Reabilitação Respiratória à Pessoa
com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
Trabalho Projeto
José Abílio Afonso Pinto
José Abílio Afonso Pinto
Reabilitação Respiratória à Pessoa
com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
Trabalho Projeto
III Curso de Mestrado em Enfermagem de Reabilitação
Trabalho efetuado sob a orientação de: Professora Doutora Salete Soares Coorientação de:
Professora Doutora Clara Araújo
RESUMO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica é, atualmente, a quarta causa de morte na Europa e a quinta causa de morte em Portugal (ONDR, 2011). Para além disso, é uma das doenças crónicas onde se prevê um aumento de incidência e prevalência nos próximos anos (GOLD, 2013). Estima-se que existam em Portugal cerca de 800.000 doentes nos diversos estádios da doença, baseados na prevalência calculada no estudo BOLD:14,2%, na população com mais de 45 anos (ONDR, 2013). As repercussões da DPOC são significativas pela elevada limitação funcional que provocam na pessoa.
A Reabilitação Respiratória é recomendada como forma de tratamento (GOLD, 2013), todavia, a taxa de referenciação é baixa, assim como a capacidade de resposta dos serviços de saúde públicos ou privados. Em Portugal foi avaliada em 0,1%, na Europa nos países de maior adesão, em 30%. (ONDR, 2013).
Conscientes para a problemática real e com intenção de intervir visando a promoção da saúde respiratória, abordamos neste trabalho de projeto a necessidade da implementação de um programa de Reabilitação à pessoa com DPOC. Baseado na Metodologia de Projeto, segundo as etapas descritas por Nunes [et al.] (2010), contemplamos as seguintes etapas: diagnóstico de situação, definição dos objetivos, planeamento e proposta de avaliação. As etapas de execução e divulgação dos resultados serão desenvolvidas numa segunda fase, em contexto real aquando da implementação do projeto. A etapa de diagnóstico serviu de ponto de partida para este trabalho, relacionou-se com a identificação das necessidades na realização dos autocuidados e atividades de vida diária das pessoas com DPOC.
Os instrumentos de recolha de dados foram a entrevista semiestruturada, no sentido de identificar as necessidades dos participantes e cujos dados foram sujeitos a análise conteúdo, segundo as etapas descritas por Sampieri [et al.] (2006) e a análise SWOT com base em documentos de diferentes fontes.
Participaram no estudo 06 pessoas com DPOC 03 do sexo masculino e 03 do sexo feminino. Observou-se que a dispneia, sintoma prevalente nas pessoas com DPOC, foi manifestada por metade dos entrevistados. Além disso, estas
pessoas apresentam maior limitação no desempenho das atividades de vida diária básicas e instrumentais o que interfere muito significativamente na sua autonomia. As intervenções de enfermagem planeadas visam essencialmente proporcionar uma melhoria na qualidade de vida.
A implantação do programa de Reabilitação terá como contexto os Cuidados de Saúde Primários (CSP), através da Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC).
Palavras-chave: Metodologia de Projeto, Cuidados de Saúde Primários,
ABSTRACT
Chronic Obstructive Pulmonary Disease is currently the fourth cause of death in Europe and the fifth leading cause of death in Portugal (ONDR, 2011). Furthermore, it is a chronic disease who´s incidence and prevalence is believed to be on the increase in the next couple of years. (Gold, 2013). It is estimated that in Portugal there are about 800,000 patients in various stages of the disease, based on the prevalence calculated in BOLD study: 14.2% in the Portuguese population older than 45 years (ONDR, 2013). The repercussions caused by COPD are significant because of the high functional limitations that it causes in person.
It is highlighted the importance the role of the nurse is in Respiratory Rehabilitation, however, the referal rate as well as the adhesion to Respiratory Rehabilitation is low, as is the response capacity of the public or private health services. In Portugal it was estimated to be 0.1% , and 30% in European countries with greater adherence. (ONDR, 2013).
Sensitized to the problema at hand and with the intent to intervene focusing on respiratory health promotion, we address in this paper the need to implement a rehabilitation program for people with COPD.
To realize the work we developed a project.This work was based on a project methodology, according to the steps outlined by Nunes et al. (2010), these steps include: diagnosis of the situation, defining goal, planning and evaluation proposal. The steps for implementation and dissemination of results will be developed in a second phase, in a real context when implementing the project. The diagnostic step which served as the starting point for this work was based on identifying the need to realize self-care and activities of daily living of people with COPD.
Participated in the study 06 people with COPD 03 male and 03 female. It was observed that dyspnea, prevalent symptom in people with COPD, was
expressed by half of respondents.In addition, these people are more limited in performing basic and instrumental activities of daily living which interferes very significantly in their autonomy.
The nursing interventions planned are intended primarily to provide a better quality of life.
The implementation of the rehabilitation program will be based on the Primary Health Care (PHC) in the Community Care Unit (CCU).
Keywords: project methodology, primary health care, pulmonary
AGRADECIMENTOS
- A todos que estiveram presentes neste percurso de aprendizagem;
- À minha orientadora Professora Doutora Maria de La Salete Rodrigues Soares e Co-orientadora, Professora Doutora Clara Araújo pela orientação, disponibilidade e empenho dispensados, imprescindíveis para a concretização deste projeto; - As pessoas pela colaboração;
- A todos os colegas pela dedicação, motivação e incentivos;
- À minha família, pelo carinho, compreensão, incentivo e motivação, que me ajudaram a superar os momentos de desânimo para continuar este percurso, até à sua concretização.
SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT AGRADECIMENTOS SIGLAS E ACRÓNIMOS INTRODUÇÃO ………...………p. 13 CAPÍTULO 1 - DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA,
MODELOS E REABILITAÇÃO PULMONAR………....….p. 17
1 - Doença pulmonar obstrutiva crónica………..…………....p. 19 2 - Reabilitação respiratória ……….………...p. 27 2.1 – Cuidados de enfermagem de reabilitação ……….………….. p. 32 3 - A enfermagem de reabilitação e os modelos do autocuidado
e atividades de vida diária ………...…….…….. ………..…p. 36 4 - A organização dos cuidados de saúde primários ………….……….… p. 40
CAPÍTULO 2 - METODOLOGIA DO PROJETO ……….…....p. 45
1 - Concetualização ………...…..….…..…..p. 47 2 – Diagnóstico de situação ……..…….………..……….…..p. 48 2.1 - Contexto do estudo ……..……...……….………....…p. 49 2.2 - Problemática.……….………..….………..…..….p. 51 2.3 - Instrumentos de recolha de dados………..………p. 52 2.4 - Procedimentos de recolha de dados ………..…... p. 54 2.5 - Apresentação, análise e interpretação dos resultados………...p. 57 3 - Objetivos ……….……….……..p. 70 4 – Planeamento da ação……….………. p. 72 5 – Proposta para avaliação do projeto ……….………..p. 86 5.1 - Avaliação do programa de reabilitação respiratória ……..………...p. 87
CONCLUSÕES ………...……...p. 91 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS………...p. 95 ANEXOS ………..……….p. 105
ANEXO 1 Parecer da comissão de ética ………...…………p. 107 ANEXO 2 Matriz de redução de dados ………. p. 111 ANEXO 3 Euro Qol ……….…...…. p. 129 ANEXO 4 Medical Research Council Dyspnoea Questionnaire ……..…...…. p. 133
ANEXO 5 Escala london chest activity of daily living ……….….…...p. 137
APÊNDICES ………...………...……p. 141
Apêndice A Declaração de Consentimento ………..…..….p. 143 Apêndice B Guião de entrevista………..………p. 147
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro nº 1 Quadro Síntese, Áreas Temáticas, Categorias
e Sub-categorias………..…p. 58 Quadro nº 2 Análise SWOT ……….……..p. 69
Siglas e Acrónimos
AVD´s – Atividades de vida diária ABV - Atividades básicas de vida
ACES - Agrupamentos de Centros de Saúde AVPP - Anos de Vida Potenciais Perdidos BOLD – Burden of Obstructive Lung Disease;
CIPE – Classificação internacional prática de enfermagem CO2 - Dióxido de Carbono
CPAP - pressão positiva contínua DALY – Disability-adjusted life year DGS - Direção Geral de Saúde
DPOC - Doença obstrutiva pulmonar cronica ECCI – Equipa cuidados continuados integrados EPE – Empresa publica empresarial
FEV1- Volume expirado forçado no 1 segundo FVC – capacidade vital forçada
GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease INE - instituto nacional de estatística
ICN – international council enfermagem LABA - Long-Acting Beta-Agonists
LCADL - Escala london chest activity of daily living LAMA – long-acting muscarinic antagonist
MCSP – missão para os cuidados de saúde primários
MRCDQ - Medical Research Council Dyspnoea Questionnaire
OCDE – Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Económico OE – Ordem dos Enfermeiros
OMS – Organização Mundial de/da Saúde
ONDR - Observatório Nacional das Doenças Respiratórias PH - Potencial De Hidrogénio
PNDR – plano nacional doença respiratórias PRSN – plano regional de saúde do norte
PLS – Plano local de saúde RR - Reabilitação Respiratória SABA – short-acting β2-agonis SAMA – short-acting muscarinic
UCC - unidade de cuidados continuados
ULSAM – Unidade Local de Saúde do Alto Minho USF - unidade saúde familiar
UNICEF – United Nations Children's Fund VNI – Ventilação não ivasiva
WHO-World Health Organization
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INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica é, atualmente, a quarta causa de morte na Europa e a quinta causa de morte em Portugal (ONDR, 2011). Para além disso, é uma das doenças crónicas onde se prevê um aumento de incidência e prevalência nos próximos anos (GOLD, 2013). Em Portugal, estima-se uma prevalência da DPOC de 14,2% nos indivíduos acima dos 40 anos, com principal expressão no grupo etário acima dos 65 anos (ONDR, 2011).
No início de 2012 as doenças respiratórias foram consideradas como uma prioridade em Saúde, e lançado o Programa Nacional das Doenças Respiratórias, no âmbito da Direção Geral da Saúde (ONDR, 2013).
A nível dos Cuidados de Saúde Primários o número de pessoas inscritas com o diagnóstico da DPOC tem vindo a aumentar, apesar de a sua percentagem na lista de utentes ativos ser muito inferior ao valor da prevalência (ONDR, 2013).
A DPOC enquanto doença respiratória caracteriza-se, segundo a GOLD (2013) por, uma enfermidade caracterizada por limitação do fluxo aéreo não totalmente reversível.
Ao consultar-se o Plano Nacional de Saúde de 2012 - 2016, pode verificar-se que as previsões dos internamentos devido a DPOC apontam para a passagem de 29,4% internamentos por cada 100.000 habitantes abaixo dos 70 anos, em 2009, para 24,8% em 2016, apesar da meta apontada como desejável pelos responsáveis pela Saúde se situar em 17,9%.
Hoeman, (2011, p. 1) define Enfermagem de Reabilitação como sendo:
“o diagnóstico e tratamento das respostas dos indivíduos e grupos a problemas de saúde potenciais ou reais relativos a alterações da habilidade funcional e estilo de vida”.
A DPOC é uma doença limitativa nos autocuidados e das atividades de vida diária da pessoa. Vários são os sintomas que a descrevem, embora a dispneia, seja o sintoma, que provoca a maior dificuldade para realizar as atividades de vida.
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De acordo com a análise da realidade, visando a promoção da Saúde Respiratória, o ponto de partida para o trabalho de projeto orienta-se para as pessoas com DPOC.
O projeto é um plano de trabalho com caráter de proposta que consubstancia os elementos necessários para conseguir alcançar os objetivos desejáveis. Tem como missão prever, orientar, e preparar bem o caminho do que se vai fazer, para o seu posterior desenvolvimento (Serrano, 2008).
Assim, a metodologia do projeto é definida como “um conjunto de operações explícitas que permitem produzir uma representação antecipada e finalizam-te de um processo de transformação real”, ou seja, permite prever uma mudança (Nunes [et al.] 2010, p.3).
A construção deste projeto está consubstanciada numa série de etapas sustentadas na Metodologia de Projeto, que passam pelo Diagnóstico de Situação, Definição de objetivos, Planeamento, Avaliação e Divulgação dos Resultados. À luz destes pressupostos, este trabalho de projeto trata das primeiras 4 etapas, procura focar fundamentalmente o diagnóstico de situação, num projeto onde se desafia o papel ativo dos profissionais de Enfermagem de Reabilitação.
O diagnóstico de situação para elaboração do Trabalho Projeto, centrou-se nas pessoas com DPOC seguidas no projeto de intervenção a utentes com
ventilação por pressão positiva não invasiva no domicílio, numa unidade de
cuidados na comunidade. Para a deteção de necessidades foi aplicada a entrevista semi-estruturada como instrumento de recolha de dados.
A necessidade patente de cuidados especializados, em enfermagem de Saúde Respiratória no Centro de saúde/domicílio a pessoas com DPOC, despertou para a hipótese da implementação de um programa de Reabilitação Respiratória. Perspetiva-se com este programa contribuir para a promoção da Saúde Respiratória, com ganhos na relação custo/ benefício, reforçar o suporte familiar para incentivar e maximizar as habilidades do cuidar, aumentando deste modo o acesso aos cuidados de enfermagem com qualidade.
Após este percurso, e o reconhecimento da DPOC como um problema de saúde pública a nível global, regional e local, proporcionou reuniões de reflexão e análise de situação com a Coordenadora da UCC, o Enfermeiro de Reabilitação da Equipa da UCC Ponte da Barca. Nestes momentos de avaliação concluiu-se, a
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pertinência da implementação de um programa de reabilitação respiratória, que dê resposta às reais necessidades dos utentes desta UCC.
Realça-se, ainda, o facto de que o rastreio da doença crónica respiratória que está em curso, no concelho de Ponte da Barca, ser indicador de necessidade de uma intervenção precoce por uma equipa especializada em cuidados respiratórios, onde o papel do enfermeiro de reabilitação se revela fundamental.
Tendo em conta as evidências encontradas após pesquisa bibliográfica, surgiu a necessidade de refletir de que forma a intervenção do Enfermeiro de Reabilitação, no centro saúde/domicílio, influência a qualidade de vida da pessoa com DPOC, para desempenharem os autocuidados e atividades de vida diária com autonomia.
O presente trabalho de projeto tem como ponto de partida, a questão de investigação a que os investigadores se propuseram responder: de que forma a
DPOC afeta a pessoa no seu quotidiano, focando os autocuidados/atividades de vida diária?
A organização deste Trabalho de Projeto compreende dois capítulos. No primeiro referente ao enquadramento teórico abordamos a DPOC, com reflexão sobre os contributos do enfermeiro de reabilitação para a promoção da saúde respiratória. O segundo capítulo enquadra a metodologia do projeto percorrendo o diagnóstico de situação, objetivos, plano de ação e por último fizemos a proposta para avaliação do projeto e finalizamos com a conclusão sobre o trabalho realizado, as limitações e sugestões para o futuro.
A investigação científica é reconhecida pela profissão de enfermagem como uma estratégia que permite alargar conhecimentos essenciais à sua prática, sendo através desta que os enfermeiros adquirem competências que lhes permitem tomar decisões adequadas e fundamentadas cientificamente para obter uma melhoria dos cuidados prestados.
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CAPÍTULO 1 - DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA, MODELOS E REABILITAÇÃO PULMONAR
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1 - Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica é considerada a 5ª causa de morte em Portugal (ONDR, 2009). No mundo, é considerada a 4ª causa de morte (ONDR, 2009) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) projeta que venha a ser em 2020 a 3ª causa de morte. Torna-se, pois, necessária a promoção de um esforço internacional unificado para inverter esta tendência em que os Enfermeiros de Reabilitação tem um papel importante a desempenhar.
Trata-se de uma doença crónica, possível de ser prevenida e tratada, com uma progressão lenta, raramente reversível e que se caracteriza por uma obstrução persistente ao fluxo de ar, normalmente relacionado com a exposição ao fumo do tabaco, que pode conduzir a insuficiência respiratória (GOLD, 2013).
Enquanto entidade patológica, consiste numa alteração estrutural permanente das vias aéreas / parênquima pulmonar (GOLD, 2013) e é subdividida em Bronquite Crónica e Enfisema Pulmonar (Bethlem, 2002). As exacerbações da doença, e as co-morbilidades contribuem para o aumento da gravidade da mesma (GOLD, 2013).
É uma das principais causas de mortalidade e de morbilidade crónica com a OMS a estimar que cerca de 65 milhões de pessoas possuem DPOC num estado moderado a severo, prevendo-se que o número de mortes devido a esta doença aumente em 30 % nos próximos dez anos e que represente a terceira principal causa de morte em 2030, e resulta num peso económico e social que é substancial crescente. Em Portugal a prevalência das doenças respiratórias determina como principal causa de procura de cuidados médicos, absentismo e/ou incapacidade temporária com extremo impacto na qualidade de vida da pessoa, por outro lado provoca um elevado custo económico para o sistema de saúde português (ONDR, 2009).
A DPOC é uma doença dispendiosa efetivamente, um estudo levado a cabo no nosso país, no qual foram determinados os custos da DPOC no Hospital de Santa Marta, constatou que o custo médio anual de um doente com DOPC foi de 3 676€ em 2006. O mesmo estudo determinou o custo destes doentes de acordo com o estadio da doença, verificando-se que os custos totais anuais foram de 1 971€ em doentes GOLD 1, 3 235€ nos GOLD 2, 3 986€ nos GOLD 3 e 8 224€ nos GOLD
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4 (Reis, 2008). Estes dados demonstram que o custo da doença aumentam substancialmente com o aumento da gravidade da mesma, o que reflete a necessidade de diagnosticar e controlar a doença mais precocemente.
Para além das elevadas taxas de mortalidade, esta patologia surge, também, como uma das principais causas de morbilidade crónica e de diminuição da qualidade de vida, estando previsto o seu aumento nas próximas décadas. A DPOC acarreta ainda com frequência, uma incapacidade funcional de grau moderado ou grave (GOLD, 2013).
Traduzindo a gravidade das situações que motivaram o internamento por DPOC a mortalidade foi elevada, com um pico de 9,7% em 2005 e um vale de 7,4% em 2011, e um agravamento (8,0%) em 2012 (ONDR, 2013).
Entre 2001 e 2010, no Alto Minho, a taxa bruta de mortalidade por DPOC tem uma evolução crescente para todas as idades (de 30,8/100000 habitantes para 35/100000 habitantes) e decrescente para os <65 anos (de 2,7/100000 habitantes. para 1,5/100000 habitantes) (Plano Local Saúde 2014-2016, p. 15).
Dos óbitos ocorridos no concelho de Ponte da Barca, destacam-se como principais causas de morte doenças do aparelho circulatório (38%), por tumores malignos (15%), e doenças do aparelho respiratório (7,9%), (INE, 2011).
No que diz respeito à morbilidade hospitalar, em 2008, na região Norte e em ambos os sexos, a pneumonia foi a principal causa específica de internamento hospitalar, seguida da doença cerebrovascular, da doença isquémica cardíaca e da doença pulmonar obstrutiva crónica (PRSN, 2014-2016, p. 30).
No que diz respeito à morbilidade nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), em 2012, para todas as idades e por sexo, as causas de doença mais registadas são as perturbações depressivas contudo as doenças do aparelho respiratório (bronquite crónica e doença pulmonar obstrutiva crónica) têm, no seu conjunto, um peso elevado (PRSN, 2014-2016, p. 30)
No que concerne à carga de morbilidade, quantificada através de anos vividos com incapacidade (YLD), é de realçar que, (5,06%) das causas foram atribuídas a doenças respiratórias. Conforme referido as principais doenças respiratórias responsáveis por 3,99% dos DALY são a DPOC (2,26%), seguida pela asma (1,61%) e numa expressão mínima pela patologia do interstício (0,12%). A mortalidade global por doenças respiratórias tem vindo a aumentar de forma
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consistente nos últimos 20 anos, constituindo a terceira principal causa de morte (DGS, 2014).
Em 2016 prevê-se no Alto Minho uma taxa de AVPP por DPOC de 11,1 AVPP/100000 habitantes (Plano Local Saúde 2014-2016, p.14).
A doença respiratória crónica está fortemente relacionada com inalação de gases e partículas com, uma atenção especial para o consumo de tabaco. A exposição prolongada ao fumo do tabaco é o principal fator de risco para desenvolver a doença, mas há outros fatores a ter em conta, nomeadamente a inalação de fumo doméstico, desencadeado por fogões a lenha, lareiras e fumeiros típicos desta região, pelo que é importante uma intervenção do Enfermeiro de Reabilitação no domicílio da pessoa com DPOC.
Consequentemente o tabaco provoca mortalidade prematura, em 2004, cerca de 1 em cada 4 mortes verificadas no grupo etário dos 45 aos 59 anos foi provocada pelo consumo de tabaco, A maior mortalidade atribuível ao tabaco foi observada nos homens dos 45 aos 59 anos, sendo aproximadamente de 8 em cada 10 mortes por DPOC (DGS, 2013).
A nível mundial, segundo estimativas da OMS, para o ano de 2004, foram atribuíveis 42% das mortes por Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) associadas ao consumo de tabaco na população adulta com mais de 30 anos (DGS 2013). O risco de desenvolver DPOC em fumadores suscetíveis é diretamente proporcional ao número de cigarros consumidos por dia, tendo ainda maior peso o efeito cumulativo ao longo dos anos (carga tabágica) (DGS, 2009).
Em Portugal, as doenças respiratórias continuam a ser uma das principais causas de morbilidade e mortalidade, com tendência clara para o aumento da sua prevalência, ao contrário do que acontece com outras patologias, nomeadamente as cardiovasculares. As doenças respiratórias crónicas atingem cerca de 40% da população portuguesa, calculando-se uma prevalência de 10% para a asma, de 25% para a rinite e 14,2% para a DPOC em pessoas com mais de 40 anos (PNDR 2012-2016).
Os dados existentes em Portugal sobre prevalência da DPOC apontam, que seja de 14,2% em indivíduos com idade igual ou superior a 45 anos (Direção-Geral de Saúde, 2012). Existirão pois cerca de 800.000 portugueses com essa doença,
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faltando caracterizar a proporção de doentes segundo os estádios e o grau de incapacidade que causam (ONDR, 2013).
A bronquite crónica, ou a presença de tosse e expetoração durante pelo menos 3 meses em cada 2 anos consecutivos surge como um termo clínico e epidemiológico. Reconhece-se que a presença de tosse persistente e a produção de expetoração (bronquite crónica) podem preceder ou acompanhar o desenvolvimento da limitação do fluxo de ar (GOLD, 2013).
Existe evidência, de que o historial clínico e o exame clínico do doente isoladamente, não são suficientes para identificar limitações de fluxos e volumes de ar na respiração. Para além disso, existem indivíduos com obstrução do fluxo de ar, que não referem qualquer tipo de sintomatologia, existindo também indivíduos que, embora tenham os sintomas referidos, não têm diagnóstico da DPOC (GOLD, 2013). Assim, compreende-se a necessidade da realização de uma espirometria, para a obtenção de um diagnóstico da DPOC o mais precocemente possível (DGS, 2012).
Ainda, no âmbito do diagnóstico da DPOC, é importante enfatizar que esta patologia tem características semelhantes a outras doenças respiratórias, dificultando o diagnóstico diferencial. Contudo, existem determinados fatores que as distinguem, a DPOC inicia-se na idade adulta, apresenta sintomas diurnos exacerbados pelo exercício e associa-se ao consumo de tabaco, enquanto a asma surge na infância, apresenta sintomas matinais e noturnos e não está diretamente associada ao consumo de tabaco (Cardoso [et al.] 2008). Outro facto que as distingue é o facto de a broncoconstrição na asma se reverter com a inalação de broncodilatadores, ao contrário do que acontece com a DPOC. Todavia, quando o paciente com asma crónica e/ou grave apresenta hábitos tabágicos, a diferenciação entre a DPOC e a asma não é clara, podendo mesmo o paciente sofrer das duas patologias (Cardoso [et al.] 2008).
O diagnóstico da DPOC é realizado através de um exame complementar de diagnóstico denominado espirometria. Este estudo funcional respiratório permite medir volumes e débitos aéreos. Segundo orientações da Direção-Geral da Saúde (2013), o diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crónica é feito na presença de sintomas respiratórios crónicos e progressivos (tosse, expetoração, dispneia, cansaço com atividade física e pieira); exposição a fatores de risco (tabaco, poeiras
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e gases inalados); obstrução ao fluxo aéreo, demonstrado por alterações espirométricas (relação FEV1/FVC inferior a 70% após broncodilatação) que confirmam o diagnóstico da DPOC. A Direção-Geral da Saúde estabelece que a espirometria é absolutamente obrigatória para a concretização do diagnóstico da DPOC (DGS, 2014).
O Volume Expiratório Máximo no primeiro Segundo (VEMS ou FEV1), que avalia o volume e o tempo, a Capacidade Vital Forçada (CFV) e a relação percentual entre ambos (VEMS/CFV %), ou seja, o “Índice de Tiffeneau” é um indicador de obstrução ventilatória (DGS, 2007). A classificação da gravidade da obstrução é baseada no resultado da espirometria, sendo este um exame que permite inferir o estado de saúde do doente, a utilização de recursos de saúde, o risco de exacerbações e o prognóstico da doença. A iniciativa GOLD, 2013, classifica a gravidade da obstrução na DPOC através de estadios. Os resultados obtidos com a espirometria permitem definir quatro estadios de evolução da doença, Estadio I – DPOC ligeira, FEV1 ≥ 80%; Estadio II – moderada, 50% ≤ FEV1 < 80% ; Estadio III – grave, 30% ≤ FEV1 < 50% e Estadio IV – muito grave FEV1 < 30%.
As exacerbações e comorbilidades existentes contribuem para uma maior gravidade da doença (National Collaborating Centre for Acute and Chronic Conditions, 2010). É frequente a ocorrência de exacerbações nos doentes com DPOC, que surgem como uma alteração no curso normal da doença, caracterizada por uma alteração da linha de base da dispneia, tosse e/ou expetoração, diferente do habitual para o doente e que requer uma intervenção, que passa pelo ajuste da terapêutica habitual e/ou necessidade de medicação suplementar. Cerca de metade das exacerbações da doença têm etiologia infeciosa (DGS, 2011). O internamento é muitas vezes uma inevitabilidade, geralmente associa-se a um agravamento funcional do doente (Carneiro, [et al.] 2010).
As exacerbações da DPOC estão associadas ao agravamento da doença, ao declínio acelerado da função respiratória e ao aumento da mortalidade. O controlo e tratamento desta afeção permitem, não só a melhoria da qualidade de vida dos doentes e famílias, como a maior racionalização dos elevados custos envolvidos (DGS, 2013). Estas exacerbações da DPOC estão associadas ao aumento da mortalidade e a um agravamento da doença (DGS, 2011).
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No relatório de atividades (2012) elaborado no âmbito do projeto de intervenção a utentes com ventilação por pressão positiva não invasiva no domicílio, na UCC Ponte da Barca, é referido que acompanharam 18 utentes com DPOC e destes 44% agudizaram, com consequente internamento hospitalar.
O número de internamentos de doentes com DPOC em Portugal tem vindo a sofrer uma redução nos últimos anos, os dados mais recentes indicam que a DPOC afeta cerca de 14% da população portuguesa, e está na origem, anualmente, de 8.000 internamentos, de uma mortalidade de 3.000 doentes e uma despesa de saúde, em custos diretos e indiretos extremamente relevantes. No período de 2002 a 2011, verificou-se uma diminuição de 23,5% dos internamentos por DPOC, sendo este decréscimo semelhante em doentes de ambos os sexos e nos diferentes grupos etários, com exceção dos doentes com idade igual ou superior a 80, nos quais se verificou um aumento de 9,6%. A par disto, a taxa de mortalidade também sofreu uma redução, que variou de 9,7% em 2005, para 7,4% em 2011 (ONDR, 2012).
Ao consultar-se o Plano Nacional de Saúde de 2012 até 2016, pode verificar-se as previsões dos internamentos devido a DPOC apontam para a passagem de 29,4% internamentos por cada 100.000 habitantes abaixo dos 70 anos, em 2009, para 24,8% em 2016, apesar da meta apontada como desejável pelos responsáveis pela Saúde se situar em 17,9%.
Em 2008 a DPOC foi a 4ª causa específica de internamento na ULSAM, com uma taxa de 170,7/100000 habitantes (Plano Local Saúde 2014-2016, p.15).
Uma elevada taxa de segundos episódios de internamento hospitalar associados à DPOC, de 26% em 2013, também poderá refletir uma deficiente integração entre cuidados de saúde primários e hospitalares (DGS, 2014).
Esta patologia tem uma sintomatologia característica, tosse, expetoração crónica incluindo a presença de dispneia, mas com a progressão da doença desenvolvem-se manifestações extra-pulmonares, que tornam a DPOC altamente incapacitante (GOLD, 2010).
A DPOC coloca o paciente num círculo vicioso, com a progressão da doença, os sintomas de dispneia levam a que o paciente evite mobilizar-se, reduzindo a sua atividade física, que por sua vez aumenta ainda mais a dispneia. A imobilidade, por sua vez, leva a uma redução nas relações sociais, que poderá associar-se à
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depressão, e a depressão irá diminuir ainda mais a mobilidade (GOLD, 2009). A dispneia é um sintoma por vezes difícil de caracterizar e objetivar.
No seu conceito traduz-se pela consciência da necessidade de um esforço respiratório aumentando (Carneiro, 2003). Sendo sem dúvida, um sintoma marcante da DPOC, razão pela qual a maioria dos pacientes procura atendimento médico e a maior causa da ansiedade associada com a doença. Pacientes com DPOC tipicamente descrevem a dispneia como um esforço grande para respirar, sensação de peso, fome de ar ou estar ofegante. A falta de ar na DPOC é caracteristicamente persistente e progressiva (GOLD, 2006).
No aparelho respiratório é fundamental uma boa permeabilidade das vias aéreas, para uma respiração eficaz e saudável. A limpeza das vias aéreas é feita através do sistema mucociliar, que com recurso a medidas específicas e gerais, facilitam da eliminação de secreções. Existem vários tipos de técnicas de tossir, que são importantes para que ocorra uma respiração eficaz e eliminação das secreções com o intuito a diminuir o número de exacerbações.
A nível dos Cuidados de Saúde Primários, o número de utentes ativos com o diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crónica é muito baixo, podendo ser responsável por eventuais internamentos evitáveis, caso a acessibilidade ao diagnóstico e tratamento precoces se torne melhor. Também, a baixa percentagem de diagnósticos da DPOC baseados na realização de uma espirometria, aponta para uma fraca adesão às Normas de Orientação Clínica, muito provavelmente decorrente da ausência de acessibilidade à espirometria nos Cuidados de Saúde Primários (DGS, 2014).
O diagnóstico precoce da DPOC e o seu tratamento adequado são imprescindíveis a uma abordagem correta pois permitem a melhoria dos sintomas, a diminuição das exacerbações e o atraso no declínio da função pulmonar.
A terapêutica farmacológica é usada para prevenir e controlar os sintomas da pessoa com DPOC, reduz a frequência e gravidade das exacerbações, melhorando a qualidade de vida. As intervenções não farmacológicas compreendem a reabilitação pulmonar, a oxigenoterapia e as intervenções cirúrgicas (GOLD, 2009). A VNI na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é ponderada (DGS, 2013).
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A reabilitação pulmonar ou reabilitação respiratória (RR) tem como objetivo principal reduzir os sintomas da DPOC, aumentar a qualidade de vida, aumentar a participação nas atividades diária, reduzir os custos de saúde e otimizar a funcionalidade (DGS, 2009).
Os resultados obtidos no estudo realizado por Soares (2012) revelam a importância da RR na maximização da qualidade de vida da pessoa com DPOC e na promoção da sua autonomia na realização das atividades de vida, sendo esta reconhecida como uma medida terapêutica obrigatória neste tipo de doentes, proporcionando ao paciente a maximização e manutenção da independência funcional. A reabilitação pulmonar complementa o tratamento farmacológico e deve incluir, no mínimo, as componentes de treino ao esforço, de aconselhamento nutricional e da educação do paciente (DGS, 2009).
O tratamento farmacológico da DPOC, efetua-se em doentes sintomáticos, de acordo com os grupos de gravidade definidas pelos sintomas, exacerbações e grau de obstrução, sendo a 1ª escolha recomendada: Grupo A: broncodilatadores inalatórios de curta duração de ação, agonistas adrenérgicos ß2 (SABA) ou anticolinérgicos (SAMA), em monoterapia, em SOS; Grupo B: broncodilatadores inalatórios de longa duração de ação, agonistas adrenérgicos ß2 (LABA) ou anticolinérgicos (LAMA), em monoterapia; Grupo C: associação de corticosteroides inalados (ICS) mais LABA ou LAMA; Grupo D: associação de ICS mais LABA e/ou LAMA (DGS,2013. A via inalatória constitui o método preferencial para administração de terapêutica no tratamento de doenças respiratórias (DGS,2013).
A administração de oxigénio de longa duração (> 15 horas por dias) a doentes com insuficiência respiratória crónica demonstrou aumentar sobrevida em pacientes com hipoxemia grave. A combinação de ventilação não-invasiva com o oxigénio de longa duração, pode ser benéfica, em pacientes, particularmente com hipercapnia pronunciada durante o dia. Contudo pode melhorar a sobrevida, mas não melhora a qualidade de vida. Há benefícios claros da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) sobre a sobrevivência e diminuição do risco de internamento (GOLD, 2015).
A vacina polissacarídica pneumocócica é recomendado para pacientes com DPOC com 65 anos ou mais, e tem sido demonstrado que reduz a pneumonia
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adquirida na comunidade em menores de 65 anos de idade. A Vacina contra a gripe pode reduzir doenças graves e morte em pacientes com DPOC (GOLD, 2015).
O excesso de peso ou baixo peso podem ser um problema. Cerca de 25% dos doentes com Estádio II a Estádio IV mostram uma redução no índice de massa corporal e massa magra. A redução do índice de massa corporal é um fator de risco independente para a mortalidade em doentes com DPOC (GOLD, 2010).
Podemos afirmar que esta patologia se encontra dentro das doenças extremamente incapacitante, o seu tratamento revela-se de extrema importância, de modo a contribuir para a recuperação da autonomia nos autocuidados e atividades de vida da pessoa com DPOC. A recuperação implica que o tratamento deva ser o mais precoce possível com a aplicação de um programa de Reabilitação Respiratória.
2 - Reabilitação Respiratória
A Reabilitação Respiratória é uma componente importante do tratamento e dos cuidados de manutenção das pessoas com patologia respiratória nomeadamente a DPOC. Um Programa de Reabilitação trará benefícios as pessoas portadoras da DPOC, devendo, pois ser considerado efetivo como tratamento coadjuvante.
Segundo a DGS (CI, Nº: 40A/DSPCD, 2009, p. 1) “A Reabilitação Respiratória é uma intervenção global e multidisciplinar, baseada na evidência, dirigida a doentes com doença respiratória crónica, sintomáticos e, frequentemente, com redução das suas atividades de vida diária. Integrada no tratamento individualizado do doente, a RR é desenhada para reduzir os sintomas, otimizar a funcionalidade, aumentar a participação social e reduzir custos de saúde, através da estabilização ou regressão das manifestações sistémicas da doença”. A DGS, recomenda no tratamento das pessoas com DPOC, o recurso a esta medida não farmacológica.
No estudo de Soares (2012), verificou-se que a pessoa com oxigenoterapia de longa duração teve um aumento dos valores de saturação de oxigénio no final de cada sessão de RR. Ao longo do período de intervenção, nomeadamente a partir do primeiro mês, os participantes iniciavam as sessões com valores superiores aos que detinham anteriormente, o que reflete que os efeitos dos cuidados de
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enfermagem de reabilitação respiratória, não só melhora a «performance» no momento, mas que a mesma se mantem para além das sessões.
Segundo Cordeiro [et al.] (2012), citando Heitor (1998), a Reabilitação Respiratória é definida como a terapêutica que utiliza fundamentalmente o movimento e, como tal, vai atuar principalmente nos fenómenos mecânicos da respiração, ou seja, sobre a ventilação externa e, através desta, tentar melhorar a ventilação alveolar. Além disso, a Reabilitação Respiratória aumenta a capacidade funcional para o exercício, reduz o número de hospitalizações e reduz o custo com o tratamento (Fernandes, 2009).
A Reabilitação Respiratória consiste num conjunto de procedimentos terapêuticos que tem como objetivo ensinar a pessoa a respirar de forma adequada, utilizando para tal o padrão respiratório diafragmático com menor esforço da musculatura acessória da respiração, recrutada progressivamente à medida que a pessoa experimenta crescente dificuldade para respirar, desencadeando o comprometimento do intercambio gasoso e fadiga muscular (Heitor [et al.] 1988).
A Reabilitação Respiratória, contempla uma série de exercícios ventilatórios e sistémicos e que visam a melhoria da compliance ventilatória e da capacidade funcional da pessoa com DPOC (DGS, 2009). Os seus principais objetivos são: a prevenção e correção das alterações do esqueleto e dos músculos; a redução da tensão psíquica e muscular; a prevenção e correção dos defeitos ventilatórios; assegurar a permeabilidade das vias aéreas; a melhoria da «performance» dos músculos respiratórios e a reeducação no esforço (Costa, 1997).
Deste modo, a RR destina-se a melhorar as alterações fitopatológicas decorrentes de desequilíbrios da relação ventilação/perfusão que levam a alterações das trocas gasosas. As técnicas utilizadas baseiam-se na associação do controlo da respiração com o posicionamento e o movimento (Canteiro [et al.] 2003).
Na utilização desta terapia, é importante que o ensino e o treino sejam orientados de acordo com o indivíduo e a sua situação clínica. A RR está indicada em utentes com alteração da caixa torácica (traumatismos torácicos, fraturas de costelas, deformação da coluna e parede); utentes com patologias da pleura (pneumotórax, derrames pleurais); utentes com patologias bronco-pulmonares (DPOC, bronquiectasias, pneumonias, etc.); utentes com patologia cardíaca;
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utentes submetidos a cirurgia (torácica, cardíaca, abdominal, etc.) (Cruz [et al.] 1997).
A Direção-Geral da Saúde (CI, Nº: 40A/DSPCD, 2009), alerta para as seguintes contraindicações da Reabilitação Respiratória: Doença psiquiátrica ou disfunção cognitiva grave; Comorbilidades instáveis, como a doença isquémica instável ou a insuficiência cardíaca descompensada; Hipoxemia induzida pelo esforço refratária à administração de oxigénio; Impossibilidade de praticar exercício, por exemplo, por doença reumatismal ou neurológica.
Conforme referido o diagnóstico precoce da DPOC e o seu tratamento adequado são essenciais a uma abordagem correta. Estes dois fatores permitem uma melhoria dos sintomas, a diminuição das exacerbações, o atraso do declínio da função pulmonar, não devendo existir, ou reduzindo ao mínimo, as ações acessórias da terapêutica utilizada (DGS, 2011).
Os benefícios podem ser mantidos mesmo após um único Programa de Reabilitação. O comprimento mínimo de um Programa de Reabilitação eficaz, é de 6 semanas. Quanto mais tempo o programa durar, mais eficaz será o resultado. O benefício não diminui após um Programa de Reabilitação terminar, se os exercícios forem mantidos no domicílio o estado de saúde da pessoa com DPOC permanece acima dos níveis anteriores à Reabilitação (GOLD, 2015).
Todos os utentes que apresentem dispneia em pequenas caminhadas em piso sem inclinação aparentam ter benefícios com a Reabilitação Respiratória e o exercício físico de manutenção, visto que aumentam a sua tolerância ao esforço, melhoram a qualidade de vida e reduzem os sintomas de dispneia e fadiga. Consequentemente conseguem uma maior participação nas atividades diária com melhorias a nível físico e emocional (GOLD, 2011). A Reabilitação Respiratória é uma abordagem terapêutica insubstituível, segura, eficaz e barata (DGS, CI, Nº: 40A/DSPCD, 2009,).
São candidatos a um Programa de Reabilitação Respiratória todos os doentes dos grupos B, C, D em particular: os doentes com obstruções graves e muito graves (FEV1< 50%); os doentes com obstruções ligeiras e moderadas (FEV1 ≥ 50%) com limitação da capacidade de exercício; os doentes com internamento por exacerbação (DGS, 2011), e deve ser dirigida, essencialmente, a
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utentes com sintomas incapacitantes, motivados e potencialmente aderentes ao programa (DGS, CI, Nº: 40A/DSPCD, 2009).
Por sua vez, o National Institute for Health and Clinical Exellence (2010) recomenda que a Reabilitação Respiratória seja disponibilizada a todos os utentes com DPOC que tiveram internamento hospitalar recente por exacerbação da doença. A readmissão hospitalar diminui consideravelmente quando o utente inicia Reabilitação Respiratória ainda durante o internamento por agudização ou imediatamente após a alta, em serviços de ambulatório com programas supervisionados durante 6 semanas a 6 meses.
A reabilitação respiratória efetuada no domicílio/ambulatório, por profissionais de saúde especializados e creditados, onde o enfermeiro de reabilitação se constitui como elemento fundamental, é hoje considerada uma abordagem terapêutica fundamental, materializando o conceito daquilo que são os verdadeiros Cuidados Respiratórios.
O Observatório Nacional Doenças Respiratórias faz recomendações relacionadas com as estruturas e serviços de saúde que ajudariam a melhorar a saúde respiratória, como a criação de uma Rede de Cuidados Respiratórios e de uma Rede de Reabilitação Respiratória. A pretensão com esta rede será eliminar burocracias indesejáveis, garantir a qualidade dos serviços a um preço adequado, permitir a livre concorrência e dar ao doente a capacidade de escolher o Serviço que considera servir melhor os seus interesses.
A Rede de Reabilitação Respiratória seria essencial para aumentar a escassa oferta que existe no país e que cobre apenas 0,1% dos doentes. A recomendação é para o aproveitamento de serviços que existem em alguns hospitais e nos cuidados primários, e que estão subaproveitados, porque a, Reabilitação Respiratória é essencial para melhorar a qualidade de vida dos doentes insuficientes respiratórios crónicos e tem impacto favorável na evolução da doença (ONDR, 2013).
O Programa de Reabilitação Respiratória deve abranger múltiplas componentes, com intervenções multidisciplinares, ajustadas às necessidades de cada utente. O National Institute for Health and Clinical Exellence (2010) recomenda que sejam tratados assuntos como o treino físico, educação sobre a doença, apoio psicológico e nutricional sempre que se justifique.
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A Direção-Geral da Saúde (DGS, CI, Nº: 40A/DSPCD, 2009), relativamente à componente educacional sugere que sejam abordados temas como: técnicas de reeducação funcional; técnicas de conservação de energia; dieta adequada e a incentivação à evicção tabágica.
Integrada num programa de tratamento individualizado, a Reabilitação Respiratória do utente com DPOC deve ser, segundo a Direção-Geral da Saúde (DGS, CI, Nº: 40A/DSPCD, 2009), delineada para atenuar os sintomas, melhorar a funcionalidade, aumentar a participação social e reduzir custos de saúde através da estabilização ou regressão das manifestações da doença. Resultando em ganhos, em qualidade de vida, e consequentemente ganhos em saúde, obtidos através do programa de reabilitação respiratória, adequado às necessidades de cada pessoa (Soares, 2012).
Recentemente, a DPOC tem sido descrita como uma doença com consequências sistémicas, que gera importantes limitações funcionais nestes doentes. Na prática, a limitação funcional pode ser definida como redução na capacidade de realizar atividades da vida diária (AVD). Esta limitação progressiva na execução das atividades e a consequente restrição da sua participação social têm um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes com DPOC (Rabe, [et al.] 2007).
As técnicas de conservação de energia tem por finalidade aumentar a capacidade do individuo em realizar atividades de vida diária e ter uma vida funcional com independência, leva-lo a realizar atividades produtivas para a sociedade. A conservação de energia baseia-se em diminuir a sensação de dispneia (Tarantino, 2008).
A Direção-Geral da Saúde (CI, Nº: 40A/DSPCD, 2009) propõe algumas alterações simples na execução de tarefas que devem ser ensinadas ao utente e que podem contribuir significativamente para o controle da dispneia: realizar grande parte dos autocuidados (tomar banho, lavar os dentes, barbear-se, lavar a cara, pentear-se, calçar e descalçar sapatos, vestir e despir a parte de cima do corpo) sentado num banco; usar sapatos sem cordão; dividir o tempo para realização de tarefas diária; subir escadas devagar e degrau a degrau; não ter pressa na realização de tarefas.
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A DPCO, implica da pessoa uma (re)adaptação, onde é necessário a aprendizagem de estratégias de modo a reduzir o gasto energético durante a realização das atividades de vida diária (AVD’s). As técnicas de conservação de energia são ferramentas que vêm sendo utilizadas nos Programas de Reabilitação pulmonar (…) elas procuram reduzir o gasto energético dos pacientes com DPOC durante a realização de suas AVD, diminuindo também a sensação de dispneia e aumentando a funcionalidade desses pacientes (VELLOSO, 2006).
O Enfermeiro de Reabilitação é um profissional de saúde com conhecimento técnico e científico, que lhe conferem as competências necessárias para ajudar a pessoa portadora da DPOC a alcançar uma melhor qualidade de vida.
2.1 – Cuidados de Enfermagem de Reabilitação
No que respeita ao âmbito da Enfermagem de Reabilitação, a história diz-nos que a Reabilitação surgiu em Portugal, por volta dos adiz-nos 50, pela necessidade de colmatar a lacuna presente no nosso país, no tratamento a pessoas com grandes incapacidades físicas. Desta forma surge, em 1965, o 1º curso de especialização em Enfermagem de Reabilitação.
Especialista é o enfermeiro com um saber aprofundado num domínio específico de enfermagem, tendo em conta as respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de saúde, que demonstram níveis elevados de julgamento clínico e tomada de decisão, traduzidos num conjunto de competências especializadas relativas a um campo de intervenção. A definição das competências do enfermeiro especialista é coerente com os domínios considerados na definição das competências do enfermeiro de Cuidados Gerais, isto é, o conjunto de competências clínicas especializadas, decorre do aprofundamento dos domínios de competências do enfermeiro de cuidados gerais (Regulamento n.º 122/2011).
A intervenção de enfermagem de reabilitação tem como ponto fulcral quer programas educativos, quer programas de reabilitação respiratória. Esta intervenção tem como objetivos o adiamento da progressão da doença, visa a qualidade de vida, a promoção da saúde, a prevenção de complicações, a satisfação do utente o seu bem-estar e autocuidado, assim como o autocontrolo eficaz dos problemas de saúde (Magalhães, 2009).
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O Enfermeiro Especialista em Reabilitação é detentor de um vasto leque de conhecimentos e competências especializadas na área da Reabilitação, vocacionadas para a recuperação funcional motora, sensitiva, cognitiva, cardiorrespiratória, da comunicação, da alimentação, da eliminação e da sexualidade. Que visa, através da sua intervenção, recuperar e habilitar toda a pessoa vítima de doença aguda ou crónica que provoque défices funcionais do foro respiratório, ortopédico, músculo-esquelético, cardiovascular e neurológico (Regulamento nº125/2011, 2011).
A Enfermagem de Reabilitação corresponde à prestação de cuidados altamente qualificados, centrados na pessoa, na família e na comunidade, contribuindo para a redução do número de internamentos de doentes crónicos.
O contributo que a Enfermagem de Reabilitação pode dar no contexto dos Cuidados de Saúde Primários e segundo a OE. (2010) é permitir à pessoa o desenvolvimento de habilidades e capacidades funcionais, a recuperação e o desenvolvimento da autonomia, a reintegração familiar e social, sem nunca excluir do seu contexto sociofamiliar.
A OE (2011), com o intuito de constituir um instrumento para a promoção e melhoria contínua dos cuidados de Enfermagem de Reabilitação e um referencial para a reflexão sobre a prática especializada de Enfermagem de Reabilitação, define os Padrões da Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem de Reabilitação, tendo por base os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem gerais.
Portanto, de acordo com o Regulamento de Competências Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (Lei nº 125, 2011), é competência específica do mesmo: a) Cuidar de pessoas com necessidades especiais, ao longo do ciclo de vida, em todos os contextos da prática de cuidados. – Avaliando a funcionalidade e diagnosticando alterações que determinam limitações da atividade e incapacidades. – Concebendo planos de intervenção com o propósito de promover capacidades adaptativas com vista ao auto controlo e autocuidado nos processos de transição saúde/doença e ou incapacidade. – Implementando intervenções planeadas com o objetivo de otimizar ou reeducar as funções aos níveis motor, sensorial, cognitivo, cardiorrespiratório, da alimentação, da eliminação e da sexualidade. – Avaliando os resultados das intervenções
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implementadas b) Capacitar a pessoa com deficiência, limitação da atividade e ou restrição da participação para a reinserção e exercício da cidadania – Elaborando e implementando programas de treino de AVD´s visando a adaptação às limitações da mobilidade e à maximização da autonomia e da qualidade de vida. – Promovendo a mobilidade, a acessibilidade e a participação social c) Maximizar a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa – Concebendo e implementando programas de treino motor e cardiorrespiratório. – Avaliando e reformulando programas de treino motor e cardiorrespiratório em função dos resultados esperados.
Os Enfermeiros de Reabilitação, pela natureza dos cuidados de Enfermagem, pelo seu trabalho de proximidade e pelas competências que possuem na abordagem da pessoa, das famílias e das diferentes comunidades, estão numa situação privilegiada para identificar necessidades e identificar as potencialidades de respostas que permitam uma melhor gestão entre os cuidados / serviços prestados e as expectativas dos utentes.
Por isso, os Enfermeiros de Reabilitação têm as condições necessárias para assumirem a responsabilidade de serem os interlocutores de primeira linha junto dos cidadãos e destes com o sistema de saúde.
A elaboração de Programas de Reabilitação a sua implementação e orientação das equipas na consecução dos mesmos, são da competência de Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Reabilitação. No âmbito da sua intervenção, o Enfermeiro Especialista em Reabilitação concebe, implementa e monitoriza planos de Enfermagem de Reabilitação diferenciados, baseados nos problemas reais e potencias das pessoas” (Regulamento nº125/2011). Conforme publicado no Diário da República, 2.ª série –n.º 35 –18 de Fevereiro de 2011 e no regulamento das Competências específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação n.º 125/2011, a Reabilitação, enquanto especialidade multidisciplinar, compreende um corpo de conhecimentos e procedimentos específicos que permite ajudar as pessoas com doenças agudas, crónicas ou com as suas sequelas a maximizar o seu potencial funcional e independência.
O Enfermeiro de Reabilitação deve constituir-se um líder efetivo na gestão dos cuidados, assumindo-se como moderador das dinâmicas de grupo. Embora seja a pedra basilar de uma equipa terapêutica, nem todas as atividades devem
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recair sobre o mesmo. Este profissional deve sim assegurar-se de que todos os procedimentos necessários são efetuados de forma correta e adequada (Martins [et al.] (2010).
De acordo com Martins [et al.] (2010), a gestão de caso é um processo de gestão de cuidados que pretende evitar a fragmentação de cuidados e disponibilizar um serviço direcionado e coerente. O processo de gestão de cuidados, assenta na figura do gestor de caso, passa essencialmente pelo estabelecimento de prioridades e execução de cuidados de forma objetiva e sistematizada. O gestor de caso é o elemento que lidera o processo de tomada de decisões, no entanto, todas as resoluções devem ser tomadas no contexto de interação com a família ao longo de todo o processo terapêutico, bem como, com o envolvimento de outros membros da equipa.
Em todos os contextos da prática, é o gestor de caso que coordena o trabalho da equipa de cuidados (Hoeman, 2011), o papel do enfermeiro de reabilitação é fulcral pois, constitui um profissional de saúde que ajuda a pessoa a conseguir uma melhor qualidade de vida.
O objetivo da gestão de caso são os cuidados globais, centrados no doente, contínuos e prestados por uma equipa multidisciplinar (Hoeman, 2011). A Reabilitação abarca um corpo de conhecimentos e procedimentos especializados, com o objetivo de ajudar toda a pessoa portadora de doença aguda, crónica, com deficiência ou sequelas, a atingir a sua máxima funcionalidade, autonomia e satisfação, preservando a sua autoestima (Regulamento nº 125/2011, 2011).
O modelo de gestão de caso é um processo sistémico de assistência ao utente/família a partir de um trabalho interdisciplinar, com vista a responder em momento oportuno, com qualidade, às necessidades e potencialidades do individuo, de modo a garantir a eficiência e eficácia na prestação de cuidados. Iniciado na admissão do utente, inclui a avaliação, implementação de planos de cuidados, coordenação e monitorização das opções de serviço, para que sejam alcançadas as respostas às necessidades de saúde individuais do utente, através da comunicação entre profissionais envolvidos na assistência e os recursos existentes dentro e fora da instituição de saúde (Martins [et al.] (2010).
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Trata-se de um instrumento efetivo para lidar com a crescente complexidade, fragmentação e constrangimentos á prestação de cuidados de saúde, uma vez que assegura uma estrutura de planeamento.
3 - A Enfermagem de Reabilitação e os Modelos do Autocuidado e Atividades de Vida Diária
O autocuidado é a essência do trabalho conjunto de dois agentes - (pessoa dependente e pessoa prestadora de cuidados), para melhorarem a sua qualidade de vida, contribuindo assim para uma melhor satisfação no atendimento que usufruem por parte dos enfermeiros Especialistas de Reabilitação. Estes Enfermeiros utilizam o contexto domiciliário como um fator facilitador na recuperação destas pessoas, como forma de um atendimento mais personalizado (OE, 2009).
Hoeman (2011) afirma que os problemas mais comuns da função respiratória estão relacionados com a limpeza ineficaz das vias aéreas, ventilação ineficaz ou alteração do padrão ventilatório que se traduz em dificuldade respiratória, tosse produtiva, intolerância ao exercício e às atividades de vida diária (AVD).
O Enfermeiro de Reabilitação é essencial para ensinar a pessoa, de maneira a que esta se torne capaz de realizar as suas atividades de forma autónoma. O sistema de enfermagem é fundamentado nas necessidades de autocuidado e nas competências da pessoa/cuidador informal para a execução do autocuidado, e atividades de vida diária.
Abordar a temática do autocuidado implica olhar, as conceções de Orem, nomeadamente em relação as teorias do autocuidado, do défice de autocuidado e dos sistemas de enfermagem. A teoria do défice de autocuidado é considerada por Orem (Tomey e Alligood, 2004) como uma teoria geral que é composta por três teorias relacionadas. Neste sentido, consideram os investigadores, relevante enquadrar a teoria de enfermagem do défice de autocuidado de Dorothea Orem, na prestação dos cuidados de enfermagem à pessoa com DPOC, uma vez que atende aos objetivos preconizados pelo projeto.
Esta teoria realça a importância do autocuidado como foco de atenção dos cuidados, através da capacitação da pessoa para a promoção do autocuidado nas AVD´s, de forma a gerirem com eficácia e autonomia os seus processos de
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doença. Sendo o autocuidado uma atividade executada pelo próprio, as alterações nos percursos de vida provocadas pela doença, interfere com a capacidade para se autocuidar, levando à dependência. A pessoa com DPOC, que se confronta com alterações fisiológicas, nomeadamente perda de capacidade para efetuar uma limpeza eficaz das vias aéreas, que apresenta uma diminuição da capacidade ventilatória e consequente ineficácia nas trocas gasosas, vai confrontar-se com um quadro de dispneia, fadiga e perda de capacidade de resistência ao esforço.
Esta teoria fundamentar-se no conceito do autocuidado, parte do princípio que toda a pessoa sem problemas de saúde possui capacidades para se autocuidar. Porém, quando perante o défice do autocuidado, ou seja, quando a pessoa apresenta incapacidades ou limitações para realizar o autocuidado (quer por motivo de doença, quer por falta de recursos ou fatores ambientais), requer ajuda, beneficiando assim da intervenção de enfermagem.
Assim, o enfermeiro providencia a ajuda necessária para a satisfação dos autocuidados da pessoa, focando-se na deteção das limitações e incapacidades, de forma a planear e implementar intervenções que auxiliem a pessoa a suprir essas limitações e a restabelecer o autocuidado, atendendo às suas necessidades. O enfermeiro visa, assim, promover a recuperação e/ou manutenção das capacidades funcionais da pessoa para o autocuidado (Tomey & Alligood, 2004).
Porém, destaca-se a Teoria do Défice de Autocuidado a partir da qual compreende que, associada à incapacidade de exercer as atividades de autocuidado, emerge o conceito de cuidar dependente, definido por Orem (2001) como ”… atividades que pessoas responsáveis aceitam executar para conhecer e colmatar a necessidade de autocuidado terapêutico de pessoas socialmente dependentes.”, ou seja, perante pessoas que apresentam um défice no autocuidado, um cuidador assume a responsabilidade de responder às necessidades do dependente.
Destaca-se igualmente, associado ao conceito de cuidar dependente, a teoria dos sistemas de enfermagem, a partir da qual se constata que os sistemas são um conjunto de ações de planeamento/execução e avaliação que surgem como um meio para compensar as limitações no autocuidado e promover a independência, por consequência, no sistema totalmente compensatório a pessoa é totalmente substituída nas suas atividades de autocuidado, enquanto no sistema
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parcialmente compensatório ocorre uma partilha de atividades, na medida em que, a pessoa executa as atividades que é capaz, cabendo ao cuidador compensar as suas limitações, mas como se subentende a partir do texto, o cuidador apenas compensa o que a pessoa não é capaz de concretizar por si só (Orem, 2001).
A autora evidencia o sistema de apoio e educação no qual a pessoa é capaz de realizar as atividades de autocuidado, mesmo que essa capacidade apenas possa ser concretizada no futuro, ou seja, a pessoa apresenta potencial de autonomia mas necessita de apoio de terceiros para regular o desenvolvimento do autocuidado através de intervenções como ensinar, instruir, treinar e motivar, sendo evidente que perante a ausência de potencial, também neste sistema, é imprescindível o cuidar dependente para substituir a pessoa até que ela possa executar as atividades de autocuidado por si. Neste sistema, a pessoa dependente constrói a sua independência ao adquirir a capacidade de executar as atividades de forma distinta da anterior (Orem, 2001).
A Teoria do Autocuidado contempla o autocuidado, a atividade de autocuidado e a exigência terapêutica de autocuidado. O autocuidado é uma função humana reguladora que as pessoas realizam deliberadamente sozinhas ou executada por terceiros para preservar a vida, a saúde, o desenvolvimento e o bem-estar. A Teoria do Autocuidado integra a base para compreender as condições e as limitações da ação das pessoas que podem beneficiar com a enfermagem (Tomey & Alligood, 2004).
O desígnio primordial da Teoria do Défice de Autocuidado é que a necessidade de cuidados de enfermagem está associada à subjetividade da maturidade das pessoas em relação às limitações da ação relacionadas com a saúde ou com os cuidados de saúde (Tomey & Alligood, 2004). O défice de autocuidado, apesar de ser um conceito abstrato, quando expresso em termos de limitações de ação, ajuda a compreender o papel da pessoa no autocuidado e fornece orientações para a seleção das intervenções de enfermagem que o auxiliem (Tomey & Alligood, 2004).
Orem identificou três tipos de requisitos de autocuidado: universais, de desenvolvimento e de desvio de saúde. Estes podem ser definidos como os objetivos que devem ser alcançados através de ações de autocuidado realizadas pela pessoa ou por terceiros. (Tomey & Alligood, 2004).
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Os requisitos universais têm as suas origens naquilo que é conhecido, está validado ou em processo de validação, sobre a integridade estrutural ou funcional humana em diversos estádios do ciclo vital, é análogo a todas as pessoas. Exemplos deste tipo de requisitos são: manutenção de uma ingestão suficiente de água, ar e comida; e a preservação do equilíbrio entre a atividade e o descanso (Tomey & Alligood, 2004).
Constitui-se um objetivo do Enfermeiro de Reabilitação assistir as pessoas com DPOC nas suas necessidades de autocuidado e proporcionar o retorno ao autocuidado independente. Sendo compreensível que ao longo do tempo, se verifique uma evolução do cuidado totalmente compensatório para parcialmente compensatório e para intervenções de suporte educativas.
O Enfermeiro de Reabilitação tem a função de ajudar a pessoa a adaptar-se à sua realidade, ajudando-a a ser autónoma o mais possível nos autocuidados e nas suas atividades de vida. Nas pessoas com DPOC, a sua autonomia fica limitada, uma vez que existe alguma dependência na realização das atividades de vida diária.
O Modelo de Vida de Roper, apresenta 12 atividades de vida. Uma dessas atividades é a respiração que influência diretamente todas as outras atividades de vida, uma vez que todas elas incluem movimento para poderem ser realizadas. A respiração estando alterada influência diretamente a satisfação de outras necessidades, tais como, a mobilidade, o trabalho, a comunicação, o dormir. Por isso é compreensível que os doentes sofram de uma grande variedade de problemas uma vez que a falta de oxigénio altera as funções corporais.
A função específica da enfermagem é ajudar o indivíduo a evitar, aliviar, resolver ou lidar positivamente com os problemas (reais ou potenciais) relacionados com as atividades de vida (Tomey e Alligood, 2004).
A redução na mobilidade produzida pela dispneia, por exemplo, vai reduzir a atividade dos sistemas corporais e pode criar mal-estar e/ou dependência em muitos aspetos da vida diária, necessitando da intervenção do Enfermeiro de Reabilitação, no controlo da dispneia e consequente melhoria da capacidade funcional, no sentido de retroceder este ciclo vicioso.
O Enfermeiro de Reabilitação com as competências que tem para planear, implementar e avaliar, impede que, os problemas potenciais se tornem reais. A
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autosatisfação do indivíduo é atingida, contando este, com a colaboração do Enfermeiro de Reabilitação para atingir o máximo de independência em cada atividade de vida, dentro dos limites impostos pelas circunstâncias em que se encontra.
Das 12 atividades de vida, o Enfermeiro de Reabilitação faz uma apreciação em conjunto com o utente, definindo o que este pode ou não fazer em cada uma delas. Todas as atividades que não são realizadas com independência são tratadas como problemas, são definidas intervenções de enfermagem centradas na obtenção de independência do individuo nas atividades de vida, ou na aceitação da dependência (Tomey e Alligood, 2004).
4 - A Organização dos Cuidados de Saúde Primários
A organização dos serviços de saúde sofreu, através dos tempos, a influência dos conceitos religiosos, políticos e sociais de cada época e foi-se concretizando para dar resposta ao aparecimento das doenças.
Os Cuidados de Saúde Primários, conceito estabelecido em 1978 na Conferência de Alma-Ata organizada pela OMS e pela UNICEF, constituem a principal estrutura de um sistema de saúde, quer pela dimensão de problemas de saúde que resolvem (80 a 85%), quer pela diversidade de intervenções que asseguram. (Ministério da Saúde, 2012).
Os Cuidados de Saúde Primários visam proteger e melhorar o estado de saúde das pessoas, famílias e comunidade, promovendo comportamentos e atitudes saudáveis, procurando evitar que adoeçam, desenvolvendo estratégias de prevenção primária e secundária, diagnosticando as doenças o mais precoce possível para que haja cura e não resultem sequelas. (Ministério da Saúde, 2012).
O Programa do XVII Governo Constitucional, na área da saúde, dá um particular enfoque aos cuidados de saúde primários, e à sua importância na ligação ao utente, por serem o primeiro acesso deste aos cuidados de saúde. Refere explicitamente que os cuidados de saúde primários são o pilar central do sistema de saúde (Pisco, 2007).
Em Janeiro de 2006, a MCSP publica as Linhas de ação Prioritária para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários, e estabeleceu como grandes objetivos para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários a obtenção de mais e
