Exame Objectivo

Estado  Geral  

Criança   vígil,   com   bom   estado   geral   e   de   nutrição.   Boa   vitalidade,   sem   sensação   de   doença   grave.   Eupneico  em  ar  ambiente.  Tolera  a  alimentação  oral.    

Parâmetros  biométricos:   Altura:  74,5  cm  (P50)   Peso:  8,700  kg  (P25)   Perímetro  Craniano:46,5  cm  (P50)   Sinais  Vitais:     FC:  92  bpm   FR:  21  cpm   TA:  100/70  mmHg  

Temperatura:  36,7ºC  (apirético  há  mais  de  24h,  apresentou  pico  de  febre  às  9h  de  17/10).  

Pele,   faneras   e   mucosas:   Pele   hidratada.   Mucosas   coradas   e   hidratadas.   Acianótico   e   anictérico.   Sem   sinais   de   discrasia   hemorrágica,   nomeadamente   petéquias,   úlceras   e   outros   hematomas.   Sem   edema,   exantemas,  lesões  ou  zonas  de  pigmentação  alterada.  Faneras  sem  alterações.    

Fácies   incaracterístico,   sem   dismorfias,   com   mímica   facial   mantida   e   simétrica.   Supracílios   e   pestanas   normalmente   implantadas,   sem   zonas   de   ressaltos   ósseos.   Seios   maxilares   indolores.   À   palpação   fontanela  anterior  aumentada  para  a  idade.  

Globos   Oculares:   Correcta   implantação   dos   globos   oculares,   com   dimensões,   posicionamento   e   alinhamento  mantidos,  sem  evidência  de  exoftalmia.  Movimentos  palpebrais  mantidos  e  simétricos,  sem   edema   ou   ptose   palpebral,   ou   alterações   inflamatórias   da   fenda   palpebral.   Córnea   sem   opacidades,   escleróticas   anictéricas.   Pupilas   redondas,   centradas,   isocóricas   e   isorreactivas.   Campos   visuais   sem   alterações  aparentes.  Movimentos  oculares  mantidos  e  simétricos  em  todos  os  planos,  sem  evidência  de   estrabismo  ou  nistagmo.  Fundoscopia  não  realizada.  

Pavilhões  Auriculares:  Pavilhões  auriculares  de  configuração  e  implantação  normais,  sem  deformações,   sinais   inflamatórios   ou   lesões   cutâneas   visíveis.   Canal   auditivo   externo   permeável,   sem   sinais   inflamatórios  e  sem  otalgia,  otorreia  ou  otorragia.  Otoscopia  não  realizada.    

Pirâmide  Nasal:  Pirâmide  nasal  normalmente  implantada,  de  configuração  normal,  sem  desvio  do  septo   e  simétrica.  Fossas  nasais  permeáveis.  Sem  rinorreia,  rinorragia  e  epistáxis.  Sem  adejo  nasal.    

Boca:   cavidade   bucal   de   aspecto   e   configuração   normais.   Fenda   labial   simétrica.   Lábios   corados   e   hidratados,  sem  fissuras.  Comissuras  labiais  sem  desvios.  Ausência  de  lesões  cutâneas  ou  pigmentação   peri-­‐bucal.   Língua   centrada,   com   mobilidade   conservada,   húmida,   sem   alterações   da   coloração,   normalmente   papilada   e   de   dimensão   normal.   Abóbada   palatina   simétrica,   sem   deformações   ou   alterações   da   coloração.   Úvula   centrada.   Pilares   amigdalinos   e   amígdalas   de   volume   normal,   sem   exsudado  ou  lesões  do  tipo  ulcerativo.  Sem  hiperémia.  Seis  peças  dentárias  (4  na  arcada  superior  e  2  na   arcada  inferior).  Hálito  incaracterístico.  

Pescoço:   Configuração   normal   e   dimensões   anatómicas   mantidas.   Mobilidade   activa   e   passiva   conservada,   indolor.   Traqueia   centrada.   Sem   adenomegalias,   nomeadamente   do   colar   cervical,   latero-­‐ cervicais  e  axilares.  Ausência  de  outras  massas  ou  frémitos  palpáveis.  Sem  edemas  articulares.  Glândula   tiroideia  não  palpável.  Sem  ingurgitamento  jugular  ou  pulsações  anómalas.  

Tórax  

Inspecção:   Configuração   normal,   simétrico,   sem   deformações.   Equimóvel   e   equiexpansível   com   os  

movimentos  respiratórios  que  são  amplos,  rítmicos,  simétricos.  Sem  tiragem.  Existe  sincronismo  tóraco-­‐ abdominal,  sem  tempo  expiratório  prolongado.  Sem  deformações  ou  massas  localizadas.    

Palpação:  Sem  frémito.  Transmissão  de  vibrações  vocais  normais.     Percussão:  Tom  claro  pulmonar  em  ambos  os  hemitóraxes.  

Auscultação:   Auscultação   pulmonar   com   murmúrio   vesicular   mantido   e   simétrico,   sem   ruídos  

adventícios.   Auscultação   cardíaca   com   sons   cardíacos   rítmicos,   de   intensidade   normal   e   audíveis   em   todos  os  focos,  sem  desdobramentos.  Sem  sopros  audíveis.    

Abdómen    

Inspecção:   Configuração   normal,   simétrico,   móvel   com   os   movimentos   respiratórios,   sem   circulação  

venosa  superficial  visível.  Cicatriz  umbilical  centrada  e  de  aspecto  normal.    

Palpação:   Abdómen   mole,   depressível,   indolor,   sem   organomegalias   ou   massas   palpáveis   à   palpação  

superficial  e  profunda.  Sem  pontos  herniários.    

Percussão:  Timpanismo  abdominal  mantido  em  todos  os  quadrantes,  sem  reacção  dolorosa.    

Genitais   externos   e   ânus:   Tumefacção   testicular   bilateral,   mole,   sem   massas   individualizadas.   Genitais   externos   de   configuração   e   desenvolvimento   normais.   Meato   urinário   em   localização   normal.   Região   genital  e  perianal  sem  sinais  inflamatórios.    

Membros:  Membros  superiores  e  inferiores  simétricos,  sem  deformações  aparentes.  Mobilidade  activa  e   passiva   mantidas.   Articulações   sem   sinais   inflamatórios.   Massas   musculares   com   desenvolvimento   normal.   Pulsos   braquiais   e   pediosos   palpáveis,   pouco   amplos.   Sem   edemas.   Sem   adenomegalias   nas   cadeias  superficiais.    

Coluna  Vertebral:  Sem  desvios,  mobilidade  conservada  e  aparentemente  sem  pontos  dolorosos.  

Exame   neurológico   sumário:   Pupilas   isocóricas   e   isorreactivas.   Tónus   muscular   mantido.   Restantes   parâmetros  do  exame  neurológico  não  avaliados.  

Desenvolvimento   Psico-­‐Motor:   Desenvolvimento   motor,   sensorial,   linguagem,   comunicação,   social/autonomia   adequados   para   a   idade.   Aos   11   meses   já   se   senta   sem   apoio,   gatinha   e   apoia-­‐se   sozinho  em  pé.  Verbaliza  algumas  palavras  como  “papá”,  mamã”,  “vó”,  “papa”  e  “não”.  Sem  controlo  de   esfíncteres.  

I. Resumo/Epicríse  

Doente  com  11  meses  de  idade,  com  antecedentes  de  malformação  renal  congénita  (não  especificada)   complicada  com  RVU  bilateral,  é  levado  pelos  pais  ao  SU  do  HDE  por  febre  alta  persistente  (40ºC  com   picos   de   2h)   com   38h   de   evolução,   que   não   cedia   com   medicação   antipirética   (paracetamol   e   ibuprofeno),   apresentando-­‐se,   também,   prostrado   e   com   anorexia.   Este   episódio   surge   4   dias   após   finalizar  medicação  antibiótica  em  ambulatório  com  amoxicilina  +  ácido  clavulânico  (50mg/  kg/  dias  por   6  dias)  e  cefuroxima  (250  mg/dia  (3,5  ml  de  12/12h)  por  10  dias),  com  vista  ao  tratamento  de  infecção   urinária   diagnosticada   cerca   de   3   semanas   antes   no   HGO.   É   negada   outra   sintomatologia   associada,   nomeadamente   vómitos,   diarreia,   tosse,   perda   de   consciência,   alterações   cutâneas   ou   queixas   dolorosas.  

Um  dia  antes  do  actual  episódio,  o  doente  realizou  uma  cistografia  no  âmbito  de  consulta  de  seguimento   de  nefrologia  no  HDE  e  é  medicado  profilacticamente  com  trimetropim  (1  mg/kg/dia)  desde  a  primeira   semana  de  vida.  Apresenta  PNV  actualizado  e  vacinas  extra  PNV  antipneumococcos  e  antirotavírus.     À  observação,  ao  6º  dia  de  internamento  e  sob  terapêutica  antibiótica  (não  especificada  pelos  pais),  a   criança   apresenta-­‐se   vígil,   com   bom   estado   geral,   boa   vitalidade,   sem   sensação   de   doença   grave.   Eupneico   em   ar   ambiente,   tolera   a   alimentação   oral,   apresenta   bom   débito   urinário   e   encontra-­‐se   apirético   há   mais   de   24h.   Apresenta   uma   auscultação   cardiopulmonar   normal.   Abdómen   mole   e   depressível   sem   reacção   dolorosa   à   palpação.   O   restante   exame   objectivo   sem   alterações.   Revela   boa   evolução  durante  o  internamento.