VIDA CRÉDITO HABITAÇÃO

Mod.GV 81 - CH (10/2015)

1ª Pessoa a Segurar (Se diferente do Candidato a Tomador) Idade Técnica

Proposta de Seguro

Fraccionamento Prémio: Anual

Semestral

Início do Seguro

Mediador N.º Duração do contrato

Anos

Nome/Denominação Social Código

Local de Trabalho País Telemóvel Profissão/Actividade Estado Civil N.I. Fiscal Morada Data Nascimento Nacionalidade Código Postal Localidade Telefones: Casa

Candidato a Tomador de Seguro

Sexo M F

Como Tomador do Seguro, desempenha algum cargo público? Sim Não Especifique o cargo de que é titular (são considerados titulares de cargos públicos, designadamente, os membros dos órgãos de soberania, os membros dos orgãos de natureza executiva da administração central, regional e local e os membros dos órgãos de gestão de entidades integradas na administração indirecta do Estado):

N.I. Civil Nome Código Local de Trabalho País Telemóvel Profissão/Actividade Estado Civil N.I. Fiscal Morada Data Nascimento Nacionalidade Código Postal Localidade Telefones: Casa Sexo M F N.I. Civil

2ª Pessoa a Segurar (Se diferente do Candidato a Tomador) Idade Técnica

Nome Código Local de Trabalho País Telemóvel Profissão/Actividade E-mail E-mail E-mail Estado Civil N.I. Fiscal Morada Data Nascimento Nacionalidade Código Postal Localidade Telefones: Casa Sexo M F N.I. Civil BENEFICIÁRIOS

Chamamos a atenção de V. Exas. que, ao abrigo do D.L. 384/2007 de 19 de Novembro, os Beneficiários dos seguros Vida deverão ser identificados com todas as informações que constam do presente formulário sob pena de as importâncias devidas por qualquer ocorrência não poderem ser reclamadas pelos beneficiários em virtude do seu desconhecimento. Trimestral Mensal 1) Beneficiário Irrevogável EM CASO DE MORTE: Designação completa: Morada completa: NIPC:

Capital em Dívida N.º Contrato de Empréstimo

VIDA CRÉDITO HABITAÇÃO

2) Beneficiários da 1.ª pessoa a Segurar p/Capital Remanescente EM CASO DE MORTE:

Os Herdeiros legais em partes iguais Os designados a seguir: Designação completa:

Morada completa:

N.I.Fiscal: N.I. Civil: %

Designação completa: Morada completa:

N.I.Fiscal: N.I. Civil: %

Designação completa: Morada completa:

N.I.Fiscal: N.I. Civil: %

EM CASO DE INVALIDEZ (Se diferente da Pessoa a Segurar): Beneficiário(s)

Beneficiário(s)

% % 3) Beneficiários da 2.ª pessoa a Segurar p/Capital Remanescente

EM CASO DE MORTE:

Os Herdeiros legais em partes iguais Os designados a seguir: Designação completa:

Morada completa:

N.I.Fiscal: N.I. Civil: %

Designação completa: Morada completa:

N.I.Fiscal: N.I. Civil: %

Designação completa: Morada completa:

N.I.Fiscal: N.I. Civil: %

EM CASO DE INVALIDEZ (Se diferente da Pessoa a Segurar): Beneficiário(s) Beneficiário(s) % % Capital Seguro MORTE

Cobertura Complementar INVALIDEZ ABSOLUTA DEFINITIVA Cobertura Complementar INVALIDEZ ABSOLUTA PERMANENTE Cobertura Complementar INVALIDEZ TOTAL PERMANENTE Prémio Total 1.ª Anuidade

CAPITAL PRÉMIO ANUAL

Actualização do capital a pedido do tomador Actualização automática do capital seguro ao capital em dívida Assinale caso deseje assegurar a confidencialidade do Beneficiário

Assinale caso deseje assegurar a confidencialidade do Beneficiário

Declarações

Dados Pessoais

O tomador de seguro e a(s) pessoa(s) segura(s) declara(m) que foram:

1) Transmitidas todas as informações e prestados os devidos esclarecimentos sobre o contrato de seguro proposto e bem assim sobre as condições gerais e especiais aplicáveis, nomeadamente sobre as exclusões e limitações de cobertura; sobre o valor total do prémio e método de cálculo; sobre as modalidades de pagamento do prémio e das consequências da falta de pagamento do mesmo; dos agravamentos que possam ser aplicados no contrato e respetivo regime de cálculo; do montante mínimo do capital e do montante máximo a que o segurador se obriga em cada período de vigência do contrato; da duração do contrato e do respetivo regime de renovação, de denúncia, de livre resolução; sobre o regime de transmissão do contrato; sobre o modo de efetuar reclamações, dos correspondentes mecanismos de proteção jurídica e da autoridade de supervisão e do regime relativo à lei aplicável ao contrato, tendo compreendido o teor e alcance das informações prestadas; 2) Entregues as Condições Gerais e Especiais aplicáveis ao contrato de seguro, nas quais se inclui, em letras destacadas, toda a informação pré-contratual prestada.

O tomador de seguro e a(s) pessoa(s) segura(s) declara(m) com rigor e veracidade que conhece(m) as obrigações e consequências que se seguem: 1) Obrigação de responder com exatidão e veracidade a todas as questões colocadas na proposta e de declarar no campo próprio deste documento outras circunstâncias ou factos que conheça (m) e que sejam significativos para a avaliação do risco proposto;

2) Obrigação de informar o Segurador, até ao momento da aceitação definitiva da proposta (com a consequente entrada em vigor das cobertu-ras de seguro pretendidas) de todas as eventualidades que ocorram ou que conheça(m) e que influam sobre a aceitação ou condições do contrato de seguro, especialmente em relação ao estado de saúde, ausências ao local de trabalho, mudança de profissão ou função profission-al, medicação, sob pena de invalidade do contrato de seguro;

3) Em caso de incumprimento doloso do dever de declarar o risco com exatidão e veracidade, o contrato de seguro é anulável pelo Segurador, ficando, consequentemente, o segurador desobrigado de cobrir qualquer sinistro que ocorra antes de ter tido conhecimento do incumpri-mento em causa, mantendo o direito a fazer seu o prémio recebido nos termos da lei;

4) Em caso de incumprimento negligente do dever de declarar o risco com exatidão e veracidade, consequentemente, o Segurador pode, no prazo de três meses a contar do conhecimento, propor uma alteração ou cessar o contrato, demonstrando que em caso algum celebraria o contrato para a cobertura de riscos relacionados com o facto omitido ou declarado inexatamente, havendo lugar a devolução do prémio pelo tempo contratual não decorrido; ocorrendo um sinistro antes da cessação ou da alteração do contrato influenciado pelo facto omitido ou inexato, o segurador só cobre o sinistro na proporção da diferença entre o prémio pago e o prémio que seria devido ou não cobre o sinistro, demonstrando que em caso algum teria celebrado o contrato se tivesse conhecimento do facto omitido ou declarado inexatamente, ficando apenas vinculado à devolução do prémio.

Que o pagamento do prémio pressupõe que compreendeu o teor e alcance das informações prestadas e que foi aceite o contrato nos termos que constam na apólice.

O tomador de seguro e a(s) pessoa(s) segura(s) autoriza(m) o que a seguir se indica:

Que o Médico Consultor do Segurador e as Pessoas identificadas como Beneficiário(s) ou os Herdeiro(s) Legais solicitem a qualquer Médico ou profissional de saúde, Hospitais, Clínicas, Estabelecimentos de cura, Organismos públicos, empresas especializadas e outras entidades, desobrigando-os do segredo profissional, o acesso às informações clínicas, aos resultados de exames médicos e aos documentos relativos à saúde da Pessoa Segura que sejam necessários para analisar o risco agora proposto, designadamente a situação profissional e o estado de saúde e o teste de HIV I e II, e/ou para determinar as causas e consequências de qualquer sinistro que seja participado ao Segurador pela Pessoa Segura, seus Beneficiários ou Herdeiros;

O tomador de seguro e a(s) pessoa(s) segura(s) declara(m) expressamente que conhece(m), autoriza(m) e consente(m) que a Generali Vida – Companhia de Seguros, S.A., diretamente ou através de uma empresa subcontratada, proceda á recolha de informação ou esclarecimento adicional relacionado com elementos clínicos através do endereço eletrónico (e-mail) ou do número de telefone indicado na presente proposta, dando desde já o seu consentimento à gravação das chamadas telefónicas, quando tal for o caso. Conhece(m), autoriza(m) e consente(m) ainda, que a Generali Vida – Companhia de Seguros, S.A., diretamente ou através de uma empresa subcontratada, possa recolher, tratar, armazenar e usar dados pessoais e informações sobre o estado de saúde da pessoa segura, para efeitos de análise de subscrição, liquidação de sinistros, cosseguro ou de resseguro, e também para efeitos das diligên-cias que permitam delimitar e calcular o grau de risco, bem como transmitir os referidos dados à Assicurazioni Generali S.p.A. (Itália), às suas Associadas e a pessoas, singulares ou coletivas de direito público ou privado que subcontrate para efeitos de colaboração de estúdios estatísticos, inquéritos de mercado e/ou na viabilização da execução dos contrato, nestes se incluindo a Associação Portuguesa de Seguradores, bem como a resseguradores ou entidades que enquadrem ou realizem, licitamente, ações de cooper-ação, de compilação de dados, de prevenção e combate à fraude, ou estudos estatísticos ou técnico-atuariais.

O tomador de seguro e a(s) pessoa(s) segura(s) mais declara(m) que com a assinatura do presente documento, as informações e respostas aqui contidas são verdadeiras, exatas e completas, e que não foi ocultada qualquer informação que possa influir sobre a decisão que o Segurador venha a tomar sobre o seguro proposto, bem como que as omissões, inexatidões e falsidades sobre dados e informações relevantes, obrigatórios ou facultativos, são da(s) sua(s) responsabilidade(s).

Autorizações para Marketing e Publicidade - Autorizo a utilização dos meus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing da Generali - Companhia de Seguros, S.p.A.. Caso não autorize, assinale aqui com uma cruz:

Ligar para o número 215 556 058 para realizar o questionário médico telefónico (das 08.00 às 16.00). Se não o efetuar, será contactado para o efeito. É imprescindível indicar o correto numero de contato (telemóvel de preferência).

(Assinatura da 1.ª Pessoa a Segurar)

Local e Data , de de 20

(Assinatura do candidato a Tomador de Seguro)

(Assinatura da 2.ª Pessoa a Segurar) (Assinatura /Carimbo do Mediador)

Generali Vida S. A. - Rua Duque de Palmela, 11 - 1269-270 Lisboa - Tel.: 213 112 800 - Fax: 213 556 363 - www.generali.pt

Linha de Apoio ao Cliente: 21 350 43 00, disponível de 2.ª a 6.ª das 9h00/18h00 - Todas as opções do Menu prevêem um atendimento personalizado

Companhia de Seguros fundada em Lisboa em 1990 - Capital Social Euros 9.000.000,00 - Contribuinte N.º 502 403 209 Observações

Aprovado por: N.º Funcionário Assinatura Data

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Reservado aos Serviços Técnicos da Companhia

DOCUMENTAÇÃO A APRESENTAR COM A PRESENTE PROPOSTA DE SEGURO. 1. Pessoas singulares:

a) Documento de identificação civil (Cartão de Cidadão, Bilhete de Identidade, Passaporte, Autorização de Residência)

b) Documento de identificação fiscal (Cartão de Contribuinte, caso não tinha sido apresentado Cartão de Cidadão e se não tiverem documento nacional, outro que o substitua)

c) Documento comprovativo de residência portuguesa ( carta de condução, factura de fornecimento de serviço - água, luz - com morada coincidente com o da proposta)

2. Pessoas colectivas:

a) Documento de identificação societária/ fiscal (Cartão de pessoa colectiva ou equivalente)

b) Documento comprovativo do local de estabelecimento ( certidão do Registo Comercial ou equivalente)

c) Documento comprovativo da sua composição societária (sócios ou accionistas), e do montante da sua participação ( certidão do registo comercial)

ADVERTÊNCIA: Em cumprimento da Lei n.º 25/08, de 5 de Junho, em matéria de prevenção do crime de branqueamento de capitais, o pagamento do prémio de seguro dever ser efetuado, exclusivamente, por débito direto ou cheque sacado sobre uma conta corrente aberta em nome do Tomador do Seguro.

Autorização de Débito Direto SEPA

GENERALI VIDA

Generali Vida - Companhia de Seguros, S.A. I Capital Social Euros: 9.000.000,00 I Contribuinte N.º 502 403 209 I Matriculada Cons. Reg. Com. de Lisboa Rua Duque de Palmela, 11 - 1269-270 LISBOA I Telef.: 21 311 28 00 I Fax: 21 355 63 63 I Email: generalivida@generali.pt I www.generali.pt

Linha de Apoio ao Cliente: 21 350 43 00 I disponível de 2ª a 6ª das 9h00 às 18h00 I Todas as opções do Menu contemplam um atendimento personalizado.

Mod. IM. GV05AN (05/2014)

Autorização de Débito Direto SEPA

SEPA DIRECT DEBIT MANDATE

Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a Generali Vida - Companhia de Seguros S.A. a enviar instruções ao seu banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da Generali Vida - Companhia de Seguros S.A.

Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do segurador.

By signing this mandate form, you authorise Generali Vida - Companhia de Seguros S.A. to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Generali Vida - Companhia de Seguros S.A.

As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *. Fields marked with ** must be completed by the Insurer.

Identificação do tomador do seguro/titular da conta -

*Nome do tomador do seguro / titular da conta Name of the policy holder / account holder Nome da rua e número

Street name and number

Código postal Cidade

Postal code City

País Country

*Número de conta - IBAN Account number - IBAN *BIC SWIFT

SWIFT BIC

Identificação do segurador -

**Nome do segurador GENERALI VIDA - Companhia de Seguros, S.A. Insurer name

**Identificação do segurador PT33100605 Insurer identifier

**Nome da rua e número Rua Duque de Palmela, 11 Street name and number

**Código postal 1 2 6 9 2 7 0 **Cidade Lisboa

Postal code City

**País PORTUGAL Country

Relativamente à apólice -

Número da apólice Policy number

Tipos de pagamento -

* Pagamento recorrente ou Pagamento pontual

Recurrent payment or One-off payment

-Referência da autorização (ADD) a completar pelo segurador.

Mandate reference – to be completed by the creditor.

Local *Data *Assinatura (os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu banco) Location Date Signature (your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank)

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