DO RIO GRANDE DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO – STRICTO SENSU MESTRADO EM EDUCAÇÃO NAS CIÊNCIAS
JULIANA VIRGÍNIA GOMES CARVALHO
EDUCAÇÃO EM SAÚDE E A PRÁXIS DE UMA EQUIPE DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Ijuí 2014
EDUCAÇÃO EM SAÚDE E A PRÁXIS DE UMA EQUIPE DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação nas Ciências da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ, como requisito para a obtenção do título de mestre em Educação nas Ciências. Linha de pesquisa: Educação popular em movimentos e organizações sociais.
Orientador: Dr. Walter Frantz
Ijuí 2014
C331e Carvalho, Juliana Virgínia Gomes.
Educação em saúde e a práxis de uma equipe de estratégia saúde de família / Juliana Virgínia Gomes Carvalho. – Ijuí, 2014. –
80 f. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Campus Ijuí e Santa Rosa). Educação nas Ciências.
“Orientador: Walter Frantz”
1. Educação em saúde. 2. Saúde da família. 3. Atenção básica. I. Frantz, Walter. II. Título.
CDU : 37.035:614
Catalogação na Publicação
Frederico Teixeira CRB10/2098
Primeiramente agradeço a Deus, por me dar forças para chegar até aqui. Ao meu esposo Agnaldo, pela compreensão e apoio durante esta caminhada. Aos meus filhos, pelo amor e carinho que me deram força nos momentos difíceis. À minha mãe, por sempre me encorajar a enfrentar as dificuldades.
Aos familiares e amigos pelo incentivo.
Ao orientador Dr. Walter, pela competência e compreensão com que sempre me conduziu.
A todos os professores e funcionários do Programa de Pós Graduação Mestrado e Doutorado em Educação nas Ciências.
E aos profissionais da Estratégia Saúde da Família de Guarani das Missões/RS por aceitarem participar da pesquisa.
A educação em saúde representa um novo paradigma para organizar as ações de cuidado, buscando inverter na lógica do tratamento tradicional, curativo e prescritivo, pelo tratamento dialógico e transformador, que busca reordenar as práticas com a possibilidade de trabalhar com os determinantes e condicionantes de saúde com vistas ao empoderamento do sujeito e promoção da saúde. Superar a lógica de trabalho na educação em saúde perpassa pelo entendimento de que ações de prevenção estão centradas nas orientações que buscam a mudança de comportamento para evitar as doenças. Na visão tradicional, o poder está nos profissionais e as ações de promoção da saúde estão centradas nas pessoas. Sob nova visão, buscam-se as mudanças de comportamento, buscando o poder que está nas pessoas e na comunidade. Para discutir as diretrizes e organização de uma equipe de ESF, utilizou-se como base os documentos do Ministério da Saúde sendo a Portaria 2488/11 e as Leis 8080/90 e 8142/90. Neste sentido a Estratégia Saúde da Família (ESF) como referência na atenção básica, representa consolidar os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), observando um alto grau de capilaridade e resolutividade. Assim, este trabalho objetivou conhecer de que forma as ações de educação em saúde estão sendo desenvolvidas no cotidiano de uma equipe de Saúde da Família, no município de Guarani das Missões/RS. Os pressupostos teóricos referenciados no diálogo da educação em saúde foram: Freire (2008), Vasconcelos (1997, 2001 e 2007) e Streck (2000) entre outros, com nestes elementos buscou-se identificar as concepções dos profissionais acerca do processo de educação em saúde e revelar como as práticas estão inseridas no cotidiano da equipe. Com este objetivo foi desenvolvida uma pesquisa qualitativa, obtendo-se os dados através da técnica de observação e de uma entrevista semi-estruturada, realizada junto aos participantes da equipe estudada. Para análise do material utilizou-se o método análise de conteúdo, sendo utilizado o referencial teórico de Minayo (1998, 2001 e 2010) e Gil (2010). Os resultados foram organizados em três momentos, primeiramente, procurou-se identificar qual é o perfil da equipe e os processos de planejamento, relacionando-se tudo isso com as recomendações dispostas na Política Nacional de Atenção Básica. Em um segundo momento, observou-se e se identificou as concepções sobre educação em saúde, as percepções relacionadas à prática, além das dificuldades e quais são as potencialidades inseridas ao processo de educação em saúde. Neste estudo surgiram diferentes concepções e práticas relacionadas ao processo de educação em saúde, mostrando possibilidades de problematizar questões frente às características relacionadas ao cuidado. Pode-se dizer que a atuação da equipe de ESF mantém o modelo tradicional com atividades voltadas para a cura de doenças e orientações de prevenção a riscos específicos. No entanto, também foram identificadas atividades educativas, que proporcionam um processo de transformação e empoderamento, voltadas a um modelo dialógico.
ABSTRACT
Health education is a new paradigm to organize care actions, seeking to reverse the logic of the traditional prescriptive treatment and curative treatment through dialogue that seeks to reorder the practice with the ability to work with the determinants of health and conditioning with the views empowerment of the individual and health promotion. Overcome the logic of work in health education permeates the understanding that prevention activities are centered in the guidelines that seek to change behavior to prevent diseases, there is power in professional and health promotion activities are centered on people, seek behavioral changes, the power is in the people and community. In this sense the Family Health Strategy ( FHS ) as a reference in primary care, is to consolidate the principles of the Unified Health System (SUS) observing a high degree of capillarity and resolution , so this study focused on how the education actions health are being developed in the everyday life of a family health team in the municipality of the Guarani Missions/RS, identifying the views of professionals on the process of health education and reveal how practices are embedded in the daily life of the team. Thus a qualitative research where data were obtained using the technique of observation and semi - structured interviews with study participants was developed. To analyze the material we used content analysis method. At first the contents identified the profile of the team and planning processes relating to the recommendations contained in the National Primary Care Policy. In a second moment was evidenced conceptions about health education, perceptions related to practice, beyond the difficulties and potentialities entered the process of health education. One can say that the performance of the team ESF maintains the traditional model with activities aimed at curing diseases and prevention guidelines to specific risks, also educational activities that provide a process of transformation and empowerment geared to a dialogic model were identified. In this study appeared different elements representing the concepts and practices related to the education process in health showing possibilities of problematizing issues facing the characteristics related to care.
LISTA DE SIGLAS
ACS - Agentes Comunitários de Saúde
DATASUS – Departamento de informática do Sistema Único de Saúde DDS - Determinantes Sociais de Saúde
EACS - Estratégia Agentes Comunitários de Saúde ESF - Estratégia Saúde da Família
MS - Ministério da Saúde
NOAS - Norma Operacional de Assistência à Saúde PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde RAS – Rede de Atenção à Saúde
RENASES - Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde SUS - Sistema Único de Saúde
Figura 01: Mapa do Brasil/2003 representando número de equipes de Saúde da Família
implantadas ... 20
Figura 02: Mapa do Brasil/2009 representando número de equipes de Saúde da Família implantadas ... 20
Figura 03: Representação dos serviços de saúde em rede. ... 22
Figura 04: Mapa do Rio Grande do Sul – RS ... 38
Figura 05: Mapa de Guarani das Missões – RS ... 38
Figura 06: Imagem da unidade Básica de Saúde da Família - Bairro Esperança. ... 45
Quadro 01: Relação das Ações e Serviços de Saúde ... 23 Tabela 1: Microáreas da equipe de saúde da família – Bairro Esperança. ... 44
1 INTRODUÇÃO ... 9
2 REVENDO AS POLÍTICAS PÚBLICAS EM SAÚDE ... 13
2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS ... 13
2.2 A CONSTITUIÇÃO DO PROGRAMA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ... 17
2.3 O PROCESSO EDUCATIVO NA ATENÇÃO BÁSICA ... 29
2.3.1 A educação popular como instrumento de empoderamento ... 32
3 OS ATORES ENVOLVIDOS E OS ASPECTOS METODOLÓGICOS ... 35
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ... 35
2.3 A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA EM GUARANI DAS MISSÕES/RS ... 37
3.3.1 Trajetória metodológica com a estratégia saúde da família em Guarani das Missões/RS ... 39
2.4 ANÁLISE DOS DADOS ... 41
2.5 QUESTÕES ÉTICAS ... 42
4 ANÁLISE E COMPREENSÃO DOS DADOS DA PESQUISA ... 43
4.1 REPRESENTAÇÃO DOS DADOS RELACIONADAS À OBSERVAÇÃO ... 43
4.1.1 Educação Permanente: dados observados ... 47
3.2 REPRESENTAÇÃO DOS DADOS RELACIONADAS ÀS ENTREVISTAS ... 48
3.2.1 Dados relacionados ao perfil da equipe ... 49
3.2.2 Percepção dos profissionais relacionados à concepção de educação em saúde... 50
3.2.3 A percepção dos profissionais relacionados ao processo de educação em saúde ... 53
3.2.4 Dificuldades e potencialidades relacionadas ao processo de educação em saúde .... 63
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 66
REFERÊNCIAS ... 69
ANEXO 1 - ROTEIRO DA ENTREVISTA ... 75
1 INTRODUÇÃO
Esta dissertação vem ao encontro da discussão em torno das práticas de educação em
saúde, compartilhada nas relações de trabalho no campo da saúde, como forma de
compreender e destacar as ações e os agentes que lidam com um dos mais importantes direitos do ser humano, a vida. Nele busquei sublinhar elementos, como o diálogo e as orientações realizadas pela equipe de saúde, que, por vezes, aproximam-se ou distanciam-se de oportunidades que permitem retomar o conhecimento científico e a educação como prática viva na experiência profissional.
O interesse em estudar mais profundamente o tema educação e saúde surgiu de minhas inquietudes como profissional da área, tendo como base as diretrizes do programa Estratégia Saúde da Família que preconiza, entre outras ações, o vínculo, a humanização e a co-responsabilização entre equipe e comunidade.
Cabe neste estudo relatar o processo constante de transformação no SUS (Sistema Único de Saúde), em especial o programa Estratégia saúde da Família, cuja finalidade perpassa pelo acesso da população às ações e serviços de forma a tender as necessidades de saúde e condições gerais de vida. Conforme Starfield (2002) em uma abordagem empírica para definir as necessidades de saúde, é reduzir as disparidades entre diferentes áreas e subgrupos da população, diferenças essas passíveis de prevenção ou tratáveis em fase inicial.
De maneira geral percebemos que grandes avanços na saúde, como controle de doenças transmissíveis, melhora em índices de morbi-mortalidade, atenção a grupos de doenças crônicas, ampliação do acesso dos profissionais em programas de educação continuada, qualificação nos modos de gerir e de cuidar em saúde em todos os ciclos vitais, entre outros. Nesta perspectiva a promoção e a ampliação do compromisso com a produção de saúde vêm potencializar construções sociais que retratam o usuário e suas relações com a saúde.
No decorrer do tema procurei evidenciar a importância do papel educativo exercido pelos profissionais da saúde, com o intuito de colaborar para uma discussão das práticas, pensando na educação em saúde como a rede de apoio que suporta a lacuna dos discursos e tece transformações no contexto da assistência.
Ao concluir a graduação em enfermagem, no ano de 20031, iniciei minhas atividades em uma unidade ESF - Estratégia Saúde da Família, tendo como primeira experiência a coordenação de uma equipe, no município de Giruá/RS. Atualmente sou servidora municipal no município de Guarani das Missões/RS, onde coordeno uma equipe de seis Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e a equipe de Vigilância Sanitária.
Nesse período, a experiência com uma equipe de ESF me possibilitou observar o trabalho dos profissionais, focando na possibilidade de proporcionar um melhor acesso dos usuários aos serviços de saúde, maior qualidade nas áreas de promoção, prevenção e reabilitação e o vínculo entre família, comunidade e equipe.
Minha atividade profissional sempre foi desenvolvida em uma equipe de ESF, desempenhando os compromissos preconizados pelo programa (planejamento, organização das atividades, reuniões de equipe, visitas domiciliares, entre outras) e pelo exercício da profissão (gerenciamento de enfermagem, procedimentos técnicos, controle de infecção, entre outros). Além disso, essas experiências propiciavam momentos de estudos, reflexão, informação e discussão, relacionados com os problemas e conflitos enfrentados, na área de abrangência dessa equipe. As histórias dessas experiências contem as razões e produzem os desafios e motivações para a continuação de meus estudos, especialmente, agora, de pós-graduação em educação.
A temática educação em saúde como eixo estruturante do processo de formação e construção das práticas dos profissionais de saúde vem contribuir com questões que levam a refletir a atenção à saúde em seu plano individual e coletivo.
Neste foco, pude perceber que a equipe de saúde tem um papel expressivo voltado para a cidadania, constituindo um trabalho que agrega aspectos sociais, culturais e econômicos da comunidade em que se atua. Nesta perspectiva, o profissional tem a oportunidade de elaborar um projeto terapêutico singular, priorizando ações de autocuidado, planejamento familiar, prevenção de doenças transmissíveis e não transmissíveis, cuidados em saúde em todo o ciclo vital, investigação e prevenção da violência, identificação de grupos de vulnerabilidade social, de acordo com a intervenção e a participação as pessoas envolvidas.
1 Cursei graduação em Enfermagem no período de 1999 a 2003 na Universidade Regional Integrada do Alto
No campo prático da profissão constitui minhas questões de pesquisa, buscando compreender como a prática da educação em saúde vem sendo realizada, as concepções acerca do tema e quais os instrumentos utilizados no cotidiano profissional de uma equipe de Estratégia Saúde da Família (ESF).
Para tanto, este campo tem como referência as práticas da equipe multidisciplinar do Bairro Esperança, no município de Guarani das Missões/RS, apresentando elementos intrínsecos ao cotidiano de uma equipe de Saúde da Família que possibilita questionar as estratégias e experiências relacionadas aos encontros para produção de saúde, o comprometimento dos profissionais no processo de educação em saúde e a capacidade de valorizar a construção do conhecimento entre os atores envolvidos.
Este processo de compreensão busca identificar a concepção dos profissionais da área acerca do processo de educação em saúde e os significados implicados para sua profissão, bem como refletir sobre as práticas inseridas no cotidiano de uma equipe, evidenciando os limites e potencialidades na perspectiva dos profissionais.
Para isto, o presente estudo de caráter qualitativo utilizou os seguintes instrumentos para obtenção dos dados, observação e entrevista. Primeiramente foi apresentado o projeto de pesquisa à equipe em estudo sendo em seguida empregada a técnica de observação; em um segundo momento foi aplicada uma entrevista semi-estruturada de forma individual com cada participante, composta por questões sustentadas na prática da educação em saúde e no entendimento dos profissionais relacionadas ao tema.
Este trabalho constitui a seguinte ordem de abordagem: o contexto das práticas; os dados, sujeitos e informações obtidas; a análise e a interpretação das práticas. Desse modo, a estrutura do texto da dissertação foi organizada em três capítulos.
No primeiro capítulo, procuro localizar a pesquisa no contexto das políticas nacionais e municipais de saúde. Embora haja especificidades locais, não se pode compreender a instituição da Estratégia Saúde da Família, no município de Guarani das Missões/RS, sem conhecer as proposições das políticas nacionais, isto é, relacionadas à construção da saúde pública no Brasil a partir da construção do Sistema Único de Saúde.
No segundo capítulo, descrevo os aspectos metodológicos da pesquisa, sua operacionalização os dados obtidos. Além disso, apresento os participantes da equipe, a localização geográfica e os aspectos éticos da pesquisa.
O terceiro capítulo vem expor e discutir os resultados das categorias, à luz do referencial teórico, procurando destacar o desafio ao processo educativo, na prática profissional como forma de redesenhar a prática no sentido de cooperar e agregar mudanças nas estratégias de atenção em saúde.
2 REVENDO AS POLÍTICAS PÚBLICAS EM SAÚDE
2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS
Para entendermos o cenário da saúde pública em que vivemos hoje é necessário rever um pouco das políticas, partindo do marco histórico em saúde no Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) e em seguida pela Atenção Básica, norteada pela Estratégia Saúde da Família.
Revendo a construção de um modelo de saúde público no Brasil, podemos dizer que antes da criação do SUS em 1990, poucas atividades eram realizadas no sentido de prevenção, promoção e educação em saúde, o atendimento resumia-se a campanhas de vacinação e assistência hospitalar.
Nesta época, a saúde encontrava-se em precário estado de funcionamento, dificuldades de encontrar atendimento médico, mortes em socorro especializado, bem como insuficiência e ineficácia na educação sanitária, o país é assolado por epidemias evitáveis, como surtos de cólera e dengue (BERTOLLI FILHO, 2000).
Em virtude de tantas deficiências na saúde pública, surgia o movimento da Reforma Sanitária por parte dos estudantes, trabalhadores, organizações populares e outros setores da sociedade que determinavam maior atenção aos aspectos sociais vivenciados naquela época. Com o movimento da Reforma Sanitária questiona-se a insatisfação do modelo curativista de atenção à saúde, paralelamente as organizações estudantis, grupos populares e classe trabalhadora reivindicava o direito à saúde, atendendo além da assistência a promoção e a prevenção participativa com os usuários.
O debate em torno da saúde aguçava questões importantes referentes ao papel do estado e da descentralização política, articulando as esferas de gestão municipal, distrital, estadual e federal como base para novas propostas para os serviços de saúde. Neste cenário criavam-se e justificavam-se os fundamentos político-ideológicos do Movimento da reforma Sanitária que foi deflagrado pela insatisfação da população e dos profissionais de saúde com a visão biológica médico-hospitalocêntrica da assistência à saúde (VASCONCELOS, 1997).
Este contexto culminou na 8ª Conferência Nacional de Saúde em1986, pronunciando em seu relatório final: “em seu sentido mais abrangente, a saúde é resultante das condições de
alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde” (BRASIL, 1986).
Esta conferência é conhecida como um marco histórico para a previsão do direito à saúde na Constituição Federal de 1988, quando as discussões em torno das políticas públicas de saúde ganham força com a Reforma Sanitária, processo de luta social que conquistou importantes aspectos na compreensão da saúde, visada não apenas como ausência de doença, incluindo-se também os fatores determinantes e condicionantes, além de dispor obrigações legais por parte do estado na assistência, promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde.
Em meio à crise instalada, as diferentes propostas em relação ao setor da saúde foram reconhecidas e asseguradas na Constituição Federal, artigo nº 196 definido como “um direito de todos e dever do estado”. Assim, o estado fica encarregado de intervir na realidade da saúde pública brasileira, dentro de um cenário sócio-político curativista e individualista com recursos financeiros limitados e com uma população que estava submetida a deficientes condições sanitárias.
A leitura da Constituição Federal na seção Da Saúde (art. 196 até o art. 200) abrange cinco princípios básicos que orientam o SUS, são eles: universalidade, integralidade, equidade, descentralização e participação popular. Baseados nestes princípios o SUS tornou-se um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, envolvendo desde o atendimento ambulatorial até procedimentos mais complexos como transplantes e tratamentos quimioterápicos.
Neste contexto, o direito constitucional à saúde foi regulamentado pelas Leis 8080/90 que dispõe sobre o Sistema Único de Saúde, referindo um conceito ampliado de saúde, dentro das condições de promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços; e pela Lei 8142/1990 que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências de recursos financeiros na área da saúde nas três esferas de governo.
A legislação do SUS determinou um novo arcabouço legal orientando profundas mudanças entre os vários níveis de governo reconhecendo dentro de seus objetivos a identificação e divulgação de fatores condicionantes e determinantes, a formulação de
políticas e assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde.
Visando uma compreensão do caminho trilhado pela Reforma Sanitária até o SUS, entendemos que neste período a educação em saúde apresenta-se como uma “educação higienista”, em caráter de campanhas de saneamento e controle das epidemias da época, baseada em condutas imperativas e normativas. A educação em saúde voltava-se para o combate de epidemias, impondo normas e medidas de comportamento, onde os técnicos tinham o saber científico que devia ser incorporado e aplicado pela população (VASCONCELOS, 2001).
De forma gradual o SUS introduz traços de uma saúde pública com participação dos usuários, do controle social e de uma gestão descentralizada sob os princípios da universalidade, integralidade e equidade. Desta forma a natureza política da educação em saúde dentro do SUS fomenta a melhoria na qualidade das ações em saúde, envolvendo todos os atores em busca de respostas para as necessidades e o efetivo direito à saúde.
Para garantir a presença da comunidade, o SUS incorpora as conferências e conselhos de saúde nas esferas federais, estaduais e municipais de gestão, ambos com representações de gestores (25%), trabalhadores e prestadores de serviços (25%) e usuários (50%), estes órgãos exercem importante papel na participação, na avaliação e no controle social conforme Resolução 333 de 2003 (BRASIL, 2003).
No município de Guarani das Missões, o conselho municipal de saúde está composto de forma paritária a Resolução mencionada e suas reuniões acontecem mensalmente em um espaço disponibilizado na secretaria municipal de saúde. A presidência do conselho municipal é escolhida a cada ano e atualmente é representada pelo seguimento dos profissionais de saúde.
Outra forma de incentivar os espaços de discussão são as conferências de saúde, que acontecem a cada quatro anos estabelecendo metas em torno das políticas públicas visando as necessidades da população, já os conselhos de saúde mantêm um canal aberto entre a gestão e os serviços, com reuniões mensais e discutem as demandas locais. Para avançar na consolidação do SUS, é absolutamente necessário possibilitar que a formulação da política para o setor ocorra mediante espaços que concretizem a aproximação entre a construção da gestão descentralizada do SUS (BRASIL, 2004).
Com a evolução do processo de implantação do SUS, em 2001, foi publicado a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) com o objetivo central de “promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção”.
As orientações contidas na NOAS contemplaram uma melhor organização na atenção básica propondo a formação de módulos assistenciais resolutivos em âmbito microrregional para garantir o acesso além dos limites municipais, também estabelecendo estratégias para as ações de média e alta complexidade. O conjunto de estratégias apresentadas nesta Norma Operacional da Assistência à Saúde articula-se em torno do pressuposto da ampliação das responsabilidades dos municípios na garantia de acesso aos serviços de atenção básica, a regionalização e a organização funcional do sistema são elementos centrais para o avanço do processo (NOAS, 2001).
Desse o modo o SUS vem legalmente sendo instituído, visando o acesso da população aos serviços e práticas de produção de saúde, formulando políticas que passam pelos princípios da equidade (significa respeitar os direitos de cada um, segundo as suas diferenças, apoiando-se mais na convicção íntima da justiça natural) e universalidade (compete ao SUS atender a toda população através dos serviços estatais). Nesta dinâmica o SUS traz distintas formas de organização social e política que operam nos sistemas de saúde, possibilitando intervenções governamentais para maior efetividade no âmbito público da saúde.
O SUS se estabelece de forma inovadora, unificando as instituições que atuam em saúde e integram ações e serviços; com a democratização que possibilita o direito ao acesso igualitário; com a descentralização que possibilita direção única em cada esfera de governo e coloca os serviços mais próximos dos usuários, promovendo maior resolutividade (CUNHA, 2001).
Para avançar na compreensão deste novo olhar para a atenção básica, o Ministério da Saúde tem tido como pauta prioritária a retomada dos princípios fundamentais do Sistema Único de Saúde, promovendo a criação de mecanismos e espaços de gestão participativa, no sentido de aproximar a saúde tal como é vivida e sentida pela população, à maneira como se organizam os serviços e o conhecimento que orienta a ação dos profissionais que compõem o SUS (BRASIL, 2007).
Para possibilitar resultados que atendam às necessidades de cada realidade, a equipe de saúde busca aprimorar a aplicação dos recursos humanos, administrativos, financeiros e intersetoriais catalisando várias políticas envolvidas na saúde pública. Nesta proposta a ESF produz características que permitem elaborar ações vinculadas ao enfrentamento do processo saúde/doença, prevenção, promoção e educação em saúde.
Para Lunelli (2006) a consolidação do SUS se relaciona intimamente com a concretização das estratégias de promoção da saúde, a serem construída com a participação da população, propiciando assim o desenvolvimento de potencialidades e o reforço à ação comunitária. A partir desta concepção rompe-se com a fragmentação do sujeito buscando envolver trabalho/comunidade/meio ambiente na busca de soluções conjuntas para melhoria das condições de vida e de saúde de uma população.
Nesta orientação a ESF constitui-se em uma estratégia que oportuniza uma visão ampliada do processo saúde/doença permitindo intervenções educacionais além das práticas curativas (BRASIL, 2001).
2.2 A CONSTITUIÇÃO DO PROGRAMA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
A construção do direito à saúde pública no Brasil tem demonstrado grandes avanços nos últimos anos, ampliação das redes de serviços, melhoria no acesso à saúde, fortalecimento da atenção básica e um alargamento nas ações voltadas para a prevenção e promoção da saúde, que viabilizam direitos sociais e melhoria na qualidade de vida. Como pilar destas conquistas temos o Sistema Único de Saúde (SUS), fruto do movimento da Reforma Sanitária Brasileira na década de 80/90.
Neste sentido a atenção básica torna-se uma importante aliada na atenção ao usuário, sendo fortalecida pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Aqui pretende-se revisar a construção e a constituição legal do Programa Estratégia Saúde da Família, perpassando pelos aspectos históricos e sua inserção na atenção básica como ordenadora da rede de atenção através das políticas nacionais em saúde.
Para caracterizar a atenção básica vamos nos dirigir ao enunciado em Brasil (2007) que define a atenção básica como um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. Desenvolvida por práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe dirigidas à populações de territórios definidos, pelos quais assume a responsabilidade sanitária.
A territorialização é um dos pressupostos básicos do trabalho do PSF. Essa tarefa adquire, no entanto, ao menos três sentidos diferentes e complementares: de demarcação de limites das áreas de atuação dos serviços; de reconhecimento do ambiente, população e dinâmica social existente nessas áreas; e de estabelecimento de relações horizontais com outros serviços adjacentes e verticais com centros de referência (PEREIRA e BARCELLOS, p.48).
Neste sentido, tem como norteadora os princípios e diretrizes do SUS organizada por meio de programas, serviços e estratégias com a finalidade de tratamento, prevenção, promoção e reabilitação da saúde individual e coletiva, com vistas a garantir o direito à saúde através de políticas sociais e econômicas que visem à redução dos riscos de se adoecer e morrer.
No Brasil a origem do Programa de Agentes Comunitários de Saúde fundamentou-se nas experiências estaduais e regionais, em especial ao PACS do estado do Ceará iniciado em 1987, mantido por fundos especiais de emergência destinados pelo governo federal. A partir de 1988 o programa adquiriu particularidades de extensão, de cobertura e de interiorização das ações de saúde abandonando o caráter emergencial (BRASIL, 2005).
Em 1994, o Ministério da Saúde documentou o PSF através de convênio entre Ministério da Saúde, estados e municípios, privilegiando áreas de maior risco social, exigindo o funcionamento dos conselhos municipais de saúde. A partir de 1997 e 1998 o PSF foi apresentado como uma política nacional de atenção básica com caráter organizativo e substitutivo, dentro dos princípios do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2005).
Segundo documentos do Ministério da Saúde de 1994, a proposta de composição para as equipes de Saúde da Família é a seguinte: um médico, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem e 4 a 6 agentes comunitários de saúde, devendo ser responsável por uma cobertura de 800 a 1.000 famílias (BRASIL, 1994).
Em 1994, o Ministério da Saúde lançou o PSF como política nacional de atenção básica, com caráter organizativo e substitutivo e com sua expansão do Programa Saúde da Família se consolidou como estratégia prioritária para reorganizar a Atenção Básica, desta forma o governo emitiu a Portaria Nº 648, de 28 de Março de 2006, onde ficava estabelecido que o PSF é a estratégia prioritária do de atenção à saúde, esta traz no centro de sua proposta a expectativa relativa à reorientação do modelo assistencial tendo em sua base os pressupostos do SUS.
Hoje a atenção básica atua na orientação das equipes de Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde, estratégia de atenção que tenta minimizar as diferenças entre a teoria e a realidade social, explorando o meio em que o indivíduo e sua família residem, entendendo e respeitando as diferenças assimétricas de cada município e região. A ESF visa à reversão do modelo assistencial e biomédico, no qual predomina o atendimento emergencial ao doente; ao contrário a família e o ambiente tornam-se objeto de atenção da equipe, permitindo uma compreensão ampliada do processo saúde/doença.
Como forma de ampliar o acesso e se tornar a porta de entrada do usuário ao sistema, as equipes de saúde da família vem aumentando em todo o Brasil aproximando o atendimento ao usuário e captando grupos populacionais com maior vulnerabilidade, desempenhando o papel de coordenadora do cuidado. Abaixo a Evolução da Implantação das Equipes Saúde da Família.
Mapa do Brasil: evolução das equipes de ESF implantadas no período de 2003 a 2009.
ESFs implantadas: 19 mil
Figura 01: Mapa do Brasil/2003 representando número de equipes de Saúde da Família implantadas
Fonte: Portal da Saúde, 2014
ESFs implantadas: 30.328
Figura 02: Mapa do Brasil/2009 representando número de equipes de Saúde da Família implantadas
Fonte: Portal da Saúde, 2014.
Resultados alcançados em 2003
Total de Equipes de Saúde da Família implantadas: 19 mil Total de Municípios: 4,4 mil
Equipes de Saúde Bucal
Total de Equipes de Saúde Bucal implantadas: 6,2 mil Total de Municípios: 2,8 mil
Agentes Comunitários de Saúde
Total de Agentes Comunitários de Saúde: 184,3 mil Total de Municípios: 5,1 mil
Resultados alcançados em 2009
Total de Equipes de Saúde da Família implantadas: 30.328 Total de Municípios: 5.251
Total de Equipes de Saúde Bucal implantadas: 18.982 Total de Municípios: 4.717
Agentes Comunitários de Saúde
Total de Agentes Comunitários de Saúde: 234.767 Total de Municípios: 5.349
Nos mapas podemos observar a forte expansão das equipes de saúde da família implantadas entre 2003 e 2009 em várias regiões brasileiras. No ano de 2003 a cobertura das equipes chegava a 4,4 mil municípios com equipes trabalhando e em 2009 este número chega a 5.251 municípios com equipes implantadas.
A atividade da equipe de ESF está inserida Política Nacional de Atenção Básica, de acordo com a Portaria 2488 de 21 de outubro de 2011, que estabelece a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a ESF e para ACS.
De acordo com essa Portaria, dentre outras atividades descritas para a equipe, destaco a de coordenação do cuidado. Essa ação consiste em elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos da Rede de Atenção à Saúde (RAS), atuando como o centro de comunicação e articulação entre profissionais, serviços e usuários. É atribuição da equipe, também responsabilizar-se pelo usuário através da continuidade do cuidado em qualquer um desses pontos, com uma relação horizontal, contínua e integrada com o objetivo de produzir a gestão compartilhada em saúde.
Segundo Mendes (2011) as RAS devem configurar-se em desenhos institucionais que combinem elementos de concentração e de dispersão dos diferentes pontos de atenção à saúde e dos sistemas de apoio, definindo a singularidade de seus processos descentralizadores frente a outros setores sociais.
Em Brasil (2010b) explicita que os atributos de uma RAS: população e território definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferências que determinam a oferta de serviços de saúde; extensa gama de estabelecimentos de saúde que presta serviços de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação e cuidados
paliativos e integram os programas focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os serviços de saúde individuais e coletivos. Abaixo a figura que representa os serviços em rede.
Figura 03: Representação dos serviços de saúde em rede. Fonte: Atenção Básica, 2014.
A Atenção Básica estrutura-se como primeiro nível de atenção e porta de entrada do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de saúde; prestação de serviços especializados em lugar adequado; existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial por todo o contínuo da atenção; atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gênero, assim como a diversidade da população (MENDES, 2011).
De acordo com o Ministério da Saúde, a equipe de ESF coloca-se como a principal estratégia de orientação para a assistência em saúde. Nessa perspectiva, o usuário deve ser o centro da atenção dos serviços, que devem priorizar a promoção da saúde da família de forma integral e continuada, tendo como centro a formação de “laços de compromisso e responsabilidade entre profissionais da saúde e população” (BRASIL, 1997, p. 7).
A ESF propõe humanizar as práticas de saúde, buscando a satisfação dos usuários, por meio do estreito relacionamento dos profissionais com a comunidade, tendo sempre a saúde como direito de cidadania (OLIVEIRA, 2006).
Os conjuntos de atividades na atenção básica perpassam por programas que acolhem os diversos serviços em torno da saúde agregando responsabilidades para cada ente federativo. As ações e serviços no âmbito do SUS são atualizados e publicados a cada dois anos através da RENASES (Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde).
A divulgação da RENASES (BRASIL, 2012) estabelece as seguintes ações e serviços desenvolvidos na Atenção Básica:
Quadro 01: Relação das Ações e Serviços de Saúde
Ação ou Serviço Descrição
Gestão da Atenção Básica
Análise da situação de saúde, planejamento, programação, acompanhamento, logística de transportes, gestão de materiais e estoques, inclusive de medicamentos da Atenção Primária, gestão financeira, gestão de sistemas de informação e demais ações administrativas.
Atenção domiciliar Atendimento contínuo e regular ao paciente, realizado por equipe multiprofissional no domicílio.
Atendimento cirúrgico ambulatorial básico
Pequenos procedimentos cirúrgicos realizados pelos profissionais da equipe de Atenção Básica.
Consulta realizada por profissional de nível superior
Atendimentos individuais realizados por profissionais de nível superior com o objetivo de garantir atenção integral, conforme a necessidade de saúde do indivíduo. Exames diagnósticos Exames diagnósticos e/ou terapêuticos contemplando procedimentos e exames
laboratoriais. Práticas integrativas e
complementares
Práticas que envolvem abordagens alternativas à medicina técnico-científicas aplicadas individualmente ou em grupo.
Ações comunitárias Ações realizadas com a comunidade, orientadas à detecção dos problemas de saúde relacionados ao contexto comunitário.
Atenção familiar Atenção individual a famílias ou membros destas com o objetivo de realizar abordagens familiares.
Atividades educativas, terapêuticas e de orientação à população.
Atividades educativas e terapêuticas, em grupo ou individuais, desenvolvidas nas unidades de saúde ou na comunidade.
Imunização Ações de vacinação de acordo com o calendário nacional de imunização vigente. Visita domiciliar Avaliação (in loco) do contexto individual, familiar e coletivo, no que tange às
condições de saúde e do meio ambiente, visando à qualificação do cuidado e proporcionando atendimento integral, vínculo e responsabilização,
Atenção à saúde da criança
Ações para atenção à saúde da criança entre 0 a 9 anos de idade incluindo: avaliação nutricional; avaliação do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor; orientação para o aleitamento materno; vigilância de óbitos infantis, inclusive violências e acidentes e ações de imunização específicas para o grupo.
Atenção à saúde da mulher
Ações de atenção aos direitos sexuais e reprodutivos, identificação e acompanhamento das gestações de alto risco detecção precoce e acompanhamento do câncer de colo de útero e de mama; atenção ao climatério/menopausa; atenção à mulher vítima de violência doméstica e sexual; vigilância de óbitos maternos; atenção às mulheres portadoras de traço falciforme e ações de imunização específicas para o grupo.
Atenção à saúde de pessoas com doenças
Atenção à saúde das pessoas com doenças epidemiologicamente relevantes para o país: tuberculose, hanseníase, hepatites, DST/AIDS, dengue, leishmaniose e doenças
transmissíveis exatemáticas. Atenção à saúde do
adolescente
Ações para atenção à saúde de adolescentes entre 10 a 19 anos de idade incluindo: avaliação de crescimento e desenvolvimento; avaliação nutricional, identificando desarmonias, distúrbios nutricionais e comportamentais, incapacidades funcionais e doenças crônicas; complementação do calendário vacinal; atenção à saúde sexual e saúde reprodutiva.
Atenção à saúde do homem
Atenção integral à saúde da população masculina, tais como: atenção aos agravos do aparelho geniturinário; disfunção erétil; planejamento reprodutivo; e prevenção de acidentes e violências.
Atenção à saúde do idoso
Ações de prevenção, aconselhamento, identificação e prevenção de quedas e fraturas; detecção e tratamento precoce de problemas de saúde; prevenção, identificação e acompanhamento de distúrbios nutricionais e imunização.
Atenção à saúde dos adultos
Ações para atenção à saúde de jovens e adultos a partir de 20
Anos e idade, incluindo: atenção à saúde sexual e reprodutiva; à saúde mental; prevenção e tratamento de agravos resultantes de violências e acidentes; vigilância de doenças e acidentes de trabalho e aconselhamento sobre estilo de vida saudável. Atenção a saúde
mental, álcool e outras drogas
Ações individuais e coletivas de promoção de saúde e de redução de danos, visando à promoção e manutenção da saúde mental.
Educação em saúde sobre uso racional de medicamentos
Ações individuais e coletivas de educação em saúde, desenvolvidas na comunidade e com profissionais de saúde, para promover a prescrição e o uso racional de medicamentos.
Realização de procedimentos em saúde bucal
Avaliação e tratamento de sintomas e/ou enfermidades relacionadas à saúde bucal; recuperação/reabilitação parcial ou total e procedimentos cirúrgicos realizados para o tratamento e manutenção dos elementos dentários.
Atenção à saúde da pessoa com deficiência
Ações para atenção à saúde da pessoa com deficiência compreendem: promoção, prevenção e identificação precoce de doenças e outras condições relacionadas às deficiências físicas, intelectuais, auditivas e visuais além de ações informativas e educativas.
Fonte: Brasil, 2012.
A atuação das equipes de Saúde da Família têm como objetivo melhorar o estado de saúde da população voltado para a família e comunidade, incluindo a proteção, promoção e identificação precoce e o tratamento das doenças, proporcionando um atendimento integral na unidade de saúde e por meio de visitas domiciliares.
Dentre os princípios norteadores de uma equipe de ESF está a integralidade, definida, segundo Andrade et al. (2004), como uma abordagem do indivíduo e/ou da comunidade, sob uma visão totalizadora, por parte da equipe, inserindo preocupações com aspectos coletivos e socioculturais. Além disso, compete à equipe de saúde desempenhar ações em parcerias com os diversos segmentos da sociedade como: organizações populares, instituições governamentais e não-governamentais, grupos de associações, igrejas, clubes de mães, e outros, inseridos na comunidade, fortalecendo a participação no planejamento, execução e avaliação do programa.
Ainda, como atribuição desta equipe de saúde uma atenção especial no acompanhamento de gestantes, nutrizes, crescimento e desenvolvimento da criança, o incentivo ao aleitamento materno e o cumprimento do calendário da vacinal.
A saúde da mulher, saúde do homem, saúde do idoso, doenças transmissíveis e doenças não transmissíveis também estão no rol de execução dos embates e desafios diários dos profissionais da saúde, tendo como responsabilidade uma produção positiva que contemple e viabilize grupos prioritários na assistência à saúde.
Também cabe discutir e realizar orientação quanto a alternativas alimentares, utilização da medicina popular e promoção das ações de saneamento e melhoria do meio ambiente. Essas ações como se pode perceber têm uma abrangência ampla na vida do cidadão e do seu entorno social.
A partir dessas ações, podemos perceber o grande campo de atuação da equipe de Saúde da Família, onde a intervenção realizada vai além da transmissão de informações, possibilita resgatar vínculos, responsabilidades e potencialidades no sujeito, trilhando um caminho onde a práxis comunica interesses em novos modos de saber.
Observa-se que a dinâmica dessa estratégia perpassa a cada momento pela necessidade de intervir no processo de produção de serviços e no trabalho dos profissionais, redefinindo seus objetivos, métodos e instrumentos na perspectiva do enfrentamento dos problemas impostos pela realidade (VILLAS BOAS, 2008).
Baseados na premissa da educação em saúde, observamos o papel fundamental da equipe ESF, que informa, motiva e auxilia a população a adotar e manter práticas e estilos de vida mais saudáveis. Os profissionais no processo de educação em saúde mobilizam ações multidisciplinares tomando como pressuposto o conhecimento, a participação e a reciprocidade que apontam para uma reflexão das dificuldades em saúde.
Nessa caminhada, a educação em saúde configura-se como forma de cidadania que perpassa todos os níveis da sociedade, contextualizando em um processo dinâmico a compreensão e a responsabilidade das políticas públicas de saúde.
Em conformidade com as diretrizes da saúde da família, a educação em saúde figura atribuições de todos os profissionais que integram a equipe, constituindo-se nos diversos momentos e contatos com o usuário. Além dos contextos convencionais de desenvolvimento
da ação educativa, como grupos organizados segundo necessidades de saúde ou patologias específicas, espera-se que o contato diário com os usuários possam ser reconhecidos pelos profissionais como uma situação oportuna para a educação em saúde (ALVES, 2006).
Planejar, coordenar, executar e monitorar a política de saúde do município compreende o caráter da gestão municipal em saúde, buscando consolidar um atendimento de qualidade aos serviços de saúde, ampliação da política de educação permanente e continuada dos profissionais da área da saúde, aumento das condições físicas, de recursos e equipamentos. É imprescindível projetar metas e estratégia responsabilizando a atenção básica no processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e na busca por maior equidade, criando mecanismo para fortalecimento e capacidade de gestão.
Sabe-se que em municípios onde a ESF foi implantada, com equipes capacitadas e estrutura adequada, diminui-se de forma significativa o número de mortes de causas evitáveis, melhora os índices de vacinação, acompanhamento de gestantes e o tratamento de doentes crônicos (BRASIL, 2001).
Com o avançar das unidades de saúde da família, tanto em aspectos quantitativos (maior número de equipes nos municípios) como qualitativos (melhoria nos indicadores de saúde), vimos que a atenção básica tem sido a porta de entrada do usuário, desta forma surgem novos desafios para a equipe e para a gestão, necessitando compreender uma nova dinâmica dos processos de trabalho.
Neste percurso, diferentes dificuldades são apresentadas pelos atores envolvidos, em especial as relacionadas às deficiências de implantação e continuidade de ações intersetoriais, falta de capacitação e elevado rodízio de profissionais, carência de materiais e equipamentos e baixo envolvimento entre equipes e gestores locais.
Para entender o papel de cada esfera de governo no SUS, é importante definir quem são os gestores do Sistema Único de Saúde e o que são as funções gestoras no SUS. Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no âmbito estadual, o Secretário de Estado da Saúde, e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde. A atuação do gestor do SUS efetiva-se por meio do exercício das funções gestoras na saúde. As funções gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão, necessários para a implementação de políticas na
área da saúde” (SOUZA, 2002). Conforme Zancan et al. (2009, p. 370) “um bom gestor é aquele capaz de analisar e interpretar o contexto o contexto social, político e institucional, criando as condições necessárias para a participação ampla de todos os atores e grupos sociais envolvidos”.
É necessário acrescentar a importância da participação da sociedade civil nos conselhos de saúde, principalmente para a mudança nos processos de trabalho, gestão, planejamento e fiscalização nos diversos serviços desenvolvidos, caracterizando uma construção coletiva e estratégica na produção de saúde.
Um dos órgãos permanentes e deliberativos na saúde é o Conselho Municipal de Saúde, composto por representantes do governo, dos prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários. No município este órgão foi instituído pela Lei 1153 de 19 de março de 1991 e atua através de reuniões mensais para a formulação de estratégias e o controle da execução da política de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros.
Considerando a política municipal de saúde como um dos caminhos na garantia de acesso à população, entende-se a importância em diminuir as barreiras que contribuem para a cronificação das diversas patologias, construindo uma gestão voltada para o social pactuada entre os diversos níveis de complexidade, utilizando critérios de distribuição compatíveis com os determinantes sociais, princípio da equidade, índices de vulnerabilidade, sendo esses de relevância na promoção da melhoria das condições de saúde e vida dos usuários.
As principais causas de mortalidade no município estão ligadas às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), com doenças do aparelho circulatório, neoplasias e doenças do aparelho respiratório, acompanhando as estatísticas nacionais (DATASUS, 2011). Estes dados tornam-se um desafio para a atenção em saúde a fim de provocar resultados positivos e oferecer uma Política de Atenção a Saúde apoiada no reconhecimento dos direitos universais à saúde.
O comprometimento da gestão em saúde municipal deve vir ao encontro do desenvolvimento das propostas do Sistema Único de Saúde, comprometendo-se com a resolutividade das ações de saúde e da necessidade de ampliar o acesso da população aos serviços de atenção básica. Para potencializar sua capacidade, procede agregar os diversos atores em saúde, somar esforços e assumir ações intersetoriais, alterando novos modos de gestão e cuidado em saúde.
A corresponsabilidade entre os setores, as equipes e os profissionais é uma exigência para a garantia do processo de atendimento e produção de saúde, esta forma a gestão em saúde torna-se um recurso importante para o desenvolvimento e a administração do trabalho, bem como para a possibilidade de articulação decisória, possibilitando o exercício da autonomia entre os atores envolvidos (JUNGES, 2007).
Este movimento suscita as normas gerais de funcionamento do SUS que enfatiza o acesso universal, o cuidado integral e estimular a participação social, tendo como característica principal contribuir para a qualidade de vida das pessoas e da comunidade.
Conforme o disposto em Brasil (2011), além dos princípios e diretrizes do SUS, a atenção básica orienta-se também pelos princípios da universalidade, do vínculo, da humanização, do acolhimento e coordenação do cuidado e da integralidade, também absorvidos pelas equipes de saúde da família.
Possibilitar o princípio da universalidade significa estabelecer mecanismos que assegurem a acessibilidade nos serviços de saúde sem diferenciações, figura um direito de cidadania. Para Matta (2009) a universalidade aponta para o rompimento com a tradição previdenciária e meritocrática do sistema de saúde brasileiro, oportunizando o acesso às ações e serviços de saúde, defendido a saúde como um direito de qualquer cidadão, independente de raça, renda, escolaridade, religião ou qualquer outra forma de discriminação.
A base do vínculo é o compromisso do profissional com a saúde daqueles que o procuram, segundo Vasconcelos (2001, p. 25) “a educação em saúde é o campo de prática e conhecimento do setor saúde que tem se ocupado mais diretamente com a criação de vínculos entre a ação médica e o pensar e fazer cotidiano da população”.
As ações e serviços de saúde devem ser pautados pelo princípio da humanização, o que significa a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde, aproximar as pessoas, para compartilhar as tensões sofridas no cotidiano, as dificuldades do trabalho, acolhere debater as diferenças, os sonhos de mudança e buscar, por meio da análise e da negociação, propostas que permitam, de fato, que as melhorias desejadas aconteçam (BRASIL, 2004).
O acolhimento é uma das formas de concretizar esse princípio e se caracteriza como um modo de agir que dá atenção a todos que procuram os serviços, não só ouvindo suas
necessidades, mas percebendo aquilo que muitas vezes não é dito. O acolhimento não está restrito a um espaço ou local. É uma postura ética. Não pressupõe hora ou um profissional específico para fazê-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias ou formas alternativas para o enfrentamento dos problemas (BRASIL, 2010a).
A atenção básica tem um importante papel ao desempenhar a função de coordenação do cuidado, que é entendido como a capacidade de responsabilizar-se pelo usuário (saber o que está acontecendo com ele) e apoiá-lo, mesmo quando este está sendo acompanhado em outros serviços de saúde.
Neste estudo quero chamar a atenção para o princípio da integralidade na atenção básica que se destina a conjugar as ações direcionadas à materialização da saúde como direito e como serviço. Para Pinheiro (2001), a integralidade é assumida como sendo uma ação social resultante da permanente interação dos atores na relação demanda e oferta, em planos distintos de atenção à saúde (plano individual – onde se constroem a integralidade no ato da atenção individual e o plano sistêmico – onde se garante a integralidade das ações na rede de serviços), nos quais os aspectos subjetivos e objetivos sejam considerados.
Neste sentido a integralidade implica novas formas de atendimento ao cidadão, rompendo com formas consolidadas, buscando um modelo assistencial humanizado através de ações caracterizadas pela educação.
Entendendo o SUS como um sistema de serviços de saúde em construção, com problemas a serem resolvidos e desafios a serem enfrentados percebe-se o avanço no processo de reorganização do modelo de atenção à saúde, isto é, a forma de organizar a prestação de serviços e as ações de saúde para atender às necessidades e demandas da população.
2.3 O PROCESSO EDUCATIVO NA ATENÇÃO BÁSICA
Neste segundo momento, buscamos evidenciar os movimentos da educação em saúde exercida pelos profissionais da saúde no século XX, vem com o intuito de colaborar para uma reflexão das práticas até os dias atuais.
No Brasil, no início do século XX educação em saúde configurava-se por práticas normalizadoras, controle higiênico e campanhas autoritárias para o controle de endemias. Oswaldo Cruz em 1904 liderou o movimento de educação em saúde no Rio de Janeiro com medidas de controle de enfermidades, vacinação compulsória e vigilância sobre o comportamento das pessoas pobres, denominando Educação Higienista (VACONCELOS, 2001).
Este período foi marcado pela imposição de regras de higiene pessoal, inspeções médicas, isolamento de leprosos, tuberculosos, doentes mentais controlando as questões sanitárias da população, neste contexto o sujeito tinha um papel inativo no processo de educação em saúde (VASCONCELOS, 2001). Essa fase é conhecida como higienista, que atingiu o objetivo do controle das epidemias, porém pela coerção e punição e não pelo envolvimento e necessidade sentida dos agentes sociais (OLIVEIRA, 2006).
Essas ideias acerca da educação na área da saúde foram, posteriormente, contestadas por profissionais da área, entre os quais se destacaram aqueles que defendiam a educação como um processo de conscientização, em contraponto à concepção que adotava como parâmetro a mudança de comportamento, baseada apenas em difusão e assimilação de informações (FERNANDES et al., 2011).
Desta forma percebemos nos serviços de saúde uma fragmentação do sujeito, facilmente reproduzida pelos programas como: programa de imunizações, programa contra o tabagismo, programa DST/Aids, entre outros. Tais ações onde normalmente focalizam a patologia como base para intervenção no processo saúde doença caracteriza a educação bancária onde é repassado informações. Segundo Paulo Freire, a educação bancária consiste na narração de conteúdos pelo educador para os educandos.
De 1945 em diante, com a criação da Organização Mundial da Saúde (OMS), surgiram novas discussões sobre o processo saúde-doença, destacando-se o conceito de saúde como o estado de mais completo bem-estar e não simplesmente ausência de doença. Embora o conceito de bem-estar fosse bastante amplo e pouco definido, constituiu-se em um avanço para o processo de transformação da educação sanitária (PELICIONI apud SOUZA; JACOBINA, 2009).
Segundo Vasconcelos (1997), até a década de 1970, a educação em saúde no Brasil foi submissa aos interesses da elite política e econômica, tendo como características, a imposição de normas e comportamentos considerados adequados para a classe dominante.
Ao final anos 70 início dos anos 80 a educação em saúde aos poucos foi transformando seu objetivo de transmissão de informação para o compartilhamento de saberes. A prática educativa propõe o desenvolvimento da autonomia visando não apenas a ausência de doença, mas a compreensão da situação de saúde.
A construção da saúde no Brasil tem demonstrado grandes avanços como, ampliação das redes de serviços, melhoria no acesso à saúde, fortalecimento da atenção básica e um alargamento nas ações voltadas para a prevenção e promoção da saúde, que viabilizam direitos sociais e melhoria na qualidade de vida.
Torna-se determinante nos modelos atenção à saúde, práticas de educação voltadas para uma visão integral entre o sujeito seu contexto social, efetivando e aceitando como pilar de sustentação os processos que buscam entender, dialogar e transformar em uma construção de conhecimento. Freire (2008, p. 41) já dizia “uma das tarefas mais importantes da prática educativo-crítica é propiciar as condições em que os educandos em suas relações uns com os outros [...] ensaiam a experiência profunda de assumir-se. Assumir-se como ser social e histórico como ser pensante, comunicante, transformador, criador”.
É um grande desafio pensar e colocar em prática ações que venham ponderar o conhecimento do sujeito, sua realidade, seu entendimento e sua cultura, orientando e conduzindo comportamentos de forma a vivenciar trocas entre os diferentes saberes, onde a cultura e a subjetividade do sujeito estão arraigadas no seu modo de vida que é também determinante e condicionante na produção de sua saúde.
Conforme Mejía a experiência educativa pretende que os atores possam se mobilizar em ações concretas [...] com significado para cada pessoa e seu contorno, “[...] dessa forma reconstruindo sentidos e permitindo o empoderamento dos atores sociais e dando-lhes forma na ação pedagógica à aprendizagem problematizadora” (MEJÍA, 2012, p. 101).
Ciente do quanto o conhecimento é determinante para a vida do homem, os diversos intérpretes conservam uma grande responsabilidade em sua prática sob o entendimento de que
para se efetivar as práticas em saúde, é necessário adotar o exercício da educação como estratégia de transformação.
Mulheres e homens, somos os únicos seres que, social e historicamente, nos tornamos capazes de apreender. Por isso, somos os únicos em que aprender é uma aventura criadora, algo “[...] muito mais rico do que simplesmente repetir a lição dada. Aprender para nós é construir, reconstruir, constatar para mudar” (FREIRE, 2008, p. 69).
Qualificar a assistência prestada exige um olhar reflexivo sobre o modelo de atenção, requer alternativas exequíveis na construção de um novo papel desenvolvido pelo profissional da saúde, para que percorra as diferentes formas de ver a prática, assim como assegurar avanços na compreensão das relações entre a educação, saúde e realidade social.
2.3.1 A educação popular como instrumento de empoderamento
Na dinâmica constante de consolidar o SUS dentro de suas diretrizes, “encontra-se a necessidade de se buscar uma concepção da relação educação e saúde que se configura como resultado da ação política de indivíduos e da coletividade, com base no entendimento da saúde e da educação em suas múltiplas dimensões: social, ética, política, cultural e científica” (MOROSINI, 2009).
Neste sentido a educação popular contribui na perspectiva de repensar a educação em saúde na possibilidade de reinventar práticas e proporcionar mecanismos e espaços de participação ativa. De acordo com Freire (2000) para um processo de educação popular, é necessário construir um conhecimento autêntico ao qual partisse da realidade brasileira, e que, ao mesmo tempo, produzisse respostas aos problemas vividos pelo povo, mas também um conhecimento orgânico em estreita relação com a realidade vivida, buscando transformá-la.
Partindo do princípio de que o educando possui um saber prévio, adquirido em sua história de vida, sua prática social e cultural; este é o ponto de partida para a aquisição de novos conhecimentos. Esta relação é necessariamente dialógica, baseada no reconhecimento da existência de diferentes saberes e na possibilidade de aprendizagem mútua (BORNSTEIN, 2007).
Durante as práticas de educação em saúde, confere-se um movimento dinâmico de embates, trocas e interações, sendo um dos grandes passos transformadores do processo saúde/doença. Neste sentido mobilizamos instrumentos no sentido de empoderamento dos sujeitos, forma horizontal e dialógica. Para Teixeira (2000) o empoderamento faz parte do campo de ação da promoção da saúde, com o reforço da ação/participação comunitária.
A educação popular, como um instrumento de empoderamento, precisa passar pela concepção de educação como movimento social. Segundo Streck et al. (2000), a educação popular busca trilhar um novo caminho cultural, construir uma nova cultura que não seja opressora, nem alienante das pessoas e das relações entre os cidadãos e grupos sociais.
De acordo com Brandão (1985) a educação popular representa uma passagem de teorias de educação [...] através do processo de sua própria reprodução, a teorias da educação como questões de poder e conflito no próprio processo de reprodução do saber e seus usos como qualificadores de legitimidade da ordem social.
Conforme Campos (2006) a autonomia será sempre co-construída, os profissionais de saúde podem exercer controle social, mas também poder apoiar os usuários para que consigam ampliar sua capacidade reflexiva sobre as várias linhas de co-produção, bem como apoiá-los para que ampliem sua capacidade de estabelecer contratos com outros.
Nesta perspectiva
o reconhecimento da saúde como bem-estar, satisfação, bem coletivo e direito, configura um paradigma civilizatório da humanidade, construído num processo de embates de concepções e de pressões dos movimentos sociais por estabelecerem uma ruptura com as desigualdades e as iniquidades das relações sociais, numa perspectiva emancipatória, levando-se em conta, evidentemente, as diferentes culturas e formas de cuidado do ser humano (BRASIL, 2006, p. 18).
Este processo confere ao papel da educação o conceito de práxis que segundo Rossato (2010) pode ser entendida como uma estreita relação entre o modo de interpretar a realidade e a vida e a consequente prática que decorre desta compreensão levando a uma ação transformadora, é uma síntese entre teoria-palavra e ação (ROSSATO apud STRECK et al., 2010). Nesse sentido, os sujeitos da ação-reflexão são considerados nas suas várias dimensões, como sujeitos históricos, políticos, sociais.
