EXAME OBJECTIVO (EO)

Doente   apresenta-­‐se   vígil,   colaborante   e   orientada   no   tempo   e   no   espaço.   Com   discurso   fluente   e   estruturado.  Revela  idade  aparente  coincidente  com  a  idade  real.  Apresenta-­‐se  sentada  e  com  mobilidade   por  iniciativa  própria.  

Como  parâmetros  biométricos  apresenta  60  Kg  e  altura  de  1,58  m,  com  IMC  de  24,03.  

Como   sinais   vitais   apresenta-­‐se   eupneica   em   repouso,   com   SpO2   de   97%   com   3L/min   de   O2   com   óculos   nasais   (ON),   apresentando   movimentos   tóraco-­‐abdominais   síncronos   e   regulares,   sem   prolongamento   do   período   expiratório.   Apirética   apresentando   a   temperatura   auricular   de   36,6ºC.   Pulsos   radiais   síncronos   e   rítmicos.   Apresenta   pressão   arterial   (PA)   de   126/76   mmHg   (medido   no   membro   superior   esquerdo   com   a   doente  sentada).  A  frequência  cardíaca  (FC)  oscila  entre  88-­‐99  bpm.  

Pele  e  mucosas  apresentam-­‐se  hidratadas  e  coradas,  sem  prega  cutânea.  Escleróticas  anictéricas.  Sem  sinais   de  cianose.  A  pele  está  íntegra.  As  unhas  e  leitos  ungueais  sem  alterações.    

Avaliação  da  Cabeça  

Crânio  normocéfalo,  simétrico,  sem  lesões  ou  tumefacções  visíveis  ou  palpáveis.  Cabelo  de  aspecto  normal,   regularmente  implantado,  sem  130acteria.  

Revela  fácies  incaracterístico.  Apresenta  sobrancelhas  e  pestanas  normalmente  implantadas,  mímica  facial   mantida.  

Olhos   com   correcta   implantação   dos   globos   oculares,   com   dimensões,   posicionamento   e   alinhamento   mantidos  (mantém  o  paralelismo  ocular),  sem  evidência  de  exoftalmia,  enoftalmia  ou  epicanto.  Movimentos   palpebrais   mantidos   e   simétricos,   sem   edema   ou   ptose   palpebral,   ou   alterações   inflamatórias   da   fenda   palpebral.   Conjuntiva   bulbar   e   tarsal   sem   edema,   eritema   (sinais   de   congestão   vascular)   ou   sinais   inflamatórios.  Escleróticas  anictéricas.  Não  se  observa  opacificação  da  córnea  ou  do  cristalino.  As  pupilas  são   redondas,  centradas,  isocóricas  e  isorreactivas.  Reflexos  fotomotores  directo  e  consensual  e  de  acomodação   não   testados.   Fundoscopia   não   realizada.   Acuidade   visual   não   testada.   Campos   visuais   sem   alterações   aparentes.    

Ouvidos   com   pavilhões   auriculares   de   implantação   adequada   no   maciço   facial,   simétricos   e   sem   deformações,  sinais  inflamatórios,  ou  lesões  cutâneas  visíveis.  Não  se  realizou  otoscopia.  Sem  adenopatias   palpáveis.  Acuidade  auditiva  grosseiramente  testada.    

Do  exame  do  nariz  observa-­‐se  pirâmide  nasal  de  conformação  e  implantação  normal  (central),  sem  desvio   do  septo  ou  outras  malformações.  Coanes  (fossas  nasais)  permeáveis,  sem  evidência  de  edema  da  mucosa  e   sem   rinorreia,   epistáxis   ou   rinorráquia.   Seios   perinasais   (frontais   e   maxilares)   indolores   à   palpação   e   percussão.    

Na  avaliação  da  boca  e  orofaringe  refere-­‐se  fenda  labial  simétrica,  lábios  corados  e  hidratados,  sem  fissuras,   úlceras,  lesões  hemorrágicas  ou  massas,  não  cianosados.  Comissuras  labiais  sem  desvios,  apresenta  lesão  na   comissura   à   esquerda.   Ausência   de   lesões   cutâneas   ou   pigmentação   peri-­‐bucal.   Mucosa   jugal   e   faríngea   corada   e   hidratada,   sem   ulcerações   nem   sinais   de   mordedura,   sem   placas   esbranquiçadas   ou   nódulos.   Língua   centrada   (sem   desvios   em   relação   à   linha   média),   com   mobilidade   conservada,   húmida   (não   saburrosa),   sem   alterações   da   coloração,   bem   papilada,   sem   fasciculações,   glossite,   áreas   ulceradas,   esbranquiçadas  ou  nodulares.  Apenas  possui  peças  dentárias  da  arcada  inferior  e  possui  prótese  amovível  na  

Pescoço  

Inspecção:   Conformação   e   dimensões   anatómicas   mantidas.   Postura   da   cabeça   sobre   o   pescoço   e   do  

pescoço   sobre   o   tronco   normais.   Mobilidade   activa   conservada   e   indolor.   Sem   alterações   da   pele,   sem   tumefacções   localizadas   ou   pulsos   visíveis   (pulsos   carotídeos   ou   pulsos   anormais).   Sem   ingurgitamento   jugular  nem  refluxo  hepato-­‐jugular  (avaliados  a  45º).  Eixo  laringo-­‐traqueal  centrado.  Traqueia  móvel  com  a   deglutição.  

Palpação:   Não   se   palpam   adenomegalias   submaxilares,   occipitais,   retro   e   pré-­‐auriculares,   parotídeas,  

submentonianas  ou  supra-­‐hioideias  (cadeias  superficiais  e  profundas).  Não  detectadas  massas  ou  nódulos  à   palpação  tiroideia.  Pulsos  carotídeos  simétricos,  amplos,  rítmicos  e  síncronos  com  o  pulso  radial.  

Auscultação:  Sem  sopros  audíveis  na  área  carotídea.  

Tórax  

Inspecção:   Apresenta   conformação   e   dimensões   simétricas,   sem   deformações   aparentes.   Movimentos  

respiratórios   amplos,   simétricos,   sem   sinais   de   tiragem   (supra-­‐clavicular,   intercostal   e   infracostal)   ou   de   hiperinsuflação.  Sincronismo  tóraco-­‐abdominal  presente.  Sem  outros  achados  relevantes.  

Palpação:   Expansão   torácica   simétrica.   Transmissão   das   vibrações   vocais   mantida   e   simétrica.   Ausência   de  

pontos  dolorosos,  massas,  deformações  ou  adenopatias  (supraclaviculares  ou  axilares)  à  palpação.  Choque   da  ponta  (área  de  impulsão  máxima)  não  palpável.    

Percussão:  Tom  diminuído  na  base  do  HT  esquerdo.  A  percussão  na  região  pré-­‐cordial  revela  área  de  macicez  

cardíaca  dentro  dos  limites  da  normalidade.  

Auscultação:   A   auscultação   pulmonar   apresenta   murmúrio   vesicular   (MV)   globalmente   diminuído,   com  

sibilos  e  fervores  subcrepitantes  com  predomínio  dos  2/3  inferiores  do  hemitórax  direito  e  1/3  inferior  do   hemitórax   esquerdo;   sopro   tubário   expiratório   na   base   do   hemitórax   esquerdo.   Tempo   expiratório   ligeiramente  diminuído  Auscultação  cardíaca  revela  primeiro  e  segundo  tons  rítmicos,  sem  desdobramentos;   sem  extra-­‐sons  audíveis.    

Exame  mamário  não  realizado.  

Abdómen  

Inspecção:  Abdómen  globoso,  simétrico  e  móvel  com  os  movimentos  respiratórios,  com  sincronismo  tóraco-­‐

abdominal.   Pele   com   coloração   normal,   com   algumas   estrias   pequenas   de   cor   branca.   Sem   deformações   localizadas  ou  generalizadas,  pulsações  ou  circulação  colateral  visível  ou  outras  alterações  da  pele.  Cicatriz   umbilical  centrada  e  sem  herniação.  Pontos  herniários  não  avaliados.  

Auscultação:   Ruídos   hidroaéreos   (RHA)   mantidos,   de   timbre,   intensidade   e   frequência   com   características  

normais,  em  todos  os  quadrantes  do  abdómen.  

Percussão:  Som  timpânico  normal  em  todo  o  abdómen.    

Palpação:   Palpação   Superficial   –   sem   dor   à   palpação   em   todos   os   quadrantes.   Elasticidade   da   pele  

conservada.   Não   se   detectam   massas   na   espessura   da   parede   abdominal.   Palpação   Profunda   –   abdómen   livre   e   depressível,   indolor,   sem   resistência,   defesa   ou   reacção   peritoneal.   Sem   organomegálias   ou   outras   massas  palpáveis.  Sem  pulsações  anormais.  

Exames  proctológico  e  ginecológico  não  realizados.    

Membros  Inferiores  

Membros  inferiores  revelam  pele  íntegra  e  hidratada.  Sem  varicosidades,  varizes,  vermelhidão  ou  rarefacção   pilosa.  Sem  edema  e  dor  à  palpação.  Não  se  palpam  massas  inguinais  ou  popliteias.  Pulsos  arteriais  tibiais   posteriores  e  pediosos  palpáveis  bilateralmente.  Ligeira  hipertrofia  ungueal.  

Exame  Neurológico  

Estado   de   consciência:   Doente   vígil,   lúcida,   consciente,   orientada   no   espaço   e   no   tempo,   com   discurso  

coerente  e  fluente.  Colaborante,  com  atenção  e  concentração  mantidas.    

Memória  e  raciocínio:  Memória  imediata,  recente  e  remota,  presentes.  Raciocínio  grosseiramente  testado  e  

mantido.  

Marcha:  Não  testada.    

Sistema   motor:   Tónus   muscular   conservado,   sem   atrofias   ou   hipertrofias,   sem   sinais   de   rigidez   ou   de  

espasticidade.   Força   muscular   segmentar   de   grau   5   em   todos   os   membros.   Boa   coordenação   motora   na   prova   dedo-­‐nariz   e   na   prova   calcanhar-­‐joelho   sem   dismetrias.   Não   se   verificam   movimentos   involuntários.   Teste  de  Romberg  (avaliação  da  propriocepção  e  sentido  vibratório)  não  realizado.  

Sensibilidade:  Sensibilidade  táctil  e  álgica,  mantidas  e  simétricas.     Pares  Cranianos:    

I  (olfactivo)  –  Olfacto  não  testado.    

II   (óptico)   –   Acuidade   visual   não   avaliada.   Campimetria   visual   por   confrontação   normal.   Fundoscopia   não   realizada.    

III   (motor   ocular   comum),   IV   (patético),   VI   (motor   ocular   externo)   –   Movimentos   oculares   sem   alterações.   Pupilas  redondas,  de  dimensões  adequadas  e  simétricas.  Reflexos  fotomotor  directo  e  consensual  presentes.     V   (trigémio)   –   Sensitivo:   sensibilidade   táctil   da   face   mantida.   Sensibilidade   térmica   não   testada.   Reflexo   corneano  não  testado.  Motor:  força  dos  músculos  masséteres,  temporais  mantida  e  simétrica.  Movimentos   da  mandíbula  mantidos.  

VII  (facial)  –  Mímica  facial  mantida.  Não  efectuada  pesquisa  do  paladar.    

VIII   (estato-­‐acústico)   –   Componente   auditivo:   acuidade   auditiva   grosseiramente   mantida.   Componente   vestibular:  Equilíbrio  (prova  de  Romberg)  não  testado.    

IX   (glossofaríngeo),   X   (pneumogástrico)   –   Sem   alterações   da   voz   (disfonia,   disartria),   movimentos   de   deglutição  mantidos.  Reflexos  palatino  e  faríngeo  não  testados.    

XI  (espinhal)  –  Rotação  da  cabeça  e  elevação  dos  ombros  mantida  e  simétrica  (força  mantida  dos  músculos   trapézio  e  esternocleidomastoideu).    

XII  (grande  hipoglosso)  –  língua  sem  desvios  da  linha  média,  sem  atrofias  ou  fasciculações.  Força  muscular   mantida  e  simétrica.    

EPICRÍSE  

Mulher   de   56   anos,   caucasiana,   educadora   de   infância,   recorre   ao   SU,   após   consulta   com   o   seu   médico   assistente,   por   quadro   de   tosse   persistente   produtiva   e   pouco   eficaz   com   evolução   de   uma   semana,   associada   a   febre   (38-­‐39ºC   com   picos   de   4h,   que   cedia   a   antipiréticos),   anorexia,   mialgia   generalizada,   prostração  e  dor  torácica  do  tipo  pleurítico  com  maior  incidência  à  esquerda,  sem  irradiação  e  que  agrava   com  a  tosse  e  a  inspiração  profunda.  A  doente  refere  um  episódio  diarreico  apenas  no  dia  em  que  iniciou  a   febre.  

Nega   outra   sintomatologia   associada,   nomeadamente,   dor   precordial   intensa   ou   excruciante,   náuseas,   vómitos,  dispneia,  hemoptises  ou  outra  sintomatologia,  além  da  referida.  

Trata-­‐se  de  uma  doente  com  antecedentes  pessoais  de  tabagismo  (40  UMA),  rinite  alérgica  (há  mais  de  30   anos),   hipercolesterolemia   (há   2   anos)   e   epilepsia   (diagnóstico   aos   12-­‐13   anos).   Sem   outros   antecedentes   pessoais  ou  antecedentes  familiares  de  relevo.  

É   medicada   em   ambulatório   com   carbamazepina   (200   mg,   per   os   (po),   12/12h   (há   cerca   de   30  anos),   sinvastatina  (20  mg,  po,  24h,  há  2  anos)  e  hidroxizina  (em  SOS).  

Ao   EO,   encontra-­‐se   consciente,   orientada,   colaborante.   Com   mucosas   hidratadas   e   coradas.   Sem   adenopatias.   Apirética   e   eupneica,   com   3L/min   de   O2   (ON).   Pulso   amplo   e   rítmico,   normotensa.   A   auscultação  pulmonar  apresenta  MV  diminuído,  com  sibilos  e  fervores  subcrepitantes  com  predomínio  dos   2/3  inferiores  do  hemitórax  direito  e  1/3  inferior  do  hemitórax  esquerdo;  sopro  tubário  expiratório  na  base   do  hemitórax  esquerdo;  com  ligeira  diminuição  do  tempo  expiratório.  A  auscultação  cardíaca  revela  primeiro   e   segundo   tons   rítmicos,   sem   desdobramentos,   nem   extra-­‐sons   audíveis.   Abdómen   com   RHA   mantidos,   mole,   depressível,   indolor   à   palpação   superficial   e   profunda.   Membros   inferiores   sem   edema.   Exame   neurológico  normal.  Sem  outros  achados  de  relevo  ao  EO.    

Refere   melhoria   sintomática   progressiva   durante   o   internamento,   com   intercorrência   de   episódio   de   dispneia.