Índice
INTRODUÇÃO
1
SÍNTESE DOS ESTÁGIOS PARCELARES
1
I.
Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar 1
II.
Estágio Parcelar em Pediatria 2
III.
Estágio Parcelar em Ginecologia e Obstetrícia 3
IV.
Estágio Parcelar em Saúde Mental 4
V.
Estágio Parcelar em Medicina Interna 5
VI.
Estágio Parcelar em Cirurgia 5
VII.
Estágio Parcelar Opcional em Oncologia Médica 6
ELEMENTOS VALORATIVOS
7
REFLEXÃO CRÍTICA FINAL
8
ANEXOS
9
Anexo I – Diário de Exercício Orientado relativo ao Estágio de MGF 10
Anexo II – Relatório do Estágio Parcelar em Pediatria 25
Anexo III – Relatório do Estágio Parcelar em Ginecologia e Obstetrícia 57
Anexo IV – Relatório do Estágio Parcelar em Saúde Mental 77
Anexo V -‐ Relatório do Estágio Parcelar em Medicina 110
Anexo VI -‐ Relatório do Estágio Parcelar em Cirurgia 163
Anexo VII -‐ Relatório do Estágio Opcional em Oncologia Médica 197
Anexo VIII – Elementos Valorativos 207
Anexo IX – Nível de Cumprimento Global dos Objectivos Pessoais de Aprendizagem do Estágio do 6ºano do MIM. 212
Introdução
Este relatório visa uma síntese sobre os estágios parcelares que constituem o 6º ano do
mestrado integrado em medicina (MIM) e traduz uma oportunidade de reflexão pessoal do
processo de consolidação de conhecimentos e, simultaneamente, de identificação de
oportunidades e de necessidades formativas presentes e futuras.
Assim, realiza-se um resumo de cada estágio parcelar, referindo as actividades realizadas
e principais competências adquiridas, bem como aspectos positivos e negativos
identificados. Inclui-se um resumo dos elementos valorativos considerados de relevo,
nomeadamente actividades formativas realizadas concomitantemente. Em anexo
encontram-se os relatórios, trabalhos e certificados das actividades realizadas no âmbito
de cada estágio. Finalmente, elabora-se uma breve reflexão crítica deste processo de
formação e tecem-se algumas considerações finais pessoais.
Síntese dos Estágios Parcelares
I.
Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar
Este estágio decorreu na Unidade de Saúde Familiar de Monte Pedral, sob a orientação do Dr.
Guilherme Ferreira, durante o período de 15 de Setembro a 10 de Outubro de 2014. Neste estágio
houve a oportunidade de assistir e de participar nas
consultas
de Adultos, de Planeamento
Familiar e de Saúde Infantil, permitindo o contacto com um perfil de morbilidade que se verificou
diversificado, atendendo às diferentes idades e géneros que esta especialidade aborda.
Realizou-se um Diário de Exercício Orientado (DEO) (
vide
Anexo I) que permitiu a análise
de uma situação clínica relacionada com a prescrição crónica e a análise da medicação de
um doente polimedicado, assim como a realização de um caso clínico que considera a
abordagem centrada no doente. O DEO implicou, ainda, a definição de objectivos pessoais
de aprendizagem que, no geral, foi conseguida com muito bom nível de concretização,
tendo-se sentido uma grande autonomia e orientação com vista à aprendizagem.
aquisições neste estágio, considera-se tardia a sua introdução no MIM pois, até agora, as
vivências de estágio foram exclusivamente em ambiente hospitalar e o estágio do 5º ano
foi muito curto para uma visão realista desta especialidade.
Além da avaliação contínua, este estágio foi finalizado com uma discussão do DEO, cujo
júri integrou a Dra. Teresa Libório e o Dr. Luís Pisco.
II.
Estágio Parcelar em Pediatria
Este estágio realizou-se no Hospital Dona Estefânia, sob a orientação da Dra. Ana
Casimiro, de 13 de Outubro a 7 de Novembro de 2014.
Participou-se em
consultas externas
de diversas especialidades, nomeadamente,
pneumologia, cardiologia pediátrica, imunoalergologia, endocrinologia, doenças metabólicas e
reumatologia, contactando-se com especificidades semiológicas, casos clínicos de doenças
mais comuns e outras raras, bem como com diferentes graus de vulnerabilidade do doente e
da sua família.
Foi possível a vivência em diversos ambientes de
enfermaria
, tendo-se observado doentes
na unidade de cuidados especiais respiratórios e nutricionais, no serviço de pediatria
médica (5.1), no serviço de infecciologia, na unidade de adolescentes e no serviço de
gastrenterologia. Assistiu-se ainda, à realização de algumas
técnicas especiais
como a
broncofibroscopia, a endoscopia digestiva alta, a instituição de ventilação não invasiva e
procedimentos de enfermagem. Vivenciaram-se algumas questões éticas relacionadas
com o fim de vida, com a indicação de não reanimação, com doentes com prognóstico
reservado e casos de doença com diagnóstico a esclarecer.
Durante a permanência no
serviço de urgência
abordaram-se doenças agudas mais
comuns em doentes sem antecedentes de relevo ou em doentes crónicos, adquirindo-se a
sensibilização para a importância do aconselhamento de sinais de alarme aos pais.
Considera-se que este estágio conferiu um maior grau de autonomia na abordagem ao
doente pediátrico, permitindo uma consolidação das aquisições adquiridas no estágio
prático de Pediatria do 5º ano. Atendendo à diversidade da prática pediátrica, considera-se
como maior limitação o tempo de duração do estágio.
III.
Estágio Parcelar em Ginecologia e Obstetrícia
O referido estágio decorreu no Hospital dos Lusíadas, sob orientação do Dr. Pedro Martins,
de 10 de Novembro a 5 de Dezembro de 2014. Houve possibilidade de participar em
actividades desenvolvidas nas consultas de obstetrícia, na ecografia obstétrica, na unidade
de atendimento urgente em ginecologia e obstetrícia, em ambiente de enfermaria, nas
consultas de ginecologia e patologia cervical, na unidade de procriação medicamente
assistida, no bloco operatório e noutros exames/técnicas especiais (histeroscopia,
crioterapia e histerosalpingografia).
A presença em
consultas
externas
de subespecialidades permitiu conhecer especificidades
na abordagem da saúde da mulher em diversos aspectos e fases da vida, adquirindo-se
competências semiológicas, princípios de rastreio, treino de técnicas de exame
ginecológico e obstétrico, interpretação de ecografia ginecológica e obstétrica, e ganho de
aptidões comunicacionais na relação médico-doente/grávida/casal.
Foi possível assistir a situações de
urgência ginecológica,
em especial aquelas
relacionadas com as actividades no
bloco de partos
, tendo sido dada a possibilidade de
participação como 1º e 2º ajudante na realização de cesarianas. No
bloco operatório
foi
possível a observação de alguns tipos de intervenção cirúrgica ginecológica, convencional
e histeroscópica, tendo sido possível a participação como 2º ajudante.
Constatou-se ser esta uma especialidade muito diversificada, onde são constantes as
questões éticas desde o início de vida (como questões relacionadas com a PMA,
congelamento de embriões, infertilidade, p.ex) até morte fetal (induzida ou inesperada).
Este estágio permitiu colmatar muitas das lacunas deixadas pelo estágio realizado no
4º ano, primando pela diversidade de actividades realizadas. Embora muito enriquecedor e
excedendo as expectativas iniciais, o tempo de duração do estágio revelou-se limitado,
com necessidade de aquisição adicional de competências de carácter mais prático.
Refere-se, ainda, que o facto de se tratar de uma instituição privada também se traduziu
por um perfil mais homogéneo de doentes.
Foi realizada uma apresentação sobre a temática
Modeladores Selectivos da Progesterona
– actualidade e perspectivas futuras,
no âmbito dos
workshops
realizados e cujo júri integrou
o Prof. Doutor António Fonseca (coordenador do serviço de ginecologia e Obstetrícia dos
Lusíadas) e os tutores dos alunos que estagiaram nesta instituição (
vide
Anexo III).
IV.
Estágio Parcelar em Saúde Mental
Este estágio decorreu de 9 de Dezembro de 2014 a 16 de Janeiro de 2015, em que o
primeiro dia do estágio, decorreu na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova
de Lisboa, sob orientação do Professor Doutor Miguel Xavier, e o restante período no
Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, sob orientação do Dr. José Carlos Melo,
coordenador do Hospital de Dia de Psiquiatria. Este estágio permitiu conhecer a prática e a
filosofia da saúde mental, tendo sido possível contactar de forma próxima com doentes
com psicopatologia crónica estabilizada e, também, descompensada.
A presença no
hospital de dia de psiquiatria
permitiu conhecer a abordagem
multidisciplinar no processo terapêutico, de reabilitação e de reinserção social destes
doentes, destacando-se a possibilidade de poder observar a sua dinâmica interpessoal, em
particular aquando das sessões de terapia de grupo e das actividades ocupacionais. Tal,
diminuiu o estigma associado a doença psiquiátrica e permitiu testemunhar a
vulnerabilidade destes doentes. Foi possível conhecer o
internamento
e observar doentes
no
serviço de urgência
, salientando-se a importância da empatia e de uma adequada
relação médico-doente-família na abordagem e orientação terapêutica destes doentes.
Foram adquiridas competências relativas à realização de uma história psiquiátrica, à
avaliação do estado mental, ao conhecimento de algumas das ferramentas de avaliação
em psiquiatria e sua semiologia característica, bem como à sensibilização da importância
do contexto socioeconómico dos doentes, atendendo a um modelo bio-psico-social.
Refere-se a consolidação de alguns critérios de diagnóstico provisório de psicopatologia
mais comum e, também, daquelas mais particulares a esta especialidade, sendo estas
últimas transversais a outras especialidades, atendendo às comorbilidades apresentadas
pelos doentes. Considera-se um estágio construtivo e alcançados os objectivos pessoais
definidos. Como aspecto negativo refere-se a impossibilidade de assistir a uma maior
diversidade de consultas, dado o principal local de frequência ser o hospital de dia,
situação que se procurou colmatar com o estudo contínuo e a discussão de casos.
V.
Estágio Parcelar em Medicina Interna
O estágio decorreu no Hospital Francisco Xavier (Serviço de Medicina 3), de 26 de Janeiro
a 20 Março de 2015, sob orientação da Dra. Ana Ribeiro da Cunha. Este foi um estágio
muito exigente e prolífico, onde foi conferido um elevado grau de responsabilidade e de
autonomia. Foi possível desempenhar actividades em ambiente de enfermaria, nas
consultas externas, no hospital de dia e no serviço de urgência.
A presença em ambiente de
enfermaria
traduziu o centro das actividades diárias e permitiu
a realização de uma grande diversidade de tarefas, desde a avaliação do doente, gestão
dos processos clínicos, revisão do perfil farmacoterapêutico, requisição e interpretação de
MCD, prescrição terapêutica, abordagem de situações de urgência no doente internado e
comunicação com os familiares. Destaca-se a abordagem multidisciplinar destes doentes,
salientando-se o contacto com outras especialidades.
A presença em diversas
consultas externas
permitiu conhecer especificidades na
abordagem ao doente após o internamento e/ou no seguimento do doente com doença
crónica, com ou sem comorbilidade associada. Durante a permanência no
serviço de
urgência
foi possível observar doentes em diferentes faixas etárias, com patologia aguda
ou face a agudização de doença crónica. Destaca-se a aquisição de competências de
realização de história orientada ao sintoma e à gravidade da apresentação clínica.
Considera-se muito positivo o grau de cumprimento dos objectivos pessoais propostos,
embora a diversidade inerente à prática da especialidade exija estudo adicional e aquisição de
habilitações de carácter mais prático. Como aspecto negativo refere-se a sobrecarga horária,
dada a necessidade de coordenação com a presença obrigatória nos seminários e aulas de
outra unidade curricular, restando um tempo limitado para dedicar ao estudo dos casos.
Durante o estágio foram alvo de avaliação as histórias clínicas e o caso clínico realizados,
a casuística gráfica observada e a apresentação de um trabalho sobre a temática
Queixas
frequentes em consulta: Doutor, estou sempre cansado mas a minha hemoglobina está
normal!
, onde estiveram presentes o Dr. Luís Campos (director do serviço), tutores/
assistentes hospitalares, internos e alunos a estagiar no serviço (
vide
Anexo V).
VI.
Estágio Parcelar em Cirurgia
A presença em ambiente de
bloco operatório
traduziu o centro das actividades diárias e
permitiu a aquisição de comportamentos e competências cirúrgicas básicas, a colaboração
enquanto 1º e 2º ajudante (em 38% dos procedimentos) e a realização de sutura (simples,
intradémica e Donatti). Contactou-se com uma grande diversidade de cirurgias, técnicas e
novas tecnologias perspectivadas à cirurgia minimamente invasiva. Também foi possível
conhecer particularidades técnicas em anestesia e realizar alguns procedimentos de forma
orientada. Na sala de
pequena cirurgia
participou-se como 1º ajudante em intervenções
mais simples sob anestesia local e houve oportunidade de colocação de pensos.
Na
enfermaria
foi possível observar doentes em contexto pré e pós operatório,
destacando-se, em particular, a aquisição de competências relacionadas com o exame objectivo dirigido
às queixas, a observação de drenos e de ferida operatória, a avaliação do estado nutricional
e o pedido de colaboração interespecialidade. Nas
consultas externas de cirurgia
observaram-se doentes com queixas predominantemente do foro proctológico, relacionadas
com hérnias, quistos dermóides e neoplasia maligna do cólon, com aquisição de
competências semiológicas e de exame objectivo. Destaca-se a importância da adequada
aliança de confiança entre médico-doente e a obtenção de consentimento esclarecido
aquando da indicação para determinado procedimento cirúrgico.
O
estágio em exames especiais de gastroenterologia
permitiu aprofundar a interpretação
de exames como a colonoscopia, a EDA e a CPRE, suas indicações, preparação prévia e
cuidados posteriores. No
atendimento médico permanente
foi possível observar a
abordagem ao doente com patologia aguda ou face a agudização de doença crónica e
contactar com diferentes sistemas de triagem.
As expectativas iniciais foram superadas, com especial destaque para a aquisição de um
maior grau de confiança em bloco operatório. Considera-se, ainda, que deveria haver um
maior período de formação prévio dedicado ao treino de competências em ferida e sutura.
Durante o estágio foi realizada uma história clínica que deu lugar ao caso clínico
apresentado no Mini Congresso de Cirurgia que encerrou o estágio, sob o tema
Particularidades na abordagem do cancro do cólon em doente jovem
(
vide
Anexo VI).
VII.
Estágio Parcelar Opcional em Oncologia Médica
Adquiriram-se competências na abordagem ao doente oncológico, em particular a sua
avaliação global atendendo ao estadio da doença, ao seu estado geral e às toxicidades
inerentes aos tratamentos realizados. Contactou-se com a gestão da sintomatologia
associada à doença, a resolução de alguns efeitos adversos de quimioterapia sistémica e
algumas situações de urgência oncológica. Observaram-se doentes com patologia maligna
diversa, em várias faixas etárias, com diferentes graus de evolução e de prognóstico.
Houve possibilidade de contactar com a importância dos ensaios clínicos em oncologia e
com algumas normas orientadoras elaboradas pelas principais sociedades de oncologia.
De um modo geral, foi muito edificante, tendo sido alcançadas as vivências pretendidas, sendo
uma área de grande vivência multidisciplinar e de promissoras evoluções terapêuticas. A
casuística observada e o relatório de estágio encontram-se em anexo (
vide
Anexo VII).
Elementos Valorativos
Enumeram-se algumas formações realizadas consideradas elementos valorativos e cujas
certificações se encontram em anexo (
vide
Anexo VIII):
1.
Curso de Formação Avançada em Bioética
, pelo Instituto de Bioética da Universidade
Católica, com finalização das unidades curriculares em 2014;
2.
Writting a Clinical Case Report
(eLearning course), realizado em Setembro de 2014;
3.
Reunião Nacional das Comissões de Ética - Comissões de Ética e Investigação Clínica em
Portugal
, realizada no dia 17 de Outubro de 2014, no Hospital Beatriz Ângelo (Loures);
4.
Online Training Program for Health Care Providers: Pediatric Environmental Health Toolkit
by Physicians for Social Responsibility
(American Academy of Pediatrics (AAP)). Disponível
em http://www.psr.org/. Realizado a Outubro de 2014.
5. Conferência
Primary care in mental health
, pelo Prof. Sir David Goldberg do
Institute of
Psychiatry of King College
(Londres), realizada no dia 10 de Dezembro de 2014, no
auditório da Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas;
6.
Simpósio de actualização em nefrologia: Diabetes e rim – novos paradigmas
, realizada
no dia 21 de Fevereiro de 2015, no Hotel Vip Executive Art´s, sob organização Serviço
de nefrologia do Hospital de Santa Cruz;
7.
Conferência de Anticoagulação
, realizada no dia 28 de Fevereiro de 2015, no Pátio da
Galé (Lisboa), sob organização da Bristol-Meyers e Pfizer;
Reflexão Crítica Final
O nível de cumprimento dos objectivos pessoais de aprendizagem foi definido para cada
estágio e alvo de uma auto-avaliação final que se encontra em anexo de cada relatório
parcelar sob uma representação gráfica que se convida a consultar. Considera-se muito
positivo o nível de cumprimento global dos objectivos explicitados e muito edificante e
fomentador de autonomia e de confiança pessoal a realização destes estágios. Em anexo
(
vide
Anexo IX) encontra-se o nível de cumprimento dos objectivos globais de
aprendizagem atendendo ao documento
“O licenciado Médico em Portugal”
.
A vivência em diferentes ambientes de prática médica, conferiu não só a consolidação de
conteúdos teóricos prévios e a aquisição de novas competências como, também e em
especial, o entendimento vocacional e as vivências humanas que são o cenário cativante da
“história clínica”. Assistiu-se à pessoa humana em diferentes graus de vulnerabilidade e
sentiu-se o apelo constante à necessidade de atender aos princípios do agir médico, donde,
nesta experiência de estágio enquanto jovem médica, o princípio da não maleficência surge
desde já pela inexperiência que tanto se deseja atenuar com a prática, a formação contínua e
o trabalho em equipa.
O sentir médico foi vivido como um estar alerta ao detalhe clínico e à solicitude do outro como
um “eu mesmo”, frágil e global. É extremamente exigente e belo. É necessária humildade
perante o doente, assim como reconhecer o erro médico e os limites da ciência, em particular
perante os desafios socioeconómicos e políticos actuais e intemporais. Por tal, o rácio de um
discente por tutor é fundamental, eventualmente tardio, dada a importância do ensino prático
ao lado do doente, sob uma pertinente aprendizagem através da resolução de problemas,
bem como do tirocínio de comportamentos e de atitudes a adoptar, admitindo-se, assim, a
importância da formação pedagógica prévia daqueles que tutoreiam. Durante estes estágios
sentiu-se, no geral, adequado zelo pedagógico por parte dos tutores o que foi fundamental no
processo de aprendizagem e de motivação.
Anexos
Anexo I – Diário de Exercício Orientado relativo ao Estágio de MGF
UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA
Faculdade de Ciências Médicas | Ano lectivo 2014-2015
Área de Ensino e Investigação "Saúde das Populações"
Diário do Exercício Orientado
Medicina Geral e Familiar – Estágio
Identificação
Aluno: Ana de Carmo Santana Campos
Turma: 6 | Nº de aluno: 2005202
Datas do estágio: 15 de Setembro a 10 de Outubro
e-mail:
decarmo.c@gmail.com
Tutor (ARS Lisboa e Vale do Tejo): Dr. Guilherme Ferreira
Unidade de Saúde: USF de Monte Pedral
Necessidades, Expectativas e Receios
A especialidade de Medicina Geral e Familiar (MGF) abrange uma grande diversidade populacional de idades, género e tem uma visão do doente mais integrada, correspondendo a uma abordagem holística que considera não só o doente crónico e agudo como a pessoa saudável. Consideram-se, assim, os seguintes objectivos pessoais de aprendizagem e actividades a realizar:
Actividades
1. Relativos à filosofia dos Cuidados Primários
1.1. Conhecer a estrutura/ organização interna geral e cuidados prestados pela USF de Monte Pedral.
Conhecer os organigramas internos de funcionamento bem como o Guia do Utente. 1.2. Conhecer procedimentos médico-legais e actividades
específicas e/ou exclusivas de um médico de MGF.
Actividades de Médicos Sentinela. Assistir a passagem de Atestado médico, Certificado de Incapacidade Temporária, Renovação da Carta de Condução. Encaminhamento para consulta de especialidade.
1.3. Contacto com os registos electrónicos de saúde e metodologia de registo clínico.
Utilização assistida das funcionalidades gerais do Vitacare®.
Contacto com a organização de um processo em formato de papel.
1.4. Familiarização com o sistema ICPC-2. Treino através da classificação dos motivos de consulta e dos problemas de saúde activos de alguns dos doentes assistidos.
1.5. Conhecer e participar nas actividades de formação contínua e de desenvolvimento profissional da USF.
Estudo “Álcool na Gravidez” (SICAD). Formação sobre DPOC (Novartis).
2. Treino da relação médico-doente.
2.1. Aprofundar a abordagem da história clínica centrada na pessoa.
Leitura de artigos relacionados com os temas em questão.
2.2. Conhecer estratégias de adesão à terapêutica. 2.3. Conhecer alguns dos problemas éticos inerentes à
prática de MGF.
2.4. Conhecer a estrutura e o processo de realização de um caso clínico.
Realização do curso online indicado na ficha da unidade curricular.
3. Relativos a educação e promoção para a saúde.
3.1. Recurso à evidência científica na prevenção primária, secundária, terciária e quaternária.
Contacto com guidelines e normas clínicas orientadoras actuais.
3.2. Contacto com iniciativas preventivas e educativas a decorrer na USF de Monte Pedral.
Rastreio Conectar (diagnóstico precoce de DPOC).
4. Relativos à avaliação e gestão de problemas de saúde agudos e crónicos, mais comuns na comunidade.
4.1. Realização de avaliação global e parcial de saúde. A 15 adultos, a 5 crianças e a 3 grávidas. 4.2. Conhecer o plano de exames de seguimento médico de
doentes com diabetes mellitus (DM).
Assistir a consultas de DM e ler as normas orientadoras actuais.
4.3. Conhecer as orientações de utilização de antibioterapia para problemas de saúde agudos na criança e no adulto com e sem comorbilidades.
Ler as normas orientadoras actuais.
4.4. Conhecer a técnica inalatória para alguns dos diferentes dispositivos inaladores usados no tratamento de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ou na asma.
Assistir ao ensino de doentes com DPOC ou asma.
4.5. Conhecer o plano trimestral de seguimento de uma grávida.
Assistir a consultas e ler normas orientadoras em vigor.
4.6. Familiarizar com a técnica de realização de citologia cervical exfoliativa e realizar exame ginecológico.
Pelo menos a 2 mulheres. 4.7. Participar em visitas ao domicílio. Pelo menos 1 visita. 4.8. Familiarizar com actividades de cuidados de
enfermagem.
R
EGISTO DE MORBILIDADE
Data Iniciais Idade e
género Motivos de Consulta Problemas de Saúde (Activos) ICPC-2
Consulta Aberta e Consulta Programada de Adultos
07 Out ARC 48 ♀ Dificuldade em falar e deglutir. Nódulo na região tiroideia.
Tendinite. Epilepsia. Perturbação depressiva. Dermatofitose. Bócio. Obesidade.
Doença fibroquística da mama. Problema relacional com o parceiro.
L87 N88 P76 S74 T81 T82 X88 Z12
07 Out DJO 19 ♂ Dor escroto e testículos. Tumefacção testicular.
Erro de refracção.
Deformação adquirida da coluna. Outras doenças do aparelho circulatório.
F91 L85 X99
26 Set MAR 73 ♂
Sensação de depressão. Irritabilidade.
Perturbação do sono.
Dificuldade respiratória/ dispneia. Tosse.
Med preventiva /manutenção da saúde. Erro de refracção.
Hipertensão sem complicações. Síndr. vertebral com irradiação de dor. Perturbações depressivas.
Excesso de peso.
Perda/ falecimento familiar. Problema de doença familiar (neoplasia da bexiga).
A98 F91 K86 L86 P76 T83 Z23 Z22
25 Set JCP 35 ♂
Dores atribuídas ao aparelho circulatório.
Apresentação de resultados de análises/ procedimentos.
Alterações funcionais do estômago. Veias varicosas da perna.
Síndrome da coluna cervical. Abuso de tabaco.
Impotência. D87 K95 L83 P17 Y07
25 Set GLF 62 ♀
Prurido generalizado.
Erupção cutânea generalizada. Alterações da cor da pele.
Dermatofitose (tinea corporis). Rinite alérgica.
HTA sem complicações.
Alteração do metabolismo dos lípidos. Erro de refracção.
S74 R97 K86 T93 F91 24 Set ID 32 ♂ Dor de ouvidos.
Secreção do ouvido. Otite externa. H70
23 Set APA 2 ♂
Febre. Vómitos. Tosse.
Perda de apetite.
Med. preventiva/ manutenção de saúde. A98
19 Set MHC 67 ♀ Sinais/ sintomas dentes e gengivas.
Hipertensão sem complicações. Sínd. da coluna sem irradiação de dor. Dermatofitose.
Excesso de peso.
Outras doenças urinárias (rim único).
K86 L84 S74 T83 U99
18 Set BMA 70 ♀
Acufenos, zumbidos. Tumor/ inchaço localizado na região cervical.
Insuficiência cardíaca. Fibrilhação/ flutter auricular. HTA com complicações. Perturbações depressivas. DPOC.
Asma.
Excesso de peso.
DM não insulino dependente. Gota.
Alteração do metabolismo dos lípidos. Hipertrofia benigna da próstata (HBP).
Data Iniciais Idade e
género Motivos de Consulta Problemas de Saúde (Activos) ICPC-2
Saúde Infantil
25 Set ROG 10 ♂
Exame médico/ aval. completa de saúde.
Sintomas na região dorsal.
Obs./edu saúde/ aconselhamento/ dieta. Excesso de peso.
D45 T83
18 Set ELA 7 ♂ Exame médico/ aval. completa de saúde.
Med. preventiva /manutenção de saúde. Doença de dentes/gengivas.
Erro de refracção
Sopro cardíaco/arterial NE (foramen oval patente).
A98 D82 F91 K81
Saúde da Mulher e Saúde Materna
06 Out MCI 49 ♀ Citologia cervico-vaginal (CCV).
Abuso de tabaco. Contracepção. Fibromioma uterino.
P17 W14 X78 29 Set CMB 38 ♀ Colocação de DIU e CCV. Doença de dentes/ gengivas.
Abuso de tabaco.
D82 P17
25 Set BFB 28 ♀ Exame médico/ aval parcial saúde. Resultado de análises de 1ºtrim.
Abuso de tabaco.
Distúrbio ansioso/ansiedade. Excesso de peso.
Gravidez.
P17 P74 T83 W78 15 Set SM 29 ♀ Colocação de implante SC. Med. preventiva /manutenção de saúde. A98
Comentários:
Pretende-se que esta amostra seja representativa da realidade vivenciada na USF de Monte Pedral, atendendo à frequência de patologias, idades, género e diferentes motivos de consulta.
Na Consulta Aberta foram observados casos de patologia aguda predominantemente associados a infecções do sistema respiratório superior em adultos de idade avançada e com comorbilidades associadas ou em crianças nomeadamente com estadia diária em creches.
Na Consulta Programada de Adultos foram observados predominantemente doentes com idade superior a 45 anos com comorbilidades e polimedicados, sendo frequente o pedido de renovação de receituário e a prescrição médica de meios complementares de diagnóstico (MCD) no âmbito da avaliação e seguimento de doentes com DM e HTA. Para estes doentes realizava-se também uma avaliação global de saúde assim como a avaliação à adesão terapêutica. Assistiu-se à referenciação hospitalar para consultas de Endocrinologia, Ortopedia, Cardiologia e Saúde Oral.
Na Consulta de Saúde Infantil tive a oportunidade de realizar exame objectivo e assistir à avaliação global de crianças entre 1 mês e 15 anos, na generalidade sem problemas de saúde associados. Esta é uma consulta importante na avaliação do desenvolvimento bio-psico-motor1 das crianças e adolescentes assim na educação e no esclarecimento de dúvidas por parte dos pais ou das próprias crianças com idade mais avançada.
Na Consulta da Saúde da Mulher assisti à prescrição de métodos anticoncepcionais, ao rastreio do cancro do colo do útero (através de exame ginecológico e realização das citologias cervicais com periodicidade adequada). O rastreio do cancro da mama (através da realização do exame mamário e prescrição de mamografia e/ou ecografia) foi menos frequente. Foram ainda observadas algumas situações agudas nomeadamente infecções urinárias e ooforite. Foi sempre facultada a possibilidade de realizar exame ginecológico o que foi muito positivo. Assistiu-se a referenciação para consulta de senologia.
Na Consulta de Saúde Materna tive a oportunidade de observar grávidas com idades compreendidas entre 21 e 38 anos, em diferentes idades gestacionais (desde o início da gestação até consultas de seguimento pós-parto)2. Não se assistiu a nenhuma gravidez de risco nem a referenciação hospitalar.
Análise de situação
1. Análise de situação de prescrição de medicamentos - substituição de um fármaco no tratamento de uma doença crónica.
Homem de 69 anos apresenta antecedentes pessoais de abuso de tabaco (30 UMA) (P17), HTA com complicações (K87) (retinopatia diagnosticada em 2013), doença vascular cerebral (complicada com AVC em 2001 com hemiparesia esquerda e disartria sequelares) (K91), DM não insulino-dependente (T90), dislipidemia (T93), DPOC (R95) e hiperplasia benigna da próstata (HBP).
Actualmente medicado com enalapril 20 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg, metformina 1000 mg, sinvastatina 20 mg, aminofilina 225 mg, silodosina 4 mg.
Trata-se de um doente que apresenta pouca adesão à terapêutica não farmacológica e farmacológica, mantendo valores de HTA elevados (147/60 mmHg - avaliação mais baixa em consulta, medida no braço esquerdo, com o doente sentado). Os restantes valores laboratoriais estão dentro dos valores de referência.
O referido doente apresenta HTA de grau I com risco acrescido alto, apresentando mais de três factores de risco e comorbilidades associadas, salientando-se o facto de ter DM não insulino dependente. Admitindo a fraca adesão às medidas terapêuticas não farmacológicas e o risco absoluto para este doente, pretende-se um melhor controlo dos valores de tensão arterial (TA) (valores desejados de inferiores a <130/80 mmHg)3, com vista a manter um efeito anti-hipertensor mais prolongado e homogéneo4.
Assim, procede-se à substituição do enalapril 20 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg por lisinopril 10 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg, pois o lisinopril tem efeito sobre a tensão arterial ao fim de 1-2 horas, com pico de acção ao fim de 6 horas e duração de pelo menos 24 horas, ao contrário do enalapril cuja duração do efeito é cerca de 10-12 horas. Por sua vez, o efeito diurético da hidroclorotiazida é observado no prazo de 2 horas, o seu efeito máximo obtido ao fim de 4 horas e o efeito clinicamente aparente dura cerca de 6-12 horas.5 O custo da associação inicial de enalapril 20 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg poderia variar entre 2,66€
(embalagem de 10 comp) e 13,69 € (embalagem de 60 comp) (preço de venda ao público (PVP)) com cerca de 31 referências disponíveis comercializadas em portugal, permitindo uma ampla escolha do doente pelo valor mais barato. Com a substituição pela associação lisinopril 10 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg existem apenas 2 referências à dosagem prescrita, variando entre 3,64€ (embalagem de 10 comp) e 17,50€
(embalagem de 60 comp) (PVP), estando actualmente disponíveis em comercialização mais referências da associação lisinopril 20 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg.6
Porém, um estudo realizado em 2007 revelou que o melhor perfil de tolerância corresponde à combinação das dosagens de 10 mg de lisinopril + 12,5 mg de hidroclorotiazida por dia, observando-se reacções adversas metabólicas para dosagens superiores.7
Segundo estudos disponíveis, a referida associação de fármacos é segura e mais eficaz que a toma dos mesmos em monoterapia, permitindo um controlo da TA em 80%-97% dos doentes, com melhoria da qualidade de vida (avaliação subjectiva).8,9,10,11Estes estudos revelaram, ainda, que o maior benefício desta associação medicamentosa é devido à maior adesão terapêutica que se verifica por ser de toma única diária.
12,13
3
Prevenção e Avaliação da Nefropatia Diabética. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 005/2011 de 31/01/2011. 4
Terapêutica na HTA: diuréticos. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 003/2010 de 31/12/2010. 5 Segundo RCM dos fármacos em análise. Disponível no site do Infarmed.
6
Segundo consulta ao site do Infarmed, realizada a 07/10/2014.
7
Chrysant SG (1994). Ibidem.
8
Pool, J et al. Controlled Multicenter Study of the Antihypertensive Effects of Lisinopril, Hydrochlorothiazide, and Lisinopril plus Hydrochlorothiazide in the Treatment of 394 Patients with Mild to Moderate Essential Hypertension. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 1987; 9 (3): S36-‐S42.
9
Gerc, V et al. Fixed combination lisinopril plus hydro-‐chlorothiazide in the treatment of essential arterial hypertension: an opened, multi-‐centre, prospective clinical trial. Bosn J Basic Med Sci. 2007; 7(4):377-‐82. (n=288)
10
Chrysant SG. Antihypertensive effectiveness of low-‐dose lisinopril-‐hydrochlorothiazide combination. A large multicenter study. Lisinopril-‐ Hydrochlorothiazide Group. Arch Intern Med. 1994; 154:737–43. (n=505)
11 Skolnik N et al. Combination Antihypertensive Drugs: Recommendations for Use. Am Fam Physician. 2000; 61(10):3049-‐3056. 12
Gupta, A et al. Compliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-‐Dose Combinations of Antihypertensive Agents: A Meta-‐Analysis. Hypertension. 2010; 55:399-‐407.
13
A referida associação revela um bom perfil de segurança, sendo raras as reacções adversas medicamentosas (RAM), correspondendo as mais frequentes a faringite (14%), cefaleias (12%) e tosse (6%), valores estes expressos num dos estudos que incluiu maior número de participantes (n=505). 14
A consulta da base de dados ClinicalTrial.gov (U.S. National Institutes of Health) permitiu identificar 17 ensaios clínicos a decorrer (completos ou em recrutamento) em que a associação lisinopril + hidroclorotiazida é um dos fármacos em estudo, sendo que estes estudos apresentam objectivos, metodologias e desenho estatístico diferentes.15 A consulta da base de dados trialresultscenter.org apenas permite a pesquisa de fármacos em monoterapia não tendo sido identificado o historial de ensaios clínicos envolvendo a referida associação de fármacos. No entanto, foram identificados 13 ensaios clínicos finalizados (entre 1989 e 2002) que incluíram ao todo 43.352 participantes que receberam tratamento com lisinopril e 6 ensaios clínicos finalizados (entre 1981 e 2003) que incluíram ao todo 8.936 participantes que receberam tratamento com hidroclorotiazida.
Foram identificados dois estudos multicêntricos que, entre outras variáveis, estudavam a eficácia da associação de lisinopril 10 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg face a placebo e monoterapia com lisinopril e hidroclorotiazida. 16 ,17 Notar que, numa meta-análise os diversos ensaios podem não ter adoptado o mesmo critério de eficácia nem ter sido medido na mesma escala, sendo necessário uniformizar estes parâmetros através de um estudo mais aprofundado para apurar medidas do efeito terapêutico18.
Procede-se, ainda ao aconselhamento e ao reforço das medidas terapêuticas não farmacológicas a instituir, nomeadamente a perda de peso, a prática de actividade física aeróbica regular, a cessação do consumo de tabaco, a restrição do consumo excessivo de álcool e a adopção de uma dieta rica em legumes e de baixo teor em gorduras e em sal (Nível de evidência A, Grau de recomendação I)19. Finalmente é proposta a reavaliação ao fim de 2 meses.20
14
Ibidem.
15 Informação disponível em http://clinicaltrial.gov/ct2/results?term=lisinopril+and+hydrochlorothiazide&no_unk=Y. Consulta realizada a 06/10/2014.
16
Chrysant SG (1994).
Ibidem. 17
2. Revisão da polimedicação do utente atrás referido.
O doente é medicado com lisinopril 10 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg (1x/dia)21
; metformina 1000 mg (2x/d) (máxima habitual é de 2 g/dia, dividida em 2 a 3 tomas diárias) como 1ª linha de tratamento no controlo da DM não insulino-dependente, estando a ser alcançado o efeito terapêutico desejado22; sinvastatina 20 mg (1x/d) - terapêutica anti-‐hiperglicemica, antihipertensiva e anti-‐dislipidemica para diminuição significativa das complicações vasculares e das taxas de mortalidade de qualquer causa e, também, por causas cardiovasculares nas pessoas com diabetes tipo 2 e consideradas de risco para doença macrovascular.23 Aminofilina 225 mg – indicada no controlo da sintomatologia associada à DPOC.
Silodosina 4 mg (2x/d) – indicado no controlo da sintomatologia associada à HBP, com eficácia semelhante à tansulosina. Atendendo ao risco de “síndrome de íris hipotónica intraoperatória” (“Intra-operative Floppy Iris Syndrome” – IFIS, uma variante da pupila pequena), advertir o doente para a necessidade de suspender a terapêutica 1-2 semanas antes de eventual cirurgia às cataratas. 24
O doente apresenta adequada prescrição de medicamentos e, no geral, parece conhecer as suas indicações. Com vista a uma melhor adesão terapêutica é renovado o guia de tratamento com registo das doses
prescritas e o horário para cada medicamento.
São, porém, identificadas três interacções medicamentosas25:
Major – a requerer atenta monitorização Minor
sinvastatina + silodosina
A sinvastatina pode aumentar os níveis/efeito da silodosina, com risco de aumento de efeitos adversos, sendo os mais frequentes (> 1/100, <1/10) as tonturas e as alterações da ejaculação.26
hidroclorotiazida + metformina
A hidroclorotiazida pode aumentar os
níveis/efeito da metformina por competição entre fármacos catiónicos ao nível da clearance nos túbulos renais.
Por outro lado, a hidroclorotiazida reduz o efeito da metformina por antagonismo
farmacodinâmico. Se dosagem de tiazida for superior a 50 mg/dia pode verificar-se aumento da glicemia.
lisinopril + silodosina
Possível sinergismo farmacodinâmico com risco de resposta hipotensiva (devido ao efeito antagonista da silodosina nos receptores α1-adrenérgicos ou face a dosagem excessiva de lisinopril).27 Sensibilizar o doente para se sentar ao deitar, aos primeiros sinais de hipotensão ortostática (tonturas, sensação de fraqueza).
21
Prevenção e Avaliação da Nefropatia Diabética. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 005/2011 de 31/01/2011.
22
Terapêutica da Diabetes Mellitus tipo 2: metformina. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 001/2011 de 07/01/2011.
23
Segundo Estudo Steno-‐2 in N Engl J Med 2008;358:580-‐91.
24
European Public Assessment Report (EPAR) Summary of silodosin. Doc. Ref.: EMA/841473/2009. 25
Medscape Reference Drug Interation Checker e respectivos Resumos das Características do Medicamento (RCM).
26
Segundo RCM disponível no site do Infarmed.
27
Apresentação de caso
Motivo de selecção do caso
A depressão no idoso apresenta uma alta prevalência, não existindo, no entanto, evidência de que o envelhecimento seja factor de risco, comparativamente a jovens adultos.28 Porém, a presença de comorbilidades pode ser valorizada como factor de risco para sintomas depressivos no idoso.29
Por outro lado, o subdiagnóstico de depressão pode afectar a adesão terapêutica, influenciando o prognóstico de doenças crónicas existentes.
Em particular na população mais envelhecida, a depressão é caracterizada por um elevado grau de sofrimento, morbilidade e mortalidade elevadas e por um prognóstico desfavorável associado a uma diminuição da qualidade de vida, sendo considerada um problema de saúde pública, bem como um desafio diagnóstico, principalmente quando existem alterações cognitivas associadas. 30
Considera-se, assim, fundamental o papel do médico de MGF no diagnóstico precoce da depressão no idoso, pois é quem melhor conhece não só o contexto, como as expectativas e as estratégias adaptativas do doente face à sua doença ou comorbilidades, podendo implementar atempadamente as adequadas medidas terapêuticas e de vigilância.
Caracterização do paciente
JPG, homem caucasiano de 77 anos, natural de Samora Correia, actualmente residente em Lisboa, com a sua esposa estando casado com MG há 52 anos. Concluiu o curso técnico profissional de âmbito industrial e encontra-se reformado de comerciante desde os 67 anos.
Relações Intrafamiliares
Do seu casamento nasceram duas filhas: FA de 51 anos divorciada e com dois filhos, um rapaz (MJ) de 27 anos saudável e uma rapariga (MI) de 24 anos com DM insulino-dependente; e MA de 44 anos, casada pela segunda vez e com um filho (JP) de 11 anos do primeiro casamento.
Refere boas relações entre todos os elementos que constituem a sua família embora contacte menos com a filha mais nova e o neto por residirem em Leiria (vide abaixo genograma e psicofigura de Mitchell).31
De acordo com o Apgar familiar de Smilkstein esta família apresenta um bom nível de funcionalidade, apresentando a cotação máxima.
Trata-se de uma família nuclear, actualmente no estadio 8 do ciclo de vida Duval (da reforma à viuvez).
28
Problemas de Saúde na Família
Desconhecem-se antecedentes familiares nomeadamente de problemas de saúde dos pais. Desconhece causa de morte da mãe e o pai morreu por atropelamento aos 70 anos.
Como antecedentes pessoais, refere febre-amarela por volta dos 5-6 anos, cirurgia a fístula rectal há cerca de 40 anos e cateterismo realizado a 07/01/2014 no contexto de enfarte agudo do miocárdio (EAM). Antes do EAM era um homem activo e com um círculo social estabelecido. Desconhece outras doenças na infância. Refere história de uso abusivo de álcool (vinho e bebidas destiladas – 10UBP) durante 35 anos, passando depois a beber esporadicamente, referindo que actualmente não bebe há cerca de 1 mês. Refere hábitos tabágicos (37 UMA) tendo cessado há cerca de 20 anos. Nega alergias alimentares, medicamentosas ou outras.
Refere ter as vacinações actualizadas, de acordo com o Plano Nacional de Vacinação.
Está habitualmente medicado com lisinopril 10 mg (2x/d), bisoprolol 5 mg (1/2 comprimido/d), ácido acetilsalicílico 150 mg (1x/d), clopidogrel 75 mg (1x/d), rosuvastatina 10 mg (1x/d), pantoprazol 20 mg (1x/d). A sua esposa tem diagnóstico de múltiplas patologias salientando-se HTA sem complicações (K86), síndrome vertebral com irradiação da dor (discartrose) (L86), osteoartrose no joelho (L90), perturbação do sono (P06), dermatofitose (S74) e alteração do metabolismo dos lípidos (T93). Os seus filhos apresentaram sempre adequado desenvolvimento psicomotor e, exceptuando um problema oftalmológico não especificado da filha mais nova, são saudáveis.
Identificação e caracterização do(s) motivo(s) da consulta
JPG refere queixas de esquecimento e de cansaço persistente que se agravaram nos últimos meses. Refere também queixas álgicas esporádicas. Vem acompanhado pela esposa e pela filha mais velha que mencionam que JPG tem andado mais desinteressado pela vivência familiar (“nem liga tanto aos netos” (sic)) e revela-se muito esquecido e com frequência “calado e triste, quando era tão bem disposto” (sic). JPG e a família revelam preocupação por um eventual quadro demencial, dadas as queixas de esquecimento. Nega alterações no sono, assim como de peso ou de apetite.
É, ainda, revelada preocupação com o valor elevado de γ-GT em análises realizadas no serviço de urgência do Hospital de São Francisco Xavier, no contexto de uma erupção cutânea associada a herpes zoster, para a qual está actualmente medicado com aciclovir e pregabalina.
Ao exame objectivo, o doente apresenta fácies deprimido e lentificação psicomotora.
Divórcio Casamento
Cohabitantes
Realiza-se o Mini-Mental State, obtendo a pontuação de 24 (maior número de respostas erradas na avaliação da atenção e do cálculo) - sem defeito cognitivo. Mantem o mesmo peso desde última consulta. Sem outros achados de relevo ao exame objectivo.
Numa breve avaliação psíquica, revela discurso lento e rarefeito, conteúdo do pensamento com algum negativismo (“nem consegui ir fazer a vindima” (sic)) e preocupações hipocondríacas (teme estar a ficar com demência).
Das análises trazidas pelo doente, destaca-se: elevação da glicemia (123 mg/dl), elevação de γ-GT (284 UI/l (30º)), elevação da SGOT (47 UI/l (30º)). Restantes valores dentro dos valores normais de referência.
Motivos de consulta: alteração da memória (P20), sensação de depressão (P03), apresentação de exames (A60).
Identificação dos problemas de saúde (activos e passivos)
Como problemas pessoais de saúde activos, são identificados e codificados de acordo com a ICPC-2: erro de refracção (F91), enfarte agudo do miocárdio (K75) (tendo realizado cateterismo a 07-01-2014), doença cardíaca isquémica sem angina (K76) (diagnostico de 01-11-2012), doença valvular cardíaca (K83) (diagnostico de 01-11-2012), HTA com complicações (K87) (diagnóstico de 02-01-2013), tendinite (L87) (tendinite do músculo supraespinhoso esquerdo), síndrome do ombro doloroso (L92) (omartrose bilateral), parkinsonismo (N87) (diagnóstico de 17-01-2014), abuso crónico de álcool (P15), excesso de peso (T83) (com IMC de 28 Kg/m2), alteração do metabolismo dos lípidos (T93), herpes localizado (S71).
Não se conhecem problemas de saúde passivos.
Análise Crítica e Plano
Inventário de problemas a monitorizar
JPG mantem uma boa adesão à terapêutica, cuidados com a alimentação e segue as indicações médicas, tendo também o apoio da sua família. Embora mantenha a autonomia para as actividades da vida diária, tem demonstrado desinteresse pelas actividades habituais e as sua queixas de saúde actuais parecem interferir com o seu dia-a-dia e, consequentemente, com a dinâmica familiar, gerando preocupação naqueles que o rodeiam.
Dadas as queixa cognitivas deve estabelecer-se um diagnóstico diferencial entre quadro demencial ou depressivo. Considerando este último, devemos atender a condições médicas que predisponham a sintomas depressivos, tais como: hipotiroidismo, EAM, DM, abuso de álcool e/ou efeito iatrogénico medicamentoso. Identificado um quadro depressivo com manifestações cognitivas que sugiram um quadro demencial, mas que são reversíveis após terapêutica, deve ser admitido uma pseudodemência da depressão.
Podem, ainda, ser consideradas as consequências crónicas do uso abusivo de álcool na estrutura cerebral, não existindo, no entanto, características típicas de, por exemplo, uma síndrome de Wernicke-Korsakoff (caracterizada por nistagmo, paralisia do olhar conjugado e abducente, ataxia da marcha e confusão mental, em associação a um estado confabulatório amnésico).
Assim, como problemas de saúde a requerer intervenção com maior prioridade, refere-se a gestão de sinais de doença depressiva, nomeadamente um eventual quadro de pseudodemência da depressão, atendendo às queixas de memória apresentadas.
Poder-se-á recorrer a ferramentas de diagnósticas mais específicas de depressão, tais como, por exemplo a Geriatric Depression Scale (GDS) ou o Beck Depression Inventory (BDI). Deve avaliar-se também o risco de suicídio.
Análise crítica sobre procedimentos, medicação instituída e outros
Em termos de saúde, JPG apresenta-se adequadamente acompanhado e medicado.
Com vista ao esclarecimento da astenia, da elevação dos valores de γ-GT, atendendo aos antecedentes alcoólicos e às comorbilidades do doente, são requisitados os seguintes MCD: hemograma, γ-GT, FA, colesterol da fracção HDL, colesterol total, triglicéridos, microalbuminúria e ecografia abdominal. Sugere-se um estudo adicional da função tiroideia.
É proposto um plano terapêutico com sertralina 50 mg (1 toma ao deitar) e pidolato de magnésio 1500 mg/ 10 ml (2 ampolas 2x/d) com vista ao tratamento da sintomatologia depressiva e da astenia. O doente adere com expectativa de melhoria, ficando mais descansado, assim como a sua família, quanto aos seus receios de diagnóstico perante as queixas apresentadas.
Plano proposto (intervenção primária, secundária e terciária)
Prevenção Primária (referente a factores de risco existentes na população)
a) Incentivar hábitos alimentares saudáveis (como uma dieta hipocalórica e hipossalina e a ingestão de água) e a prática de exercício físico regular, com vista a reduzir o risco cardiovascular32
. Promover a redução do IMC para valores entre 18,5 e 24,9kg/m2.
b) Referir a necessidade da exposição solar diária com adequada protecção, tanto para JPG como para a sua esposa.
c) Aconselhar sobre a prevenção de acidentes domésticos. d) Promover medidas de uma boa higiene do sono.
e) Informar quanto à necessidade de vacinação antitetânica, a realizar de 10 em 10 anos. f) Está recomendada a vacina contra a gripe, tanto para JPG como para a sua esposa.
Prevenção Secundária (referente a detecção precoce de doença)
a) Diagnóstico precoce de depressão (nível de evidência B) para JPG. 33 b) Diagnóstico precoce de obesidade (nível de evidência B).
c) Diagnóstico precoce de DM tipo 2, pois JPG apresenta HTA e dislipidemia (nível de evidência B)34
.
Prevenção Terciária (referente à prevenção de complicações consequentes a uma doença estabelecida) a) Avaliar a adesão à terapêutica não farmacológica e farmacológica proposta. Reforçar a importância
do cumprimento da terapêutica para atrasar ao máximo as complicações das comorbilidades existentes.
Proposta de intervenção de outros recursos
Se necessário, promover o apoio através de referenciação a consulta de psicologia.
32
Não sendo porém possível o cálculo do risco cardiovascular segundo os Critérios de Framingham (cálculo do risco cardiovascular global e do risco de doença coronária só é valido dos 30 aos 74 anos) nem pelo SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (cálculo só é válido entre os 40 e 65 anos).
33
Terapêutica Famacológica da Depressão major e da sua Recorrência no Adulto. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º034/2012 de 30/12/2012. 34
Análise Crítica do Estágio
Este foi um estágio muito prolífico e diversificado no que respeita às aquisições adquiridas atendendo aos objectivos gerais e pessoais delineados.
Verificou-se uma grande disponibilidade e orientação por parte dos tutores e da equipa de profissionais da USF de Monte Pedral, sendo que a integração nas rotinas verificou-se sem dificuldade. Sempre que possível foi facultada a oportunidade de realizar a consulta dos processos clínicos, realizar o exame objectivo aos doentes, exames ginecológicos, bem como participar nas actividades de prestação de cuidados e formativas da USF.
Ficaram por cumprir alguns dos pontos da Listagem de Procedimentos disponível na ficha da unidade curricular (a entregar no dia da entrevista), em particular aqueles que se relacionavam com consultas da Saúde da Mulher por não se terem revelado frequentes no âmbito das actividade da USF (por exemplo, durante o estágio apenas se assistiu a uma citologia cervical, sendo, no entanto, facultado o ensino da sua realização e a possibilidade de intervir). Procurou-se, ainda, colmatar a formação relativa a alguns procedimentos terapêuticos com a presença na sala de tratamentos de enfermagem.
No geral foi atingido um bom grau de cumprimento das actividades propostas com vista a alcançar os objectivos pessoais definidos (vide Anexo I - Nível de cumprimento dos objectivos pessoais e Listagem de Procedimentos). Aquelas que implicaram o contacto com normas orientadoras requerem um aprofundamento e actualização continuada (vide Anexo II – Referências bibliográficas consultadas). A diversidade de patologias e de cuidados médicos na prática de MGF implica incluir tantas outras temáticas não consideradas (destaca-se a DPOC, por exemplo), sendo que aquelas escolhidas procuraram ir ao encontro dos casos mais frequentes encontrados no âmbito das consultas. A presença nas consultas de Saúde da Mulher, de Saúde Materna e de Vigilância Infantil permitiu a aquisição de uma perspectiva de seguimento do doente diferente daquela tida até agora através da vivência hospitalar, embora requeiram um maior aprofundamento.
Salienta-se que a vivência deste estágio está intrinsecamente relacionada com o tipo de população que a USF integra, sendo que a USF de Monte Pedral é caracterizada por uma população mais envelhecida e logo mais frequentes consultas com múltiplos motivos e doentes com comorbilidades e polimedicados, o que permitiu uma abordagem mais integrada do doente.35
No geral, este estágio permitiu um contacto muito positivo com a prática da especialidade de MGF e a filosofia dos cuidados primários de saúde, contribuiu para adquirir uma visão mais global na abordagem ao doente enquanto pessoa integrada num determinado contexto e vivência familiar e não apenas à doença como único alvo terapêutico, bem como a um treino de uma adequada relação médico-doente. Destaca-se ainda a importância do médico de MGF na gestão de recursos sendo importante o seu papel na selecção criteriosa de MCD e a referenciação a consultas de especialidade.
Com vista à melhoria da aprendizagem pessoal sugere-se, à semelhança da Lista de Procedimentos, a disponibilização prévia pelos docentes de uma lista de actividades fundamentais de cariz informativo (documentos científicos essenciais para leitura, cursos online de interesse) com vista a uma aquisição de conhecimentos mais orientada e mais fácil de gerir no tempo de duração de estágio. Considera-se tardia a introdução deste estágio no mestrado em medicina, pois até agora as vivências de estágio foram exclusivamente em ambiente hospitalar e o estágio do 5ºano é muito curto para uma visão realista desta especialidade.
Finalmente fica o especial agradecimento pelo acolhimento, orientações, formação e disponibilidade do Dr. Guilherme Ferreira e da Interna de MGF Dra. Clara Mendes.
Aluno: Ana de Carmo Santana Campos | Turma: 6 Tutor: Dr Guilherme Ferreira Lisboa, 7 de Outubro de 2014
Anexo I – Nível de cumprimento dos objectivos pessoais.
Actividades Obs.
1. Relativos à filosofia dos Cuidados Primários
1.1. Conhecer a estrutura/ organização interna geral e cuidados prestados pela USF de Monte Pedral.
Conhecer os organigramas internos de funcionamento bem como o Guia do Utente. 1.2. Conhecer procedimentos médico-legais e
actividades específicas e/ou exclusivas de um médico de MGF.
Actividades de Médicos Sentinela.
Assistir a passagem de Atestado médico, Certificado de Incapacidade Temporária, Renovação da Carta de Condução.
Encaminhamento para consulta de especialidade. 1.3. Contacto com os registos electrónicos de
saúde e metodologia de registo clínico.
Utilização assistida das funcionalidades gerais do Vitacare®.
Contacto com a organização de um processo em formato de papel.
1.4. Familiarização com o sistema ICPC-2. Treino através da classificação dos motivos de consulta e dos problemas de saúde activos de alguns dos doentes assistidos.
1.5. Conhecer e participar nas actividades de formação contínua e de desenvolvimento profissional da USF.
Estudo “Álcool na Gravidez” (SICAD). Formação sobre DPOC (Novartis).
2. Treino da relação médico-doente.
2.1. Aprofundar a abordagem da história clínica centrada na pessoa.
Leitura de artigos relacionados com os temas em questão (vide Anexo - Referências Bibliográficas Consultadas).
2.2. Conhecer estratégias de adesão à terapêutica.
2.3. Conhecer alguns dos problemas éticos inerentes à prática de MGF. 2.4. Conhecer a estrutura e o processo de
realização de um caso clínico.
Realização do curso online indicado na ficha da unidade curricular.
3. Relativos a educação e promoção para a saúde.
3.1. Recurso à evidência científica na prevenção primária, secundária, terciária e quaternária.
Contacto com guidelines e normas clínicas orientadoras actuais.
3.2. Contacto com iniciativas preventivas e educativas a decorrer na USF de Monte Pedral.
Rastreio Conectar (diagnóstico precoce de DPOC).
4. Relativos à avaliação e gestão de problemas de saúde agudos e crónicos, mais comuns na comunidade.
4.1. Realização de avaliação global e parcial de saúde.
A adultos e a crianças. 4.2. Conhecer o plano de exames de seguimento
médico de doentes com diabetes mellitus (DM).
Assistir a consultas de DM e ler as normas orientadoras actuais.
4.3. Conhecer as orientações de utilização de antibioterapia para problemas de saúde agudos na criança e no adulto com e sem comorbilidades.
Ler as normas orientadoras actuais.
4.4. Conhecer a técnica inalatória para alguns dos diferentes dispositivos inaladores usados no tratamento de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ou na asma.
Assistir ao ensino de doentes com DPOC ou asma.
4.5. Conhecer o plano trimestral de seguimento de uma grávida.
Assistir a consultas e ler normas orientadoras em vigor.
4.6. Realizar exame ginecológico. Pelo menos a 2 mulheres. 4.7. Familiarizar com a técnica de realização de
citologia cervical exfoliativa.
Pelo menos a 1 mulher. 4.8. Participar em visitas ao domicílio. Pelo menos 1 visita. 4.9. Familiarizar com actividades de cuidados de
enfermagem.
Frequência de uma manhã em sala de tratamentos de enfermagem.
4.10. Cumprimento da Lista de Procedimentos da Unidade Curricular.
O máximo de procedimentos possíveis no contexto de consultas e de tratamentos de enfermagem. Legenda
