Como lidar com vasos sanguíneos

5.

7.

placas

deateroma

(do

_{grego atiram}=

mingau

+ -oma=tumorou

edema),

que

podem

calciñcareelevar

a

íntima,

invadindoo lúmen

(Fig. 5.1).

Além

disso,

acamada média de músculo liso_engrossa,

pode

se

expandir

e,

eventualmente,

tomar-seumaneurisma

[do

_gregoana= através+ _eurys =

grande).

Seascelulas

da íntimaforemretiradas das

_placas,

as

plaquetas

adereme

expõem

ovasoà

formação

de trombose

possível

estenose ou

obstrução.

Seo sangue

enfraquece

acamada íntima

exposta,

umretalho

pode

ser

progressivamenteconstruído,

resultandoemfluxo

sanguíneo

em umlúrnenfalsoeoutroverdadeiro-

uma

dissecção.

Atexturadovasotorna-se

irregular,

friáveledifícildesersuturada deforma_segura.

As

_paredes

das veiastêmumañnacamada média de músculo

liso,já

_que a

pressão

dentro delas

normalmenteébaixa. Muitas veiassão

valvuladas,

_{para que}

_transportem

o _sangueem urnaúnica

direção.

Comoo fluxo

sanguíneo

é

geralmente

mais lentoque nas

artérias,

háumamaior tendência à

coagulação

seo endotélio estiver

danificado,

sehouverestaseousehouverumadiátese da

coagulação (do

_grego

diatitiwnai=

dispor

-uma

predisposição).

A

obstrução

deretornovenosoprovoca distensão.Durantea

gravidez,

a

pressãointrapélvica

do útero aumentado

comprime

asveias

pélvicas,

dilatandoasveias dos

membros

inferiores,ampliando

osanéis

valvulares,

deforma queasválvulassetornam

incompetentes,

criandoveias

_varicosas;

a

congestão

também

pode

distenderasveiashemorroidárias.A

obstrução

venosa

portal

distendeasanastomoses

portossistêmicas, especialmente

na

junçãogastroesofágica.

Durantee

após

as

intervençõescirúrgicas

em vasos

sanguíneos,

há suscetibilidadeà

formação

de

coágulos

emdecorrência dotrauma,de

quebras

porminutosnacontinuidade da

íntima,

deestase, da presençade

suturasede diátese da

coagulação.

A

_{anticoagulação}

local reduza

probabilidade

de

formação

de

coãgulos, especialmente

na

cirurgiaarterial;

utilizam-se500 mLde

_solução

salina contendo 5.000 unidades internacionais

_(U1)

de

_heparina

_para

enxaguare instilar

topicamente.

FUNÇÃOPERCUTÂNEA

Veias

1.

Sua

_capacidade

de obteracesso venosoé

frequentementeinvocada,

muitasvezes em

situações

de

emergência,

em veias

profundamente colapsadas.

Pratique, pratique, pratique.

Nãotentefazeruma

punção

venosa até_que vocêtenha identificadocom

confiança

a

anatomia,

ou colocaráem risco as

artérias,

nervos e outras estruturasvitais

_{adjacentes.Aprenda}

e utilizetodosos auxílios.

Fracassos

_repetidos

minam sua

confiança

e a de seu

paciente.Peçaajuda.

Asveiassão maisfacilmentecanuladas

_quando

estãodistendidas.Contraem-seem casode

hipovolemia,

exposição

aofrioecomoresultado detraumalocal. As veiassedilatarn

quando aquecidas,

seforem colocadasem

posição pendente (sob

a

ação

da

gravidade)

ou levemente

congestas;

muitas_vezes,isso

pode

ocorrer_por

simplespressãodigital, restringindo

o retornovenoso.Nas

extremidades,coloque

um

manguito

que

impeça

o retomovenoso,masnãoofluxo

arterial;

o efeito

poderá

seraumentadose o

indivíduo realizar

_contrações

musculares

_repetidas

do membro.Use

_aquecimento

com

garrafas

de

água

quente

ou secador de cabelo para estimularoenchimentovenosolocal.

Não

_{supercongestione}

as

veias,especialmente

emindivíduos

idosos;

essasveiasse _rompem

espontaneamente

ou

quando puncionadas.

Certifique-se

de_quea

iluminaçãoesteja adequada

-uma

iluminaçãotangencial pode

ser

útil,produzindo

sombra da veia dilatada.

_Esteja

_preparado

_para

_depilar

a

região,

afimde melhorara

visualização.

Uma

veiade

_{localizaçãoprofunda frequentementepode}

seridentificadaao se colocarumdedo sobreo 10ml

provável.

Percutacom

delicadeza,proximal

ou

perifericamente;

em

algunslocais,

_{peça para}o

paciente

tossir. Seus dedos

_{“vigilantes”}

detectam a

palpitação. Algumas

veias

podem

seridentificadas_porque

existem

_descrições

desua

posiçãoanatômica,

com

recomendações

do

local,

direção

e

profundidade

da

inserção

da

_agulha.

As

_punções

dasveias

_{jugularinterna,}

subcláviaefemoralsão

alguns exemplos;

aveia

safenaé conñavelmenteencontradaa3,5cm

(1

1/2")

diretamente acima da crista do maléolo medial da

tíbia,

emboraestenão

seja

umlocal

preferencial

_paraa

punção

venosa.Paraa

inserção

deum acesso

Função percutânea

-

4. Sefornecessário inseriruma

agulha grande

ourealizarumamanobra

subseqüente,

e

especialmente

se o

paciente

estiver

apreensivo,

nãohesiteem

injetar

um_{pequeno volume de anestésico local}

intracutaneamente,

atravésdeuma

agulhafina;

recomenda-seuma

agulha

de calibre29 anexa a uma

seringa

de insulina. Crieinicialmenteum

_pontosuperficial

em um localem_quevocê_possaidentificar

quando

o

líquido

e absorvido.

Aguarde alguns

minutos_{para que}tenha

efeito;

em

seguida,

insiraa

agulha

atravésdo local da vesícula.Antesde inseriruma

agulha

_grossa

(ou

canularumacânula

externa), faça

primeiro

uma_pequenaincisãocom umbisturi

pontiagudo.

A

agulha

deslizafacilmenteatravés dos

tecidos

_superficiais

ea

“sensação”

não é

perdida,

já

_quea

agulha

estáfirmemente aderida à

pele(Fig. 5.2).

Coloque

umdedo ouo

polegar

aolado daveiae

acompanhe-adistalmente,

esticandoum_poucoovaso

para mantê-loalinhado.

5. Muitasvezes,os idosos

podemapresentar

duasdificuldades.

Já

_que

algumas

veiassãodister1didaseentão

puncionadas,

elasse_rompeme_{sangram para}os

tecidos,

impedindo

a

visualização.

Evitedistendê-las

excessivamente.Outrasveias têm

_{paredes espessadas, escorregadias}

edifíceisdefixarao

puncioná-las.

Procure_poruma

bifurcação

_quefixeaveia

(Fig. 5.3).

6. Se você

_pressionar

muito

_próximo

daveiaou

aplicar

uma

tração

muito

forte,

ira

colapsã-la

e seudedo

obstruiráa linha de

inserção

da

agulha.Quando

o local de

inserção

se encontrar

_perto

deuma

articulação,

tracione

delicadamente,

flexionandoa

articulação(Fig. 5.4).

7. Introduzaa

agulha

comobiselvoltado para

cima,

_{quase verticalmente}atravésda

pele,pois_quanto

maior

forseu

trajeto

dentro da

pele,

maisincomodaéa

picada.

Direcioneentãoa

agulha

_{para que ela}

ñque

próxima

e

paralelamente

à veia.

Angule

a

ponta

da

agulha

de modo_queela "se

esprema”

e

transpasse

delicadamentea

parede

venosa_paraentrarnolúmen

(Fig. 5.5).

Conñrmeseo

posicionamento

está

correto

aspirando

delicadamenteo_sanguecom a

seringa;

em

seguida,

avance a

agulha

_{para dentro da}

veia,

maseviteintroduzir todaa

agulha;

se elase

quebrar

naconexão

Luer,

sua hastenão

pode

ser

alcançada

e

retirada.

Velacefálica Vela basílica Trumbona

ruptura

da lntlma Cantada média

Camadasublntlma

espessada

Camada lnlima

Aponsurosa

blcipltal

Placada lntlma elevada

Fig.

5.2 Aveia basílica

medial,separada

da artéria

Fig.

5.1 Ateroma no local da divisão

arterial,

braquial pela

_aponeurose

bicipital,

é um local comum

produzindo

turbulência. Os

_macrófagos

contendo de

_punção

venosa. O

torniquete proximal

de

liberação

lipoproteinas

de baixa densidadese acumulamna

rápida

congestiona

as

veias;

seu

polegar esquerdo

subíntima.Acamada média de músculo lisose ao lado da veia

estabiliza-a,

sem

comprimi-la.

A mão

espessa e

pode

dilatar-se.Na

ruptura

das

placas

direita foi omitida da

figura.

Segure

a

seringa

e a da

íntima,

plaquetas

etrombos aderema camada

agulha

_quase

planas

à

pele,

com o bisel voltado_para

subíntima. cima.

Capítulo

|

5

|

Comolidar

com vasos

sanguíneos

I Não retire_a

agulha

até_que vocêtenha removido_o

torniquete

de

congestão.

8.

_Aplique

tuna

pressão

delicadaatravésdeumcurativo estérilnolocal da

punção,enquanto

extraia

agulha;

mantenhaa

pressão

_por3

minutos,

cronometrados

pelo relógio.

9. Nãoconfieem

agulhas

_parainfusãode

longo

_prazonasveias. As

agulhas logo

saemou

penetram

a

parede

da

veia,permitindo

queofluidová_parao "tecido".

10.

_Quando

você

_precisar

de

_repetidos

acessos,como nahemodiáliseem

pacientes

cominsuñciênciarenal

crônica,precisará

criarumafístula

arteriovenosa,

anastomosandoaartériaradialou

braquial

à veiacefálica.

A

_pressão

aumentadanaveia

distende-a,

_paraqueela possaser

repetidamente

canulada.

Artérias

1. Muitasvezes,asartériassão

móveis;

se estiveremcom as

paredes

_espessas, como emidosose

hipertensos,

podem

deslizarsob a

agulha

ou serdedifícil

punção.

2.

_Coloque

um

_ponto

de anestésico localna

pele

nosítio da

punção

einfiltreostecidosao redordaartéria.

Faça

uma_pequenaincisãona

pele

com urnalâmina de bisturi

pontiaguda.

Esse

importante

_passo

permite

quevocêdeslizefacilmentea

agulha

atéovaso,de modo _quevocê_possa “sentir”aentrada da

agulha;

só

entãoovasoestará_presocom

firmeza,

à medida quevocê_avançacom a

agulha.

Fixea

artéria,

se

possível, pressionando-a

contraumabasefirme

(Fig. 5.6)_

Introduzaa

agulha

comobisel voltado para

cima,

até_que

fique

sobrea

artéria;

em

seguida,

entrenaartéria em

ângulo, quando

_pequenos

jatos

de sangueentraremna

seringa.

A

pressão

necessária_para

puncionar

umaartéria de

paredesespessadaspodecolabá-la;assim,faça

_pequenosmovimentosbruscos.

5. Emcasodedificuldade

pode

ser menos

prejudicial

transfixaraartéria

habilmente,

e

depois,

lentamente,

retirara

agulha

até_{que apareçam}

jatos

de sanguena

seringa,

em vezde

perfurarrepetidamente

a

parede

espessa

(Fig. 5.7).

6. As

_agulhas

não são

adequadas

_paraserem

prolongadamente

mantidasem uma

artéria,já

_{que daniñcam}o

endotélioe

podempenetrar

a

parede

dovasoou

desalojarem-se, permitindo

_queocorramvazamentos.

7.

_Quando

você retirara

agulha,

tenhaà

disposição

uma_{compressa estéril para}

pressionar

o local da

punção;

mantenhaa

compreensão

_porao menos5

minutos,

cronometrados

pelo relógio,dependendo

doestado de

coagulação

do

_paciente

P!”

Fig.

5.3 A

_agulha

está

_prestes

a entrarem uma

Fig.

5.4 Sea veia estiver

próxima

a urna

articulação,

veia

_superficial

na

junção

das

tributárias;

o vasode você

pode

flexioná-Ia.Isso distende

ligeiramente

efixa

drenagem

está relativamente fixo.A mão direita a

veia,

permitindo

uma

visualização

claraao

longo

da

Canttlaçãopercutânea

1

Cânula

_(do

latim=

caniço)

sugereum tubo

rígido.

A maioria das cânulas vasculares modernassão bainhas de

plástico produzidascomercialmente,

que se encaixam estreitamente às

agulhas;

a

parte

distal da cânula e deli-

cadamentechanfrada_paraahasteda

agulha(Fig. 5.8).

A

desvantagem

dessa cânulaé_que elanão

pode

sermais

longa

quea

agulha.

No entanto,tem a

_vantagem

sobrea

agulha,pois

é pouco

provável

_queacânula de

plástico

daniñque

ou

perfure

a

parede

interna do vaso.Além

disso,

se forde calibre

suficiente,propicia

um canal ade-

quado

paraa_{passagem de}umavariedade decateteres,

fios-guia

e outrosinstrumentos.

I Nunca

reintroduza

_urna

agulha parcial

_ou

totalmente retirada de dentro da cãnula.

A

agulha pode

penetrar

a

parede

da

cãnula de

plástico,

_separaruma

porção

e criarum

êmbolo de

_corpo

estranho.

Veias

1. Paraintroduzira

cânula,proceda

como na

punçãopercutânea.

Inicialmente

coloque

um

ponto

de

anestésicolocale

aguarde

5

minutos;

em

seguida,

realizeurna_{pequena incisão}nolocal da

punção

_para

acomodara

agulha

e acânula.Ao adentrara

veia,

avance

gentilmente

a

agulha

contrao aumentoda

resistência

_{geradoenquanto}

a

ponta

da cânula

expande

delicadamenteoorifício_paraentrarnolúmen.

Tenha cuidado paramantera

ponta

da

agulha

centralmentena

veia,

evitandodanificarou

per-furar

a

parede

2.

_Quando

você estiverconfiantede_queacânulaentrou na

veia,

_segurea

agulhaenquanto

_avança

delicadamenteacânula. Retireentãoa

agulha depois

de preparar paraconectarou controlaracânula. 3. Se você estiveremdúvidaa

respeito

da

localização

corretada

cânula,

conecteuma

seringa

econfirmese o

sangue

pode

ser

aspirado.

Artérias

Fig.

5.5 A Perfurea

pele

_quaseverticalmente.

B Alinhea

agulha

quase

paralelamente

à veiae se

prepare para

"espremê-la"

na veia. Observe_que o biselestá voltado_para cima. CVista de

cima,

mostrandoa

agulha

alinhadacom a

veia,

exatamente

sobre ela. D A

agulha

entra na

veia,

perfeitamente

Fig.

5.6

Punçãopercutânea

de umaartéria. Localizee alinhadacom ela. fixe-acom a mão não dominante.

w

comoüdarwmmmwmw

1. Proceda inicialmentecomona

punção

venosa

percutânea.

Avance

gentilmente

a

agulha

contraoaumento

da resistência

_{geradoenquanto}

a

ponta

da cânula

expande

delicadamenteo orifício_paraentrarnolúmen.

2. _{Tenha cuidado para}mantera

ponta

da

agulha

centralmentena

artéria,

evitandodanificarou

perfurar

a

parede

3.

_Busque

_{cuidadosamente por}vazamentos

incipientes

_que

produzamhematorna,_enquanto

vocêtenta

inserira

agulha

e a cânula. Retireacânulae

comprima

o local por5

minutos,

cronometrados

pelo relógio.

Mude paraoutro local.

4.

_Quando

você estiverconfiantede_queacânulaentrou na

artéria,

_segurea

agulhaenquanto

_avança

delicadamenteacânula. Retireentãoa

agulha, depois

de preparar-se paraconectaroucontrolaracânula.

5. _Confirmequeo _sangue

jorra

na

seringa.

6.

_Comprima

o local de entradacomcuidadoedelicadamente por5

minutos,

cronometrados

pelorelógio.

Hipócrates

utilizouotermo cateter

(do

_grego kara= baixo+ hiena-i=

mviar)

para descreveruminstrumento para

esvaziara

bexiga.

Como as

cânulas,

eram também tubos

rígidos,

até _que o

cirurgião

francês

Auguste

Nelaton

inventouocateterde

borracha,

em 1860.Ocateterintravenoso éfeitodetubo de

plástico.

Podeserinseridoem

veiasou artérias.Pode ser

passado

atravésde

agulhas

ou

cânulas,

desde que o seudiâmetroexterno

seja

menor

que o diâmetrointernoda

agulha

oucânula

(Fig. 5.9).Quando

a

agulha

é

retirada,

não

pode

ser removida do

cateterse houverumaconexãoLuer externa,exceto

quando

a

agulha

fordeum

tipoespecial

_que

pode

serdivi-

dida

_{longitudinalmente}

eaberta.

Enquanto

as cânulas que se encaixamna

parte

externa das

agulhas geralmente

têm

comprimentolimitado,

os cateteres_que

podem

ser introduzidos através deuma

agulha

ou cânulade grosso calibretêm

comprimento

ilimitado;assim,podem

serintroduzidosem umlocal convenientee

passados

_por

longas

distânciaspara titular

nolocal necessário.

Técnica de

_Seldinger

1. O

_radiologista

sueco Sven-Ivar

Seldinger(1921-1998)

desenvolveuem 1953umatecnica para

introdução

percutânea

decateter.

Originalmente

desenvolvida paraas

artérias,

atécnica foi estendidae _agorae

_J

K_

'li-tax'

-ÍÍÍÍI

--_/

Fig.

5.7

_Punção

arterial

_percutãnea.

Emvezde fazer

Fig.

5.8 A Acânula estreitamente

ajustada

é

repetidas

tentativas de

_punção(A),

transfixea artéria delicadamente chanfrada distalmenteem

direção

à e

gradualmente

retirea

agulha(B)

até _{que apareçam}

agulha_

B A

agulha

entra novaso;

então,

mantenha-a

jatos

de sangue na

seringa;

em

seguida

(C),

avance a firmemente.C Avancea cânula

pelaagulha.

D Retire

Cateterizaçãopercutânea

1

também_{válidapara quase todos} os

sistemas;

éutilizadapara

inserção

emvasos

sanguíneos,ductos,

víscerasocas,espaços naturaisou

patológicos.

2.

Inicialmente,injete

oanestésicolocalnosítio de

introdução

e

faça

uma_pequena

incisão,

através da

qual

você

_passará

a

agulha,

o

fio-guia

e ocateter.

3. Introduzauma

agulha

oca

percutaneamente

em

direção

ao vaso.Seocalibreinternoda

agulha

for

insuñciente,

escolhauma_quetenhaumacânula de

plástico

extemabem

ajustada;

retirea

agulha,

deixando acânula dentro dovaso

(Fig. 5.10).

4. Atravésda

_agulha

ou

cânula,

_passeum

fio-guiaflexível,

de eidremidademaleávele

pontaarredondada,

pelo

lúmen. Retirea

agulha

ou

cânula,

deixandoo

tio-guia.

5. Passesobreo

fio-guia

umcateterbem

ajustado,

masfácilde_escorregar,comuma

ponta

chanfrada que

passarápela parede

dovaso.

6. Se você

_precisa

_passarumcateterde grosso

calibre,

_passe

primeiro

umasériede dilatadores

graduais

de

plástico,

de modo_que o mais

largopermita

a_{passagem do}cateterselecionado

(Fig. 5.11).

Avanceo

fio-guia

e o cateter,

geralmente

sobo controle de

imagens,

ao local de destino.

Um

_simples

desenvolvimento da técnicaaumentouem muitoasuaversatilidadee a

orientação

docateter.

Seumcateter

possui

uma curva

incorporada

àsua

ponta,

o_{grau de}curvatura

pode

serreduzido

pela

inserção

deum

fio-guia

emlinhareta.

À

medida_queo

fio-guia

entrana

porção

curva, estaéesticada

(Fig.

5.12).

O cateteresticado

pode

ser

avançado,rodado,

e, então,

permitir

quesuacurvatura

sejarecuperada

afim deentrar,por

exemplo,

emumcanal lateral.Umavariedade deformas

pré-moldadas

decateteres

e

fios-guia

estão

disponíveis

_paraa_passagematravésdeestenoses,

oclusões,

muitasvezesde

múltiplos

ângulos

-por

exemplo,

asartérias meseotérica

superior,

renaleintracerebral.

9. Oscateteres

podem

serinseridos por

longas

distânciase

guiados

a

pontosespecíficos.

Localizea

ponta

aspirando

eidentiñcandooconteúdo do lúmen.Se a

ponta

docateterfor

radiopaca, pode

servisível na

radiografiasimples; pode

tambémser

injetado

ummeiodecontrasteatravés docateter,

posteriormente

identificado

_pela

_radiograña

10.Atécnica

_possibilitou

um

grande

número de

pesquisas

minimamente invasivase

procedimentos

terapêuticos

nosistema circulatórioeoutrossistemas. Muitasvezes, um

especialista

em

radiologista

intervencionista

_pode

coletar

_espécimes,

administrar

substâncias,

mensurar

pressões

efazerum

diagnóstico

radiológico

oude

imagem

com oauxílio deuma

injeção

decontraste.Além

disso,

osvasos

podem

ser

seletivamente

embolizados,

cauterizadosecontrolados

[ver adiante).

9°.**

Fig.

5.10 Técnicade

_fio-guia

de

_Seldinger.

Fig.

5.9

_Inserção

de um cateter rombo A

_Canulação

dovaso. B Retirada da

agulha,

percutaneamente,

utilizandourna

agulha

finacomo substituindo-a

pelo

fio-guia.

C Retirada da

cânula,

guia.

A Um cateter

passado

atravésdo Iúmen da substituindo-a

_pelo

cateter

plástico.

D Retirada do

agulha.

B A retirada da

_agulha.

fio-guia.

15|

Comoüdarwmmmwm

.cx

Lx-/Jl

sum

_

4. Os balões de

_{angioplastia carregados}

comcateteres

podem

sercolocadosatravésdeestenoseseinsuflados para dilatarosvasos,Oscateteres irão distender-sea umdiâmetro

predeterminado

e

romperão

seforem demasiadamenteinsuflados.Ostamanhosvãodesde 1 a2 mmde diâmetro paravasosdistais dos

membrosinferioresabalões oclusivos_paraaaorta. Artérias carótidase coronáriasestreitadas

podem

ser

dilatadasparao tratamentoda estenose daartériacarótidaeda

isquemiacardíaca,respectivamente

5.

_Após

uma

angioplastia

combalão

bem-sucedida,podem

serinseridosstentsendovasculares_para mantero

canal,

emboraa

hiperplasia

reativada íntima_{possa provocar}areestenoseematéum_terçodos

pacientes.

6. O _{reparo do}aneurismaendovascularé realizado utilizando-sestentsfeitosde

poliéster

ou

politetrafluoretileno(PTFE),

anexadosa umstentmetálicode_açoinoxidávelou

níquel

titânio

[nitinol).

Os enxertossão introduzidos

_pelas

artériasfemoraise

implantados

dentro do aneurisma.O

stentde metalfornece

_suporte

radiale

longitudinal.

O aneurisma éexcluído da

circulação

pelo

material do

enxerto.

7. O

_sangramento

devarizes

_{gastroesofágicas}

na

hipertensão

venosa

portal

resultante decirrose

hepática

geralmente pode

sercontrolado_porumaanastomose

portossistêmica intra-hepática transiugular

[APll-IT).

Como auxílio de

radioscopia,

é

passado

umcateter_porum

fio-guia

atravésda veia

jugular

internadireitaeveiascavas

superior

e inferioratéaveia

hepáticadireita;

atravésdessa

veia,

uma

agulha

e um

fio-guia

conectarãoo cateterà veia

_porta,

atravésdo

fígado.

Umstentmetálico

autoexpansível

é então

colocado

transversalmente,

criandoumshunt

portossistêmico.

O

procedimento

é

geralmente

realizado sob

anestesia local.

SIIIIIRAS

1. Os monoñlamentosde

_polietileno

ou de materiaisrevestidos por

poliéstertrançado

são não

absorvíveis,

como o

politetrafluoretileno(PTFE),

_que éutilizadonasuturadeenxertos feitosdesse material. Assuturas

sãorealizadascom

agulhas

curvas,de corpo

arredondado,

de

_pontaalongada,

semorifício.Na aorta, é

utilizadootamanho

3/0;

ostamanhos

podem

sertão_pequenos

quanto8¡

O_{para pequenas artérias}eveias.

Assuturas

podem

serrealizadascorn uma

agulha

emcada extremidade-

"agulha dupla”.

2. Sea

superfície

lisa do material desutura sintético extrudado estiver

danificada,

o materialestáseriamente

enfraquecido.

O material domonoñlamentotem mais

risco,

_porqueumaúnica

ruptura

na

superfície

colocatodoo fioem risco.Nunca_segureassuturascom instrumentos

metálicos,

excetonos

segmentos

_que

serão

descartados;

nuncaarrasteos fiossobre

superfícies

durase

ásperas,

ou solavancosirão arrebenta-los.

Nesses _casos,aresistência será reduzidaem até50°/o.Osños de monoñlamento

plástico

extrudadostêm

"memória”;

osnosnão

perfeitamente

atados tendema_escorregar.

3.

_Sempre

_que

_{possível, coloque}

assuturasa

partir

de dentro parafora.

Espedalmente quando

sãosuturadas

artérias

_doentes,

háo

perigo

de_que a

agulha passada (Fig. 5.13)

_separeacamada íntima da média.

O _sangue

_pode

insinuar-se sobo

endotélio,

desviandoo fluxo_para

longe

do

lúmen,

causandouma

flexoextraçãoprogressiva

do endotélio- uma

"dissecção".

O

perigo

émaior

quando

aíntima é levantada

no lado

periférico

e ocorre uma

quebra

de continuidadena

direção

dofluxo

sanguíneo

e,

_portanto,

maior

susceptibilidade

emelevaro endotélio.Poresse

motivo,

aosuturarumdefeitotransversalem uma

artéria,

comece nosentido defora_{para dentro} no lado de cimaem

relação

aofluxo

sanguíneo

e de dentro para

forano lado de baixoem

relação

aofluxo.

4. Aosuturarartérias

doentes,

tenhaemmente_que as

placas

deateroma tomama

paredefrágil.

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pode

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