Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

E E E

-.

-'

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_Digital.

BASES

TÉCNICAS

DA

CIRURGIA

SEXTA

_EDIÇAO

|

_Ionorary

Professor' of

_{Surgery, University}

_College

London Medical

_School;

Ilonorary

Consulting

SUFQEOFI,

lhe

_Royal

lree

_Ilosputal,

_London,

UK

CHURCHILL

LIVINGSTONE

©2011 Elsevier Editora Ltda.

'Tradução

autorizadado idioma

_ingl

da

_edição

_publicada

_porChurchill

_Livingstone

-umselo editorial ElsevierInc

Todosos direitos reservadose

protegidos

pela

Lei 9.610de

19/02/

1 998.

Nenhuma_parte deste

_livro,

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ou

quaisquer

outros.

ISBN:978-85-352-6270-4

Copyright

'Ú_{2010, R M}Kirk_

2010 Basic

_Surgical

_Techniques.

Published

_by

Churchill

_Iivingstone.

Thisedition ofBasic

_Surgical

_Techniques,

6***

_edition,

_by

R_M.

_Kirk,

is

_published

_by

_arrangementwith ElsevierInc.

ISBN: 978-0-7020-3391-9

Capa

Interface/

Sergio

Liuzzi

Editoração

Eletrônica

RosaneGuedes

Elsevier Editora Ltda.

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Oconhedmento médicotáempennanente

mudança.

Oscuidadosnormaisde segurançadevemser

seguidos,

mas,comoas novas

pesquisas

e a

experiénda

clínica

ampliam

nosso

conhecimento,

alterações

notratamento

e

terapia

à base de fármacos

podem

ser necessáriasou

apropriadas.

Os leitoressão aconselhadosa checar

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com base na

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e contando com o conhecimento do

paciente,

determinaras

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e o melhor tratamento _para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem

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poreventual danoou

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_poresta

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OEditor CIP-BRASIL.

CATALOGAÇÃO-NA-FONTE

SIN DICAIU NACIONAL. DOS EDHÚRES DE

LIVROS, R]

K65b

_IGrk,

R. M.

(RaymondMaurice)

Bases técnicasda

_cirurgia

_{[recurso eletrônico] _f}

RM.

Kirk;

[tradução

Raimundo

_Rodrigues

dosSantos...et

al.].

-RiodeJaneiro:

Elsevier,

2012.

224p.,

recurso

digital

:il.

'Tradução

de: Basic

surgical

techniques,

6th.ed.

Formato:Flash

Requisitos

dosistema:AdobeFlash

_Player

Modo deacesso:Word Wide Web

Inclui

_bibliografia

eíndice

ISBN 978-85-352-6270-4

[recurso eletrônico)

1.Técnicas

_{operatórias.}

2.

_Operações

_cirúrgicas.

3_

_Cirurgia.

3. Livroseletrônicos.I.Título.

Revisão

Científica

e

Tradução

Revisão

Científica

Carlos Eduardo

_Rodrigues

Santos.

'ICBC,

PhD

Doutorern

Oncologiapelo

Instituto

Nacionalde

Câncer

(INCA)

Mestreem

Cirurgia

Geral Abdominal

pelo Hospital

Universitário

Clementino

Fraga

Filho

-UnivasidadeFederal

do Rio

de Janeiro

(HUCFF-UFRJ)

Especializado

em

Cirurgia

Hepatobiliar

e

Videolaparoscópicapela

Faculdadede Medicina de

Paris-Sud

Tradução

AnaSaynrlOta(Caps.6e7]

Médica

_Especialista

em

Cirurgia

Plástica

Cirurgia

Plástica do

_Hospital

Militarde

Área

de

São

Paulo

Dino Antonio

Oswaldo Alunann

_(Caps.

13e

14)

Doutor

_pelo

_Departamento

de

_Cirurgia

da Faculdade de Medicina da Universidade de

São

Paulo

_(usp)

Especialista

em

Cirurgia

Oncológica

Membro da

_Society

of

_{Surgical Oncology}

Fernando da

Costa Ferreira Novo

_(Cap.

₁₎

Doutorem

Clínica

Cirúrgica

pela

USP

Cirurgião

do

_Hospital

das Clínicas

e

do

Hospital

Sírio

Libanês de

São

Paulo

Maiza

_Ritomy

Ide

_(Caps.

5,

8, 9, 11 e

12)

PhD em

Reumatologia (Espanha

-

Universidade da

Cantabria)

Doutoraem

Reumatologiapela

Faculdadede Medicina da

USP

MestreemCiências

pela

Faculdadede Medicina da

USP

Marcelo

Cairrão

_Araújo

_Rodrigues

_{(Cap. 10)}

Docente

da

_Disciplina

de

_Fisiologia

Humanana

Fundação

Municipal

de

Educação

e

Cultura

de

Santa Fé

do Sul

-SP

(FUNEC)

visiting

Research Fellow

_(University

of

Leeds,

UK)

Pós-Doutorado

em

Fisiologia pela

Faculdadede Medicina de Ribeirão

Preto

(FMRP-USP)

Raimundo

_Rodrigues

Santos

_(Caps.

3.4e

Índice)

Médico

_Especialista

em

Neurologia

e

Neurocirurgia

Mestreem

Medicina

pela

UERJ

Sueli Toledo Basile

_(Cap.

₂₎

Agradecimentos

Estaéa

produção

de "somente

um

homem'.

Umavez_que

pretendia

demonstrar

_que as

habi-lidades

são

transferfveis,

eu não

queria

produzir

um texto cornvários autores.No entanto,

tenho

umasérie

de

colegas

ilustres.

com

conhecimentos

especializados,

_que

generosamente

leram

os

capítulos,

me

aconselharam

inspiraram

e

corrigiram.

A

eles,

gostaria

de render

hon-ras. Eventuais

imprecisões

remanescentessão

minhas.

Colegas

do

_passado

e

presente

no

Royal

Free

Hospltal

e no

Relno

Unldo

Sr.

Ivlichael

_Brough.

_que

_{infelizmentefaleceu prematuramente;}

Srta.

Glenda

Baillie,

Sr.

_Daryll

Baker,

Sr.

Jack

_Bradley,

Sr.

Richard Brueton, Professor

Peter

Butler,

Sr.

John Cochrane,

Dr.lviichael

Dashwood.

Sr. Peter

Dawson.

Professor

Brian

Davidson.

Srta.

linda de Cossart, ProfessorAmar

Dhillon,

Dr.

Robert

Dick,

Srta.

Deborah

Eastwood,

Professor

_George

Hamilton,

Sr.

Jonathan

Jagger,

Dr.

Simond

_Jaggernauth,

Sr.

Mohammed

_Keshtgar,

Professor

Peter

Lee.

Sr. Brian

little

Srta.

_Bryony

lovett,

Sr.

Alexander

MacLeod.

Sr.

Adam

_Magos,

ProfessorVrswanath

Mahadevan,

Srta

Ruth

Marmers,

ProfessorAveril

Mansñeld,

Enfermeira Chefe

_Lesley

Martin

SRN,

Sr.

lohn

Meyrick-'Ihomaa

Sr. Peter

hiitchetlere,

Sr.

Richard

Novell,

Sr.

_{Olaguniu Ogunbiyi,}

Sr.

Clive

Quick.

Sr.

Keith

Rolles,

Sr.

_Geoffrey

_Sagat,

Sr.

Paul

_Savage,

Sr.

John

Shaw,

Sr.

William

E. G.

Thomas,

Sr.

_Christopher

UE,

Sr. Peter

Veitch.

Colegas

lnternaclonals

Professor Hiroshi

_{Alciyama (Tóquio, Japão),}

Professor

_Ariana

Aliwuhaie

_(Peradinya,

Sri

Lanka).

Professor Frantisek

Antos

_{(Praga, República Checa),}

Professor

Sami

Asfar

_(Kuwait).

Sr. Peter Cosman

[Sydney, Austrália).

Professor

Ken Cox

(Sydney, Austrália),

Professor

Waldemar

_ledizeiczyk

_{(Torun, Polônia),}

Professor

Samiran

_{Nundy (Deli,}

Índia).

Professor

Krishna

_{Reddy (Chennai,}

Índia),

ProfessorAdib

Rizvi

_{(Karachi,Paquistão),}

Professor Harushi

Udagawa

(Tóquio,

Japão).

É

um_prazer

agradecer

à

equipe

editorial

e

de

produção

da Elsevier:

Laurence

Hama;

Sally

Nem.

tudo

o

que

conta

pode

ser

contado

e nem

tudo

o

que

pode

ser

contado

conta.

llfCitaçáo

de um cartaz

pendurado

noescritóriode .AlbertEinstein na Universidade de

Pincc-:OWÍI

Este é um livro de "Como fazer”. "O _{que fazer”} é descrito em textos

cirúrgicos,

tais como

General

_{Surgical Operations}

e 555mm! (leneral

Surgical Operations,

ambos

publicados pela

Elsevier Churchill

_Livingstone.

Passei minha carreira inteira trabalhandoeobservandomestres e

aprendizes

emtodosos ramosde

cirurgia.

Todos elestêmsuastécnicas

individuais,

masum

objetivo

em comum- o

desempenho

seguro eeficazde

cirurgias

em outrosseres humanos.

Antes de meados do séculoXJX,os

cirurgiões

eram

obrigados

a_operar

pacientes

sem

anes-tesia,

omais

rapidamentepossível.

EmBoston,

Massachusetts,

WilliamMortondemonstrouo uso de éterem 1846 eSirJames

Young

Simpson

usouoclorofórmioem 1847.

Atualmente,

os

cirurgiões

podem

trabalhar mais delicadaedeliberadamente'Três

gigantes

e

amigos,

'l'heodore

Kocher,

em Berna, William

Halsted,

em Baltimore e

Harvey

Cushing,

em New

Hampshire,

estabeleceram os

preceitos

da boa destreza

cirúrgica.

As

técnicas,

instrumentose materiais

mudaramcom o passardos anos, maso metodocorreto de manuseio de tecidos humanos

vivos,

sadiosou

doentes,

não. Este éo temadeste livro.

Osucesso na

cirurgia

nãoé

alcançado

_apenasnocentro

cirúrgico;

umaexcelente tornada de

decisão,

o

planejamento

e a

preparação

sãominadosse a

cirurgia

não forrealizada deforma

competente_

A

_{cirurgia (do}

_{grego cheir}= mão+

etgon

=

trabalho;

trabalho

manual)

éum

pro-cedimento artesanal. Os artesãos são

peritos

em

manipular (do

latimmanus= mão ₊

pler

=

preencher)

um material

específico,

como

madeira,

couro, tecido evidroe desenvolvemum

profundo

conhecimentoa

respeito

da formade controla-los.Devemos

aprender

a controlar

nosso "material":o _corpo vivo de nossos

pacientes;

_por

isso,

cada

capítulo

do livro inicia-se com "Comolidarcom...".

Como você

_adquire

habilidade

_excepcional?

Pormais_que

_queira,

estelivronão

pode

trans-mitir habilidade

_cirúrgica,

como também não o

podem

os cursos de

especialização.

Como

idealizadore

eat-professor

de cursos de

especialização,

estou ciente de _que eles são uma

va-liosa

_introdução

a- masnão um substituto de -

experiências

cirúrgicas

sob a

orientação

de

especialistas.

Oscursos estabelecem

padrões

básicos da

prática processual

_segurae manuseio

de instrumentose

equipamentos.

Entretanto,não

podem

mostrarcomolidarcomoalvo dos

instrumentos,

que é o corpo do

paciente,

para o

qual

aindatemosque

produzir

simulações

coma

complexidade,

característicasetexturasvariadas necessárias.

Uma habilidade é muito mais _que um conhecimento. Grandes artesãos,

artistas,

atores,

esportistas

e músicos

podem

ter talento nato, mas eles o

aplicaram

com enorme

concen-tração,

esforço

e único

propósito

de

alcançar

o cume.

Muitos,

no _{auge de} seu _sucesso, no

entanto, envolvem

professores

etécnicos_para

incentivar,

focare

corrigir

o seu

desempenho.

Poucos de nós temos o

potencial,

mastodos

aqueles

_que

pretendam

candidatar-seaos mais

altos níveis

_{alcançáveis}

_precisam

reconhecera

complexa

mistura de

componentes

necessários

etera

determinação

_para

alcançar

o melhor nível

possível.

Parasetornarum

cirurgião,

você

precisa cumprir

oscritériosde treinamentodeterminados e _{passar por}umasérie de examese

avaliações.

Ademanda moderna por

objetividade

I

Apresentação

pontuação

estatisticamente

justificável

ou

produzindo

um

ranking.

Assim,

os examinadores

influen-ciamo cuniculoaoincluir_apenasoque

pode

ser

examinado,

nãoa totalidadedo_que é

importante_

Perguntas

que

podem

ser

respondidas objetivamente

são

"preto"

ou

“branco”,

enquanto a maioria

das

_questões

de

_importância

envolvemtons variados de cinza - e são

subjetivas.

As listas iludem

ao dar

igual importância

acada

resposta

- quase sempre,

algumas

são

importantes

e outrassão um

“contrapeso”.

Você

_pode

ser_{capaz de passar}nosexames,masnãoseiludaemafirmar_queestesucesso

isoladamentefazdevocêum

cirurgião

habilidoso.

As

_gerações

anteriores de

_{cirurgiões aprenderam}

a sua arte

observando,

auxiliandoe

copiando

ci-rurgiões-mestres.

Um

professor

ou

instrutor,

_que

pode

ounãoser um

cirurgião,

pode

transmitir

fatos,

descrever

_{procedimentos}

e avaliaro seu

desempenho

- masnão necessariamentetem a habilidade

pessoal

parademonstraros

procedimentos

com os mais altos

padrões.

Umverdadeiro mestreensina

por

exemplos.

Não

despreze

a

oportunidade

de assistire auxiliar

especialistas!

O

polímata

Michael

Polanyi

(em

¡Ferraria!

_Knowledge:

TowardsaPost-critical

Philosophy,Routledge

à

Kegan

Paul,

1973]

añr-mou: "Aoobservaro mestree imitarseus

esforços

na_presençade seu

exemplo,

o

aprendiz

incons-cientemente

_adquire

as _regrasda arte, incluindo

aquelas

_quenão são

explicitamente

conhecidas

pelo

próprio

mestre”

Ninguém

lê livros comoestede _capa a_capa, então eu nãomesinto

culpado

_por

repetir

decla-rações

importantes, explicações

e advertências.

Nota

Muitas_pessoas

_{cuja primeira}

_língua

nãoéo

inglês aprendem

e

praticam

a

cirurgia

utilizandoeste

idio-ma.

Quando

aprendemos cirurgia,

nos

deparamos

com

palavras

novas_que,

geralmente,

assumemo

significado

do contexto,o _quenem_sempreécorreto. O

inglês

éumarica mistura de alemão

(aproxi-madamente

_300/9)

eromance

(aproximadamente

60°/n),

sendo

enriquecido

comacréscimosde

línguas

de todosos

países

com os

quais

seteve contato.

Eu não tive a sorte de ser educado classicamente Como lamento _que

ninguém

tenha

explicado

o novo vocabulário que encontreicomoestudante de medicina.

Aprendi palavras

como

"parótida”

sem saber_que ela vem do _{grego para} = ao lado + otis = orelha. Estive recentementeencantado de

saber_que

"parênquima",

_que eu deveriater encontradodificuldades_paradefinircom

precisão,

foi

introduzido porErasístratoda escola de Alexandriaem cerca de300

aC.,

_{que pensava que}os

órgãos

eramformados_porsangue

despejado

e

congelado (do

_{grego enchain}= para

despejar

em).

Nãopeço

nenhuma

_desculpa

_pordaras

origens

eos

significados

das

palavras

interessantesede mencionar

con-tribuições

para o conhecimento

cirúrgico.

Iniciesua

própria

viagem

de descoberta. Vocêentrou em uma

profissão

maravilhosae histórica.

Espero

_que desfrute da leitura de

algumas palavras

e_pessoas

associadasa ela.

Origens

da

_palavra:

G = grego, L=

latim,

LL= Latim baixo

(ou tardio),

Ger =

alemão,

OE=

inglês

antigo,

F= francês.

Desculpas

Mais uma vez _peço

desculpa

às mulheres

cirurgiãs

se eu inadvertidamente cito “ele” ou “dele” em

vezde “ela”ou “dela”. Como não há nenhuma

palavra epicena

_para elee

ela,

há ocasiõesem _que é

estranho

_repeti-las.

Em

segundo lugar,

a

palavra

“mestre”tema

conotação

de

especialista.

No

inglês,

não

poderia

sersubstituída

pelo

feminino

"mestra",

pois

o

signiñcado

seria muitodiferente

[no

caso,

mistress=

amante]!

Nesta

_edição,

tenteiauxiliaros

cirurgiões

canhotos, utilizando,

_{sempre que}

possível,

ostermosmão

“dominante”e "não dominante”.

RM. Kirk

1

.

Como

lidar

com

você

mesmo...

1

2.

Como

lidar

com

instrumentos

...

..9

3. Como

lidar

com

ños

...

23

4.

Como

lidar

com

dutos

e

cavidades

...

51

5. Como

lidar

com vasos

sanguíneos

...

91

6. Como

lidar

com a

pele

...

113

7.

Como

lidar

com

tecido conectivo

e

tecido mole

... ..

132

8. Como

lidar

com ossos e

articulações

...

149

9. Como

lidar

com a

dissecção

...

168

10. Como

lidar

com o

_sangramento

...

185

Capítulo

Como

lidar

com

você

mesmo

Atitudes-os cinco'Cs' 2 Aciência do

toque

(háptica)

5

Atributos físicos 2 Habilidades_que

_podem

sertransferidas 6

Mãos 2 Velocidade 6

Estabilidade 3

_Sequência

7

O _{que é} habilidade? 3 Cursos de habilidades 7

Exercíciosversus

prática

5

Avaliação

racional da

informação

8

As

_qualidades

_pessoais

_{que você}traz_paraa medicinasãoas mesmas_quemotivamtodosos clínicos. Todos nós somos antes de tudo

medicos,

empenhados

em utilizaro mesmoconhecimentoe

julgamento

_que os nossos

colegas

médicos utilizampara

diagnosticar

etrataros

pacientes.

1. A

_aptidão

_prática

extra_quevocêdeve

adquirir

além da

competência

clínicaéahabilidadepara operar

-a

capacidade

de

manipular

o tecido humano vivocomo conhecimento íntimo desuascaracterísticas nasaúde e na

doença,

aomesmo

tempo

em_quese

esforça

_{para preservar}as suas

qualidades

físicas efuncionais.No

período

medieval,

os

cirurgiões,

diferentementedos

clínicos,

nãoestudavamem

universidade,

maseramconsideradoscomoartesãos,

aprendendo

como

discípulos

demestres. Como

emoutras

profissões,

os

cirurgiões

utilizamferramentasouinstrumentos_para facilitarocontrole de

seus

materiais,

masreconhecem_que elessão intermediáriosentreas suasmãos e o

objeto

desua arte.

A consciênciadisso deve

_imprimir

emvocêa necessidade deusarcada atividade

prática

_{que ñzer}como um nreiode

aprimorar

ashabilidadesnecessáriasna

cirurgia

-o dia

inteiro,

cada

dia,

nãoapenasno

ambiente

_cinírgico.

Os

_componentes

individuais daarte

cirúrgica

podem

ser

listados,

maseles nãodefinemaformacomo se

combinamparacriarum

cirurgião

bem-sucedido.Poucos denós estamos

plenamente equipados

mentale

fisicamente,

mas, fazendoum

esforço

extra_{para superar}asnossas

fraquezas,

_esperamos

poder

compensa-las.Em

_{contrapartida,}

_alguns,

_que sãotãoafortunados_que nascem com

aptidões

naturais,

não são_capazes

defazero

esforço

extra.

Neste

_capítulo,

eu_{espero demonstrar}comoidentificaremvocêmesmo

algumas

das

qualidades

_quevocê

precisa

utilizare desenvolver parasetornarum

cirurgião

habilidoso.Você

pode

reconhecera_presençaou afaltadelasno seudiaadiae_começaroseutreinamentomesmoantesdeentrarnoambiente

cirúrgico.

Continueesse_processo

quando

assistira

cirurgias, quando

setornarauxiliarou

quando

eventualmente lhe

permitirem

realizar

_parte

deuma

cirurgia

ou uma

cirurgia completa.

Nãoe necessáriover

alguém

operando

_paraidentificara_presençaouausênciadas

qualidades

desejáveis.

Observecomo os outros fazemasatividades do diaa

dia,

comocortarum

pedaço

de carne,descascaruma

frutaou fazeruma

refeição;

acomida aindaestá

organizada

no

prato

-ou o

prato

lembraum campo

de batalha? Observe

_alguem

_{que habitualmente}

_joga

_objetos

e

reclama,

resmungando,

"Que

azar.

É

sempreassim".Porque é que os

especialistas

nãotêmo mesmoazar? Eles reconhecema

probabilidade

e

Capítulo

|

1

|

Como

lidar

com

você

mesmo

5.

_Alguns

fazemastarefasdo diaadia deforma

calma,

_{segura, de maneira}

organizada,

mantendo ordemno

ambienteàsuavolta. Outrossão

relaxados,

desorganizados,

toscos,

desajeitados

com asmãosou com o

equipamento

que estão

_manipulando,

enãoparecem

antecipar

umafalhaouumacidente

iminmte,

_que

é evidente para quem está observando. Eles

podem

ser

excepcionais

na sua

profissão,

masvocêficaria

preocupado

seelesdissessem que são

cirurgiões

ou_que

pretendem

seguir

tal carreira.

"Faça

bem feito

da

_primeira

vez"

_incorpora

o reconhecimento de que

falhas

ocorreme _que

elas

devemser

antecipadas

e evitadas.

Nãoconte com o melhor.Se houver

probabilidade

de ocorrer um erro,

incorpore

à sua rotinaum controleou uma

ação

corretiva.

Corrigir

os erros demora mais do que evita-los.

ATITUDES

-

OS CINCO "CS"

1. O bomsenso

(common sense)

implica

estar atentoo

tempo

todo ao_queaconteceàsuavoltae

reagir

de

forma

_lógica

eracional. Elefica

prejudicado

sevocê estiver

distraído,

perder

o controlee a

calma,

de modo

quesua

capacidade

de se

antecipar

a um

perigo

iminentefica

enfraquecida,

assimcomo sua

capacidade

de

reagir

deforma

_apropriada

ede

agir

deforma efetiva.Sevocêse

deparar

com

alguma

dificuldade,

nãocorra

desesperadamente

para"fazer

alguma

coisa".

Responda

às

alterações

das

circunstâncias;

oserrosmuitas vezesresultam de continuaro

procedimento planejado

deformaobstinadae_{cega; isto às}vezese chamado

[mas

não_por

_mim)

de ”consciênciada

_{situação”.}

2.

_{Competência.}

Habitue-senoseudiaadiaa

desempenhar

as suas

funções

numaatmosferarelaxada de

competência

ecalma.Listeos

planos

emordem decrescente de

prioridade

e

certifique-se

de_que

seja

_capaz

deosexecutarde fomia

_competente

e

profissional.

Executecada

etapa

naordemcorreta,

acabe-a,

revisa-ae

passe paraa

próxima

- mas

reaja

a

alguma

situação

novae, se

necessário,

responda

de acordo.

3.

_Compromisso.

_{Tenha sempre}emmenteo seu

objetivo principal.

Amenos_queascircunstânciasse

alterem,

concentre-seneleenão

fítja

delesem umaboa razão.

Esteja

disposto

a adiarou cancelaroutras

obrigações

añm de

completar

amais

importante

Excetose tiver

alguma emergência,

nãodeixe nenhumatarefa

incompleta.

4.

_Compaixão.

Vocêéum

grande privilegiado

_porser

médico,

_{capaz de}trataros

pacientes

comdorou

ansiedade

_Agora

você_queracrescentaroutrashabilidadeseofereceroutro meiodetratamento.

Operar

pessoas

pode

serumtremendosucesso- etambémumtremendo desastre

Espere

terocasionalmente

noites de insônia porcausade ansiedadeede

culpa,

aoconsiderar

retrospectivamente

as suas

ações

recentes.

5.

_{Comunicação.}

Vocêtemumrelacionamento

profissional

com osseus

pacientes,

com os familiaresdelese

com osseus

colegas.

Ahabilidadetécnicanoambiente

cirúrgico

nãoé

suficiente,

_porsi

só,

_parafazerde

vocêum

cirurgião

desucesso.

É

umadicional

vital,

masé_apenasum

componente

entremuitos outros.

Você deve comunicar-seeestaraberto à

comunicação

- escutar,assimcomofalar.

I Você levaráestasatitudes que_se

esforçar

_por

desenvolver,

do _seu dia _a dia para _o ambiente

cirúrgico.

ATRIBUTOS

I=lsIcos

Mãos

1. Nãoexiste nenhumamãoideal de

_cirurgião.

Aformada suamãotem_pouca ou nenhuma

relação

com a

suahabilidade

manipulativa.

Contudo,

identifique

as

peculiaridades

de suas

próprias

mãose

dedos,

añm

de

_explorar

osbenefíciose fazeromelhorusodeles. Por

exemplo,

a

falange

terntinal,

aformada unhae adistânciado leito

ungueal

atéa

ponta

dosdedosafetama sua

preferência

_porfazer

pressão

na

ponta

do

0

_que

é

habilidade?

-2. Suasmãos são

importantes

na

avaliação

dos tecidos.Asuasensibilidadeéafetada

pelo

uso deluvas.

Quando

ascircunstânciasclínicas

exigirem

_quevocêuse

luvas,

tenha consciência das

alterações.

Certifique-se

de_que

_esteja

usando luvas de tamanhocorretoede_queas

esteja

usandocorretamente:Não

deixe_queas

pontas

dosdedos das luvasvãoalém das

pontas

dosseusdedos -calce

completamente

as

luvas,

dobrando-as

_próximo

àbase dosseus

dedos,

senecessário.

3. I-Iá muitos

_cirurgiões

excelentes_quesão

canhotos,

de modo_que issonãoénenhuma

_desvantagem,

embora muitos instrumentos

_sejam

_{desenhados para pessoas destras.}

Estabilidade

1. Os

_cirurgiões

_geralmente

nãotêmmãosextraordinariamenteestáveis.Anossa

capacidade

defazer

movimentosñnamentecontrolados diminuicom a idade_

2. Se você_segurarinstrumentosde haste

_longa

com o

braço

estirado,

asextremidades

amplificam

o tremor

-e aansiedade exagera isso. Não

fique

constrangido.

Quanto

maioradistânciade umabaseñxaatéo

_ponto

de

ação,

menosestáveisficamassuas mãos.

3.

_Fique

de

_pé,

reto, com os

pés

afastadose os

braços

e osdedosestendidos.Você notaráumdiscretotremor

na

ponta

dosseusdedos estendidos.

Agora

encosteoscotovelosnaslaterais doseu_corpoe descobrirá que as suasmãosñcammais estáveis. Sente-seou

apoie

os

quadris

em

alguma

coisa

fixa,

_paraficarainda mais

estável.

_Apoie

oscotovelos sobreumamesa;

apoie

tambémo

punho

ou odedomínimona mesa

(Fig. 1.1).

- Mantenha _umabase

firme,

_o mais

próximo possível

do

ponto

de

ação.

4. Senão

puder

usar umabase

próxima

dos dedos_queestãoem

ação,

use aoutramão_{para estabilizar}a

mão

dominante,

segurando

o

pulso.

Se

precisar

esticar paraexecutaruma

ação

- por

exemplo, quando

cortaosñoscomo

auxiliar,

useosdedos da mãoinativa para

apoiar

atesoura

(Fig. 1.2).

Senãohouver nenhumoutro

apoio, junte

os

pulsos quando

fizerumamanobracomoenfiarumfionuma

agulha,

o _que

raramenteé necessárioatualmente

(Fig. 1.3).

5. Se

_precisar

fazerummovimentosuave, tentetreina-lonoar, como o

golñsta

fazantesde darumatacada.

o

QUE

E

HABILIDADE?

1. No

_{norueguês antigo,}

a

palavra

ski!

(de

ondevemskillem

inglês,

_que

significa

habilidadeem

português)

quer dizer

distinção

[de skilja

=separar,

discriminar).

Nouso

diário,

ela

geralmente

significa

perícia

e

destrezana

execução

deumaatividade

prática,

em

oposição

àfacilidade_para

algo

teóricoou abstrato. 2. Por

exemplo,

umtenistainiciante deve

aprender

acontrolara

raquete

_{para bater}nabola. Inicialmente

o

jogador

temdese concentrarnocontroleda

cabeça

da

raquete

pela

mão dominante

À

medida quea

presença da

raquete

sevai tornandoumaextensãofamiliarda mão,a

concentração

pode

sercadavezmais

transferida_paraa

bola,

_quesetomaofoco

principal,

sendoo seu

trajeto,

observadoe

previsto.

A

cabeça

da

raquete

passaa serumfocosecundário*e_parecemover-senaturalmentede modo_que o

ponto

apropriado

impacte

nabola.

Fig.

1.1 Oseu

punho

e odedo mínimo ficam

apoiados

numa

base,

formandouma

ponte

estabilizadora,

enquanto

você_segura o bisturi_para fazerumaincisão

precisa.

Capítulo

|

1

|

Como

lidar

com

você

mesmo

Fig.

1.2

Estabilização

de um instrumentoatravésdo

apoio

nosdedos da outra mão.

5.

7.

f'. "v,

Fig.

1.3 Paraenfiarurna

agulha,

mantenhaos

punhos

apertados

um contra ooutro.

Essa

_capacidade

de“baixar”aformadeexecutar

alguma

coisa,

liberandoassimoexecutor_parafocara

atenção

no

objeto principal

do

procedimento,

éhabilidade.

É

uma

realização

fundamental_quetemdeser

adquirida

pormeiode

prática

assídua,

inteligente

Ela liberao

jogador

_paraver o

jogo

comoum

todo,

ser

capaz de

planejar, antecipar

eestar

posicionado

corretamente_parao

próximo

lance

É

notável_queuma vez

adquirida

umahabilidadeetentando

depois

acrescentaroutras,a

primeira

habilidadeinicialmenteé

_perdida.

_Quando

você

_aprende

a

dirigir

um cano,tendo

aprendido

acontrolar

oaceleradore o

freio,

se _agoravocêolhar_paraorestantedo

tráfego,

quando

você_quersinalizara sua

intenção

de sair andandoe

dirigir-se

à

estrada,

oseucontrole do aceleradoredos

pedais

dofreiomuitas

vezes_piora.

Quando

você tiver

_adquirido

uma

habilidade,

mesmo_que

simples,

vaidescobrir_que, sevocêseconcentrar

nela,

vocêñca

_desajeitado.

Sevocê estiverfamiliarizadocomumteclado

QWERTY

deum

computador

ou

deuma

máquina

deescrever,

pergunte-se

seé_{capaz de}continuara linha de letras

depois

do “Y”oude

listaralinhadebaixo.Por_queé_quevocêtemdificuldade?Os seusdedosvãoautomaticamente_{para elas}

porquevocêas

relegou

auma

atenção

secundária.Asua

atenção

principal

está

dirigida

_parao _quevocêestá

escrevendo.

Você observará que, setentar correr,deslocao seufoco

primário

da

execução

cuidadosa do_queestá

fazendo_paraos movimentos individuaise_passaacometererros.Voltenovamenteao

exemplo

do teclado.

Tente

_{digitar rapidamente.}

Asua

atenção

principal

desloca-se paraas

teclas,

não_parao conteúdo-evocê erra.

Quando

tiver

_adquirido

uma

habilidade,

execute-a_sempre num ritmo natural.

Velocidade manual e velocidade de trabalhonão são

paralelas

-elas

podem

até ser

opostas.

De

fato,

muitasvezes demora maisa

repetir

e

corrigir

um ato

apressado

e

imperfeito

do que afazé-Io de forma

_pausada

e correta da

primeira

vez.

Añm de

_adquirir

uma

habilidade,

vocêdeve

pratica-la

assiduamenteaté

poder

fazê-ladeforma

repetida

econñável.Fazer

simplesmente

os movimentosnãodemonstraumahabilidade.Vocêdevefazê-lacom

perfeição,

todasas vezes.

Observeeimitaos

especialistas.

Naturalmente elesnão

podem

transferirhabilidade

Distinga

entre

treinadoresemestres. Umtreinador

_pode

dizer-lheo_que

fazer,

avaliarvocêeidentificarmaneirasde

melhorar,

masnãonecessariamentetemahabilidade

pessoal

_paraofazeremnível elevado.Ummestrena

arte

(do

latim

nmgister)

éum

especialista

em executaraarte- e

pode

mostrar-lhe. Observeelembre-sede

A

dência

_{do toque}

_(háptica)

1

EXERCÍCIOS

VERSUS

PRÁTICA

1. limavez_quevocê

precisa

fazerumaatividade

repetidamente

_para

adquirir

habilidade,

faça

a

distinção

entreexercícioe

prática.

É

uma

distinção

reconhecidamais

pelos

músicos instrumentistase

pelos

que perseguemumacarreiranos

esportes

do _que

pelos cirurgiões.

2. Exercício. Se você

_quiser

tomar-seexímionumdeterminado

procedimento

_que lhemostraram,

pode

repeti-lo

até_que elesetorneuma

segunda

naturezae você_possaexecuta-losem anecessidade dese

concentrarnas

ações

_queo

compõem.

Cada

repetição

é

igual

à anterior. O método Suzuki de ensinar

jovens

violinistasusa essa

metodologia.

3. lhítica.limvez

disso,

você

pode

executara

manobra,

identificarumadificuldadeou umaformade

tomar-semais

facil,

ajustar

a

próxima

tentativa_{para avaliar}oseu sucesso em eliminara diñculdadee

tornaro

procedimento

mais

fácil,

mais bem controladoesentindo-se mais natural. Continue até não

poder

melhora-lo maise sóentãooconvertaemexercício?

4. Mantenhaa

disposição

deo modificarnovamente,seencontrarumarotina melhor.Umdosbenefíciosde

observaroutrosé_que isso lhe dáa

oportunidade

dever

abordagens

novas_paramanobrasdifíceis.Os músicos

quetocaminstrumentos muitasvezes

pedem

a

especialistas

_para“dedilhar”trechos_queeles achamdifíceis.

5. Essa

prática inteligente

aumentao_processonatural de

aprender

habilidades,

_pormeio do

qual,

à medida que

repetimos

uma

manobra,

ganhamos

confiança

na

probabilidade

do

proximo

resultadoe

ajustamos

os

sinaismotoresde

"alimentação

_paraafrente”.Durantea

execução,

sinais sensoriomotoresfazem

ajustes

de

“realimentação”

paracriaro resultado ótimo.Eumaformade

integração bayesianaf*

A

CIENCIA

no

_TOQUE

(HÁPTICA)

1. Nãosedistraiacomesta

palavra (do

_grego

hapteín

=

apertar).

Elaéconhecidana

indústria,

mas

relativamentenova namedicinaena

cirurgia.

Elatoma-secadavezmais

importante

à medida_que

introduzimos métodos de

_{“manipular”}

os tecidosatravésdeinstrumentos_{que reduzem}ouanulama nossa

capacidade

deos

sentir,

avaliara sua

superfície,

texturae

temperatura

ede

apreciar

a

força

_que

aplicamos

nelesearesistênciaa essa

força.

E adência do

toque

(possivelmente

relacionadacom o termo

do latim

_tangente

=

tocar),

que criaumainterface

principalmente

entrenose o

aparato

e os instrumentos

tecnológicos.”

2. Duranteo exameclínicodosnossos

pacientes,

nósreconhecemose identificamosmuitasestruturas

pelo

toque,

avaliandoa

superfície,

atexturaea

temperatura.

Empregamos

o nossosentido cinestésico

[do

_grego

kinein= mover+ aisthesis=

percepção)

para

explorar

essasestruturas

quanto

a

homogeneidade,

força,

friabilidade,

flexibilidadee

fixações.

Nos

podemos

receber

retroalimentação

de

força,

a

partir

de resistência

ou

vibrações.

Dependemos

muito do nossoconhecimento datexturadas estruturas, e

quando

usamos

luvas,

mesmoluvas

cirúrgicas

finas,

a nossa

capacidade

de avaliaro

toque

fica

prejudicada.

3.

Quando

você

_interpõe

uminstrumentoentreasua mãoe a

estrutura-alvo,

a sua

sensação

tátil é

drasticamentereduzida. Instrumentos

_rígidos

como

pinças

de

dissecção

transmitem mais do_que

instrumentos molesou

flexíveis;

quando

você_passaumasondaurináriamolena

bexiga,

você

precisa

introduzi-la deformaextremamentedelicada_para

poder

avaliarasua

progressão

através dauretra.

Quanto

mais

_complexa

a

relação

entreamãoe a

estrutura-alvo,

maiora

perda

de

sensação

tátil.

4. Você vai

_descobrir,

à medida_quevai embarcandona suacarreira

cirúrgica,

_que muito doseu treinamento

será usando instrumentos. Nãose iluda achando_que ahabilidadeem os

manipular,

_{por si}

só,

confere

habilidade

_cirúrgica.

No entanto, muitos

procedimentos

cirúrgicos

atualmentesão feitossem_queo

operador

toque

os tecidos. Alimde reduzira

exposição,

foram

amplamente

desenvolvidos

procedimentos

minimamente invasivos. Ao utilizar

_{instrumentos,}

_quer

_sejam

controlados

_manualmente,

_querdeforma

mecânicaou

eletrônica,

o sentido do tatoé reduzidoou

perdido.

Você

pode

tera

oportunidade

de

experimentar

numsimuladorousode instnimentos de acesso

mínimo,

muitasvezes comhastes

longas

e

comnecessidade demover a suamão na

direção

oposta

do movimento

pretendido

na

ponta.

Na

cirurgia

robótica,

amão eo tecido-alvoestão

desacoplados,

sendo

guiados

atravésde sistemaseletrônicos.

É

feita

muita

_pesquisa

como

objetivo

de oferecerao

operador

retroalimentação

de

força,

_para

ajudar

na

avaliação

dos tecidos quesão

manipulados

com

pinçasg*

Força

e

torção.

Emoutras

profissões,

sistemas de

retroalimentação

de

_sensação

de

_toque

produzidos

artificialmenteestãosendo usados_paradarao

operador

a

sensação,

embora ainda

limitada,

detatoe

da medida da

_força

edo

esforço

de

torção

(torque

de latim

torquere

=

torcer)

aplicados.

Elesestãosendo

introduzidosem

aplicações cirúrgicas.

Quando

seobservaum

especialista apertando

uma

ligadura,

é

Capítulo

|

1

|

Como

lidar

com

você

mesmo

impossível

saber,

e

repetir

deforma

precisa,

atensão.

Novamente,

no casode instrumentosrobóticos que

são

segurados

com a mãoou controlados

eletronicamente,

a

avaliação

da

força

transmitida ñca reduzida ou nãoé sentida. Atualmente

já

é

possível

medira

força

exercida atravésde

alguns

instrumentosF Uma

descoberta

_importante

é _queos iniciantes tendema exerceraté 130%mais

força

ou

torção

do_que os

especialistas,

paraexecutaro mesmo

procedimento.

Vocênão

precisa

desenvolver

_equipamento

_{para reconhecer}odano

potencial

_que

pode

causar

inadvettidamenteao_segurarostecidoscominstrumentos. Seashastes das

pinças

articuladastiveremo

dobro do tamanhodas

lâminas,

a

força

com_quevocê

_aperta

é

multiplicada

_{por dois}nas

_pontas.

Você

pode

exercer

compressão

muito elevada por unidade de

superfície

atravésde

pinças

ñnas

cujas

pontas

tenham

áreade2-3 mm?Utilize

_força

_exagerada

e,

quando

vocêliberara

pressão,

o tecido

esmagado logo

parecerá

normal- maseleirámorrerou, namelhor das

hipóteses,

será

parcialmente

substituído porcicatriz.

Quando

observa

_algumas

feridas

_antigas,

você vê _{linhas de cicatriz que} cruzam aferidacurada-elas

resultam de

_{ligaduras apertadas}

demais.

Sempre

queencontrar

resistência,

de

qualquer tipo,

habitue-sea

aplicar

a menor

forçapossível

_para

vence-la. Muitasvezesisso

significa

mudara sua

abordagem,

o seu

método,

ou remover umobstáculo que

aumentaadificuldade.

Quando

vocêobserva ouauxiliaum

cirurgião

especialista,

fica_surpresocomoele

usa_pouca

força.

Como_{que por}

mágica,

ostecidos parecem

_{comportar-se bem,}

em

respeito

ao

cirurgião.

Não é

_mágica.

É

oresultadodeíntimafamiliaridadeem levaros tecidosa

adaptarem-se

à vontadedo

operador.

Esta éaessênciadaarte

No seu diaa

dia,

habitue-seafazer

manipulações

com o mínimode

força.

Lembre-se detentarvários métodose escolha o mais suave.

HABILIDADES

_QUE

PODEM SER TRANSFERIDAS

Mesmoantesdeentrarnoambiente

cirúrgico,

você

pode

_começaradesenvolverou amelhorara

facilidadede

_{manipulação}

e a sensibilidadede que

precisará

como

cirurgião.

Adapte

todaarotina

normal

_possível

_para

_lapidar

as suashabilidades.Observe

profissionais

habilidososdeoutrasárease

verá_traçoscomuns,

alguns

dos

quais

você

pode

incorporar

ao seutreinamento.

É

uma

satisfação

ver

alguém

avaliando cuidadosamenteum

problema,

preparando

sem _pressaos materiaise as

ferramentas,

fazendoo trabalho

preparatório

_parafacilitara

tarefa,

executando agora

aparentemente

sem

esforço

o

procedimento

necessário,

juntando

as

partes,

testandoe

aprovando

oresultado. Issoéuma

demonstração

de

_avaliação

_consistente,

decisão,

_{preparação,}

sucesso,

avaliação

ñnalsem _pressaou necessidade de

corrigir

imperfeições.

O

_cirurgião

francêsAlexisCarrel

_(1873-1944)

desenvolveua suatécnica desutura

depois

de observarum

exímiobordadorem

Lyon.

Ele

praticou

dandoate 500

_pontos

num

papel

de

cigarro

sem o_rasgaruma

únicavez,tomando-seum dosfundadoresda

cirurgia

vascular,

pelo

_{que recebeu}o PrêmioNobelem 1912.

Dizem_queo

cirurgião

britânicoLord

Moynihan

(1865-1936),

_quetinhafamadesermuito

habilidoso,

carregavaum

pedaço

defiocom o

qual

treinava paradar

nos,

_{sempre que tinha}um

tempo

livre.

Atítulo de

_exemplos,

_semprequedescascauma

fruta,

ou abreum

envelope

fechado,

você

pode

treinar a

separação

de tecidossem os

lesar,

mantendo-seno

plano

correto.Você_consegueissomantendoa

distânciaentreas

superfícies

adeiidase a

força

de

separação

o mais baixas

possível. Sempre

_{que for abrir} um

envelope

fechado,

levanteuma

ponta

da abaeestireaparte

separada. Segure

cadaumadaspontas

entreo

polegar

eo indicador.Mantendoosdedos indicadores

apertados

um contrao outro, várodando

asmãos_para

fora,

de modo queas

pontas

vãose

separando.

Limiteaintensidade da

força

de

separação,

comprimindo

a

parte

ainda aderida

logo

a

seguir

à áreade

separação,

entreos dedos médios

(Fig. 1.4).

Vocêsentemuitobem

quando

_começaa_rasgar.Amenos_quevocê

reajuste

asua

pegada

acada_poucos

milímetros,

assuasmãos vãose

afastando,

aumentaaextensãode

papel

emriscode rasgarevocê

pode

não detectarum _{rasgo que}comece em

qualquer

lugar

do

papel.

Use asuacriatividade para descobriroutras

oportunidades

de treino.Tentefazercada

_ação

defonnasuave,

organizada

e com o mínimode tumulto.

Velocidade

Os

_exemplos

da

atenção

focal ilustrama

importância

de

permitir

_que a sua habilidadedifícilde

adquirir

seja

aplicada

comnaturalidade.Não

comprometa

esses benefíciosfazendoascoisas

apressadamertte.

Cursos

de habilidades

1

Fig.

1.4

_Separação

de duastirasaderidas.

_Segure

astirasentreos

polegares

e os dedos indicadores_

À

medida _{que você}vai virandoasmãos para

fora,

você

afastaas

tiras,

masmantém contato entre os dedos indicadorese,

depois,

osdedos médios. Isso mantém o

comprimento

dastiras_{que estão}sendo afastadas

sempre mínimo. Não afasteas suas

mãos,

masmude

repetidamente

o local de

pegada.

Sequência

(do

latim

_sequ¡

=

seguir)

Se você

_precisar

_desmontar,

_ajustar

e_reparar

qualquer

estrutura ou

equipamento,

tente faze-losem colocarem

lugar

erradonemdeixarcairnenhuma

parte

eexecuteodesmanchee a

montagem

na

sequência

correta. Ovalor

do hábito tornar-se-á evidente

_quando

você assistiraoua

participar

deurna

operação

cirúrgica.

Háuma

sequên-cia de

_{procedimentos}

bem testada.

CURSOS

DE

HABILIDADES

1. No

_passado,

os

cirurgiões

em

formação

assistiamaos, auxiliavame

depois

_operavamos

pacientes.

Defato

haviaum

provérbio,

"assistaa uma,

faça

uma, ensineuma".

É

preferível

_quevocê

veja

numcurso,

longe

daatmosfera

_{potencialmente}

tensado ambiente

cirúrgico,

comofazeros

procedimentos

eosexecutesob

supervisão

e

orientação.

Não_perca nenhuma

oportunidade

de

participar

dessescursos.

2. Praticar

_operações

emanimais vivosanestesiadosé estritamente

limitado,

excetoem

microcirurgia.

Durantemuitos anos,foi usado tecido de animal morto, mascadavezmaissãousados tecidos

simulados,

porcausado receio da saúde

pública

de transmissão de

infecções

_porvinisououtras.Os modelos

disponíveis podem

parecer-secom as

partes

reais do corpo, masaindanãoé

possível

criar

simulações

com aestruturae consistência

complexa

evariadaquevocêirá encontrarna

prática cirúrgica.

Issoéuma

deficiênciaséria. O

_objetivo

finaldesses cursosé ensinaravocêcomo_{operar tecido}

vivo,

masissoainda

ñcadevendo.

3. Você devefamiliarizar-secom a

manipulação

dos instrumentos

cirúrgicos,

e os cursos oferecem-lhe essa facilidade.Inicialmentevocêdeve concentrara sua

atenção

no controle dos

instrumentos,

não no

controle do _que estána outraextremidade deles.

À

medida_que você vaificandomais

familiarizado,

eles tornam-seextensões naturaisda sua mãoe,

quando

vocêfor_{operar tecidos}

vivos,

você

pode

focar

a sua

atenção

nos

tecidos,

não nos

instrumentos,

com os

quais

agoravocê

já

tem

proficiência

(ver

adiante).

4. Oscursos de

cirurgia

minimamente invasivasão

particularmente

úteis,

_porquevocê

precisa

familiarizar-se com osefeitos

opostos

dosmovimentosda mãono movimento da

ponta

do instrumento através do

apoio

do

_portal

deacesso

(Cap. 13).

5. Instrumentosde realidade virtual e cursosbaseados nelesoferecem-lhea

oportunidade

de

aprender

a controlarinstrumentos

complexos

_que afastamvocê ainda mais dos tecidos-alvo.No

momento,eles oferecem

principalmente

exercíciosque vocêcontrola sob

orientação

visual. Eles

oferecema_{promessa de} melhorciência do

toque

e melhor

retroalimentação

de

forçaftorção

(ver

anteriormente).

6. Crieas suas

próprias

simulações.

Oscursos oferecem-lheuma

experiência

limitada de fazer

operações.

Você

_precisa

aiar

_{oportunidades}

de

_praticar

asrotinasefamiliarizar-secomelas. Usea sua criatividade

paracriar

condições

que lhe

permitam

treinar

parte

ou todauma

operação. Quando

lheoferecerema

oportunidade

defazero mesmo

procedimento

noambiente

cirúrgico,

você terá

confiança

_parafaze-lode

forma

_competente

No

futuro,

o

cirurgião responsável pelo paciente

estará mais_propenso a

delegar-lhe

a

execução

deum

procedimento,

sevocê

já

tiverdemonstradonuma

simulação

_queé _{capaz de} faze-lode

(Êapítulo

|

1

|

Como

lidar

com

você

mesmo

Cursos

de habilidadesoferecem excelentes

introduções

aos

procedimentos operatórios.

Eles

são

complementares,

não

substitutos,

do treinamentoem tecidos vivos.

Cursos de habilidadesnão _{transferem habilidadespara}

você;

eles devem mostrar-lhe

_quais

habilidades

você

precisa adquirir

_{por meio de treinamento ativo.}

AVALIAÇÃO

nAcIomu.

DA

INFORMAÇÃO

1. .N S” P 5-"

Pl-“P-'H

F* 7.

Partedoseudesenvolvimento

complexo

como

cirurgião

competente

está em comovocêdiscnminaa

informação

que recebe.Você estaráao mesmo

tempo

tentando melhorarcomomédico-cientistae como

artesão

prático,

aprendendo

a

prática

aceitacorrente, mastambém consciente de_queela

pode

mudar

rapidamente.

Esteja

disposto

a

seguir

a

prática

dosseus

professores.

Isso muitasvezes

significa

_quevocêtemdemudar

osseusmétodos à medida que passa

pelo

rodízio dos

estágios.

É

importante

_{que você}nãosetorne

rígido

demais

_precocemente

na suacarreira.

Às

vezes ummétodonãofamiliarmostra-seser,com a

prática,

um

avançoem

relação

ao seumétodoatual.

Os seustreinadores

podem

alegar

_queo sucesso deles

depende

de

alguma

alteração

possivelmente

única na suatécnicaouno seu

material,

maseles parecem obter resultados semelhantesaosde outros_quenão

fazemdamesmamaneira. Você vai

aprender

_queo _quefazosucessonãoéo métodonemo

material,

mas

ocuidadocom_{que ele}é

incorporado

no

procedimento.

O seu

professor

é muito modestoao atribuiro sucesso a uma

alteração,

quando

eleéo resultado doseu

compromisso

excepcional

com ahabilidadeea

competência.

Surgem

constantemente

aprimoramentos

nas

técnicas,

nosinstrumentose nos materiais.Acolha-os

bem,

masavalie-oscriticamente.

Aqueles

_que os

introduzem,

muitasvezes,conscienteou

inconscientemente,

selecionamos

pacientes

e, dedicando-secommais

esforço

e

entusiasmo,

obtêmresultados melhores.A

melhorano

desempenho

também

pode

resultar damaior

atenção

prestada.

Muitasvezesissoéchamado

"efeito

Hawthorne”,

_que deveseu nome a um aumentode

produtividade

observadanumafábricade

Hawthorne,

_perto

de

_{Chicago, quando}

ostrabalhadores

perceberam

_que estavamsendo avaliados.Só

quando pesquisadores

sem

compromisso

detectarern

superioridade,

e_{que você deve}

abraçar

a

alegada

melhora.

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Capítulo

Como

lidar

com

instrumentos

Bisturi 9

_Grampos

hemostáticos 17

Tesouras 10 G

_rampeadores

17

Pinças

de

_dissecção

12 Instrumentos_{auxiliarespara}

_dissecção

20

Pinças

hemostáticas

(hemostatos)

13

DÍSSECÇÊO

GÍGÍVOCÚÚIQÍCB

20

Pmças

de teddos 14

Dlssecção

ultrassônlca

21

Portaagmhas

14 Métodos

diversos

' _ l _

22

Afastadores 15 Ultrassom

diagnostico

Intraoperatorlo

22

Pinças

16

Aprmda

a manusear e a familiarizar-secom instrumentos

padrão,

uma vez _que eles são extensões

cirúrgicas

de suas mãos.

Experimente

usarinstrumentos_que são utilizadosem

cirurgia

aberta pararealizar

funções

_que

você

_esperaria

realizarem

procedimentos

cirúrgicos.

Farniliarize-secominstrumentos deacessomínimousando

simulações

simples (Cap. 13),

e _para esses instrummtose

endoscópios participe

de cursos e

experimmte

em

quaisquer

instrumentos de realidade virtual

_{disponíveis.}

Não se iluda

pensando

_que você é um

perito

_porque

pode

manusearinstrumentos.

Sua

_experiência

é

mensurada

no

final das

contas

pela

forma

comovocêlidacom os tecidos.

Entretanto,

a familiaridadecom instrumentos liberavocê_para concentrar-senos tecidos vivos. Você

é,

nofina¡ das

contas,

responsável pelo

resultado do instrumento.

Assegurese

de que recuperou todos eles antesdoencerramento.

BISTURI

Obisturi

_(do

latim

_scalpere

=

cortar)

éoinstrumento tradicional de

cirurgiões.

Lâminassólidas reusáveis são

usa-das ainda paracortartecidos

resistentes,

porém

alguns

instrumentossãototalmente descartáveis.

Sevocêusar umbisturicom umalâmina

descartável,

ajuste

e remova a lâmina

enquanto

amantiver

afastada

da extremidadeafiadacom

pinça

ou

porta-agulhas,

nãocom osdedos.Seela

deslizar,

você evitaráacidentes

sus-tentandouma

parte.

1. Useumbisturi_{para fazer}cortes deliberadosnos

tecidos,

dividindo-oscomtrauma

mínimo,

añmdecortar

Capítulo

|

2

|

Como

lidar

com

instrumentos

2. Estendaasaliênciada lâminaatravés do

alvo,

em vezdeexercer

pressão

excessiva_que

pode

resultarem um

cortedescontrolado. Estendaalâminasob

pressão

controlada para determinara

profundidade

decorte.

3. Paracortar

pele

eestruturas

similares,

_segureo instrumento de modo similar

àquele

_{para segurar}uma

facade mesa

(Fig. 2.1).

Mantenhaalâminana

posição

horizontal,

_suspensaabaixo desua mão

pronada,

segurando

entreo

polegar

e odedo médio.

Coloque

seu dedo indicadorna

parte

posterior

do instrumento nabase da

lâmina,

_paracontrolara

pressão

exercidana mesma.Envolvaseusdedos anularemínimoao

redor do cabo_para

reforçar

sua_garra

firme,

de forma_que aextremidadedo cabo_permaneçacontrao

topo

da

_{região hipotenar.}

4.

_Quando

fornecessário

_produzir

uma

punção

_pequena,umaincisão

precisa,

curta, ou cortarumaestrutura

fina,

_segure o instrumentocomoumacaneta

(Fig.

1.1).

5. Comonormavocêcorta no

plano sagital (do

latim

sagitm

= seta;avia deumaseta

precisamente longe

de

_você),

de

_longe

_para

_perto,

eno

plano

transverso, do ladonão dominante parao dominante. Sefor

necessáriocortardo lado dominante parao não

dominante,

considereir_paraooutrolado damesade

operações

usandosua mão não

dominante,

ouusandotesouras.

6. Nãoutilizedeformaerradao bisturi tentandocortarmetalou osso, ou tentealavancaro instrumento duranteumamanobra de corte Não continueausar um bisturisem corte,

pois

umavezque aextremidade

cortante

esteja

perdida,

será necessário

_aplicar

_pressão

excessivae a incisãoficará

irregular.

7. Nunca

_faça

umaincisão incertasem

primeiro

avaliara

situação

exata;

algumas

são

irrecuperáveis.

Antesde

fazerum

plano

de incisão

crítica,

avaliee, senecessário

primeiramente

desenhena

pele

a linha

pretendida

comtinta azul demetileno.

Ocasionalmente,

é recomendável

praticar

no arantes defazerumcorte

controlado,

_regular,

comoos

jogadores

de

golfe

fazem

quando

se _{preparam para dar}umatacada para arremessar abola. Seumaestrutura

importante

for

arriscada,

interponha

uminstrumento

protetor,

tal como umafastador.

Quando

vocêforrealizarum corte em umaestruturalinearem

profundidade,

pode

colocarum dissectorcomranhuras abaixo

dela,

_para

proteger

os tecidosmais

profundos.

8. Existeum

escalpelo especial,

denominado

bisturi,

conjecturado

_parasercitado

após

Pistorium

(Pistoja

moderna]

em

Tuscany,

onde eles eramfeitos.Eletem umalâminacurva, finae

longa,

extremidade

cega paracorte

lateral,

_ponta

afiada_paracortefinalatravésdeumaabertura pequena. Nunca useiesse

instrumento,

preferindo

melhoraro acessoecortarsob visão direta.

TESOURAS

A

_ação

de corte detesouras

(do

latim cisorium= um instrumento de corte, de caedere=

cortar)

resulta do

movi-mento de contatodas extremidadesentre as

lâminas,

ocasionandoum leve

ajuste

em

direção

de urna sobrea

outra. Se você_segurarastesourasacimada

luz,

com asextremidades para

cima,

devever luzentre as

lâminas,

excetona

junta

eem um

ponto

decontato_que semovimentaem

direção

às

pontas

conformevocêfechaas lâmi-nas.Seaslâminas saltarem deforma

independente,

a

ação

de corteé substituída_porumefeitode

mastigação,

e

issoocorre seforemusadastesourasdelicadas paracortartecidosresistentes_

Astesourassão feitas_paraseremmanuseadas porusuários

destros,

ea

pressão

lateral do

polegar

destro tende a ocasionar que as lâminas

sejam

pressionadas

juntamente. Quando

atesoura é

segurada

na mão

esquerda,

a

pressão

do

_polegar

tendeaalavancaraslâminas deforma

independente.

Fig.

2.1

_Segure

o bisturi_parafazeruma incisão

regular longa.

Estendaa saliência da

lâmina,

nãoo

ponto,

deseu ladonão dominante_parao dominante.

Se vocêestiver cortandoao

longo

de um

piano