriculado e frequente, que corresponde a 409 (37,6%) estudantes da 1ª série, 364 (33,5%) e 315 (28,9%) (Triola, 1999; Levine et al., 2000; Thomas, Nelson e Silverman, 2012).

Na tabela 1, são apresentados os valores referentes à subdivisão da amostra por estratos. Observa-se a divisão da amostra distribuída por instituição de educação básica regular e por série.

Tabela 1 - Subdivisão da amostra quanto à natureza da escola e a série do aluno.

DISCRIMINAÇÃO 1º série 2º série 3ª serie Total

Particular 71 63 55 189

Estadual 325 290 250 865

Federal 13 11 10 34

O processo amostral foi realizado pelo método de amostragem sistemática estratificada. Os estratos para seleção foram: a natureza da escola e a série em que o aluno estava matriculado e frequente. Para amostragem estratificada foi adotada uma lista com os nomes das escolas (que aderiram ao estudo) em ordem alfabética, da menor para maior, a designação da turma (de cada escola) e a ordem alfanumérica dos alunos, a partir da segunda turma da primeira escola, a numeração dos alunos seguia em ordem sequencial, as turmas posteriores também seguiam esta mesma ordem.

A seleção sistemática foi feita através da escolha aleatória de uma unidade amostral, número aleatório 8, então se somou a este número o valor de k (12), que equivale N/n (13.335/1088) (Pagano e Gauvreau, 2006; Thomas, Nelson e Silverman, 2012), logo foram somados o valor 12 a unidade amostral 8, primeira unidade selecionada. Quando a seleção das unidades amostrais ultrapassava o último número da lista, a contagem da seleção retornava para o início da tabela de ordem.

A princípio todas as escolas foram elegíveis, a direção da escola foi consultada sobre o interesse da instituição em participar da pesquisa, e nas instituições interessadas o diretor (ou responsável) foi orientado sobre o teor da pesquisa e convidado a assinar um termo de autorização (anexo III). Das 47 escolas selecionadas apenas 21 fizeram parte do estudo. As avaliações propostas pelo estudo foram realizadas na escola e no período em que o aluno estava matriculado e frequente.

Os pais ou responsáveis dos alunos (menores de 18 anos) e os alunos (maiores de 18 anos) selecionados para formar a amostra foram convidados a comparecer em uma reunião para esclarecimentos. Na reunião, os mesmos foram informados sobre a finalidade do projeto através de uma palestra e de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo IV), onde constava o objetivo da pesquisa e os seus procedimentos, atestando que estes eram indolores, não invasivos e sigilosos.

A aceitação dos termos da pesquisa pelo responsável e/ou aluno o incluía automaticamente na amostra, tornando-o apto aos procedimentos

subsequentes. Nos casos de recusa, não comparecimento ou mesmo desistência na participação do estudo, por parte do aluno ou do responsável, os pesquisadores selecionaram novos candidatos para compor a amostra, sempre obedecendo ao método de seleção adotado (e aos critérios de inclusão e exclusão). Os alunos aptos, voluntários, responderam um questionário investigativo, em sala de aula na presença dos pesquisadores e do professor da instituição, e realizaram uma avaliação física, antropométrica e aferição da pressão arterial, em sala reservada cedida, gentilmente, pelas escolas.

3.4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram incluídos no estudo todos os alunos regularmente matriculados nas turmas sorteadas, que foram selecionados pelo método de amostragem do estudo, que não faziam uso de nenhum medicamento, que estiveram presentes na escola no dia da coleta dos dados, que preencheram o questionário de forma satisfatória e se apresentaram voluntariamente (para maiores de 18 anos) ou com autorização dos pais nos dias que foram realizados as avaliações. Foram selecionados adolescentes com idade entre 14 e 19 anos.

3.4.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos os adolescentes que não compareceram a avaliação física, que faziam algum tipo de tratamento farmacológico, com problemas ortopédicos (que impedissem a avaliação antropométrica), grávidas, que deixaram os questionários sem respostas, não estiveram presentes na sala de aula (no dia da coleta dos dados) e/ou que possuíam  idades  ≥  19  ou  ≤  14   anos. Os alunos que não apresentarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinados (por si ou pelo responsável), conforme solicitado, também foram excluídos do estudo.

3.5. VARIÁVEIS DO ESTUDO

As variáveis dependentes do estudo foram: o índice de massa corporal, a circunferência de cintura, a pressão arterial (diastólica e sistólica) e a frequência cardíaca. As variáveis independentes observadas foram: gênero, idade, turno das aulas, natureza da escola, série, condição socioeconômica (CSE), grau de instrução do responsável da família (GIRF) e o nível de atividade física (NAF).

3.6. ÉTICA DA PESQUISA

O estudo atendeu às normas éticas para realização de pesquisa em seres humanos, Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde de 10/10/1996 (Brasil, 1996). Todos os participantes do estudo assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (objetivo do estudo, procedimentos de avaliação, possíveis conseqüências, benefícios, caráter de voluntariedade da participação e sigilo dos dados, por parte do(s) avaliador(es) da UTAD / UFPI), que pode ser visto no Anexo 4. Para além, foram entregues cartas de apresentação e pedidos de autorização às instituições (Anexo III), visitadas durante a pesquisa, com os mesmos itens do termo de participação consentida acrescida do convite formal de participação. A pesquisa foi aprovada junto ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí (CEP/UFPI) envolvendo seres humanos, parecer CEP/UFPI: 406.756/2013.

3.7. PROCEDIMENTOS, PROTOCOLOS E INSTRUMENTOS

Os dados foram coletados por três pesquisadores: um avaliador (o autor desta dissertação) e dois anotadores. Antes da condução deste estudo, foram realizados dois estudos pilotos. O primeiro estudo piloto, com 118 sujeitos, foi realizado em um único dia para testar os questionários: IPAQ-A, CCEB e questionário de renda per capita (excluído). O segundo estudo piloto, com 35 sujeitos, realizado em duas etapas, com uma semana de intervalo, para testagem final do questionário (Anexo I) e organização do trabalho. Ambos os estudos foram concebidos em escolas que não faziam parte da amostra final.

A partir dos dados do segundo teste piloto, o questionário do estudo (Anexo I) foi submetido a uma análise de confiabilidade e reprodutibilidade. Foi utilizado o coeficiente de Kappa (k) (p<0,05) para fazer as análises e os resultados mostraram concordância e reprodutibilidade entre boa e perfeita (Tabela 2) (Landis e Koch, 1977).

Tabela 2- Valores do coeficiente de Kappa (k) para variáveis aferidas no questionário.

Variável k

Condição Socioeconômica (CSE) 0,650

Grau de instrução do chefe da família (GIRF) 0,733

Nível de atividade física (NAF) 0,716

Natureza da escola 1,00

Série 1,00

Turno 1,00

Gênero 1,00

Faixa etária 1,00

Neste estudo, os sujeitos foram submetidos à avaliação física, de perfil antropométrico, IMC e de pressão arterial, (Anexo II) e a um questionário escrito (Anexo I). As variáveis aferidas pelo questionário foram: gênero,

idade, turno das aulas, natureza da escola, série, nível socioeconômico (CSE), grau de instrução do chefe da família (GIRF) e o nível de atividade física (NAF). As variáveis aferidas pela avaliação física foram: massa corporal, estatura, índice de massa corporal, a circunferência de cintura, a pressão arterial (diastólica e sistólica) e a frequência cardíaca. Após as avaliações, os alunos tiveram acesso aos seus resultados.

Na avaliação antropométrica as medidas foram aferidas: massa corporal em quilogramas (Kg), estatura em metros (m), índice de massa corporal em quilogramas por metro ao quadrado (kg/m2) e circunferência de cintura em centímetros (cm), pressão arterial sistólica e diastólica em milímetros de mercúrio (mmHg) e frequência cardíaca em batimentos por minuto (bat/min) (Anexo II).

3.7.1. PERFIL ANTROPOMÉTRICO

Na aferição da massa corporal foi solicitado que o avaliado permanecesse de pé, de costas para a escala da balança, com afastamento lateral dos pés, estando à plataforma entre os mesmos. Em seguida colocou-se sobre e no centro da plataforma, ereto com olhar num ponto fixo á sua frente. Foi usado o mínimo de roupa possível (Fernandes Filho, 1999; PROESP-B, 2009; Christofaro et al., 2009; Buonani et al., 2011; Abbes et al., 2011; Neto et al., 2012).

Na avaliação da estatura foi solicitado que avaliado permanecesse na posição ortostática: em pé, posição ereta, braços estendidos ao longo do corpo, pés unidos, procurando pôr em contato com o instrumento de medida as superfícies posteriores do calcanhar, cintura pélvica, cintura escapular e região occipital. A medida foi feita com o avaliado em apnéia inspiratória, de modo a minimizar possíveis variações sobre esta variável antropométrica. A cabeça ficou orientada segundo o plano de Frankfurt, paralela ao solo. A medida foi feita com o cursor em ângulo de 90° em relação à escala. Foi usado o mínimo de roupa possível, exigindo-se que o avaliado estivesse

descalço (Fernandes Filho, 1999; PROESP-B, 2009; Christofaro et al., 2009;

Buonani et al., 2011; Abbes et al., 2011; Neto et al., 2012).

Neste estudo foi utilizada para aferir massa e estatura, uma balança Soehnle 7755 Professional, com precisão de 100 gramas, com medidor de estatura embutido Asimed, com altura mínima de 95 centímetros (cm). O equipamento tem capacidade máxima de 200 quilogramas para massa corporal e 230 centímetros para estatura.

A obesidade abdominal foi diagnosticada por meio da circunferência de cintura (CC). A CC foi avaliada por meio de fita métrica, aplicada na média distância entre a borda inferior da grelha costal e o topo da crista ilíaca, paralela ao chão, com o indivíduo em pé, com o abdômen relaxado, braços ao longo do corpo e pés unidos. O resultado foi apreciado no final da expiração e foi considerado um limite de tolerância de 1 cm (Fernández et al., 2004; Bergmann et al., 2010; Buonani et al., 2011; Poeta et al., 2012; Neto et al., 2012; De Moraes et al., 2013), as medidas foram tomadas em duplicata sendo adotada a média dos valores com resultado da avaliação. Para a perimetria o instrumento adotado foi a fita (trena) métrica não flexível, T-87, Wiso, com 2 cm de largura e 200 cm de comprimento.

Os valores desta variável foram classificados de acordo com os pontos de referência de Taylor e colaboradores (2000). Estes pontos foram validados para identificar a obesidade na região abdominal, quando a circunferência de cintura atinge valores superiores ao percentil 80, em ambos os sexos, em sujeitos de 3 a 19 anos de idade. Neste estudo, a circunferência de cintura dos sujeitos foi classificada em: Alterada (>percentil 80), para presença de obesidade abdominal, ou Não alterada (< percentil 80), para ausência de obesidade abdominal.

3.7.2. ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

A obesidade (e o sobrepeso) foi diagnosticada por meio do Indice de Massa Corporal (IMC). Para o IMC foi calculado: a massa corporal em kg

(quilogramas) dividida pela estatura em m (metros) elevada ao quadrado (kg/m2) (Cole et al., 2000; Conde e Monteiro, 2006; Christofaro et al., 2009; Fernandes et al., 2009; Buonani et al., 2011; Gordia et al., 2011; Leal et al., 2012; De Moraes et al., 2013). Em seguida, para a determinação dos pontos de referência, foram aplicados os valores de corte de Cole et al. (2000), que identificam os indivíduos com sobrepeso e obesidade e os de Cole et al. (2007), que identificam os indivíduos com baixo peso (subdivididos em grau I e II, de acordo com a intensidade da condição), estas classificações se complementam e estão associadas aos valores da WHO (1995), para adultos (a partir dos 18 anos), e indicam valores de IMC de 17 kg/m2 para Baixo Peso II, 18,5 kg/m2 _{para Baixo Peso I, 25 kg/m}2, _{para Sobrepeso e 30}

kg/m2 Obesidade (Cole et al., 2000; Cole et al., 2007).

3.7.3. PRESSÃO ARTERIAL

Para aferição da pressão arterial foi utilizado um aparelho oscilométrico da marca Omron modelo HEM-742, previamente validado para o uso em adolescentes (Christofaro et al., 2009; Christofaro et al., 2009b; Fernandes et al., 2009; De Moraes et al., 2013), com manguito específico para adolescentes, seguindo as recomendações da literatura. A pressão arterial foi aferida no braço esquerdo nos indivíduos sentados com pelo menos 5 minutos de descanso (Fernandes et al., 2009; SBC, 2010). Após uma primeira avaliação dos participantes foram padronizados dois minutos de intervalo para realização da segunda avaliação, logo, os valores de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram estimados pela média das duas avaliações (Giuliano et al., 2005; Silva e Lopes, 2008; Christofaro et al., 2009; Mourão, 2011), e os valores dados em mmHg.

Para determinação da tensão arterial em adolescentes, até os 17 anos, foram adotados os valores de referência de recomendados pelo The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (2004), neste os sujeitos são analisados segundo a idade e o percentil da altura, e classificados de acordo com os

percentis  de  PAS  e  PAD,  onde  ˂  percentil  90  é  considerado  Normotenso,  do   percentil 90 ao 95 é Pré-hipertenso  (ou  limítrofe),  ˃  percentil 95 Hipertenso e ˃  percentil  99  Hipertenso  II.  No  que  tange  aos  sujeitos  acima  dos  17  anos,   adotou-se os valores de pressão arterial, PAS e PAD, Ótima <120 e < 80, Normotensa < 130 e < 85, Pré-hipertensão (Limítrofe) 130–139 e 85–89, Hipertensão 140–159 e 90–99, Hipertensão II 160–179 e 100–109 e Hipertensão  III  ≥  180  e  ≥  110 (Alberti et al., 2009; SBC, 2010). No estudo em questão foram adotadas as classificações: Pressão Arterial Normal (abaixo do percentil 95 e Normotensos) e Pressão Arterial Elevada (acima do percentil 95 e Hipertenso estágio I, II e III).

3.7.4. NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA

O nível de atividade física foi mensurado através do Questionário Internacional de Atividade Física (International Physical Activity Questionnaire for Adolescents – IPAQ-A; versão 8, forma curta, última semana) (anexo 1), desenvolvido pela OMS, com versão em português, validado por Matsudo et al. (2001). Em outro trabalho, o IPAQ (versão 8) foi validado para adolescentes por Guedes e colaboradores (2005). As perguntas do questionário estão relacionadas às atividades realizadas na última semana, anterior à aplicação do questionário, estas questões abrangem a caminhada e as atividades moderadas e intensas. Para cada atividade física (e caminhada) realizada o sujeito de indicar a frequência semanal, de um a sete dias, e a duração diária, em horas e/ou minutos. A classificação da atividade física dos adolescentes foi baseada no ponto de corte da WHO (2010), este define como prevalência insuficiente de atividade física a prática diária menor que 60 minutos (Hallal et al., 2006c; Ceschini et al., 2009; De Moraes, Guerra e Menezes, 2013). Neste estudo, os adolescentes foram classificados por tempo de prática diária de atividade física, os que praticaram pelo menos 60 minutos (≥ 60 m/d) de atividade física por dia e os que praticaram menos de 60 minutos (˂ 60 m/d) por dia.

3.7.5. CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA

O nível socioeconômico foi avaliado pelo Critério de Classificação Econômica do Brasil (anexo 1), desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2012), que utiliza sistema de pontos para posse de itens e grau de instrução do chefe de família, podendo variar de A a E (anexo 10) (Silva, Cazuza e Farias Junior, 2007; Reis et al., 2009; Gordia et al., 2010; Gordia et al., 2011; Mazaro et al., 2011; Pereira et al., 2013; De Moraes et al., 2013).

Neste instrumento é utilizado o sistema de pontos. O individuo assinala em duas tabelas distintas os itens (e as quantidades) contidos no seu domicilio e o grau de instrução do chefe da família. Para cada item são estabelecidos valores em forma de escala, variando de acordo com a preponderância de cada item (anexo 1). O CCEB estima o poder de compra das pessoas e das famílias, classificando-os da seguinte forma: classe A (35 a 46 pontos), classe B (23 a 34), classe C (14 a 22) pontos, classe D (8 a 13 pontos) e classe E (0 a 7 pontos) (ABEP, 2008). Para o estudo em questão foram adotadas as classes A, B, C e, D e E.

O grau de instrução do chefe da família (GIRF), também aferido CCEB, o adolescente indica até que série (ou ano) estudou o responsável pela família. O GIRF foi classicado em: Analfabeto (até 3ª série 1º. Grau), Até 4ª série Fundamenta (até 4ª série 1º Grau), Fundamental completo (1º. Grau completo), Médio completo (2º. Grau completo) ou Superior completo.

3.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA

O questionário para avaliação do NAF e da CSE (Anexo 1) foi submetido a um ensaio de reprodutibilidade (e confiabilidade), em um estudo piloto prévio, com uma semana de intervalo, foi utilizado o coeficiente de Kappa (k) para fazer as análises e os resultados mostraram boa à perfeita reprodutibilidade e concordância, de acordo com a tabela 2. As variáveis

escalares estão expressas em média, desvio padrão (±) e intervalo de confiança de 95%, as variáveis categóricas foram expressas em frequência (%). O nível de significância adotado foi de 95% (p<0,05).

As normalidades das variáveis dependentes foram analisadas pelo teste de Shapiro-Wilk. As amostras que apresentaram distribuição não normal passaram pela transformação Box Cox, após, a normalidade das variáveis foi testada novamente (Shapiro-Wilk) e todas as variáveis dependentes apresentaram distribuição normal (CC, p=0,05; IMC, p=0,300; PAS, p=0,210; PAD, p=0,263; FC, p=0,120).

As relações entre as variáveis IMC, CC, PAS, PAD e FC foram analisadas pelo teste de correlação de Pearson e as diferenças categóricas de IMC, CC e PA foram observadas pelo teste qui-quadrado (x2), ou do teste exato de Fisher. Diferenças entre os valores médios das variáveis foram determinadas, em condições com dois grupos pelo teste t de student e em condições com mais de dois grupos pela ANOVA oneway, ambos os testes para amostras independentes, e para comparações múltiplas post hoc foi utilizado o teste de Tukey (ANOVA). Os dados foram analisados no software estatístico SPSS para Windows, versão 17.00 e os resultados foram apresentados em tabelas.

4

ULT

AD

OS

Associações entre o nível de atividade física, o contexto escolar, a condição socioeconômica, a pressão arterial e a prevalência de obesidade e sobrepeso em adolescentes.

4. RESULTADOS

Na amostragem estratificada foram selecionadas 34 escolas estaduais, 12 particulares e uma federal. No entanto, 20 escolas estaduais e 6 particulares não participaram do estudo, devido: a não realização do contato prévio (presencial ou via telefone), dificuldade de acesso, ausência de consentimento institucional, conflito de eventos pedagógicos e/ou por falta de disponibilidade de sala para realização da avaliação física. Não obstante, a amostra foi extraída de 14 escolas estaduais, 6 particulares e 1 federal. O total da amostra selecionada para o estudo foi de 1088 adolescentes. Esta amostra apresentou 74 perdas e/ou recusas, destes, 39 adolescentes não estavam presentes nas suas respectivas escolas nos dias de coleta dos dados, 4 estavam grávidas e 31 não entregaram o TCLE, não consentiram em responder o questionário ou não realizaram a avaliação antropométrica. Contudo, a amostra final foi composta de 1014 adolescentes estudantes do ensino médio regular. A amostra estratificada configurou-se com 796 alunos (78,5%) de escolas estaduais, 183 (18,0%) de particulares e 35 (3,5%) da federal.

Na tabela 3 estão apresentadas as características da amostra. Participaram do estudo, adolescentes, entre 14 e 19 anos de ambos os sexos, oriundos do ensino médio regular da cidade de Imperatriz, Maranhão. Os valores médios são acompanhados do desvio padrão (DP) e do intervalo de confiança (95%). Os adolescentes do ensino médio regular de Imperatriz possuem média de idade de 16,17 (DP=1,29) anos, IMC de 21,15 (DP=3,71) kg/m2, circunferência de cintura (CC) de 75,43 (DP=9,48) centímetros, pressão arterial sistólica (PAS) de 119,09 (DP=12,99) mmHg, pressão diastólica (PAD) 68,81 (DP=8,67) mmHg e frequência cardíaca (FC) de 78,47 (DP=13,36) batimentos por minuto.