BRUNA PIVA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO E TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: Tromboembolismo – Revisão de Literatura
Curitibanos 2017
RELATÓRIO DE ESTÁGIO E TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: Tromboembolismo – Revisão de Literatura
Relatório de estágio e Trabalho de Conclusão de Curso apresentados ao Curso de Medicina Veterinária,
Departamento de Ciências Biológicas e Veterinárias, Centro de Ciências Rurais, como requisito à obtenção de grau de Bacharel e título de Médico Veterinário.
Orientador: Professora Dra. Marcy Lancia Pereira.
Curitibanos 2017
RELATÓRIO DE ESTÁGIO E TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: Tromboembolismo – Revisão de Literatura
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado
adequado para obtenção do título de Médica Veterinária, e aprovado em sua forma final pelo programa de
Graduação do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Santa Catarina.
Aprovada em 04 de julho de 2017.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________ Prof. Dr. Alexandre de Oliveira Tavela
Universidade Federal de Santa Catarina
___________________________________________________________________ Profª. Marcy Lancia Pereira
Universidade Federal de Santa Catarina
___________________________________________________________________ Profª. Marina Perissinotto Dal Pont
Universidade Federal de Santa Catarina
___________________________________________________________________ Prof. Luiz Caian Stolf
amigos, que foram a minha fonte de saúde mental durante todas as etapas até a chegada da conclusão deste trabalho.
Primeiramente a Deus que, em sua grandiosidade, me deu a vocação desta profissão e me abençoou com força e capacidade para concluir as etapas que me trouxeram até aqui.
À minha família que foi a base das minhas realizações me fornecendo não apenas o apoio financeiro, como também o psicológico e emocional.
Aos meus amigos, de todos os lugares do mundo, que viveram comigo este projeto e entenderam todas as vezes em que estive longe nas comemorações e datas importantes. Sem eles nada seria possível.
À minha orientadora Professora Dra. Marcy Lancia Pereira que, com calma e compreensão, me ajudou a seguir firme e com foco para que este trabalho fosse concluído com o máximo de perfeição.
Ao professor Dr. Marcos da Silva Azevedo que, mesmo sendo de outra área, não mediu horários e nem esforços para fornecer apoio e ajuda durante esta
jornada. Com apoio acadêmico e psicológico que transcendeu a barreira de
educador, sendo não apenas exemplo de profissional, mas também de ser humano, tornando-se um grande amigo.
Às minhas cachorras Lunna, Amélia e Dolores que me mostram todos os dias lições de amor e gratidão, me ensinando a ser um ser humano e profissional melhor.
A todos os animais deste mundo, pacientes que forneceram seus corpos físicos a nosso aprendizado, ou não, e que com seus sentimentos puros tornam a grandiosidade do nosso trabalho possível e nos moldam em seres humanos melhores uns para os outros.
auxiliar o progresso dos animais, na mesma proporção que os anjos estão para nos auxiliar.
O seguinte trabalho revisa a literatura médica veterinária a respeito do
tromboembolismo em animais de companhia, e a literatura médica humana em questões relevantes aos pacientes veterinários. O tromboembolismo se trata de uma obstrução macrovascular da circulação sanguínea por um trombo que se desenvolve localmente, que quando se desloca para um local distante é chamado de
embolismo. Considerado como uma forma patológica do processo hemodinâmico da hemostasia, seu processo fisiopatológico de formação é dependente de três fatores descritos e propostos por Rudolf Virchow em 1856. Vários fatores podem ser predisponentes a formação de um trombo, tal qual diversas situações clínicas ou cirúrgicas. O tromboembolismo ocorre em aproximadamente 20-50% dos gatos com cardiomiopatia, sendo que nos cães a doença tromboembólica é considerada rara e está associada a uma variedade de condições predisponentes.
The following paper reviews the veterinary medical literature regarding
thromboembolism in companion animals, and the human medical literature on issues relevant to veterinary patients. Thromboembolism is a macrovascular obstruction of the bloodstream by a thrombus that develops locally, which when it moves to a distant place is called embolism. Considered as a pathological form of the
hemodynamic process of hemostasis, its physiopathological process of formation is dependent on three factors described and proposed by Rudolf Virchow in 1856. Several factors may be predisposing to the formation of a thrombus, such as several clinical or surgical situations. Thromboembolism occurs in approximately 20-50% of cats with cardiomyopathy, and in dogs thromboembolic disease is considered rare and is associated with a variety of predisposing conditions.
Diagrama 1 – Tríade de Virchow...16
Figura 1 – Sala de recepção e de espera...55
Figura 2 – Consultório e sala de atendimentos 1...55
Figura 3 – Sala de Hidroterapia...55
Figura 4 – Sala de Magnetoterapia...56
Figura 5 – Sala de atendimentos 3...56
Figura 6 – Sala de secagem...56
Figura 7 – Consultório e sala de atendimentos 2...57
Quadro 1 – Relação de diagnósticos por Sistemas acometidos, acompanhados durante o estágio curricular. Instituto de Reabilitação Animal. Curitiba – PR, 2017.. 58
Figura 8 – Paciente em prática de hidroterapia...59
Figura 9 – Paciente em magnetoterapia...60
Figura 10 – Paciente praticando cinesioterapia...61
Figura 11 – Paciente sob eletroterapia...62
Figura 12 – Hospital veterinário central, visão frontal...64
Figura 13 – Recepção...65
Figura 14 – Internamento cirúrgico...65
Figura 15 – Unidade de cuidados intensivos...66
Figura 16 – Unidade de cuidados intensivos e recepção de urgências...66
Figura 17 – Centro cirúrgico...67
Figura 18 – Sala da radiografia...67
Figura 19 – Sala de consulta...68
Figura 20 – Sala de fisioterapia...68
TEP Tromboembolismo Pulmonar TEA Tromboembolismo Aórtico
AHIM Anemia hemolítica imuno mediada HNF Heparina não fracionada
DDIV Doença do disco intervertebral HBPM Heparina de baixo peso molecular IRA Instituto de reabilitação animal HVC Hospital veterinário central U.C.I. Unidade de cuidados intensivos
1 INTRODUÇÃO...13
1.1 MECANISMOS FISIOLÓGICOS DA HOMEOSTASE...13
1.1.1 Fisiopatologia do trombo, êmbolo e tromboembolismo...15
1.1.1.1 Trombo...15
1.1.1.2 Embolia...17
1.1.1.3 Tromboembolismo...18
1.2 DOENÇAS E FATORES RELACIONADOS AO TROMBOEMBOLISMO...18
1.2.1 Componentes da coagulação...19
1.2.2 Fatores ligados ao internamento...19
1.2.3 Viagens aéreas...20
1.2.4 Sistema cardíaco...20
1.2.5 Influência hormonal...20
1.2.6 Pacientes oncológicos...21
1.2.7 Anemia hemolitica imuno mediada (ahim)...22
1.2.8 Estados inflamatórios graves e sepses...23
1.2.9 Estados de perda de proteína...24
1.2.10 Hiperadrenocorticismo...24
2 ESPÉCIES MAIS ACOMETIDAS PELO TROMBOEMBOLISMO...25
2.1 FELINOS...25 2.2 CANINOS...25 2.3 EQUINOS...26 2.4 TIPOS DE TROMBOEMBOLISMO...27 2.4.1 Arterial (TEA)...27 2.4.2 Pulmonar...28 2.4.3 Outras localizações...29
2.5.1 Sinais clínicos no TEP...30
2.5.2 Sinais clínicos no TEA...31
2.6 DIAGNÓSTICO DO TROMBOEMBOLISMO...32 2.6.1 Métodos de diagnóstico...33 2.6.1.1 Exames laboratoriais...33 2.6.1.2 Tromboelastografia...33 2.6.1.3 D-Dímero...34 2.6.1.4 Gasometria arterial...35 2.6.1.5 Eletrocardiograma (ECG)...36 2.6.1.7 Angiografia...36 2.6.1.8 Radiografia...37 2.6.1.9 Ultrassonografia...38 2.7 TRATAMENTOS...39 2.7.1 Analgesia...39 2.7.2 Tratamento de suporte...40 2.7.3 Tratamento cirúrgico...40 2.7.4 Anticoagulantes...41 2.7.4.1 Heparina...41 2.7.4.2 Warfarina...44
2.7.4.3 Inibidores diretos de pequenas moléculas...44
2.7.4.4 Terapia antiplaquetária...45
2.7.4.5 Antagonistas do receptor de adenosina difosfato...46
2.7.5 Terapia a longo prazo...47
2.7.6 Monitorização da terapia...47
2.7.7 Fisioterapia...48
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS...53
4 RELATÓRIO DE ESTÁGIO...54
4.1 INSTITUTO DE REABILITAÇÃO ANIMAL...54
4.2 ATIVIDADES REALIZADAS...57 4.3 CASUISTICA...58 4.4 CONTROLE DE PESO...58 4.5 SISTEMA ORTOPÉDICO...59 4.6 SISTEMA NERVOSO...62 4.7 DISCUSSÃO...63
4.8 HOSPITAL VETERINÁRIO CENTRAL...63
4.9 PROCEDIMENTOS REALIZADOS...68 4.10 CASUÍSTICA...70 4.11 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA...70 4.12 EMERGÊNCIAS...72 4.13 SISTEMA GASTROINTESTINAL...72 4.14 SISTEMA CARDÍACO...73 4.15 SISTEMA RESPIRATÓRIO...74 4.16 SISTEMA ENDÓCRINO...74 4.17 SISTEMA LOCOMOTOR...75 4.18 SISTEMA URINÁRIO...75 4.19 SISTEMA REPRODUTOR...76 4.20 SISTEMA TEGUMENTAR...76 4.21 SISTEMA NERVOSO...77 4.22 OUTROS SISTEMAS...78 REFERÊNCIAS...79
1 INTRODUÇÃO
O tromboembolismo se inicia por uma forma patológica da hemostasia.
Acomete diversas espécies, porém é mais comum na clínica de pequenos animais e humanos. Seu mecanismo de formação envolve a tríade de Virschow, sendo esta caraterizada pela existência de três pré-disposições que levariam a um estado trombótico: estase venosa, lesão da parede vascular e alterações da coagulabilidade sanguínea. A partir daí esta tríade se tornou a base para a avaliação dos fatores de risco para tromboembolismo, cuja causa, na maioria das vezes, é multifatorial (BATES et al., 2004).
Muito mais evidente em felinos, esta patologia clínica está relacionada a altas taxas de mortalidade, sendo muitas vezes descoberta apenas na necropsia, tirando a chance de tratamento do paciente quando não for devidamente diagnosticada em tempo hábil.
O tromboembolismo será abordado em suas diversas áreas de exploração dentro do presente trabalho de conclusão de curso, apresentando uma revisão sobre o que existe na literatura sobre a doença, muitas vezes sendo necessário
transcender a barreira veterinária para total elucidação dos pontos, indo até as diretrizes da medicina de pacientes humanos.
1.1 MECANISMOS FISIOLÓGICOS DA HOMEOSTASE
Quando o vaso sofre algum tipo de lesão é iniciado o processo de
homeostase, para reparação deste endotélio. Para a formação do coágulo de fibrina no sítio de lesão endotelial é necessário que os mecanismos envolvidos nesse processo, constituintes do sistema hemostático, estejam em sincronia para que a perda sanguínea possa ser controlada através do equilíbrio entre componentes endoteliais, plaquetas e proteínas plasmáticas (PICCINATO, 2008), evitando a formação de trombos intravasculares, decorrentes de formação excessiva de fibrina (FRANCO, 2001).
O processo de coagulação é descrito como uma sequência de reações onde o produto de uma reação fornece o substrato necessário para que a próxima reação ocorra, daí surgiu o termo “cascata da coagulação” (FISCHBACH, 2009). A
contato com a superfície lesada, refere-se ao mecanismo intrínseco. Já a sequência de reações que ocorrem quando há lesão de um vaso sanguíneo resulta na
liberação de extratos teciduais refere-se ao mecanismo extrínseco. (SWENSON, 1996). Estas duas vias convergem para a ativação do fator X na via comum, o que leva à formação de fibrina (BANKS, 1991). Uma das diferenças importantes entre as duas vias é a sua rapidez, enquanto que a via extrínseca é rápida, limitada apenas pela quantidade de fator tecidual liberada pelos tecidos traumatizados e fatores X, VII e V no sangue, a via intrínseca é mais lenta e necessita de mais tempo para causar a coagulação (GUYTON; HALL, 2006).
Embora didaticamente seja mais fácil a compreensão do mecanismo de homeostase através da cascata de coagulação, dividido em via intrínseca e extrínseca, tal separação é atualmente entendida como inadequada do ponto de vista fisiológico, tendo em vista que a divisão não ocorre in vivo (FRANCO, 2001).
De forma geral a coagulação ocorre em três etapas: resposta à ruptura do vaso, ativação da protrombina que transforma protrombina em trombina e a
conversão do fibrinogênio em fibras de fibrina pela ação da trombina, formando um emaranhado de plaquetas, células sanguíneas e plasma, com consequente
formação do coágulo (GUYTON; HALL, 2006). O mecanismo de maior importância para o tromboembolismo é referente a formação do coagulo sanguíneo, que se inicia quando ocorre a lesão vascular, onde as plaquetas encontram constituintes da matriz extracelular (o colágeno, a fibronectina, as proteoglicanas e outras glicoproteínas consideradas aderentes) que normalmente estão retidas sob o endotélio intacto (COTRAN, 2000) e mudam suas características, começando a se dilatar e assumindo formas irregulares com pseudópodes para que possam se projetar de suas superfícies, as proteínas contráteis das plaquetas se contraem fortemente, provocando liberação de grânulos com fatores ativos que se tornam pegajosos e aderem ao colágeno dos tecidos e ao fator de von Willebrand (uma proteína). O fator de von Willebrand secreta adenosina difosfato (ADP) (PEREIRA et al., 2016), e as suas enzimas vão formar o tromboxano que atuam nas plaquetas próximas ativando-as, a adesividade das plaquetas recém ativadas prende a elas as plaquetas originalmente ativadas (GUYTON; HALL, 2006), sendo formado então o tampão plaquetário.
O coágulo é formado através das substâncias ativadoras que são produzidas pela parede dos vasos traumatizados, plaquetas e proteínas sanguíneas que se
aderem à parede vascular que foi traumatizada iniciando o processo de coagulação. Quando o coágulo se forma ele pode ser invadido por fibroblastos e formar tecido conjuntivo por todo o coágulo ou se dissolver. Normalmente o coágulo é invadido por fibroblastos que continua até a completa organização do coágulo em tecido fibroso. Quando uma quantidade excessiva de sangue foi perdida e coágulos teciduais ocorreram então são ativadas substâncias do próprio coágulo para sua dissolução (GUYTON; HALL, 2006).
A próxima etapa é a retração do coágulo para o interior do vaso, devido a ação da actina, miosina e ADP das plaquetas logo sofre contração; finalmente ocorre a remoção do coágulo e a restauração da parede do vaso pela formação de tecido novo e o coágulo é removido pelas enzimas liberadas pelos lisossomos das plaquetas (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999).
1.1.1 Fisiopatologia do trombo, êmbolo e tromboembolismo
As alterações circulatórias são comuns na clínica médica, podendo muitas vezes ser causa de morte. Quando algum fator entra em desequilibro surgem
alterações que geram os distúrbios circulatórios. Dentre as alterações por obstrução intravascular encontram-se a embolia, a trombose, e o tromboembolismo
(GUIDUGLI-NETO, 1997).
1.1.1.1 Trombo
Como definição a trombose é o distúrbio vascular que é causado por um coágulo de sangue no interior do sistema circulatório, chamado de trombo, comprometendo o fluxo de sangue (CARAMELI et al., 2004). Considerado como uma forma patológica do processo hemodinâmico da hemostasia, seu processo fisiopatológico de formação é dependente de três fatores descritos e propostos por Rudolf Virchow em 1856.
A ideia de que o sangue poderia coagular dentro das veias de um ser vivo foi descrito pela primeira vez por Ambroise Pare em 1576, corroborada por Johnson em 1678 com referência às veias superficiais através da citação: "Elas [as veias] muitas vezes incham com sangue congelado e seco, causando dor que é aumentada pela compressão”.
Porém a ideia de trombose só veio com o estudo de Virchow em 1863, que concluiu que sua ideia inicial, de que a inflamação que originava o trombo, estava equivocada e na verdade a inflamação é consequência do processo de trombose, sendo melhor compreendido através da citação: “Se deixarmos, portanto, a
inflamação de lado e mantermos nossa atenção apenas à formação do coágulo (trombo), parece mais conveniente compreender o todo desse processo sob o termo trombose" (VIRCHOW, 1863).
A chamada Tríade de Virchow é o esqueleto do processo de trombogênese, caracterizado por três pontos que podem levar ao trombo, sendo eles: trauma venoso, estase venosa e hipercoagulabilidade, como demonstrado na figura 1. O desequilíbrio da hemostasia normal é dado pelos fatores pró-coagulantes e anticoagulantes naturais, sendo que estes fatores podem atuar de formas
independentes ou interdependentes, exercendo diferentes graus sobre o processo de trombogênese (BRANDÃO et al., 2013).
Figura 1 – Triade de Virchow Fonte: VIRCHOW, 1863.
A lesão endotelial pode se formar devido a dois fatores: lesão física do endotélio e endotélio disfuncional. A lesão endotelial inibe as vias inibidoras da coagulação em alguns segmentos, consequentemente reduz a atividade
trombomodulina e inibindo o ativador de plasminogênio tissular (CINES et. al., 1998; FRANCO, 2001; BLANN, 2004; MEISSNER et. al., 2007).
Conforme citado por Barbosa et al. (2009) a estase sanguínea contribui para o desenvolvimento da trombose venosa, enquanto que a turbulência sanguínea contribui para a trombose cardíaca e arterial, e inclui a diminuição da velocidade e do volume de fluxo sanguíneo, essa diminuição pode ocorrer pela queda do débito cardíaco e relaxamento muscular durante o repouso (MAFFEI et al., 2002;
MEISSNER et al., 2007).
A alteração dos constituintes sanguíneos é originada pelo desequilíbrio entre as vias de coagulação e a via fibrinolítica, levando o nome de hipercoagulabilidade (CHUNG; LIP, 2003). Na medicina humana o estado de hipercoagulabilidade sanguínea está relacionado a alterações congênitas como nas deficiências de proteínas C e S, homocisteína, cofator II da heparina, plasminogênio e antitrobina, além das anormalidades do fibrinogênio (BARBOSA et. al., 2009 apud DARIEN et al., 1991), enquanto que as principais causas adquiridas da hipercoagulabilidade são variadas e mudam em decorrência da espécie analisada.
Os trombos podem ocorrer em qualquer lugar do sistema cardiovascular variando de forma e tamanho, ditados pelo local de origem e circunstâncias que levaram ao seu desenvolvimento (BARBOSA et al., 2009 apud KUMAR; FAUSTO; ABBAS, 2005). Em humanos a ocorrência de trombos ocorre principalmente no sistema venoso profundo (81%) (MORRELL,1973), veias proximais dos membros inferiores (ilíacas e femorais), seguidas pelas cavidades cardíacas direitas com cerca de 19% dos êmbolos, aonde se relaciona principalmente, com as cardiopatias dilatadas e isquêmicas e com as arritmias (DORFMAN et al., 1987).
Quando ocorre a ineficiência do sistema fibrinolítico, o trombo formado fisiologicamente poderá continuar seu desenvolvimento se tornando patológico e ocluir o vaso em que foi formado levando ao infarto ou poderá se fragmentar dando origem a um êmbolo que pode obstruir um outro vaso distante da sua origem. (MONTENEGRO; MAFFEI et al., 2002; MEISSNER et al., 2007).
1.1.1.2 Embolia
Embolia é o termo usado para descrever a oclusão de uma veia ou artéria através do desprendimento de um trombo, formado na corrente sanguínea e
ocorrência consequente de uma oclusão parcial ou total de uma veia ou artérias (CARAMELI et al., 2004).
Segundo Reef (2014) o embolismo é causado por um material estranho carreado no sistema sanguíneo. Pode ser originado por um trombo, porém pode ser causado por um corpo estranho introduzido no sistema circulatório. Em grandes animais os embolos acontecem mais comumente em endocardite bacteriana, tromboflebites, onfaloflebites e arterites.
1.1.1.3 Tromboembolismo
Tromboembolismo é a obstrução macrovascular da circulação sanguínea por um trombo que se desenvolve localmente, que quando se desloca para um local distante é chamado de embolismo (KITTREL; BERWITT, 2012). Além de haver obstrução mecânica, ocorre ainda liberação de fatores humorais que causam alterações hemodinâmicas no paciente (DIAMANTE et al., 2016).
O tromboembolismo ainda pode ser classificado como arterial ou venoso sendo que o tromboembolismo arterial afeta comumente a aorta e seus ramos, seguido das artérias cerebrais, sendo o infarto do miocárdio mais raro (HACKNER; WHITE, 2012). No caso do tromboembolismo aórtico, a obstrução da trifurcação aórtica gera como consequência a neuromiopatia isquêmica, causando dor e disfunção locomotora (GONÇALVES et al., 2008).
1.2 DOENÇAS E FATORES RELACIONADOS AO TROMBOEMBOLISMO
Segundo Carameli et al. (2004), vários fatores podem ser predisponentes a formação de um trombo, tal qual diversas situações clínicas ou cirúrgicas. Os fatores predisponentes de tromboembolismo são mais bem elucidados na medicina
humana, porém várias patologias humanas possuem caráter fisiológico semelhante as apresentadas na veterinária, tornando possível extrapolar a barreira de espécies e importar alguns conceitos, mesmo sem as comprovações científicas que
concretizem todas as tendências clínicas apresentados pela literatura humana. Desta forma é justificada a apresentação também das principais pré-disposições humanas para que médicos veterinários se atentem a tal.
1.2.1 Componentes da coagulação
Onde prevalece um ou mais componentes da tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade) é considerado propício ao desenvolvimento da trombose (LEE; SHAH, 2001) e consequente risco de
tromboembolismo. A alteração endotelial provocada pelo episódio inicial predispõe à formação de novos trombos, principalmente na presença de outros fatores de risco persistentes (PRANDONI et. al., 1996).
Deficiência de antitrombina; deficiência de proteínas C e S; resistência à proteína C (fator V Leiden); desfibrinogenemia; anticorpo
antifosfolipídio/antiocardiolipina; mutação da protrombina; desordens do
plasminogênio (CARAMELI et. al., 2004) são algumas das alterações de caráter hemostáticos ligadas as tromboses e tromboembolismos pois levam alterações na homeostase normal.
1.2.2 Fatores ligados ao internamento
Conforme já elucidado por Salzman e Hirsh (1993) a associação entre a imobilização prolongada e o tromboembolismo venoso é bem definida. Algumas situações ligadas a hospitalização dos pacientes levam a tendências
troboembólicas, como animais com restrição a movimentação. Estes pacientes apresentam perda da bomba muscular e consequente estase venosa nos membros inferiores (CARAMELI et. al., 2004), levando novamente ao fator de risco que se encaixa na tríade de Virchow.
Estados hipovolêmicos que levam ao aumento da hemoconcentração devido à desidratação ou hemorragias intensas também são citados por Carameli et. al. (2004) como pré-disposições dentro do ambiente hospitalar. É bem elucidada a relação entre o uso prolongado de cateteres e a formação de trombos,
principalmente com o uso de cateteres venosos centrais. Franceschi e Cunha (2010) citam que entre os eventos adversos, relacionados ao uso de cateteres venosos centrais está o risco de trombose. A turbulência do fluxo que pode ocorrer na presença de cateter traumatiza o endotélio vascular e coloca as plaquetas em contato com o endotélio com maior frequência (MEISSNER et al., 2007). A
trombose pode ser resultado de uma reação inflamatória ao material que o cateter foi feito ou a um trauma endotelial (SECOLI 2008).
Em cirurgias pouco invasivas, como as realizadas em âmbito ambulatorial o risco para eventos tromboembólicos é baixo, e mais elevado em cirurgias mais invasivas de âmbito hospitalar (FUZINATTO, 2011).
1.2.3 Viagens aéreas
As viagens aéreas também estão associadas a um maior risco de embolia pulmonar, com maior prevalência em casos de maiores distâncias percorridas (LAPOSTOLLE et al., 2001). Com o aumento da humanização dos animais domésticos nas últimas décadas, este fator predisponente começa a surgir como uma preocupação, sendo que o transporte aéreo tem sido muito mais utilizado, tanto em animais domésticos quanto em animais selvagens e silvestres.
1.2.4 Sistema cardíaco
A insuficiência cardíaca congestiva e a doença pulmonar obstrutiva crônica são situações clínicas predisponentes ao tromboembolismo venoso (KASPER et al.,1997). A estase venosa proporcionada pela hipertensão pulmonar e a liberação de substâncias trombóticas, presentes nessas situações, aumentam o risco de embolia pulmonar (YAMAMOTO et al., 1995).
A patogenia da formação de trombos atriais provavelmente está relacionada à vários fatores de risco como dilatação atrial, fluxo sanguíneo estagnado, redução da contratilidade atrial, exposição das plaquetas ao colágeno subendocárdico.
(BONAGURA; LEHMKUHL, 2006). A perda do tônus muscular também é um fator de risco nas cardiopatias, pois reduz o retorno venoso, gerando estase no segmento acometido. Warlow e Cols (1972) através da técnica do fibrinogênio marcado, demonstraram significativa diferença da incidência de trombose venosa profunda entre o membro paralisado e o normal.
O dano endotelial secundário à dilatação do átrio expõe o colágeno endotelial, que então induz à agregação plaquetária e ativação intrínseca da cascata de
1.2.5 Influência hormonal
O emprego de estrogênios como método de anticoncepção ou como terapia de reposição hormonal é correlacionado com maior incidência de tromboembolismo venoso em humanos, (KOSTER et. al. 1995), mesmo sem comprovação dentro da área veterinária é de conhecimento que existiam métodos contraceptivos utilizados em pequenos animais que possuiam estrógenos como princípio ativo, justificando a apresentação desta área como pré-disposição.
Em humanos o uso de clomifeno, modelador seletivo de receptor de
estrógeno, por até seis meses de duração não provoca efeitos colaterais, mas um período maior está relacionado a complicações tromboembólicas (NUNES et. al., 2010). Ainda não existem estudos semelhantes na área da veterinária.
1.2.6 Pacientes oncológicos
Os distúrbios de coagulação são comuns para pacientes oncológicos humanos e veterinários (CHILDRESS, 2012), embora em humanos o
tromboembolismo associado a hipercoagubilidade seja mais comum (DESANCHO; RAND, 2010).
O tromboembolismo venoso é uma complicação frequente dos pacientes com neoplasia dentro da medicina humana e veterinária sendo a trombose detectável em aproximadamente metade dos pacientes com câncer em autópsia e associada geralmente a malignidade oncológica (CHILDRESS, 2012). Desde os relatos feitos por Trousseau, em 1888, sobre a associação entre câncer e trombose quando descreveu uma síndrome de tromboembolismo venoso em pacientes com carcinoma gástrico considera-se confirmada esta correlação.
Dentre as neoplasias, as de pâncreas, pulmão e trato gastrointestinal são aquelas em que a associação é mais evidente segundo Sproul (1938). Segundo Aderka et al. em 1986, a trombose venosa pode surgir como sinal premonitório, semanas ou meses antes da detecção da neoplasia, sendo considerada, nesta situação, como síndrome paraneoplásica.
A incidência do tromboembolismo em pacientes com câncer na veterinária ainda é considerada desconhecida, porém foram identificadas neoplasias por Van Winkle e Bruce (1993) em 3 (27%) de 11 cães com trombose venosa porta e por
Laurenson et al. em 2010 com identificação de câncer em 43 (54%) de 80 cães com trombose venosa esplênica e 14 (30%) de 47 cães com PE em três relatórios
separados (CHILDRESS, 2012).
Os componentes da hemostasia, como plaquetas, proteínas de coagulação e fibrinólise apresentam um papel importante no crescimento e progressão do tumor conforme elucidado por Boungenrieder e Herlyn (2003). Sendo assim existe uma forte relação entre o tromboembolismo e metástase, assim como a gravidade da coagulopatia pode estar associada com o tipo do tumor (ANDREASEN et al., 2012).
1.2.7 Anemia hemolitica imuno mediada (AHIM
A anemia hemolítica imunomediada (AHIM) é considerada um dos tipos mais comuns de anemia em animais de companhia, envolvendo mecanismos
imunomediados contra os antígenos que estão na superfície dos eritrócitos,
causando a sua destruição, resultado de uma reação de hipersensibilidade de tipo II (WEINKLE et al., 2005).
A hemólise causada pode ser intravascular, onde ocorre envolvimento das IgM e do sistema de complemento, ou extravascular, relacionada às IgG e ao sistema reticuloendotelial (fígado, baço, medula óssea e gânglios linfáticos), sendo esta última a forma mais comum nos cães (JAIN, 1986).
As causas da AHIM podem ser de origem primária/auto-imune/idiopática (60% a 75% dos casos em cães com AHIM (GIGER, 2000), ou de origem secundária (KLAG; GIGER; SHOFER., 1993). Exposição a fármacos, intoxicações, vacinação recente e quadros infeciosos, inflamatórios ou neoplásicos são relacionados origem do desenvolvimento desta doença. Pode ocorrer como um evento idiopático ou ser secundária a uma variedade de desordens infecciosas, neoplásicas entre outras (JAIN, 1986).
As raças Springer Spaniel e Cocker Spaniel apresentam uma predisposição genética para o desenvolvimento da patologia, sendo mais comum em cães de meia idade (entre 1 e 13 anos), fêmeas e animais castrados (BALCH; MACKIN, 2007).
Em 70% dos casos de AHIM a anemia é regenerativa e nos casos restantes, a resposta regenerativa pode ocorrer mais tardiamente, entre 3 e 5 dias, ou nunca chegar a acontecer, em casos em que há a produção de anticorpos contra os percussores medulares (BURGESS et al., 2000).
O tromboembolismo pulmonar tem sido identificado com frequência em cães com AHIM, e trombos também podem ser encontrados em outros órgãos. A etiologia do tromboembolismo na ainda não está bem elucidada quando associada a AHIM (CARR; PANCIERA; KIDD, 2002).
Em um estudo com 12 cães feito por Klag, Giger e Shofer (1993) evidenciou que o tromboembolismo é a complicação mais comum nas AHIM e
aproximadamente 50% dos cães apresentaram trombos em múltiplos órgãos, evidenciando como uma complicação importante na AHIM canina. Este mesmo resultado foi obtido por Carr, Panciera e Kidd (2002) cerca de 10 anos depois, onde o tromboembolismo pulmonar foi atribuído como causa mais frequente de óbito em cães com AHIM, sendo encontrado em 80% dos casos em avaliação de necropsia e posteriormente por Weinkle et al. (2005), onde encontrou evidências de
tromboembolismo em todas as necropsias realizadas em cães com AHIM.
Apesar da frequência com que ocorrem os distúrbios hemostáticos em cães com AHIM e do fato de os eventos tromboembólicos serem frequentes causas de letalidade, o mecanismo para esta condição é desconhecido (MORAES et. al., 2016). Algumas hipóteses são levantadas para este estado de hipercoagulabilidade como o aumento da concentração de fatores pró-coagulantes, a diminuição da concentração de fatores anticoagulantes e fibrinolíticos, a presença de coagulação intravascular disseminada (CID), aumento da atividade plaquetária e a presença de anticorpos anti-fosfolipídeos (MORAES et. al., 2016 apud SCOTT-MONCRIEF et al., 2001; WEINCKLE et al., 2005; BALCH; MACKIN, 2007).
1.2.8 Estados inflamatórios graves e sepses
Já é documentado que na sepse grave existem estados de alterações na coagulação, sistemas anticoagulantes endógenos, fibrinólise e sistemas de
complemento (MARGETIC, 2012; OIKONOMOPOULOU et al., 2012). A expressão do fator de tecido mediado por citocinas na superfície dos leucócitos e endotélios é um poderoso gatilho para a hemostasia secundária, associada a redução dos
anticoagulantes endógenos (AT e proteínas C e S) favorece a formação de trombos, assim como os estados alterados de fibrinólise, além da associação entre a
diminuição persistente, a proteína C está associada a mortalidade (LAFORCADE et al., 2003). Laforcade et al. documentaram em 2003 a diminuição da AT e da proteína
C em cães com sepse, sendo que a sepse é descrita como uma doença coexistente na maioria dos estudos retrospectivos de estados trombóticos.
A fibrinólise aumentada em cães com sepse é apresentada em um estudo que documenta um amento na inibição da fibrinólise ativadora da trombina em cães com sepsia bacteriana (JESSEN et al., 2010).
1.2.9 Estados de perda de proteína
Entre as doenças renais nos cães, as relacionadas a causas glomerulares são as que mais acometem cães. Os tromboembolismos arteriais e venosos são importantes complicações em cães acometidos por nefropatias com perda de
proteínas, ocorrendo em até 22% dos cães com doença glomerular (COOK, 1996). A perda urinária de AT ganhou a maior atenção como uma causa potencial de
hipercoagulabilidade em estados de perca de proteína. O aumento da reatividade das plaquetas e o aumento de alguns fatores de coagulação (V, VIII, VII e X) foram documentados em cães com nefropatia com perda de proteínas. Fatores de von Willebrand elevados e altos níveis de fibrinogénio também contribuem, assim como a regulação negativa da fibrinólise devido a concentrações reduzidas de
plasminogénio (SINGHAL; BRINBLE, 2006; VAZIRI; BRANDON; NESS, 1980).
1.2.10 Hiperadrenocorticismo
O tromboembolismo pulmonar, trombose da veia porta e da veia esplênica, é regularmente documentado em cães com hiperadrenocorticismo, com um estado protrombótico atribuído a concentrações elevadas de cortisol circulante (RESPESS et al., 2011; LAURENSON et al., 2010). Embora existam estudos a respeito desta correlação, não existem resultados concordantes entre eles, sendo necessários mais pesquisas para identificar e elucidar esta relação.
2.1 FELINOS
Tromboembolismo ocorre em aproximadamente 20-50% dos gatos com cardiomiopatia (MOORE et al., 2000). A patogenia da formação de trombos atriais é maior em felinos, pois estes possuem fatores hemostáticos particulares
(BONAGURA; LEHMKUHL, 2006). Em gatos, o tromboembolismo aórtico está principalmente associado a doença cardíaca subjacente, geralmente cardiomiopatia hipertrófica, mas outras doenças como as miocardiopatias dilatadas e restritivas também foram relatadas (LASTE; HARPSTER, 1995).
O tromboembolismo aórtico é uma condição potencialmente fatal bem
estabelecida em felinos, sendo uma síndrome grave e aguda, geralmente associada a doença cardíaca subjacente (WINTER et al., 2012).
Em estudo Winter et al. (2012) aponta que a forma clínica do TEA nos felinos é em sua maioria envolve a formação de trombos no átrio esquerdo, secundário a alguma doença cardíaca, sendo que o tromboembolismo acontece de forma aguda e geralmente na bifurcação aórtica, sendo a estase do fluxo sanguíneo é
provavelmente um mecanismo dominante na TEA felina. Além disso, as plaquetas em gatos são mais sensíveis a serotonina induzindo agregação, tornando mais provável a formação do trombo (MOORE et al., 2000).
2.2 CANINOS
A doença tromboembólica em cães é considerada rara (WINTER et al., 2012) e está associada a uma variedade de condições predisponentes, além de estar associada a diversas doenças em que as plaquetas desempenham um papel importante na hipercoagulabilidade, incluindo doença cardíaca,
hiperadrenocorticismo, anemia hemolítica mediada por imunidade, coagulação intravascular disseminada, sepse e nefropatia perdedora de proteínas e enteropatia (FOX; PETRIE; HOHENHAUS, 2004).
O tromboembolismo aórtico já foi documentado em cães, porém é uma condição clinica raramente relatada. A maioria dos cães apresenta sinais clínicos mais crônicos ou relacionados aos membros pélvicos, variando de semanas a meses. Além disso a maioria dos cães não possui doença cardíaca associada, e
embora ainda não tenha sido comprovado, sugere-se que a patogenia da doença é diferente em cães e gatos (WINTER et al., 2012).
Hipertensão é um fator de risco reconhecido em um número variado de mecanismos do corpo, incluindo disfunções e injurias do endotélio. Já foi descrito também na medicina veterinária relatos de cães com hipertensão associada ao tromboembolismo, mesmo que em baixo número, desta forma podemos considerar a possibilidade da contribuição da hipertensão na formação do trombo; correlação entre o hipotireoidismo com a trombose em cães da raça beagle e
hipercoagulabilidade e hipofibrinólise também são fatores de risco para o TEA (WINTER et al., 2012).
Em estudo de Winter et al. (2012) aparentemente os cães tem uma
apresentação da TEA caracterizada por envolver a formação de trombos in situ na aorta distal com desenvolvimento crônico de isquemia nos membros pélvicos.
2.3 EQUINOS
Em cavalos, os distúrbios trombóticos, embora não estatisticamente documentados, são mais frequentes do que as hemorragias nos tratamentos intensivos, sendo um desafio clínico determinar a causa da trombofilia (BYARS; DAVIS; DIVERS, 2003). Em grandes animais, em geral, o tromboembolismo é mal definido (REEF, 2014). As doenças vasculares nos equinos são, como nas outras espécies, geralmente
causadas por distúrbios hemodinâmicos que se enquadram na tríade de Virchow, sendo as de origem iatrogênica as mais comuns; resultantes de complicações do uso prolongado de cateteres venosos ou injeções intravenosas que causam lesão mecânica ou química na parede do vaso (WIEMERGRUYS; VAN; HOECK, 2005), sem a ocorrência do tromboembolismo. A trombose é mais sutil e indetectável pela avaliação clínica convencional e muitas vezes laboratorial até que os processos de doença com risco de vida sejam avançados (BYARS; DAVIS; DIVERS, 2003).
Nesta espécie a tromboflebite jugular e a laminite são as doenças vasculares de ocorrência mais frequente nos animais adultos (BAYEARS et al., 2003;
WIEMERGRUYS; VAN; HOECK, 2005). A tromboflebite em equinos acomete geralmente a veia jugular porque é o acesso venoso mais fácil e mais usado (DIAS; NETO, 2013), estando associada a técnica de punção venosa. Segundo Dickson et al. (1990), o desenvolvimento de tromboflebite depende de vários fatores como:
composição, manutenção e diâmetro do cateter, técnica de punção venosa, pH e duração da solução infundida e presença de bactérias. A tromboflebite pode ocorrer em todos os animais que forem submetidos ao acesso venoso, porém é
particularmente mais comum em equinos que foram acometidos por endotoxemia (REEF, 2014). Para prevenção da tromboflebite nos equinos é essencial um planejamento, cuidado e assepsia antes que seja feito o acesso venoso (DIAS; NETO, 2013). Cavalos com distúrbios gastrointestinais e sepsia podem desenvolver coagulopatias caracterizadas pela ativação excessiva da coagulação, e
comprometimento da fibrinólise e vias anticoagulante. (HOPPER; BATEMAN, 2005; SCHAER; EPSTEIN, 2009). Graus de coagulação anormal em animais com doenças gastrointestinais pode ser leve ou marcante, dependendo da gravidade da desordem (DIAS; NETO, 2013).
O tromboembolismo aórtico é a síndrome mais frequentemente diagnosticada em cavalos submetidos a exercícios físicos intensos. Embora historicamente o parasitismo seja a enfermidade mais associada ao tromboembolismo aórtico em equinos, sendo a aorta e as artérias mesentéricas mais frequentemente envolvidas, outras causas podem ser associadas a esta patologia, porém não foram bem
elucidadas nesta espécie (REEF, 2014).
Durante o acompanhamento da doença é possível usar a ultrassonografia como auxílio, caracterizando o trombo e monitorando sua extensão (KLOHNEN, 2009; GARDNER et al., 1991), este método de diagnóstico permite avaliar as paredes dos vasos; comprometimento do fluxo sanguíneo; presença, extensão e forma do trombo e também as características de vascularização e recanalização (BARBOSA et al., 2009).
2.4 TIPOS DE TROMBOEMBOLISMO
2.4.1 Arterial (TEA)
O tromboembolismo arterial é a obstrução total ou parcial de uma artéria por um coágulo sanguíneo formado distalmente (CHETBOUL; BIOURGE, 2009), resulta na redução do fluxo sanguíneo para os tecidos distais ao trombo e vasoconstrição secundária de vasos sanguíneos colaterais (MARTIN CABEZAS, 2016). Uma vez formado, o trombo desloca-se e prossegue através do sistema arterial sanguíneo
recolocando-se numa artéria dependendo do tamanho do trombo, sendo a localização mais frequente a trifurcação da aorta (71%) e a artéria subclávia do membro anterior direito (MCDONALD, 2010). Mais importante que a obstrução física ao fluxo sanguíneo na artéria, o trombo libera aminas vasoativas, que causam vasoconstrição massiva das artérias colaterais, comprometendo a perfusão adequada do membro (MCDONALD, 2010).
Em animais, o tromboembolismo arterial afeta comumente a aorta e seus ramos, seguido das artérias cerebrais, sendo o infarto do miocárdio mais raro (HACKNER; WHITE, 2012). No caso do tromboembolismo aórtico, a obstrução da trifurcação aórtica gera como consequência a neuromiopatia isquêmica, causando dor e disfunção locomotora (GONÇALVES et al., 2008). É uma condição
potencialmente fatal bem estabelecida em felinos, porém rara em cães (WINTER et al., 2012).
O quadro clínico dos pacientes pode ser agudo ou crônico, havendo assim características clínicas e prognósticos diversos. O tromboembolismo aórtico é uma condição comum em gatos (FLANDERS, 1986), sendo o quadro associado às afecções cardíacas devido a elevada prevalência de doenças do miocárdio em felinos. (FUENTES, 2012).
No caso de caninos, o tromboembolismo arterial é uma condição comum que geralmente ocorre após uma outra doença (FUENTES, 2012), que comprometa o fluxo sanguíneo, integridade vascular, coagulação e fibrinólise, tais como,
hiperadrenocorticismo, anemia hemolítica imunomediada, coagulação intravascular disseminada, sepse, nefropatias, enteropatias, neoplasias e mais raramente
problemas cardíacos (BOSWOOD et al., 2000).
2.4.2 Pulmonar
Tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste na obstrução aguda da
circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos sanguíneos, geralmente, provenientes da circulação venosa sistêmica, com redução ou interrupção do fluxo sanguíneo pulmonar para a área afetada (ALVARES; PÁDUA; TERRA FILHO, 2003). Observam-se alterações pulmonares e hemodinâmicas quando um êmbolo se aloja em um ou mais ramos da artéria pulmonar (MARQUES, 1998), levando a uma obstrução do leito vascular pulmonar (LYNELLE; JOHNSON, 2014). Pode
ocorrer através de bloqueio com diversos materiais orgânicos, entre eles coágulos sanguíneos, gerando a patologia conhecida como tromboembolismo pulmonar (TEP) (LYNELLE; JOHNSON, 2014). Admite-se que mais provavelmente o TEP seja resultado da formação do material de coágulo no lado direito do coração ou em um local distante no sistema venoso que se libera e é alojado na circulação pulmonar (LYNELLE; JOHNSON, 2014). A trombose in situ também pode ocorrer em associação com hipertensão pulmonar, dirofilariose ou outros distúrbios da vasculatura pulmonar (LYNELLE; JOHNSON, 2014).
Segundo Lynelle e Johnson (2014) a TEP é considerada subdiagnosticada na população veterinária, tal qual em medicina humana, como explicação podemos descrever a dificuldade de confirmação na necrópsia. Em estudo de Mosser et al. (1973) observou-se que os trombos sofrem uma redução de 50% no volume do coágulo nas primeiras 3 horas pós-morte devido à dissolução fibrinolítica; com administração de heparina o volume dos coágulos reduz ainda mais como resultado da inibição da formação de coágulos.
O reconhecimento clínico do TEP antemortem é considerado complexo por possuir sinais clínicos e achados de exame físicos semelhantes aos encontrados em uma variedade de patologias cardiopulmonares, sendo extremamente
desconsiderada como diagnóstico diferencial (LYNELLE; JOHNSON, 2014). Um dos fatores críticos que determinam a história natural de um episódio
tromboembólico venoso é a taxa na qual os tromboembolos se resolvem
espontaneamente. As taxas de resolução podem exercer uma influência substancial sobre a probabilidade de sobrevivência de um evento embólico, a resposta aparente à terapia e o resultado em longo prazo tanto da trombose venosa como da embolia pulmonar (MOSSER et al.,1973).
Estudos anteriores identificaram que em cães, a anemia hemolítica imuno mediada, sepse, neoplasia, amiloidose, hiperadrenocorticismo e miocardiopatia dilatada estão associadas a risco aumentado para TEP, enquanto neoplasia e cardiomiopatia são encontradas mais frequentemente em gatos com TEP (JOHNSON et al., 1999).
Os locais que também podem ser fontes de êmbolos são veias superficiais, renais, uterinas, prostáticas e até mesmo das câmaras cardíacas direitas
(MARQUES, 1998). A trombose da veia porta (TVP) é definida como oclusão parcial ou total da veia porta extra-hepática, sendo que os sinais clínicos variam de colapso cardiovascular assintomático a agudo (RESPESS et al., 2011). Como a veia porta pode ser difícil de ser vista através de exames de imagem em cães grandes e profundos, geralmente é necessário um índice de suspeita para uma avaliação consistente da presença de trombose (LAFORCADE et al., 2012). Em estudos foi possível notar que as doenças associadas coincidem com as apresentadas em outras formas de tromboembolismo, além da presença de outros trombos
associados (RESPESS et al., 2011). Outro fator de risco identificado em felinos foi a doença hepatobiliar (ROGERS et al., 2008)
A veia esplênica é intimamente relacionada com a veia porta, sendo suas causas subjacentes. Neoplasias e processos inflamatórios sistêmicos
(principalmente a pancreatite e a sepse) são as condições que mais ocorrem
associadas à trombose da veia esplênica segundo estudo de Laurenson et al., 2010. A utilização de corticosteróides durante a apresentação do trombo também foi comumente apresentada, com relação ainda não estudada. Ao contrário da trombose em outros locais, a trombose da veia esplênica é tipicamente
assintomática e descoberta como um achado incidental durante a ultra-sonografia abdominal (LAFORCADE et al., 2012).
2.5 SINAIS E ASPECTOS CLÍNICOS DOS PECIENTES ACOMETIDOS
2.5.1 Sinais clínicos no TEP
Segundo estudo de Johnson (1999) em cães e gatos, os sinais clínicos de TEP são difíceis de diferenciar dos sinais de outras condições cardiopulmonares. Como o TEP está associado a sinais clínicos inespecíficos como taquipnéia ou dificuldade respiratória, respiração laboriosa, taquicardia e sons pulmonares
anormais, como crepitação ou sibilos, letargia e estado neurológico alterado, como apatia. Outros sinais clínicos que podem ser observados incluem tosse, síncope e hemoptise. O estado mental alterado é relatado em mais de 35% em um estudo com
cães, pode estar relacionado a hipoxemia transitória ou isquemia cerebral (LYNELLE; JOHNSON, 2014).
A ventilação é controlada pela interação entre os níveis de CO2 no sistema nervoso central e os de PaO2 na periferia. O TEP está associado à taquipnéia e hiperventilação alveolar, sendo esses associados a hipóxia. Uma hipótese sobre a falta de ar nos pacientes seria de que a agregação plaquetária com liberação de mediadores humorais e citocinas poderia ativar as fibras C e os receptores irritantes para causar falta de ar. A embolização de órgãos adicionais ocorre frequentemente com TEP e a obstrução vascular no sistema nervoso central também pode afetar o controle ventilatório (LYNELLE; JOHNSON, 2014).
As mudanças que ocorrem na mecânica pulmonar são contribuintes
importantes para a taquipnéia, o aumento da resistência associado a diminuição da adesão dificultam a respiração. A complacência pulmonar é reduzida por conta de edema e atelectasia. O edema pulmonar resulta em aumento da pressão
hidrostática, associada ao aumento do fluxo sanguíneo para regiões dos pulmões que não sofreram embolização liberando fatores humorais que aumentam a
permeabilidade microvascular (LYNELLE; JOHNSON, 2014). A pressão, porém, não se altera, pois, a circulação pulmonar é capaz de acomodar mudanças no fluxo sanguíneo sem que ocorram alterações. Em contrapartida a obstrução dos vasos sanguíneos libera mediadores vasoativos que levam a uma vasoconstrição reativa em resposta. Por consequência destes eventos ocorre a redução no diâmetro do leito circulatório pulmonar, aumento da resistência vascular e, nos casos moderados a graves, aumentos da pressão arterial pulmonar (LYNELLE; JOHNSON, 2014).
É importante notar que distúrbios respiratórios evidentes e taquipnéia podem estar ausentes em alguns cães ou gatos que têm embolização pulmonar
documentada na necropsia. O conhecimento das condições predisponentes é importante para o diagnóstico e tratamento apropriados. É essencial obter
informações sobre doenças concomitantes e tratamentos que já tenham sido feitos para determinar o risco de embolização em pacientes hospitalizados (LYNELLE; JOHNSON, 2014).
As manifestações mais comuns incluem paresia ou paralisia aguda dos membros posteriores, pulso femoral fraco ou inexistente, rigidez dos músculos gastrocnêmicos, dor aguda à palpação (FUENTES, 2012) vocalização e angústia e padrão respiratório rápido (BONAGURA; LEHMKUHL, 2006), extremidades são geralmente frias cianóticas e pálidas (MOORE et al., 2000). Em casos extremos pode ser observada necrose da pele e tecidos moles dos dedos dos membros afetados (BOSWOOD et al., 2000).
A disfunção locomotora, incluindo déficits neurológicos, foi descrita como uma consequência de TEA em cães (VAN WINKLE et al., 1993; BOSWOOD et al., 2000), porém em estudo feito com treze cães por Gonçalves et al em 2008 foi descrito pela primeira vez a apresentação clínica e neurológica da TEA em cães.
Diferentemente da TEP, no estudo de Gonçalves et al. (2008), a TEA parece segregar em dois grupos principais os cães de acordo com a velocidade de início dos sinais clínicos. Cães com um início agudo dos sinais tendem a ser mais severamente afetados e com menor tempo de sobrevida, sendo considerados semelhantes à apresentação de TEA em gatos, enquanto que os cães com início crônico apresentam em sua maioria intolerância ao exercício e maior tempo de sobrevida. Porém existe uma diferença em relação ao reflexo patelar, enquanto este é dificilmente perdido nos gatos (FLANDERS, 1986), em cães nos casos em que os reflexos espinhais segmentares nos membros pélvicos foram afetados, o reflexo patelar foi mais frequente e mais severamente afetado que o reflexo flexor. Por este motivo Gonçalves et al. (2008) apontam que a diferença no padrão de déficits
pélvicos e reflexo do membro pode ser resultado da diferenciação entre as espécies quanto ao fornecimento de sangue arterial da região afetada, sendo os cães com um suprimento de sangue colateral rico para os membros pélvicos (BUCHANAN et al., 1997) e consequente qualidade e a taxa de desenvolvimento do suprimento
sanguíneo, a presença provável de uma circulação colateral mais extensa pode explicar parcialmente por que alguns cães podem aparentemente tolerar o desenvolvimento de AT(GONÇALVES et al., 2008).
Além das diferenças de irrigação em gatos, a causa principal provável da AT é deslocamento de um trombo cardíaco, levando a embolização aguda. Isto é pensado para iniciar uma cascata de eventos que levam à constrição de vasos colaterais através da liberação de substâncias vasoativas (SMITH; TOBIAS, 2004).
2.6 DIAGNÓSTICO DO TROMBOEMBOLISMO
Provar a presença de tromboembolismo é um desafio (LYNELLE; JOHNSON, 2014), pois os métodos de diagnóstico são pouco sensíveis e específicos. Os sinais clínicos ou sintomas só podem sugerir o diagnóstico. Portanto, testes objetivos são necessários para um diagnóstico definitivo (MONYÉ et al., 2001).
2.6.1 Métodos de diagnóstico
Vários métodos são utilizados dentro da medicina humana para diagnosticar o tromboembolismo, alguns são usados devidamente na medicina veterinária,
enquanto que outros ainda não foram totalmente incluídos.
2.6.1.1 Exames laboratoriais
No tromboembolismo pulmonar, as alterações hemodinâmicas são as
principais respostas fisiopatológicas, tendo respostas diretas a toda a compensação necessária para que o organismo continue estável. O aumento da resistência
vascular pulmonar, anormalidades na troca gasosa, alteração do controle ventilatório e alterações na mecânica pulmonar são algumas das alterações (LYNELLE;
JOHNSON, 2014).
O trabalho laboratorial de rotina (contagem completa de células sanguíneas, perfil bioquímico e urinálise) são úteis para investigar alguma doença associada ou pré-disposições a hipercoalubilidade. A hiperbilirrubinemia e o teste de Coombs negativo podem ser sugestivos de TEP em cães com AHIM (LYNELLE; JOHNSON, 2014), porém a investigação das causas clínicas que levaram a alteração é que deve ser investigada. A hipoalbuminemia deve ser investigada quanto a perca sistêmica de proteínas, que pode estar associada à perda de antitrombina III. Concentrações de antitrombina inferiores a 50% a 75% do normal são suspeitas de hipercoagulabilidade, consequentemente um risco de complicações embólicas. Em animais com perda concomitante de albumina e globulina, deve ser considerada uma enteropatia que leve a perda de proteínas. (GOODWEN et al., 2011).
Níveis baixos de vitamina B12 sérica são favoráveis à disfunção intestinal e a hipercoagulabilidade tem sido documentada em cães com Enteropatia perdedora de
proteína (EPP), que é uma doença grave do intestino delgado que permite a fuga de proteínas para o lúmen intestinal. (GOODWEN et al, 2011).
2.6.1.2 Tromboelastografia
A Tromboelastografia é um método analítico que permite uma visão global do processo da coagulação, desde a iniciação, formação, estabilização e lise do
coágulo, bem como a interação das células sanguíneas e das proteínas da coagulação (ALVES, 2013). Este teste fornece uma avaliação dinâmica da construção e força de um coágulo e pode identificar ambos os estados:
hipocoagulação e hipercoagulação (LYNELLE; JOHNSON, 2014). Segundo estudo de Goodwen et al. (2011) representa um teste viscoelástico rotatório in vivo de coagulação que produz uma representação gráfica dos processos de formação de coágulos e fibrinólise em sangue total.
Conforme descrito no estudo de Goodwen et al. em 2001, a
tromboelastografia é feita através da análise de quatro variáveis: o tempo reação (R) avalia a via intrínseca sendo afetado pelas concentrações dos factores VIII, IX, XI e XII; o tempo de formação de coagulo (K), sendo influenciado pelos níveis de
fibrinógeno, trombina, fator VII, contagem de plaquetas e função e hematócrito (Hct); o ângulo de formação de coágulos avalia a taxa de formação de coágulos sendo afetado pelas mesmas variáveis que o tempo K e, por fim, a variável AM (máxima amplitude) está relacionado com a resistência do coágulo final sendo afetado pelos níveis de fibrinogênio, trombina, fator XIII, função e contagem de plaquetas e Hct. Em comparação, testes padrão de coagulação (tempo de tromboplastina parcial ativado [aPTT], tempo de protrombina [PT]) avaliam apenas o tempo necessário para formar um coágulo. (LYNELLE; JOHNSON, 2014).
Em estudo de Alves (2013) evidenciou que a tromboelastografia é útil não apenas em métodos de diagnóstico para possíveis tromboêmbolos, mas também permite avaliar as alterações associadas ao uso de heparina (prolongamento do tempo “r”), quantificação da ação de fármacos antiagregantes plaquetários (redução da AM) e efeito de agentes trombolíticos (aumento da lise do coágulo). O mesmo estudo indica que é possível detectar estados protrombóticos em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.
2.6.1.3 D-Dímero
Um teste não invasivo adequado é a medição da concentração plasmática de D-dímero, um produto de degradação da fibrina reticulada que é liberado quando o sistema fibrinolítico endógeno ataca a matriz de fibrina do tromboembolismo. O nível plasmático de D-dímero é quase sempre aumentado em pacientes com embolia pulmonar aguda ou trombose venosa profunda (TVP) (MONYÉ et al., 2001). Uma vez que as concentrações elevadas de D-dímero podem ser encontradas em muitas condições, um valor positivo deve ser interpretado em conjunção com testes mais específicos. Foi sugerido que um nível normal de D-dímero medido com um ensaio imunoenzimático ligado a enzimas (ELISA) ao menos pode excluir com precisão a embolia pulmonar (BOUNAMEAUX et al., 1991; GOLDHABER et al., 1993). Porém mesmo com bons resultados o teste de D-imimerizante ainda é o primeiro e único teste diagnóstico feito rotineiramente. Um recente estudo retrospectivo realizado por Sijens et al. (2000) em pacientes selecionados com PE comprovada, sugeriu uma relação entre a carga do trombo e a exatidão de D-dímero.
A avaliação da concentração de d-dímero d foi recomendada como uma forma de excluir TEP quando o teste é negativo ou para aumentar a probabilidade de que a embolização está presente quando um título elevado é detectado
(LYNELLE; JOHNSON, 2014). D-Dímero é um produto de degradação da fibrina que tem sofrido reticulação e um teste positivo é mais específico para a formação de fibrina do que o teste de produto de degradação de fibrina (PDF) porque o PDF detecta produtos de degradação de fibrina e fibrinogénio. Infelizmente, muitas doenças na medicina veterinária resultam na elevação do dímero d, e um teste negativo não exclui exclusivamente a tromboembolia. Um estudo em medicina humana feito por de Monyé et al. em 2001, avaliando a acurácia do teste d-dímero versus a localização do êmbolo, relatou que um d-dímero negativo poderia ser usado para descartar a maioria (93%) dos grandes êmbolos pulmonares, mas apenas metade dos êmbolos subsegmentais.
O D-Dímero (DD) é um fragmento dos produtos de degradação da fibrina (PDF), presentes no sangue, quando o mecanismo de fibrinólise é ativado. Quando há um fenômeno tromboembólico, há ativação do sistema fibrinolítico, elevando as concentrações séricas dos PDF. Métodos imunológicos são utilizados para detectar a presença de DD no sangue. O primeiro método a ser desenvolvido e
rotineiramente utilizado é o teste de aglutinação do látex, um método qualitativo e rápido. O teste quantitativo (ELISA) é mais acurado, porém mais demorado (ALVARES; PADUA, 2013).
2.6.1.4 Gasometria arterial
Em pacientes humanos são descritas alterações na gasometria de pacientes com TEP, sendo a hipoxemia e a hipocapnia as mais comuns. A hipocapnia deve-se à hiperventilação, enquanto que a hipóxia já foi elucidada anteriormente. A diferença alveoloarterial de oxigênio também pode estar aumentada. Embora as alterações ocorram na maioria dos pacientes, uma gasometria normal não pode excluir o diagnóstico de TEP, da mesma forma que as alterações encontradas não são específicas para seu diagnóstico (STEIN et al., 1991). Outros fatores que podem prejudicar ainda mais a análise da gasometria arterial, nesses pacientes, são: a oferta de oxigênio antes da sua coleta e/ou a sua realização em pacientes com cardiopatia ou pneumopatia prévias (ALVARES; PÁDUA; TERRA FILHO, 2003).
2.6.1.5 Eletrocardiograma (ECG)
O eletrocardiograma não é um exame sensível ou específico para o diagnóstico de TEP. Contribui para sua baixa especificidade o fato de que na
medicina humana existe a presença de ECG normal em pacientes com TEP (em até 30%) (ALVARES; PÁDUA; TERRA FILHO, 2003), além da possibilidade de
desaparecimento rápido das alterações visíveis neste método diagnóstico, dificuldades de interpretação em função de alterações secundárias a doenças cardiopulmonares pré-existentes (STEIN et al., 1975). Em estudo realizado na medicina humana por Stein et al., em 1991, indicou que o segmento ST inespecífico ou a alteração da onda T foi a anormalidade eletrocardiográfica mais comum em pacientes com tromboembolismo pulmonar. Apesar da sua baixa especificidade ao TEP o ECG tem um papel importante durante a investigação diagnóstica de TEP em pacientes humanos, pois auxilia na confirmação ou exclusão de importantes
diagnósticos diferenciais, como o infarto agudo do miocárdio e a pericardite (ALVARES; PADUA, 2013). Em pacientes veterinários são necessários mais estudos a respeito deste método de diagnóstico no tromboembolismo.
2.6.1.7 Angiografia
Na medicina humana o diagnóstico definitivo da embolização pulmonar é baseado na angiografia pulmonar seletiva, embora a angiografia de contraste durante a tomografia computadorizada seja cada vez mais utilizada (KOBLIK et al., 1989). Nenhuma das duas técnicas foi adotada em pacientes veterinários.
Os exames de ventilação-perfusão compararam favoravelmente à angiografia para o diagnóstico de TEP em pacientes humanos e veterinários (KOBLIK et al., 1989); aonde é usado um gás radioativo que deve chegar em todas as vias aéreas, necessitando de anestesia.
A varredura de perfusão, usando albumina macroagregada marcada com tecnécio, é uma ferramenta menos invasiva que pode ser realizada sem anestesia. Este teste de diagnóstico pode revelar regiões de ausência de radioatividade devido à perda de fornecimento de sangue pulmonar pela embolização. Na medicina
humana, uma varredura de perfusão normal praticamente exclui a embolização pulmonar. Uma varredura de perfusão anormal, no entanto, pode refletir TEP ou uma variedade de condições pulmonares (LYNELLE; JOHNSON, 2014).
2.6.1.8 Radiografia
A radiografia na medicina humana pode além da sua capacidade em
evidenciar imagens compatíveis com o diagnóstico de TE, muitas vezes demonstra a presença de outras alterações, que podem levar a outros diagnósticos de doenças subjacentes responsáveis pelo tromboembolismo, ou podem revelar anormalidades associadas à obstrução vascular (LYNELLE; JOHNSON, 2014). Além disso, podem elucidar outros diagnósticos alternativos, como pneumonia, pneumotórax, fratura de arco costal, edema pulmonar grave e tamponamento pericárdico (ALVES et al., 2013), que podem levar a sinais clínicos semelhantes.
Algumas das anormalidades radiográficas torácicas associadas com TEP em cães incluem derrame pleural, perda de definição da artéria pulmonar, infiltrados alveolares, cardiomegalia, regiões pulmonares hiperlucentes e aumento da artéria pulmonar principal. Infiltrados intersticiais ou alveolares podem representar edema
focal ou difuso associado a sobreperfusão ou atelectasia (LYNELLE; JOHNSON, 2014).
As alterações radiológicas dependem do momento em que foi realizado o exame, pois segundo Alves et al. (2013) o tempo em que o tromboembolismo está presente, tem interferência no desencadeamento de diversos distúrbios
fisiopatológicos, que podem resultar em alterações estruturais e anatômicas, responsáveis pelas anormalidades radiológicas identificáveis, sendo as alterações radiológicas mais frequentes, no TEP, atelectasias e áreas de opacidade no parênquima pulmonar.
As radiografias torácicas normais não excluem a possibilidade de tromboembolização, sendo necessário a analise com os sinais clínicos
apresentados, pois radiografias torácicas normais em um paciente com taquipnéia dramática e dificuldade respiratória devem ser consideradas altamente suspeitas para TEP por exemplo (LYNELLE; JOHNSON, 2014).
2.6.1.9 Ultrassonografia
A confirmação de trombos em equinos é comumente realizada através de exames ultrassonográficos, que permite a diferenciação mais precisa das estruturas envolvidas e a avaliação da extensão da lesão no vaso, comprometimento de fluxo sanguíneo, sendo possível avaliar a presença, extensão e formato do trombo, tal como recanalização e vascularização comprensatória (REEF, 1998). A
ecocardiografia pode ser considerada como uma modalidade diagnóstica para a avaliação não-invasiva de vasos pulmonares maiores, e os trombos podem ocasionalmente ser vistos nas artérias pulmonares ou no átrio direito (LYNELLE; JOHNSON, 2014).
Em equinos a técnica de ultrasonografia é utilizada em tromboflebites, sendo possível monitorar a evolução do trombo (DIAS; NETO, 2013). A aparência ultra-sonografica normal de uma veia jugular é de uma estrutura circular ou tubular anecoica com a parede do vaso mais hiperecoica (EDENS, 1999). Quando existe alteração morfológica é sinal de alterações. Veias inflamadas aparecem com
paredes espessadas e o trombo como uma estrutura hiperecóica ocluindo parcial ou totalmente a parede do vaso (DIAS; NETO, 2013). Em casos de obstrução parcial vai existir fluxo sanguíneo como uma área anecóica entre a parede do vaso e o
trombo (REEF, 1998;). Um trombo séptico aparece como uma massa em cavitação heterogênea e hiperecóica com áreas anecóicas que são fluídos acumulado
secundário a infecção e necrose (GARDNER et al., 1991; EDENS, 1999;
BONAGURA; REEF; SCHWARZWALD, 2010). Os sinais de sobrecarga aguda do ventrículo direito podem ser evidentes, como hipocinese ou dilatação ventricular direita, movimento anormal do septo ou regurgitação tricúspide. (LYNELLE; JOHNSON, 2014).
O exame ultrassonográfico abdominal com Doppler pode revelar a ausência de fluxo sanguíneo na área afetada através da presença de linha hiperecóica não formadora de sombra acústica, segundo Carvalho (2004), os trombos apresentam-se como uma massa sólida intraluminal de ecogenicidade moderada, considerando a avaliação ultrassonográfica em alguns casos, mais sensível que a avaliação clínica.
2.7 TRATAMENTOS
O tratamento para este tipo de patologia depende de que doença subjacente está causando a formação de trombos, e incluem drogas trombolíticas sistêmicas, drogas trombolíticas locais e extração mecânica ou cirúrgica (BALCH; MACKIN, 2007). No entanto, normalmente são utilizados terapia antiplaquetária e/ou anticoagulante (CABEZAS, 2016). Por muitas décadas o fármaco de escolha
principal na profilaxia do tromboembolismo tem sido a heparina (primeiramente não fracionada e mais recentemente as de baixo peso molecular) e a aspirina. O uso dos antagonistas da vitamina K, a varfarina também foi descrito, porém possui uma janela terapêutica estreita, resultando em uma taxa elevada de efeitos adversos (SMITH, 2012). Após a realização do diagnóstico, a terapia deve ser prontamente iniciada e consiste na utilização de medicações que previnam a formação de trombos (SANTOS, 2008).
2.7.1 Analgesia
A analgesia ideal deve ser feita com o uso anestesia epidural quando o membro afetado for um dos membros pélvicos. O Butorfanol é considerado um analgésico fraco e de pouca duração, sendo necessário o uso nas primeiras 24 a 48
horas o uso de opioides (THOBIAS; FINE, 2009). A administração de morfina em baixas doses como 0,1 a 0,3 mg/kg a cada 3-6 horas, por via IM ou SC (WARE, 2010), pode ser considerada como analgesia adequada também o uso de hidromorfina e fentanil considerada (THOBIAS; FINE, 2009), mas alguns gatos podem a apresentar euforia aos opioides, então devem ser admistrados com cuidado. Um adesivo de fentanil 15 25µg/h, aplicado em uma área de pele livre de pelos, pode ser usado para auxiliar no alívio da dor por até três dias, mas como seu efeito é retardado (cerca de 12 horas para se obter efeito) outro analgésico deve ser simultaneamente administrado durante este período inicial (WARE, 2010).
2.7.2 Tratamento de suporte
O tratamento de suporte deve ser oferecido a todos os pacientes com sinais clínicos da doença. A oxigenioterapia deverá ser ofertada aos pacientes com
dispneia ou hipoxemia. Ventilação mecânica pode ser necessária nos casos em que apenas a oxigenioterapia não for suficiente para resolver a hipoxemia. Como a entrega de oxigênio aos tecidos depende do débito cardíaco e do conteúdo de oxigênio, a perfusão deve ser otimizada para maximizar a oxigenação dos tecidos (GOGS et al., 2009).
2.7.3 Tratamento cirúrgico
Litwak (1993) cita a excisão cirúrgica do êmbolo como tratamento para tromboembolismo. No entanto, o procedimento tem maior taxa de sucesso quando realizado em até seis horas após a formação do trombo. Em gatos existe certa ressalva a respeito da intervenção cirúrgica (WARE, 2010a), pois a remoção do coágulo usando cateter de embolectomia não é muito eficaz nesta espécie, além do risco cirúrgico e anestésico associados a problemas cardíacos que geralmente são as causas do tromboembolismo nesta espécie.
A trombectomia utilizando um cateter é um método simples e eficaz que pode ser utilizado para o tratamento do tromboembolismo. Conforme técnica descrita por Sackman (1993) é inserido um cateter com um balão não inflado distalmente que passa pelo trombo até ficar à frente dele, o balão é então inflado com solução salina, e o balão é usado para puxar o coagulo suavemente ao longo do vaso para fora
através de arteriotomia. O procedimento deve ser realizado com cuidado para não causar injuria à parede do vaso. Após a remoção é feito o exame de angiografia para confirmar a retirada completa do trombo.
Segundo Fox (1992), a embolectomia cirúrgica é contraindicada, pelos riscos ligados à insuficiência cardíaca descompensada, hipotermia, e coagulação
intravascular disseminada, que podem estar associadas ao tromboembolismo. Além disso, já tem ocorrido pré-operatoriamente, na maioria dos casos, uma significativa neuromiopatia isquêmica.
A embolectomia reolítica consiste na utilizacão de um jato salino de alta pressão que gera um gradiente de pressão, permitindo a destruicão e remocão dos fragmentos do trombo. Também é possível a injecão intratrombo de baixas doses de um agente trombolítico pela técnica de power pulse, utilizando a terapêutica combinada de fármaco-mecânica (FARIA et al., 2014) e pode ser uma intervenção eficaz e útil nos casos agudos, mas o acesso ao aparelho e o custo podem ser um fator limitante. O tempo entre o início dos sinais clínicos e do processo de
embolectomia parece não interferir nos bem-sucedidos resultados (JANDREY, 2012).
2.7.4 Anticoagulantes
Os anticoagulantes são medicamentos considerados indispensáveis na prevenção de eventos tromboembólicos venosos e arteriais e nas cirurgias cardíacas e vasculares (OLIVEIRA, 2001). Esta terapia pode ser usada em pacientes com risco ou recorrência de desenvolvimento de tromboembolismo (SMITH, 2012). Um anticoagulante ideal seria caracterizado por ausência de interação com outros fármacos ou com a dieta do paciente, eficiência primária superior, grande biodisponibilidade, opções de via de administração, não atravessar a barreira placentária, não causar trombocitopenia, ser de origem sintética, sem necessidade de controle laboratorial, ter baixo custo e ser de fácil obtenção (YOSHIDA et al., 2011). A aspirina, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular são os fármacos de eleição (ATKINS, 2005; FUENTES, 2012).
