Consultas Externas
Especialidade de Pneumologia
A presença nas consultas externas de pneumologia, sob a orientação da Dra. Ana Casimiro, permitiu a observação de crianças com idades compreendidas entre os 11 meses e os 14 anos, com doença pulmonar crónica a requerer vigilância e/ou ventilação e, também, com vista ao seguimento de patologia pulmonar aguda.
Salientam-‐se algumas das aquisições oportunistas durante estas consultas, nomeadamente aquelas relativas à avaliação da semiologia respiratória em pediatria, à prescrição de cuidados respiratórios domiciliários através do portal electrónico de medicamentos, à interpretação de gasimetrias, à interpretação de relatórios de registo de estatísticas de doente ventilado (como avaliação da adesão terapêutica e de eventual reajuste terapêutico), à interpretação de estudos polisonográficos do sono nocturno, ao ensino e reeducação da utilização de bombas inalatórias e à prevenção primária através da adequada prescrição de vacinas segundo o Programa Nacional de Vacinação (PNV) ou extra PNV.
Estas consultas permitiram, ainda, uma profunda sensibilização da importância da abordagem multidisciplinar do doente crónico, que se revelou um exercício colaborativo e integrado da abordagem da criança e da sua família na prestação de cuidados de saúde, em especial nas crianças com doenças crónicas, debilitantes e mesmo raras, sendo fundamental a relação médico-‐doente-‐família-‐instituição de saúde. Exemplo disto é, por exemplo, o esforço procurado por conciliar, num mesmo dia, as diferentes consultas a que um doente crónico deve recorrer, bem como uma cuidada revisão de medicação e de exames a realizar, com vista a uma eficaz prevenção quaternária que evite uma desadequada exposição do doente a esses mesmos cuidados cujo objectivo muitas vezes visava o controlo sintomático ou a paliação. Constatou-‐se uma particular vulnerabilidade e alguns dilemas éticos na abordagem destes mesmos doentes crónicos com prognóstico reservado sendo um desafio à prática médica pela sua singularidade e apelo à solicitude.
Como síntese do registo de morbilidade identificado durante estas consultas, assinalam-‐se algumas doenças pulmonares nos doentes observados, tais como hiperreactividade brônquica (♀4 anos, ♂8 anos, ♀14meses), pneumonia com derrame (♂5 anos), asma brônquica (♂12 anos, ♂3 anos, ♂2 anos), dificuldade respiratória em doente com encefalopatia epileptiforme (♂5 anos), displasia broncopulmonar (♂6 anos), bronquiectasia pulmonar (♂12 anos). Referem-‐se, ainda, algumas doenças que motivaram a ventilação do doente e que requerem a sua monitorização e avaliação contínua dado o risco aumentado de infecção respiratória e/ou de insuficiência respiratória, como, por exemplo, a síndrome de Rett (♀14 anos), a síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) (em doente bipolar e obesa) (♀10 anos), a síndrome de Evans (♀3 anos), algumas craniosinostoses (como a síndrome de Apert) (♂4 anos), distrofia neuromuscular (gémeas 11 meses, ♂13 anos, ♀15 anos, ♂8 anos, ♀17 anos), distrofia muscular do tipo II (♂3 anos, ♂6 anos), doenças auto-‐imunes não especificadas com afecção das vias aéreas (♂3 anos), doenças metabólicas como a síndrome de Ligh (♂3 anos)
No âmbito das actividades de pneumologia foi ainda possível a observação de broncofibroscopias com obtenção de lavado bronco-‐alveolar, observando-‐se as particularidades da dinâmica desta técnica e
Especialidade de Cardiologia Pediátrica
A presença no serviço de cardiologia pediátrica (16/10/2014), no Hospital de Santa Marta, permitiu observar particularidades diagnósticas e técnicas inerentes a esta especialidade. Sob a orientação de diversos especialistas, foi possível contactar em ambiente de enfermaria com patologia cardíaca congénita, síndromes cardíacas raras e casos de monitorização de transplante cardíaco.
Houve possibilidade de treino de avaliação do sistema cardiovascular e respiratório em pediatria, como auscultação cardiopulmonar (particularidades de sopros habitualmente não observados), avaliação de pulsos periféricos, pesquisa de edema, de sinais de cianose e de esforço respiratório.
Foi possível assistir à realização de electrocardiogramas, de ecografia cardíaca e de técnicas específicas com recurso a imagiologia como, por exemplo, dilatação por balão de estenose valvular pulmonar.
A permanência neste serviço permitiu observar casos de cardiomiopatia dilatada (♂3 anos), estenose valvular pulmonar (♀5 meses e ♂12 meses), DCSAV (♂9 meses), síndrome de coração esquerdo hipoplásico (♂1 mês), defeito cardíaco congénito complexo (♀18 anos a aguardar procedimento paliativo de Fontan) e avaliação de doente transplantada (♀5 anos).
Finalmente foi facultada informação básica sobre algumas das opções terapêuticas e cirúrgicas para os casos observados, revelando-‐se esta uma especialidade que interage intimamente com a imagiologia médica, a cirurgia cárdio-‐torácica e a cirurgia pediátrica.
Especialidade de Imunoalergologia
Foi possível assistir a uma tarde de consultas externas de Imunoalergologia (20/10/2014), sob orientação da Dra. Joana Belo. Tal permitiu, pela primeira vez, um contacto com a referida especialidade e uma percepção geral das suas especificidades médicas, tendo sido descritas actividades tais como a indução de tolerância a alimentos, a realização de testes cutâneos com fármacos, as provas de provocação com alimentos e antibióticos, a imunoterapia para alergias específicas e nos imunodeprimidos e a investigação científicas. Assistiu-‐se à realização de testes cutâneos por picada (prick tests) para duas baterias padrão: Bateria A para idades inferiores a 6 anos, que engloba a pesquisa de sensibilidade para Dpt, Df, parietária, gramíneas, ovo, oliveira, alternaria, cão, gato, histamina (controlo positivo) e controlo negativo; e Bateria B para idades superiores a 6 anos, que inclui pesquisa de sensibilidade para Dpt, Df, acarus siro, lepidoglyphus destructor,
tyrophagous putrscentiae, alternaria, parietária, gramíneas, oliveira, plátano, mistura de herbáceas, bétula,
ciprestr látex, cão, gato, histamina, artemisia vulgaris, quenopódio, plantago, salsola. Assistiu-‐se ainda ao desdobramento destas pesquisas face à positividade de determinados resultados, tendo sido pesquisados alergénios adicionais, tais como o LTP e a lipofilinas.
Durante as consultas foi possível observar casos de rinosinusite alérgica (♂35 anos), urticária generalizada (♂6 anos), sibilância recorrente transitória (♂1 ano, ♂2 anos), síndrome de alergia oral (♂8 anos) e asma brônquica (♂3 anos). Destaca-‐se a análise cuidada da adesão terapêutica através do ensino e da revisão da utilização de dispositivos inalatórios pelos doentes.
Especialidade de Endocrinologia
A presença na consulta de endocrinologia (27/10/2014), sob orientação da Dra. Rosa Pina, permitiu adquirir e consolidar diversas competências, tais avaliar o estado nutricional, interpretar curvas de crescimento, de peso e de índice de massa corporal (a partir dos 2 anos), estimar e registar a velocidade de crescimento, estimar a idade óssea (através da consulta de atlas de radiografias do punho), avaliar o estadio pubertário segundo Tanner, tendo-‐se, para tal, contactado com instrumentos de medição específicos como o orquidómetro de Prader, por exemplo. Efectuou-‐se também a interpretação e a discussão de análises clínicas e contactou-‐se com conceitos específicos de monitorização em endocrinologia, como a pesquisa de IGF-‐1 (como marcador da terapêutica com hormona do crescimento) e o cálculo do índice de insulinorresistência.
Verificou-‐se a importância da interacção com nutricionistas e equipa de enfermagem, bem como a relevância do envolvimento da família na aquisição de adequados hábitos alimentares, estilos de vida (como a promoção da prática de desporto) e promoção da adesão terapêutica. Com vista a uma aquisição de autonomia e de ajuste terapêutico facultava-‐se o ensino da administração de terapêutica e de monitorização de glicemia por parte dos pais e crianças.
Durante esta consulta foi possível observar casos de diabetes monogénica (MOBY 2) (♀7 anos), tiroidite auto-‐imune (♂10 anos), restrição do crescimento intra-‐uterino sob medicação com hormona do crescimento (gémeas 7 anos, ♀ 8 anos) e telarca precoce idiopática sob vigilância desde os 11 meses (♀ 8 anos).
Doenças Metabólicas
Assistiu-‐se a uma manhã de consultas externas de doenças metabólicas (31/10/2016), sob a orientação da Dra. Sílvia Sequeira, tendo-‐se obtido uma perspectiva de algumas doenças raras relacionadas com erros inatos do metabolismo e as suas implicações, nomeadamente no que respeita a restrições alimentares, monitorização e sinais de alarme.
Verificou-‐se uma estreita colaboração com a Genética Médica e com laboratórios nacionais especializados em que se realizam técnicas específicas de testes genéticos ou de alterações metabólicas. Contactou-‐se com o painel de doenças rastreadas através do teste do pezinho (teste de Guthrie) (hipotiroidismo, doenças inatas do metabolismo como as aminoacidopatias, as acidúrias orgânicas e doenças hereditárias da ß-‐ oxidação mitocondrial dos ácidos gordos), através da consulta do site do programa nacional de diagnóstico precoce (http://www.diagnosticoprecoce.org/
).
Foi possível assistir a casos de hiperglicemia com cetonúria (♂7 anos), fenilcetonúria (♀1 mês), e doença de Pompe (♂5 anos). Foram ainda analisados e discutidos casos clínicos através da pesquisa de artigos e da consulta de processos clínicos de doentes com síndrome de DiGeorge (♂17 anos), intolerância à frutose e CPT2 (défice de carnitina palmitoil transferase tipo 2).
Especialidade de Reumatologia
Foi possível assistir a uma manhã de consultas de reumatologia (07/11/2014), sob a orientação da Dra. Marta Conde onde se observaram algumas doenças reumatológicas mais frequentes em idade pediátrica bem como outras menos comuns e de diagnóstico a esclarecer.
Nestas consultas foi possível observar algumas especificidades e semiologia do exame objectivo músculo-‐ esquelético. Adquiriu-‐se a sensibilidade da necessidade de seguimento próximo destes doentes, dada a rápida evolução de algumas destas doenças e seu envolvimento multisistémico, bem como a necessidade de atento controlo terapêutico devido ao uso de medicamentos biológicos, agentes imunomodeladores e corticóides.
Contactou-‐se com a base de dados nacional Reuma.pt (da Sociedade Portuguesa de Reumatologia) através do registo de doentes sujeitos a terapêutica com agentes biológicos onde, através desta, se conheceram algumas ferramentas de avaliação da qualidade de vida em doente pediátrico, tal como o CHAQ (questionário de avaliação de saúde em crianças). Constatou-‐se o limite de funcionalidade presente nestes doentes, os limites da abordagem terapêutica com variáveis graus de resposta, a importância da avaliação e abordagem da dor em idade pediátrica e algumas técnicas interventivas em colaboração com a ortopedia. Durante estas consultas foi possível observar doentes com PFAPA (♀5 anos e o seu diagnóstico diferencial dom a febre mediterrânica), artrite idiopática juvenil (♀8 anos), doença de Bechet (♀ 19 anos) e oligoartrite (♀17 anos). Constatou-‐se o limite de funcionalidade presente nestes doentes, os limites da abordagem terapêutica com variáveis graus de resposta, a importância da avaliação e abordagem da dor em idade pediátrica e conheceram-‐se algumas técnicas interventivas em colaboração com a ortopedia.
No âmbito da colaboração da reumatologia com outras especialidades assistiu-‐se, ainda, a uma reunião do serviço de Infecciologia onde se discutiram casos de doentes com meningite, sinus pilonidal, febre sem foco, encefalite límbica (e estrido como manifestação particular), infecção do tracto urinário, GEA.
Internamento
A actividade em internamento da especialidade de pneumologia pediátrica revelou-‐se muito diversificada, apresentando diariamente uma intensa actividade colaborativa com outros serviços do HDE.
A colaboração com a Unidade de Cuidados Especiais Respiratórios e Nutricionais (UCERN) implicou a avaliação frequente de crianças ventiladas, assim como de crianças com infecção respiratória ou em risco de a desenvolver. Estes casos correspondem a internamentos longos, na sua maioria, com diagnóstico de doenças crónicas debilitantes com compromisso respiratório associado e, no geral, com prognóstico reservado, incluindo doenças como paralisia cerebral (♂7 anos), doença neurodegenerativa (♀8 meses) e neurofibromatose (♀11 anos). Destaca-‐se a importância da colaboração multidisciplinar na abordagem destes casos bem como as diversas dificuldades encontradas não só ao nível da manutenção da saúde destes doentes mas, também, na sua integração familiar e social. Refere-‐se também a formação básica, facultada pela Dra. Rute Marques, sobre fluidoterapia parentérica, tendo-‐se contactado com diversos tipos de soros e suplementos e suas principais indicações e advertências, simulado cálculos de necessidades de fluidoterapia perante situações de desidratação, hipoglicemia, choque e necessidades particulares, bem como particularidades da sua prescrição electrónica. Nesta unidade foi ainda possível observar exames de
Da colaboração com a Unidade de Adolescentes destaca-‐se a avaliação de uma doente com hemorragias múltiplas a esclarecer (com estabilidade hemodinâmica mantida) (♀14anos) e a avaliação de uma criança com uma com infecção respiratória (♀9 anos) e antecedentes pessoais de doença mitocondrial associada a bronquiectasias, desnutrição e atraso de desenvolvimento. Nestes casos houve uma abordagem integrada e discussão em grupo com vista a uma melhor orientação diagnóstica e terapêutica dos doentes.
A presença no Serviço de Medicina 5.1. permitiu a observação de um doente com refluxo vesico-‐uretral com pielonefrite aguda (♂11 meses) e permitiu a realização de uma história clínica detalhada (vide Anexo I) e respectiva nota de alta (vide Anexo II), tendo-‐se aprofundado competências de comunicação com a família do doente na obtenção de dados anamnésicos, bem como o exame objectivo em idade pediátrica e a marcha diagnóstica do doente em questão.
Serviço de Urgência Pediátrica (SU)
Durante o estágio em Pediatria frequentou-‐se o SU durante um total de 20h, acompanhando as actividades nos gabinetes médicos, bem como alguns procedimentos na sala de tratamentos e na sala de observação, sob a orientação da Dra. Ana Casimiro e também, de elementos da equipa do Dr. António Marques.
Sempre que possível foi facultada a possibilidade de recolha de dados anamnésicos, de realização do exame objectivo, de interpretação de exames complementares de diagnóstico e de discussão de hipóteses diagnósticas e terapêutica, sendo um aspecto favorável na aquisição futura de autonomia pessoal. Adquiriu-‐ se sensibilização sobre identificação de sinais de alarme bem como a importância do seu aconselhamento aos pais.
Foi possível a observação de diversas patologias pediátricas agudas em crianças sem antecedentes de relevo e em crianças com doença crónica, abrangendo um largo espectro de faixas etárias, destacando-‐se a versatilidade e a abrangência de conhecimentos da prática médica em pediatria.
Atendendo à casuística observada destacam-‐se alguns dos diagnósticos, tais como: otite média aguda (OMA) (♂2 anos, ♂3 anos), otite média serosa (♀11 anos), gastroenterite aguda (♀8 anos, ♀2 anos, ♂9 anos, ♀8 anos, ♂2 anos), exacerbação aguda de crises de asma (♀4 anos), nasofaringite (♀2 anos, ♂2 anos, ♀15 meses, ♀2 anos), bronquiolite (♂2 meses, ♀2 meses), suspeita de PFAPA (♀2 anos), infecção por coxsackie vírus (♂13 meses), infecção por parvovírus (♀2anos), coriza (♀9 meses), febre persistente (♂1 mês), episódios mioclónicos (♀5 meses), quadro de dor abdominal por obstipação (♀8 anos), icterícia neonatal (♀8 dias), cefaleia em doente com hemofilia (♂7 anos), cefaleia (♂11 anos), infecção respiratória (♂5 anos, ♀2 anos), bócio (♀17 anos), parasitose intestinal (♂2 anos), estrófulo (♂2 anos), conjuntivite (♂9 anos), ptiríase rosea (♂2 anos), adenite mesentérica (♀10 anos), traumatismo (♀3 meses), exantema purpúrico com suspeita de púrpura de Henoch-‐Schnlein (♂8 anos), escarlatina (♂8 anos), traumatismo dentário (♂7 anos), amigdalite estreptocócica (♀7 anos), obstipação a requerer descompactação (♀16 anos), traumatismo em doente com fibrodisplasia ossificante (♀9 anos).
Durante o SU foi também possível assistir à remoção de corpo estranho por endoscopia digestiva alta (EDA) (♀4 anos), à colocação de gastrostomia em criança com paralisia cerebral (♂11 anos) e à administração de aerossóis, por exemplo.
Reuniões Clínicas
Houve possibilidade de participar nas reuniões clínicas diárias que decorreram na Sala de Conferências do HDE e onde estavam presentes o director do serviço, assistentes hospitalares de vários serviços, internos do complementar de Pediatria, internos do ano comum, assim como alunos do 5º e 6º ano do MIM.
Nestas reuniões abordavam-‐se os novos casos internados, assim como a evolução de casos anteriores, sendo fomentada a possibilidade de discussão multidisciplinar sobre aspectos relacionados com hipóteses diagnósticas, melhor terapêutica e encaminhamento para cada um dos doentes. Estas reuniões destacaram a importância do trabalho em equipa e a abordagem integradora do doente nesta instituição.
Sessões Clínicas
O HDE promove com frequência diversas sessões clínicas direccionadas a todos os serviços de Pediatria, onde são abordados temas de interesse da prática clínica, assim como apresentadas de algumas alternativas terapêuticas actuais e questões gerais de interesse médico ou do funcionamento da instituição. Durante o estágio houve a possibilidade de participar nas seguintes sessões clínicas:
14 de Outubro – Anemia arregenerativa na infância (Serviço de Hematologia). 21 de Outubro – Erros de prescrição electrónica (Gestão do Risco).
21 de Outubro – Síndromes de Hiper IgE (Dr. João Neves do Serviço de Imunoalergologia).
28 de Outubro – Hipoventilação central congénita e disautonomia (Dr. Tiago Rito e Dra Fátima Abreu do Serviço de Pneumologia).
Outras Actividades Formativas
Durante este estágio houve a tentativa de formação contínua através da participação em actividades que se consideram de particular interesse e complemento adicional ao presente estágio, nomeadamente:
-‐ Reunião Nacional das Comissões de Ética -‐ Comissões de Ética e Investigação Clínica em Portugal, realizada no dia 17 de Outubro de 2014, no Hospital Beatriz Ângelo (Loures), onde foram abordadas temáticas inerentes à investigação clínica no contexto da nova legislação europeia e em Portugal, novas iniciativas financeiras a decorrer, o papel das comissões de ética na avaliação de ensaios clínicos hospitalares e também em cuidados de saúde primários, bem como os documentos a constar e a avaliar num projecto de investigação, sendo referidas algumas particularidades éticas nas populações pediátricas e na abordagem das doenças raras.
-‐ Online Training Program for Health Care Providers: Pediatric Environmental Health Toolkit by Physicians for
Social Responsibility (endorsed by the American Academy of Pediatrics (AAP)). Disponível em
http://www.psr.org/.
Seminários
Nos dias 5 e 6 de Novembro decorreu a apresentação dos seminários realizados pelos alunos do 6ºano, sob moderação do regente Prof. Doutor Luís Varandas e respectivos tutores dos alunos.
Neste, foi apresentado o tema Síndrome de Apert – abordagem a um doente com craniossinostose
sindromática, juntamente com a colega Jandira Nachila. A escolha do tema surgiu no âmbito das consultas
de pneumologia de acompanhamento a doentes com ventilação não invasiva, sendo um exemplo de doença rara a requerer uma abordagem terapêutica multidisciplinar que consideramos integradora e sensibilizante da realidade destes doentes e das suas famílias. A realização deste trabalho permitiu ainda a aquisição de terminologia semiológica específica e o conhecimento de uma temática pouco abordada durante a nossa formação. Os slides da apresentação encontram-‐se em anexo (vide Anexo III).
Assistiu-‐se, ainda, à apresentação dos seminários realizados pelos restantes colegas, que incluíram as seguintes temáticas:
§ Puberdade precoce, por Eduardo Dutra e Melissa Poon.
§ Síndrome de McCune Albrigth, por Alexandra Coelho, Claudemira Pinto, Cláudia Santos e Magno
Dias.
§ Sobrediagnóstico, por Mafalda Neto e Ana Canoso. § Ébola, por Inês Marques e Marisa Ferreira.
§ Abordagem clínica da criança com febre, por André Seixo e Ana Matias.
§ Complicações não supurativas na infecção por estreptococos beta hemolítico do grupo A, por Carla Carneiro e Joana Vieira.
§ Tratamento anti-‐fúngico: um caso clínico, por Dúnio Pacheco e Manuel Pereira.
§ Parotidite Recorrente Juvenil, por Ana Branco, Anne Sophie, Ema Marques e Petra Rodrigues.