HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

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Campus Universitário – Monte Alegre

14048-900 Ribeirão Preto SP Telefone: 16 3602-2439/ cticampus@hcrp.usp.br Divisão de Medicina Intensiva

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HOSPITAL DAS CLÍNICAS

DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Protocolo de manejo dos casos graves confirmados de Infecção Humana

pelo Novo Coronavírus (COVID-19) tratados na UTI COVID

Versão 5

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Elaboração:

Fisiot. Amanda Alves Silva Mazzoni

Dr. Carlos Eduardo Lopes Almado

Dr. Edson Antônio Nicolini

Dr. Erick Apinagés dos Santos

Dr. Fernando Crivelenti Vilar

Dra. Kátia Simone Muniz Cordeiro

Dra. Letícia Maria Defendi Barboza

Dr. Marcelo Lourencini Puga

Profa. Dra. Maria Auxiliadora Martins

Dr. Paulo Eduardo da Rocha Costa

Prof. Dr. Paulo Louzada Junior

Dr. Renê Donizeti Ribeiro de Oliveira

Dr. Rodrigo Luppino Assad

Fisiot. Tiago Henrique Garcia da Silva

Fisiot. Vanessa Tanaka

Prof. Dr. Valdes Roberto Bolella

Fisiot. Vivian Caronile Siansi

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SUMÁRIO

1. Critérios de Gravidade...1

2. Fluxo de atendimento ... 2

3. Manejo clinico ... 3

3.1 Cuidados gerais... 3

3.2 Orientações gerais sobre oxigenação ...3

3.2.1 Suplementação de Oxigênio ...4

3.2.2 Intubação Orotraqueal ...5

3.2.3 Protocolo de Intubação orotraqueal ... 8

3.2.4 Kit para IOT Covid 19 ... 9

3.2.5 Sequência rápida de Intubação Orotraqueal ... 10

3.2.6 Sedação e bloqueio para IOT ...11

3.2.7 Ajuste da ventilação mecânica ... 12

3.2.8 Protocolo de Posição Prona ... 16

3.2.9 Fluxograma e checklist prona ... 17

3.3 Tratamento medicamentoso ... 18

3.3.1 Orientações gerais ... 18

3.3.2 Sedação e Analgesia ... 19

3.3.3 Exames ... 23

3.3.4 Tratamento farmacológico ... 24

4. Referências...27

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Protocolo de manejo dos casos graves confirmados de Infecção Humana

pelo Novo Coronavírus (COVID-19) tratados na UTI COVID

V.5: Ribeirão Preto, 11 de junho de 2020.

*Protocolo elaborado pela Equipe da Divisão de Medicina Intensiva Adulto do HCFMRP-USP

Este protocolo é um trabalho em andamento, é a quinta versão que

foi baseada nas evidências disponíveis até o momento. Será atualizado

diariamente de acordo com a evolução das evidências científicas.

A indicação de admissão na Unidade de Terapia Intensiva (UTI Adulto)

depende de critérios de gravidade.

1. Critérios de gravidade

• É necessário apresentar pelo menos um dos critérios abaixo:

ü Insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação

mecânica invasiva;

ü Disfunção orgânica (Confusão mental, oligúria, lactato ≥2 mmol/L);

ü Desconforto respiratório ou batimento nasal entre outros;

ü Saturação de O

2

< 94% ou PaO

2

/FiO

2

< 250 em ar ambiente ou

oxigenioterapia

ü Pacientes com instabilidade hemodinâmica ou choque, definidos

como hipotensão arterial (PAS <90 mmHg ou PAM <65 mmHg) ou

sinais de má perfusão orgânica com tempo de enchimento capilar >

3 segundos, com ou sem utilização de vasopressor.

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2. Fluxo de atendimento:

Os pacientes com critérios de gravidade devem ser encaminhados, o mais

rapidamente possível, para internação, preferencialmente, em um dos leitos da

UETDI (comunicar ao residente da Infectologia que deve entrar em contato com

a preceptoria do estágio para ciência do caso). Caso não haja leito disponível na

enfermaria da UETDI, devemos buscar leitos de internação de acordo com a

planilha de isolamentos possíveis (ANEXO I).

Fluxograma 1 – Fluxo do atendimento

Os pacientes graves com insuficiência respiratória refratária à

oxigenioterapia suplementar devem ser encaminhados para um leito de Unidade

de Terapia Intensiva (UTI). O local designado para este fim será a Unidade

coronariana, onde existem 2 leitos de isolamento respiratório com pressão

negativa que deverão ser ocupados inicialmente. Após a ocupação destes dois

leitos, os outros pacientes deverão ser internados na UCO que deverá neste

momento ser isolada apenas para receber pacientes com COVID-19. Em

seguida prosseguiremos a ocupação da UTI geral e UTR.

PACIENTE GRAVE

UETDI

Sinais de Insuficiência Respiratória Aguda OU Esforço ventilatório

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3. Manejo clinico:

3.1 Cuidados gerais:

Higienização das mãos sempre.

Instituir precauções de contato e aerossol.

Utilizar máscara N95, óculos, luvas, avental para procedimentos e

gorro conforme mencionado acima.

3.2 Orientações gerais sobre oxigenação:

(

*Adaptado da AMIB, ABRAMEDE, AMB)

Recomendações:

O uso de ventilação não invasiva (VNI) e cânulas de alto fluxo devem

ser evitados pelo potencial risco de formação de aerossol e eliminação de

gotículas facilitando a disseminação do vírus.

A nebulização de qualquer tipo também gera aerossóis e deve ser

evitada ao máximo bem como dispositivos que utilizem alto fluxo

de O

2

.

Utilizar máscara com reservatório apenas em locais idealmente isolados

e com EPI recomendados.

O suporte de oxigênio com terapias de baixo fluxo com cânulas nasais

parece ser alternativa para diminuição da exposição do profissional ao risco

de contaminação e mais benéfico ao paciente que não tem indicação de IOT

no momento.

A IOT precoce é preconizada uma vez que há particularidades de

segurança necessárias ao procedimento, não devendo ser totalmente

emergencial para prevenir contaminação dos profissionais envolvidos no

procedimento e aumentar a segurança do paciente.

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PROTOCOLO DE SUPLEMENTAÇÃO DE

OXIGÊNIO EM PACIENTES COM SUSPEITA

OU CONFIRMAÇÃO DE INFECÇÃO POR COVID-19

PaO2* > 75 mmHg PaO2* entre 63 e 75 mmHg PaO2* < 63 mmHg Sinais de Insuficiência Respiratória Aguda OU Esforço ventilatório Gasometria Arterial em ar ambiente Cateter Nasal de O2 até 6L/min SatO2 < 94%

INTUBAÇÃO

OROTRAQUEAL

Utilizar PaO2 corrigida pela idade. Fórmula= 109 – (idade x 0,45) NÃO SUPLEMENTAR OXIGÊNIO SE SatO2 > 94% SatO2 < 94%

SIM

NÃO

SatO2 < 94% Máscara com reservatório 10L/min*

3.2.1 Suplementação de oxigênio

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3.2.2 Intubação orotraqueal e ventilação mecânica:

Quando houver indicação de intubação orotraqueal (IOT) este

procedimento deve preferencialmente ser realizado na UTI pelo

intensivista/médico residente de Medicina Intensiva. Sendo assim, o paciente

com piora do quadro de hipoxemia deverá ser transportado até um leito de UTI

com cateter nasal com O

2

a 6L/min + máscara cirúrgica obrigatoriamente para

que seja realizado o procedimento de IOT em segurança. Em casos

excepcionais de hipoxemia grave, o paciente poderá ser transportado em

máscara de reservatório com o mínimo fluxo possível para preencher a bolsa.

Nestes casos, a equipe que transporta o paciente deverá estar utilizando todos

os EPI recomendados. Caso haja quadro de insuficiência respiratória aguda com

indicação imediata de IOT, esta deve ser realizada no local em que o paciente

estiver com todas as precauções preconizadas no item 3.2.3. O protocolo de

triagem dos pacientes com hipoxemia grave bem como de IOT/sedação e

analgesia está descrita nos itens 3.2.1.e 3.2.3. O protocolo de ventilação

mecânica invasiva está descrito no item 3.2.7 e será o mesmo utilizado para

pacientes com hipoxemia grave ou Síndrome do Desconforto Respiratório

Agudo (SDRA) na UTI.

A ventilação mecânica não invasiva, cateter de alto fluxo (CAF) bem

como o uso de dispositivo bolsa-válvula-máscara ou dispositivos supraglóticos

devem ser evitados de rotina devido ao maior risco de formação de aerossol e

disseminação do vírus. No caso da necessidade de uso de CAF, devemos optar

por utilizar fluxos menores possíveis em ambientes com pressão negativa. No

caso da VNI, sua utilização deve ocorrer em situações específicas, como em

pacientes obesos ou DPOC, que possam ter maior benefício de tais recursos,

sempre após discussão em equipe e tomando alguns cuidados, sendo eles:

preferir modo CPAP, fixar bem a interface, usar aparelhos de ventilação com

circuito duplo, usar filtro HEPA entre o ramo expiratório e a válvula expiratória,

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máscara sem válvula exalatória e usar filtro HME entre a máscara e o circuito.

Além disso deve-se priorizar deixar o paciente em quarto individual, de

preferência com sistema de pressão negativa. Pacientes após intubados

deverão ser colocados imediatamente em circuito fechado de aspiração traqueal

e utilizar o filtro HEPA no circuito expiratório do ventilador.

Os profissionais que estiverem prestando cuidados a estes pacientes

deverão estar paramentados com todos os EPI recomendados: avental

descartável e impermeável, gorro, luva e máscara N95 + máscara cirúrgica

durante todo o tempo.

à Orientações para a Intubação Orotraqueal segura:

Os participantes do procedimento devem ser restritos a um médico, um

enfermeiro e um fisioterapeuta. Quando houver falha na primeira tentativa de

IOT, um segundo intubador já deve estar paramentado com os EPI

(equipamento de proteção individual) recomendados.

O intubador deve ser o médico mais experiente em manejo de vias aéreas

críticas. O videolaringoscópio deve ser utilizado como primeira escolha na

intubação, uma vez que o EPI dificulta a visualização da via aérea, além do

mesmo possuir lâminas descartáveis, evitando a contaminação. Além disso,

este dispositivo permite uma IOT mais distante da via aérea do paciente.

Ressaltamos a importância do treinamento na técnica uma vez que

sem treinamento é muito frequente a intubação esofágica. Quando o

profissional não se sentir habilitado e confortável em realizar o

procedimento por vídeo, ele deve realizar a IOT convencional.

O uso de pinças retas fortes é importante para clampar o tubo quando

houver necessidade de mudanças de circuitos/ventiladores para minimizar a

formação de aerossol. Pelo mesmo motivo, deve-se utilizar o filtro HEPA

obrigatoriamente na única saída do respirador de transporte

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Para confirmar a intubação é recomendável a capnografia, principalmente

no contexto de visualização difícil causada pelo EPI, além de minimizar o

contato do profissional com o paciente neste momento.

Quando, excepcionalmente, o paciente necessitar ser intubado fora da

UTI, optar por utilizar os dispositivos de transporte (respirador com filtro HEPA,

monitor, oximetria) imediatamente evitando assim a troca de dispositivos para a

realização do transporte.

Disponibilizar vasopressores e cristalóides de fácil acesso pela

possibilidade do risco de hipotensão após IOT.

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3.2.3 Protocolo de IOT

KIT EPI COVID-19 pronto EPI vestida e checada para todos Paciente com acesso venoso periférico calibroso Paciente monitorizado Capnógrafo e ventilador prontos Plano de intubação verbalizado Paciente posicionado

PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL PARA CASO

SUSPEITO OU CONFIRMADO DE COVID-19

Antes de entrar no leito Após entrar no leito Pré-oxigenação com máscara de reservatório (menor fluxo possível para manter bolsa cheia) Pacientes com sinais de

choque Iniciar vasopressor em veia periférica

Avaliar necessidade de expansão volêmica Realizar Sequência Rápida de Intubação: 1- Pré-medicação 2- Sedação seguida de BNM 3- Balonete com cufômetro Sucesso na primeira tentativa? Checar capnografia ou curva no ventilador. Se falha em 3 tentativas, considerar cricotireoidostomia. • Conectar no ventilador; • Iniciar sedoanalgesia contínua; • Considerar inserção de pressão arterial invasiva e cateter venoso central pelos mesmos profissionais.

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MATERIAL NECESSÁRIO

ü 5 KITS EPI completos ü Bougie e fio guia ü Videolaringoscópio

(lâminas descartáveis 3 e 4) ü Laringoscópio comum

(lâmina reta 4 e curva 3-4) ü Tubo orotraqueal

7,0 - 7,5 - 8,0 - 8,5 ü Filtro HEPA x2

ü Bisturi nº22 e tubo 6,0 ou kit cricostomia padrão

ü Pinça forte reta – kosher ou kelly ü Cuffômetro ü Estetoscópio DROGAS NECESSÁRIAS ü Lidocaína 2% sem vasoconstrictor ü Fentanil 50 µg/ml ü Midazolam 50mg/10ml ü Cetamina 50 mg/ml ü Etomidato 2 mg/ml (?) ü Succinilcolina 100 mg ü Rocurônio 10mg/ml ü Cristaloide 500 ml ü SF 0,9% 100 ml ü SG 5% 100 ml ü Norepinefrina 8 mg/4ml

ü Circuito de ventilação mecânica ü Ventilador de transporte

ü Monitor de transporte ü Capnógrafo

ü Bomba de infusão com 3 canais ou 3 bombas individuais

EQUIPAMENTO NECESSÁRIO

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3.2.5 Sequência rápida de intubação orotraqueal

Priorizar as medicações sugeridas abaixo

1- PRÉ-OXIGENAÇÃO:

ü Máscara de reservatório com o menor fluxo de ar necessário para

preencher a bolsa. Evitar dispositivo bolsa-válvula-máscara ou dispositivos

supraglóticos. Utilizar máscara com reservatório em locais idealmente

isolados e com EPI recomendados.

2- PRÉ-MEDICAÇÃO:

ü Lidocaína 2% sem vasoconstrictor – abole reflexos laríngeos e

potencializa efeitos de outras drogas. Fazer 3 minutos antes da indução.

3- PARALISIA COM INDUÇÃO:

ü Cetamina é a droga escolhida pela manutenção da estabilidade

hemodinâmica e propriedade broncodilatadora. Pode ser substituída salvo

contraindicações do seu uso.

ü Rocurônio ou succinilcolina para bloqueio neuromuscular para garantir

sucesso da IOT e evitar tosse do paciente durante procedimento.

5- PROTEÇÃO E POSICIONAMENTO:

ü Manter via aérea protegida e evitar uso de dispositivo

bolsa-válvula-máscara

6- POSICIONAMENTO DA CÂNULA TRAQUEAL CONFIRMADO:

ü Utilização de capnografia é fundamental para detectar intubação

bem-sucedida.

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3.2.6 Sedação e bloqueio para IOT

Opções de medicamentos para pré-medicação, indução e bloqueio

neuromuscular

*Adaptado da AMIB, ABRAMEDE, AMB

ANEXO IV – Ajustes iniciais do Ventilador Mecânico

PRÉ-MEDICAÇÃO

INDUÇÃO

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3.2.7 Ajuste da ventilação mecânica

AJUSTES INICIAIS DO VENTILADOR MECÂNICO

Pacientes com suspeitas clínicas de Covid-19, que cursam com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), em uso de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) devem receber ventilação protetora para minimizar riscos de lesão induzida pela ventilação mecânica.

Parâmetros iniciais para ventilação protetora:

• Modo volume ou pressão controlada (VCV ou PCV); • Volume corrente de 4-6 ml/kg de peso predito;

• PEEP inicial de 10 cmH20;

• FiO2 para alvo inicial de SpO2 entre 90 – 95% (evitar hiperóxia SaO2 >96% e hipóxia SaO2 <90%). Considerar uma tolerância diferente para os casos de SDRA grave com alvo de SpO2 entre 88 – 94%

• Ajuste da FR de 20 – 35 ipm;

• Driving Pressure (DP= Pressão de platô - PEEP) ≤ 15 cmH20. Para a verificação da pressão de platô utilizar pausa inspiratória de 1 segundo;

• Alvo inicial de ETCO2: objetivar um pH ≥ 7,25 • Gasometria arterial após 30 minutos dos ajustes;

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TITULAÇÃO RÁPIDA DA PEEP x FiO2

• Iniciar titulação de PEEP após estabilização do paciente, com SpO2 > ou igual à 93%; • Ajustar FiO2 para 60% com PEEP de 10 cmH2O;

• Encontrar a menor PEEP com a melhor SpO2 de acordo com Figura 1.

Figura 1: Tabela alternativa ao ARDSnet, sugerida pela equipe da UTI da HCFMUSP.

• Caso a PEEP fique muito elevada (zona vermelha), sugere-se realizar manobra de titulação da PEEP.

Manobra de Titulação de PEEP

• Para realizar a titulação de PEEP é necessário sedação e bloqueador neuromuscular; • Modo VCV com 5 ml/kg de peso predito;

• Fluxo inspiratório quadrado, com pausa 0,2 segundos; • Elevar PEEP para 20 cmH2O;

• FiO2 para alvo de SpO2 entre 90 – 95%;

• Baixar de 2 – 2 cmH20, aguardando 1 minuto no valor da PEEP;

• Identificar a Pressão de Platô, Driving Pressure e Complacência Estática a cada PEEP selecionada;

• O valor de PEEP com menor Driving Pressure e maior Complacência Estática será considerado o ideal.

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• Marcar valores na tabela abaixo:

PEEP Pressão Platô Driving Pressure Complacência Estática 20 18 16 14 12 10 8 6

• Se PaO2/FIO2 < 150, já com PEEP adequada, sugere-se utilizar protocolo de posição prona por no mínimo 16 horas. Iniciar prona após pelo menos 6-12 horas de utilização de

ventilação protetora sem resposta.

• Se paciente não respondedor da posição prona (vide protocolo de posição prona), considerar manobra de recrutamento alveolar (MRA).

Manobra de Recrutamento Alveolar com ajuste da PEEP final após novo recrutamento

• Indicações: SDRA com PaO2/FiO2 < 150 na fase aguda (3 primeiros dias geralmente); • Contra Indicações Relativas: fístula aérea, hipertensão pulmonar ou intracraniana

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TÉCNICA BEIRA LEITO:

- Manter FiO2 a 100%; - FR de 10 - 20 ipm; - Relação I:E a 1:1;

- Limitar Pico de Pressão à 50 cmH2O;

- Elevar as pressões do sistema respiratório progressivamente, sempre observando o estado hemodinâmico do paciente.

VALORES DE PEEP E PRESSÃO CONTROLADA PARA RECRUTAMENTO:

- Valores de PEEP 25 cmH2O - 30 cmH2O - 35 cmH2O;

- Manter Pressão Controlada em 15 cmH2O acima do valor de PEEP; - Cada passo acima terá duração de 1 min com FR de 10 - 20 ipm.

TITULAÇÃO DA PEEP:

- Realizar PEEP decremental realizando o cálculo da Complacência Estática e Driving

pressure;

- Modo VCV com 5 ml/kg de peso predito; - Iniciar com PEEP 20 cmH2O;

- Reduzir a PEEP 2-2 cmH2O a cada 1 min;

- Ajustar PEEP 2-4 cmH2O acima da PEEP com melhor Complacência Estática após o novo recrutamento alveolar.

VENTILAÇÃO PROTETORA APÓS TITULAÇÃO DA PEEP:

- Modo VCV ou PCV;

- FiO2 para SpO2 alvo de 90 - 95%; - Vt 4-6 ml/kg peso predito;

- Pressão de Platô < ou igual a 30 cmH2O; - Driving Pressure < ou igual à 15 cmH2O; - PEEP ideal.

REDUÇÃO DA PEEP:

- Iniciar redução após 24 horas da estabilização da oxigenação após aumento da PEEP (Titulação da PEEP ou Recrutamento Alveolar);

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3.2.8 Protocolo de Posição Prona - Covid-19 HCFMRP-USP

Indicações:

● Deve-se usar a posição prona nos pacientes com PaO2/FiO2 < 150 por pelo menos 16/20 horas por sessão com todos os cuidados adequados de proteção e monitorização;

● Usar a posição prona em pacientes com dificuldade de se manter a estratégia protetora dentro dos limites de segurança (Pressão de Distensão > 15 cmH2O e pH < 7,20); ● Suspender o protocolo assim que atingir PaO2/FiO2 > 150 com PEEP < 10 cmH2O e

FiO2 < 60%, em posição supina.

Contra-indicações:

● Trauma de face;

● Fratura instável de pelve, fêmur e coluna;

● Hipertensão intra-abdominal (contraindicação relativa); ● Peritoniostomia;

● Tórax instável; ● Equipe inexperiente;

● Arritmias graves e/ou instabilidade hemodinâmica; ● Síndrome compartimental abdominal;

● Queimadura (>20% da área corpórea); ● Implante de marca passo nas últimas 48hs;

● Cirurgias de face, traqueia ou esternotomia recente;

● Hipertensão intracraniana (PIC > 30 mmHg ou PPC < 60 mmHg); ● Gestantes;

● Ascite volumosa; ● Hemoptise maciça;

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3.2.9 - Fluxograma para posição prona

Retirado do Suporte Ventilatório para pacientes com infecção suspeita ou confirmada pelo COVID-19 (Hospital Albert Einstein - V 1.0 DE 15/03/2020)

Checklist para o preparo para posição prona:

● Proteger os olhos;

● Realizar higiene de vias aéreas;

● Certificar posicionamento e fixação de cateteres e dispositivos; ● Interromper dieta e se indicado, esvaziar o estômago;

● Colocar coxins na cintura pélvica e escapular para alívio da compressão sobre o abdome e pontos de pressão;

● Deve-se usar proteção para face, joelhos e ombros (placas hidrocolóides); ● Elevar FiO2 para 100% durante a rotação;

● Se o paciente estiver ventilando em PCV, tomar cuidado com a queda de volume exalado;

● Sedação e analgesia otimizadas. Se necessário utilizar bloqueador neuromuscular (BNM);

● Instituir acesso venoso central e monitorização contínua de pressão arterial invasiva; ● Monitorizar ECG pelas costas;

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● Mudar posição de braços, acima e abaixo da linha interescapular e face a cada duas horas;

● Não abduzir a articulação do ombro acima de 90°;

● Monitorar resposta à rotação com SpO2. Se houver dessaturação abaixo de 90% mantida após 10 minutos da rotação, retornar para posição supina;

● Retornar a posição supina se PCR, piora hemodinâmica grave, arritmias malignas, suspeita de deslocamento da prótese ventilatória ou sofrimento cutâneo ou de outro órgão;

● Sugere-se envolver de 3 a 5 pessoas para efetuar a rotação;

● Coletar gasometria arterial após 1 hora de prona. Considerar o paciente como respondedor se a relação PaO2/FiO2 aumentar em 20 ou PaO2 aumentar em 10mm Hg, com aumento da complacência pulmonar e redução da pressão de platô. Considerar como não respondedor se houver piora na troca gasosa, na mecânica pulmonar ou no estado cardiovascular.

3.3 Tratamento medicamentoso: 3.3.1 - Orientações gerais:

ü Evitar balanço hídrico positivo, objetivando neutralidade. Atentar para balanço hídrico acumulado.

ü Durante o período de ventilação mecânica controlada o paciente deverá receber sedo-analgesia associada ou não a BNM. Em época de pandemia devemos nos atentar para o fato de escassez desses medicamentos sedativos, analgésicos e bloqueadores neuromusculares. Uma sugestão seria utilizar doses intermitentes de BNM, opióides em doses menores e sedativos não benzodiazepínicos para sedação.

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3.3.2 - Sedação e Analgesia:

ü Ainda não existem diretrizes específicas sobre o uso contínuo de sedação, analgesia e bloqueadores neuromusculares para pacientes com Covid-19.

ü É importante lembrar que devemos nos atentar para as comorbidades pré-existentes e utilizar a melhor associação para cada caso.

ü Sempre que houver a necessidade de intubação é necessário um planejamento para a extubação o mais breve possível, desde que as condições clínicas e laboratoriais do paciente permitam.

ü Utilizar o mínimo de sedação e analgesia necessárias para manter o paciente em sincronia com o ventilador mecânico.

ü Utilizar bloqueadores neuromusculares somente em situações especiais de SDRA com relação de trocas gasosas ruins e/ou assincronias mesmo após a otimização da sedação, analgesia e dos parâmetros da ventilação mecânica.

ü Os pacientes com SDRA grave necessitam de sedação prolongada, para facilitar a ventilação mecânica e proteção pulmonar. Este fato pode levar ao acúmulo de medicamentos e provocar eventos adversos, especialmente na presença de outras disfunções orgânicas como renais e hepáticas. Estes eventos adversos incluem:

o Delírio e prolongamento do desmame da ventilação nos pacientes em uso de midazolam. Devemos priorizar a utilização de doses menores de benzodiazepínicos por potencial possibilidade de delírio e hiperalgesia.

o Síndrome de infusão de propofol (SIP) que se caracteriza por arritmia cardíaca, acidose metabólica, hipotensão, hipertrigliceridemia, rabdomiólise e lesão renal. As doses citadas na literatura como desencadeadoras da SIP são maiores que 5 mg/kg/h por período superior a 48 horas.

o Prolongamento do intervalo QT relacionada a várias drogas incluindo o haloperidol.

o Hiperalgesia, hiperatividade simpática e dependência aos opióides, principalmente fentanil e hidromorfina. Isto também poderá levar a assincronia do paciente ventilador e dificultar a ventilação pulmonar e o desmame.

o A cetamina deve ser evitada em pacientes com hipertensão, taquiarritmias, isquemia miocárdica e insuficiência cardíaca descompensada por aumentar a demanda miocárdica de oxigênio e prolongar o intervalo QT. Essa é uma

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preocupação significativa no manejo do COVID-19 devido ao uso concomitante de outros agentes farmacológicos com o mesmo efeito além da possibilidade de miocardite ou cardiomiopatia por SARS-CoV-2.

ü Estratégias para minimizar a tolerância aos opióides e/ou a indução de hiperalgesia: o Utilizar escalas validadas de dor em CTI.

o Priorizar a utilização de opióides em doses menores e intermitentes evitando o aumento na dose se não houver necessidade.

o Redução gradual da dose de opióide quando o objetivo do escore de dor for alcançado (redução de dose de 10 a 20% a cada 1 a 4 dias).

o Associar analgésicos não-opióides como terapia de resgate durante procedimentos ou para potencializar os efeitos dos opióides.

o Adicionar metadona para atenuar ou retardar a tolerância aos opióides. A metadona é um opióide com propriedades que lhe confere uma vantagem especial. Quando utilizada na dose de 0,2 a 0,3 mg/kg, não tem sido associada à incidência de maiores eventos adversos relacionados a opióides. Tem início de ação em 8 minutos e a duração da analgesia varia de 24 a 36h. Além disso, a metadona pode reduzir o desenvolvimento de dor crônica pelo controle mais efetivo da dor aguda, agindo como um antagonista nos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). É uma ótima opção para utilização inicialmente associada a um hipnótico endovenoso. A dose em adultos varia de 30 a 120mg/dia. A dose endovenosa recomendada corresponde à metade da dose oral. Se o paciente estiver usando 10 mg via oral deve usar 5 mg via endovenosa. Diluir em concentração correspondente a 1mg/ml de SF 0,9%.

o Fazer o rodízio de opióides. O fentanil é 100x mais potente que a morfina e por isso também pode causar maior dependência. A morfina pode liberar histamina principalmente em infusão em bolus, na infusão contínua isso se torna mais brando.

o Evitar o uso de remifentanil por longos períodos, devido à indução de hiperalgesia. Utilizar somente em curtos períodos, principalmente em casos onde for necessária a avaliação neurológica.

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o Utilização de antagonistas dos receptores NMDA (cetamina) que tem um bom efeito hipnótico e analgésico, porém seria recomendado associar um benzodiazepínico para potencializar o efeito sedativo.

o Utilização de agonistas do receptor α2-adrenérgico (dexmedetomidina) que apresenta efeito analgésico e sedativo.

o Gabapentinóides (gabapentina ou pregabalina).

ü Sugestão de esquemas de associação para sedação contínua: o Midazolam/fentanil o Midazolam/Remifentanil o Midazolam/morfina o Midazolam/sulfentanil o Propofol/fentanil o Propofol/Remifentanil o Propofol/sulfentanil

ü Esquemas alternativos podem ser requeridos, em uma situação de pandemia, insumos poderão faltar especialmente nos países subdesenvolvidos. Segue abaixo algumas sugestões de associações para uso nas situações de falta dos esquemas habitualmente utilizados:

• Dexmedetomidina: é um agonista alfa-2 adrenérgico relativamente seletivo que poderia ser utilizado em associação com outros fármacos em uma sedação mais profunda pois ela otimiza a ação de outros fármacos contribuindo para a redução da dose dos demais como propofol, midazolam e até mesmo opióide. A diluição deve ser de 2 mL de Cloridrato de Dexmedetomidina em 48 mL de cloreto de sódio a 0,9% para totalizar 50 mL. É recomendável iniciar com uma dose de 1,0 µg/kg por dez minutos, seguida por uma infusão de manutenção que pode variar de 0,2 a 0,7 µg/kg/h. A taxa de infusão de manutenção pode ser ajustada para se obter o efeito clínico desejado. Em estudos clínicos com infusões por mais de 24 horas de duração, foram utilizadas doses baixas como 0,05 µg/kg/h.

• Cetamina + midazolam: vide comentário acima.

• Tiopental + Fentanil: podemos considerar a utilização de tiopental (coma barbitúrico) + analgesia nos casos em que haja necessidade de BNM e não houver disponibilidade.

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Tabela 1 - Características dos principais Bloqueadores Neuromusculares

Bloqueadores neuromusculares

Pancurônio Vecurônio Rocurônio Atracúrio Cisatracúrio Succinilcolina

Tipos

A A A B B D

Ação Longa Intermediária Intermediária Intermediária Intermediária Curta Tempo de bloqueio em minutos 2-3 3-4 1-2 3-5 2-3 < 1 Duração da ação em minutos 60-100 20-35 20-35, 60-80 com sequência rápida de doses 20-35 30-60 5-10 Bolus 0,05-0,1 mg/Kg 0,08-0,1 mg/Kg 0,6-1 mg/Kg 1-1,2 mg/Kg para sequência rápida 0,4-0,5 mg/Kg 0,1-0,2 mg/Kg 1mg/Kg Infusão contínua 0,8-1,7 µg/Kg/min 0,8-1,7 µg/Kg/min 8- 12 µg/Kg/min

5-20µg/Kg/min 1- 3 µg /Kg/min Não Metabolização e

eliminação

Hepática e renal

Hepática e renal Hepática e renal Renal e eliminação Hoffman Renal e eliminação Hoffman Colinesterase no plasma Efeitos colaterais Bloqueio

vagal, estimulação do sistema nervoso simpático Bloqueio vagal em altas doses Bloqueio vagal em altas doses Liberação de histamina e bloqueio ganglionar Nenhum Hipercalemia, mínima liberação de histamina, taquicardia Observação A = Aminosteróide, B = Benzilisoquinolina, D = Despolarizante

Dentre os BNM, o atracúrio e cisatracúrio são fármacos idealmente utilizados para pacientes com insuficiência renal devido às suas características de metabolização plasmática dependente de esterases e ph.

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Tabela 2 - Características dos principais Opióides

Opióides Ação em minutos

Duração em minutos

Bolus Manutenção Eventos adversos

Morfina 15-20 180 a 360 minutos

1 a 5mg 1 a 2mg/h Hipotensão, Síndrome de abstinência: midríase, sudorese, hipertensão arterial, taquicardia e liberação de histamina. Fentanil rápida 30 a 60 minutos 1 a 3 µg/Kg em bolus 0,01 a 0,05 µg/Kg/min

Menor liberação de histamina, hipotensão, reduz o débito cardíaco á custas de redução da frequência cardíaca.

Remifentanil Ultra -rápida

3 minutos *** Hipotensão Arterial, pode induzir hiperalgesia. Sulfentanil 2,3-4,5 minutos Duração é dose dependente 50 µg/Kg pode durar 50 minutos 0,5-1 µg/Kg a duração é dose dependente

Bradicardia, hipotensão arterial, espasmos das vias aéreas, arritmias cardíacas.

Alfentanil Rápida 2-30 minutos 50 a 75 µg/Kg 0,5 a 3 µg/Kg/min

contínuo

Bradicardia, rigidez múscular esquelética em doses muito elevadas.

Tabela 3 - Características dos principais Hipnóticos Venosos

Agentes hipnóticos

Duração Dose inicial

Manutenção Efeitos adversos

Barbitúrico Tiopental

Prolongada 3 a 5mg/Kg

0,5 a 3 mg/Kg/h Contraindicado em casos de instabilidade hemodinâmica por seu efeito cardiodepressor Benzodiazepínico

Midazolam

1-3 horas 0,1-0,2 mg/Kg

0,03-0,2 mg/Kg/h Hipotensão, bradicardia e efeitos vasodilatadores

Derivado Fenólico Propofol

Curta 0,25-2mg/Kg

1 a 8 mg/Kg/h Hipotensão, acidose metabólica, aumento do lactato, hipertrigliceridemia, choque circulatório. Cloridrato de Cetamina 5-10 minutos 1 – 4,5mg/Kg

0,1-0,5mg/minuto Incompatibilidade com barbitúricos, não utilizar em IC descompensada, isquemia miocárdica

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Sugestão de exames laboratoriais a serem coletados no início da avaliação de TODOS os pacientes:

3.3.3 Exames:

ü Diariamente:

o Hemograma completo

o Gasometria arterial sem suplementação de O2; o LDH o TGO; o TGP; o Creatinina; o Uréia; o Na/K.

o Cálcio/ magnésio (se disponível) ü A cada 48h

o Ferritina

o Proteína C reativa o Dímeros D

o Triglicérides

ü Realizar ECG de 12 derivações diariamente.

ü Solicitar sempre RX de tórax PA + P e, se necessário, a tomografia de tórax de alta resolução (conforme fluxograma abaixo).

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www.hcrp.usp.br 3.3.4 Tratamento farmacológico:

a) Ceftriaxona: deve ser administrada na presença de critérios clínicos e radiológicos de

pneumonia bacteriana por período de 7 a 10 dias de acordo com o quadro clínico.

Posologia: 2 g EV, 12/12h.

b) Azitromicina: deve ser administrada na presença de critérios clínicos e radiológicos de

pneumonia bacteriana por período de 7 a 10 dias de acordo com o quadro clínico.

Posologia: Endovenosa: 500 mg EV, 1 vez ao dia, por 5 dias.

Oral: 500 mg VO 1 vez ao dia por 5 dias

c) Oseltamivir

Deve ser administrado na presença de síndrome gripal, caso o paciente pertença a grupo de risco, ou na presença de síndrome respiratória aguda grave (SRAG), desde que, em ambos os casos, o quadro clínico tenha se iniciado a menos de 48 horas.

Posologia: 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias

Síndrome gripal: definida pela presença de febre + tosse + mialgia, artralgia ou

cefaleia.

Grupo de risco: pacientes com comorbidades: pneumopatias (incluindo asma),

tuberculose de todas as formas, cardiovasculopatias (excluindo HAS controlada),nefropatias, hepatopatias, doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme), distúrbios metabólicos (incluindo diabetes), transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico – AVE ou doenças neuromusculares), imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/AIDS ou outros, obesidade (especialmente aqueles com índice de massa corporal – IMC ≥ 40 em adultos); OU suspeita de gripe e com síndrome respiratória aguda grave SRAG.

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d) Heparina profilática

Deve ser administrada apenas se contagem plaquetária ≥ 50.000/mm3, na ausência de sangramentos e de outras contraindicações ao uso dessa medicação.

Poderá ser utilizada a Heparina não fracionada (HNF) Posologia de acordo com o peso corporal:

Até 60 Kg: 5000 UI de 12/12h > 60 até 90 Kg: 5000 UI de 8/8h > 90 Kg: 7500 Ui de 8/8h

OU

Heparina de baixo peso molecular: enoxaparina

Posologia de acordo com o peso corporal:

<80 Kg: 40 mg SC 1 x ao dia 80-120 Kg: 60 mg SC 1x ao dia > 120 Kg: 40 mg SC 12/12 h

e) Corticoterapia

Administração de corticoide pode ser considerada após 7 dias do início dos sintomas, se necessidade de suplementação de O2 > 4 L/min ou aumento de 20% da necessidade de O2 suplementar em 24h. A utilização mais precoce deve ser desencorajada pelo risco de suprimir a resposta natural de produção de anticorpos pelo organismo no combate à infecção viral instalada. Nesse caso, considerar o uso de metilprednisolona por se tratar de um corticoide com meia vida de 24h.

Posologia: Metilprednisolona 40 mg de 12/12h (ou 0,5 a 1mg/kg dividido em duas

doses) por 3 dias, podendo-se prorrogar por 7 dias se houver resposta satisfatória ao tratamento (melhora clínica e radiológica).

Obs.: Síndrome de ativação macrofágica (SAM): se escore para SAM ≥ 169,

considerar o uso preferencial de Dexametasona.

Posologia: Dexametasona EV 16 mg/dia, na ausência de infecção bacteriana

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Caso paciente mantenha PCR ≥ 10 mg/dL e sem evidência de infecção bacteriana concomitante, discutir com equipe especializada o uso de terapias específicas.

f) Heparinização plena

Apesar da hipercoagulabilidade descrita nestes pacientes, ainda não existe evidência científica robusta que justifique o uso rotineiro da heparinização plena em todos os casos. Poderá ser considerada, se documentação de algum evento tromboembólico (TVP e/ou embolia pulmonar), isquemia de membros ou hipoxemia refratária naquelas situações em que o shunt pulmonar ou outras causas não puderem explicar tal hipoxemia. Um valor de d-dímero maior que 2,0 μg/ml foi um preditor de mortalidade nestes pacientes, contudo, nenhum estudo avaliou um valor de corte para indicação de anticoagulação plena. Se houver forte suspeita de TEP, e diante da dificuldade de fazer o diagnóstico dessa complicação, é razoável optar pela anticoagulação plena. Os casos devem ser individualizados e sempre pesar o benefício com o risco de sangramento.

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