RESUMO
Objetivo: Verifi car a prevalência de hemoglobinopatias entre adolescentes, uma vez que esta população não realizou a triagem neonatal para hemoglobinopatias, preconizada, desde 2001, pelo Ministério de Saúde. Métodos: A casuística foi composta por 1.011 indivíduos do sexo masculino, entre 18 e 19 anos, que se apresentaram no Centro de Seleção do Exército. Os dados hematológicos foram obtidos através da realização do hemograma e do perfi l de hemoglobinas realizado por cromatografi a líquida de alto desempenho. Resultados: Oitenta e dois (8,1%) adolescentes eram portadores de alguma variante de hemoglobina. As hemoglobinas S e C em heterozigoses foram as variantes mais prevalentes. Nenhum desses indivíduos sabia sobre esta característica genética. Conclusão: Considera-se que a prevalência elevada de hemoglobinopatias nesta população impõe a realização de rastreamento diagnóstico e de aconselhamento genético e considera-se que a população de adolescentes é um público-alvo que deverá ser levado em conta no programa de aconselhamento.
PALAVRAS-CHAVE
Adolescente, hemoglobinopatias, anemia falciforme, aconselhamento. ABSTRACT
Objective: To determine the prevalence of hemoglobinopathies among adolescents, as this population has not undergone standard neonatal screening for hemoglobinopathies, which was implemented in Brazil by the Ministry of Health in 2001. Methods: The sample consisted of 1,011 males between 18 and 19 years old enrolling at the Army Conscription Center, with hematological data obtained through hemograms and hemoglobin profi les drawn up by high-performance liquid chromatography. Results: 82 (8.1%) of these young men were carriers of hemoglobin variants, mainly hemoglobins S and C in heterozygosis. None of them were aware of this genetic characteristic. Conclusion: We believe that the high prevalence of hemoglobinopathies in this population indicates the need for diagnostic tracking and genetic counseling, with the adolescent population constituting a target public for a counseling program.
KEY WORDS
Adolescent, hemoglobinopathies, sickle cell anemia, counseling.
Prevalência de hemoglobinopatias
entre adolescentes do sexo masculino
em Salvador – BA
Prevalence of hemoglobinopathies among adolescent males in
Salvador, State of Bahia
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Silvana Fahel da Fonseca1
Marilúcia Rocha de Almeida Picanço2
Silvana Fahel da Fonseca (sfahel@unb.br) - Área da Medicina da Criança e do Adolescente, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília. Campus Darcy Ribeiro. Asa Norte. Brasília, DF, Brasil. CEP: 70910-900.
Recebido em 21/7/2013 – Aprovado em 18/11/2013
1Professora Adjunta IV. Área da Medicina da Criança e do Adolescente - Faculdade de Medicina/Universidade de Brasília (UnB). Brasília, DF, Brasil.
2Professora Adjunta IV. Área da Medicina da Criança e do Adolescente - Faculdade de Medicina/Universidade de Brasília (UnB). Brasília, DF, Brasil.
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INTRODUÇÃO
As hemoglobinas anormais possuem preva-lência mundial elevada, tendo sido descritas, até
hoje, mais de 1000 variantes1. Essas
hemoglobi-nas originam-se de alterações genéticas distin-tas, sendo que, em alguns casos, o portador é assintomático e, em outros, a doença
manifesta--se com gravidade variável1. Estudos realizados
em diferentes populações brasileiras têm mos-trado frequências de hemoglobinas (Hb) va-riantes de 1,4% a 17%, das quais as Hb S, C e as síndromes talassêmicas são as mais
frequen-tes2-6. A prevalência de heterozigotos para Hb S
(traço falciforme) tem sido referida em torno de 5% a 17% e de heterozigotos para Hb C de 3%
a 6,5% no Estado da Bahia6,7. A prevalência de
outras hemoglobinopatias, como a hemoglo-binopatia D (Hb D), e a persistência hereditá-ria de hemoglobina fetal (PHHF) não têm sido relatadas nesta população. A importância de se identifi car os indivíduos heterozigotos para hemoglobinopatias é prover aconselhamento genético apropriado, uma vez que dois indiví-duos heterozigotos têm 25% de chance de ter um fi lho homozigoto para esta patologia, ou com heterozigose dupla, quando considerados heterozigotos para hemoglobinopatias diferen-tes. Considerando que o diagnóstico e o trata-mento precoces da doença falciforme reduzem signifi cantemente a morbimortalidade associa-da a esta hemoglobinopatia, em junho de 2001, o Ministério da Saúde instituiu a Portaria GM/ MS Nº 822, que prevê, no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), o diagnóstico, tratamento e acompanhamento de portadores da doença falciforme e de outras hemoglobino-patias. A inclusão da triagem de hemoglobinas representa o reconhecimento da relevância das hemoglobinopatias como um problema de saú-de pública no Brasil e possibilita a asaú-dequação desse Programa, que possui importância
na-cional, às peculiaridades populacionais locais8.
Após a publicação dessa Portaria, um número cada vez maior de recém-nascidos, em diferen-tes estados brasileiros, tem sido rastreado para
a presença de doença falciforme e, consequen-temente, aqueles portadores de heterozigoses para as diferentes variantes da hemoglobina têm também sido precocemente identifi cados. Este estudo teve como objetivo verifi car a preva-lência de hemoglobinopatias entre adolescentes da cidade de Salvador, Bahia, uma vez que esta população não realizou a triagem neonatal para hemoglobinopatias, preconizada, desde 2001, pelo Ministério de Saúde.
MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo Co-mitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz da Fundação Oswaldo Cruz-Bahia (CEP-CPqGM/ Fiocruz) e seguiu as normas de ética em pes-quisa da Resolução 196/96 e complementares, do Conselho Nacional de Saúde. O método proposto para o estudo foi de corte transversal, com uma casuística composta por 1.011 indi-víduos do sexo masculino com idade entre 18 e 19 anos, que se apresentaram no Centro de Seleção do Exército, Salvador, BA, no ano de 2004. Esses indivíduos foram, de forma aleató-ria através de sorteio, dispensados do Serviço Militar por excesso de contingente. O proje-to desta pesquisa e o material aprovado pelo Comitê de Ética foram apresentados e entre-gues aos adolescentes, para análise e leitura, enquanto os mesmos esperavam as suas dis-pensas. Todas as dúvidas apresentadas foram esclarecidas. Nenhum indivíduo se recusou a participar da pesquisa, não houve qualquer perda na amostra, todos os participantes assi-naram o Termo de Consentimento Livre e Es-clarecido e responderam questionário, no qual informavam nome, endereço, idade, uso de medicações e a existência de casos de anemia e hemoglobinopatias na família. O questionário não solicitava classifi cação de cor de pele, raça ou etnia. As amostras de sangue total foram co-letadas em tubos contendo ácido etilenodiami-no tetra acético (EDTA), e o perfi l qualitativo e
quantitativo das hemoglobinas foi investigado por metodologia automatizada de cromatogra-fi a líquida de alto desempenho (HPLC) utilizan-do o Apparatus Variant II e o kit Beta Thalasse-mia (Bio-Rad, Califórnia, EUA).
RESULTADOS
Todos os adolescentes, com exceção do portador de Hb C em homozigose, negaram conhecimento sobre a existência de casos de hemoglobinopatias na família e/ou serem por-tadores de qualquer tipo de hemoglobina anômala. A presença de hemoglobinopatia foi descrita em 82 (8,1%) adolescentes. A Tabela 1 apresenta a distribuição dos tipos das variantes de hemoglobina.
DISCUSSÃO
As hemoglobinopatias são condições her-dadas (doença ou traço) causadas por defeitos na síntese da hemoglobina. Já foram genetica-mente caracterizadas mais de 1.000 variantes. Embora a amostra deste estudo, seja relativa-mente pequena, só terem participado indiví-duos do gênero masculino, e os dados terem sido coletados em 2004, as prevalências de he-terozigotos para Hb S e Hb C são concordantes com outros estudos realizados na população adulta do Estado da Bahia e com os dados de
triagem neonatal2,6,7. O fato da amostra ser
constituída por adolescentes do gênero mas-culino não interferiu nos resultados, conside-rando o padrão de herança autossômico das hemoglobinopatias. Este é o primeiro estudo que apresenta dados relativos à prevalência de outras hemoglobinopatias, como a hemoglobi-nopatia D (HbD), a persistência hereditária de hemoglobina fetal (PHHF) e a talassemia beta na população de Salvador, Bahia. As anemias hereditárias afetam a população de modo geral, por isso requerem ações de promoção, preven-ção e assistência. O aconselhamento genético é uma importante ferramenta, um processo de comunicação sobre os riscos de ocorrência ou recorrência das anomalias genéticas. A propos-ta do aconselhamento não é modifi car compor-tamentos, mas aumentar as informações para as tomadas de decisões. O aconselhamento genético para hemoglobinopatias tem como objetivo informar os resultados dos testes e seu signifi cado, corrigir concepções errôneas sobre a doença, informar sobre os riscos de
ocorrên-cia ou de recorrênocorrên-cia9, e o aconselhamento
ge-nético na doença falciforme tem objetivo pri-mordialmente assistencial e educativo, ou seja, o de permitir a indivíduos a tomada de deci-sões consistentes e psicologicamente equilibra-das a respeito da procriação. Secundariamen-te, o aconselhamento genético também pode
exercer uma função preventiva10. A escolha do
melhor momento para a realização desse tipo
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Tabela 1. Tipos e distribuição das variantes da hemoglobina detectadas dentre as 82 amostras anormais.
Tipo de Hemoglobinopatia Número de casos %
Heterozigotos para Hemoglobina S 45 55
Heterozigotos para Hemoglobina C 32 39
Heterozigotos para Beta-talassemia 02 2,4
Heterozigoto para Hemoglobina D 01 1,2
Homozigoto para Hemoglobina C 01 1,2
Heterozigoto para Persistência Hereditária de Hemoglobina Fetal 01 1,2
Total 82 100,0
de rastreamento genético ainda é controversa e tema de discussão. Alguns autores advogam
que deva ser realizado na adolescência11 e
ou-tros no pré-natal12. Não se tem recomendado
triagem de portadores na infância, pois a efi
-cácia do programa nessa fase é questionada12 e
a Academia Americana de Pediatria reforça que os rastreamentos para fi ns de orientação repro-dutiva ou por solicitação dos pais devam ser re-tardados até que o menor tenha capacidade de
fornecer o consentimento13. Devido à
prevalên-cia elevada de hemoglobinopatias nesta popu-lação, considera-se importante a identifi cação dos casos de heterozigoses e sugere-se que a população de adolescentes seja um público--alvo importante no estabelecimento de pro-gramas de aconselhamento genético, podendo a pesquisa de hemoglobinopatias, (através do estudo quantitativo e qualitativo das hemoglo-binas, por técnicas de eletroforese, cromatogra-fi a, por exemplo, e não pela realização de testes qualitativos, com baixas sensibilidade e espe-cifi cidade, como os testes de falcização) fazer parte da rotina de acompanhamento ambulato-rial dos adolescentes. Deve-se esclarecer que o traço falciforme não é doença.
CONCLUSÃO
As hemoglobinopatias, principalmente as doenças falciformes, consistem em doenças crônicas que comumente têm alta morbidade e mortalidade, o que destaca a importância da identifi cação precoce dos casos, da informação e assistência e dos programas de prevenção. Devi-do a prevalência elevada de hemoglobinopatias na população brasileira, considera-se importan-te a identifi cação dos casos de heimportan-terozigoses e a realização de aconselhamento genético e suge-re-se que a população de adolescentes, por ser uma população em idade fértil, seja um público--alvo importante no estabelecimento de progra-mas de aconselhamento genético, podendo a pesquisa das hemoglobinopatias fazer parte da rotina de acompanhamento ambulatorial.
NOTA
Os autores receberam suporte fi nanceiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia – FAPESB (bolsa de pesquisador "produti-vidade de pesquisa 1", pedido1332/2003 - com vigência de março de 2003 a março e 2004).
REFERÊNCIAS
1. Sonati MF, Costa FF. The genetics of blood disorders: hereditary hemoglobinopathies. J Pediatr (Rio J). 2008;84(4 Suppl):S40-51.
2. Levorlino LG, Baldin PE, Picado SM, Calil KB, Viel AA, Campos LA. Prevalence of sickle cell disease and sickle cell trait in national neonatal screening studies. Rev Bras Hematol Hemoter. 2011;33(1):49-54.
3. Souza RAV, Pratesi R, Fonseca SFF. Programa de triagem neonatal para hemoglobinopatias em Dourados, MS: uma análise. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(2):126-30.
4. Wagner SC, de Castro SM, Gonzalez TP, Santin AP, Zaleski CF, Azevedo LA, et al. Neonatal screening for hemoglobinopathies: results of a public health system in South Brazil. Genet Test Mol Biomarkers. 2010;14(4):565-9.
5. Diniz D, Guedes C, Barbosa L, Tauil PL, Magalhães I. Prevalence of sickle cell trait and sickle cell anemia among newborns in the Federal District, Brazil, 2004 to 2006. Cad Saude Publica. 2009;25(1):188-94. 6. Adorno EV, Couto FD, Moura Neto JP, Menezes JP, Rêgo M, Reis MG, et al. Hemoglobinopatias em
recém-nascidos de Salvador, Bahia, Nordeste do Brasil. Cad Saude Publica. 2005;21(1):292-8.
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7. Silva WS, Lastra A, de Oliveira SF, Klautau-Guimarães N, Grisolia CK. Evaluation of coverage by a neonatal screening program for hemoglobinopathies in the Recôncavo region of Bahia, Brazil. Cad Saude Publica. 2006;22(12):2561-6.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 822/ GM em 6 de junho de 2001. Instituição do Programa Nacional de triagem neonatal, no âmbito do XX. Sistema Único de Saúde, para Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Fibrose Cística e Hemoglobinopatias. Brasília: Ministério da Saúde; 2001. 9. Bertollo EMG, Castro R, Cintra MTR, Pavarino EC. O processo de aconselhamento genético. Arq Cienc Saude.
2013;20(1):30-6.
10. Ramalho AS, Magna LA. Aconselhamento genético do paciente com doença falciforme. Rev Bras Hematol Hemoter. 2007;29(3):229-32.
11. Points to consider: ethical, legal, and psychosocial implications of genetic testing in children and adolescents. American Society of Human Genetics Board of Directors, American College of Medical Genetics Board of Directors. Am J Hum Genet. 1995 Nov;57(5):1233-41.
12. Cunniff C. Prenatal screening and diagnosis for pediatricians. Pediatrics. 2004;114(3):889-94.
13. American Academy of Pediatrics. Comittee on Genetics. Health supervision for children with sickle cell diseases and their families. Pediatrics. 1996; 98(3 Pt 1):467-72.
