L E S I O N E S T R A U M Á T I C A S D E L A M E D U L A E S P I N A L
M A M O M I C H E L Z A M O H A *
D e s d e la última guerra m u n d i a l , se h a renovado el interés en las lesio-nes de la medula espinal y han a p a r e c i d o n u m e r o s o s artículos en la litera-tura médica acerca de la forma en q u e deben ser tratadas estas lesiones. El p e s i m i s m o q u e existia acerca dei futuro de estos pacientes ha i d o cam-biando y es m u c h o lo q u e ahora puede hacerse para mejorar su estado.
La gravedad de l a s lesiones m e d u l a r e s radica en el hecho de que su-bitamente priva al individuo de la c a p a c i d a d de abastecerse a si m i s m o , de moverse de un lugar a otro y tiene que depender de otros para sus m á s e l e m e n t a l e s necesidades.
Para lograr buenos resultados en la atención de estos e n f e r m o s es ne-cesario contar con el concurso dei laboratório, el ortopedista, el cirurjano general, e l n e u r ó l o g o , el fisioterapeuta, el distista, etc asi c o m o de l o s en-cargados de tratar las c o m p l i c a c i o n e s de estas l e s i o n e s : el u r ó l o g o y el ci-rujano plástico.
Por lo q u e se refiere al transporte de estos lesionados, parece que los autores no se p o n e n de acuerdo de cual es la p o s i c i ó n correcta. Lo que debe tener-se en cuenta es que es necesario mantener la p o s i c i ó n anatómica e inmovilizar e l f o c o de fractura y f i n a l m e n t e ejercer ligera tracción. L a m a y o r í a de los n e u r o c i r u j a n o s a c o n s e j a n el decúbito do» sal en un soporte r í g i d o , m a n t i e n d o las curvaturas cervical y lumbar con un rol lo de ropa o frazadas d o b l a d a s . Cualquier m o v i m i e n t o brusco puede aumentar la des-v i a c i ó n de los fragmentos óseos, en l o s casos de fractura con d i s l o c a c i ó n , y causar lesiones irréparables en la m e d u l a espinal.
E X A M E N C L I N I C O
Como todo paciente q u e ha sufrido u n fuerte traumatismo, estos enfer-m o s se h a l l a n en estado de shock y en prienfer-mer lugar debe atenderse al tra-tamiento de este antes de practicar cualquier e x a m e n . Se ha dado el nom-bre de "shock e s p i n a l " al p e r í o d o q u e s i g u e después del accidente en el q u e el enfermo sufre de p a r a p l e j í a flácida y c o m p l e t a arrefiexia por debajo de la lésion y durante ese tiempo es i m p o s i b l e el afirmar si se trata de u n a sección c o m p l e t a anatómica o f i s i o l ó g i c a .
Trabalho apresentado ao I V Congresso Sul-Americano de Neurocirurgia, reu-nido de 6 a 12 de maio de 1951, em Porto Alegre ( B r a s i l ) .
En todo l e s i o n a d o de c o l u m n a vertebral con c o m p r o m i s o del sistema n e r v i o s o , debe practicarse un c u i d a d o s o examen n e u r o l ó g i c o s e g u i d o de una p u n c i ó n lumbar y de la prueba de Queckenstedt. Gracias a estos m é d i o s , tendremos una idea más c o m p l e t a de la lesion y de la presencia o no de b l o q u e o en el conducto medular. L u e g o , se procederá a tomar radiogra-fias de la c o l u m n a , de preferencia estereoscópicas c o m o insiste Jefferson. P e r o incluso las m e j o r e s placas, no dan una información c o m p l e t a ni mues-tran ciertos detalles c o m o e s p í c u l a s de hueso. Adernas, c o m o hace notar Martin, h a y que tener en cuenta que la distorsion m á x i m a se produce el m o m e n t o dei traumatismo y l u e g o las partes tienden a tomar su posición n o r m a l , hasta que hay algún obstáculo óseo que se o p o n e a e l l o . La nega-tividad dei e x a m e n r a d i o l ó g i c o , no e x c l u y e la p o s i b i l i d a d de lesion ósea.
D e s p u é s de practicar un c u i d a d o s o e x a m e n n e u r o l ó g i c o , la prueba de Queckenstedt, el e x a m e n del l í q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o y haber visto las pla-cas radiográfipla-cas, debe procederse a considerar el tratamiento. Respecto a este p u n t o , casi todos los autores están de acuerdo en que l a s fracturas con d i s l o c a c i ó n de la c o l u m n a cervical deben ser tratadas por la tracción con los g a n c h o s de Crutchfield p o n i e n d o p e s o s que van de 2 5 a 3 0 libras. Igual-mente que las lesiones de la c o l a de c a b a l l o deben ser tratadas c o m o las de los nervios periféricos, debiendo e x p l o r a r s e mediante la l a m i n e c t o m í a tan pronto c o m o sea p o s i b l e . Su pronóstico e s . p u e s mucho m e j o r que el de las lesiones m e d u l a r e s p r o p i a m e n t e dichas. Loyal D a v i s afirma que "las raíces de la c o l a de c a b a l l o tienen c a p a c i d a d regenerativa por ser su es-tructura idêntica a la de los n e r v i o s periféricos. Cuando h a y s o l u c i ó n de continuidad en estos nervios, debe practicarse la anastomosis", opinion que c o n s i d e r a m o s debe tenerse en cuenta p e r o en la práctica h e m o s visto que es m u y difícil o i m p o s i b l e el efectuar la sutura de los nervios de la c o l a de c a b a l l o . La discrepância se plantea cuando se trata de establecer si las lesiones de la m e d u l a dorsal deben ser tratadas por la l a m i n e c t o m í a o en f o r m a conservadora y sobre qué bases ha de plantearse el tratamiento quirúrgico. Si bien hay autores que n o esperan m u c h o de la cirugía, h a y otros que piensan que tarde o temprano está indicada una intervención qui-rúrgica, asi Rand d i c e : " H a y cierto aspecto p s i c o l ó g i c o que debe conside-rarse. Casi todos los e n f e r m o s que se han fracturado la c o l u m n a y tienen las piernas paralizadas piensan que tarde o t e m p r a n o deben ser o p e r a d o s . En consecuencia, aunque ofrezca poças p r o b a b i l i d a d e s , una l a m i n e c t o m í a de-be ser realizada para que el e n f e r m o sienta que se ha h e c h o todo lo p o s i b l e y no se ha omitido ningún recurso. M u c h a s veces he p e n s a d o que si se hubiera fracturado mi c o l u m n a y hubiera tenido una p a r a p l e j í a , habría pre-ferido que se me e x p l o r e la m e d u l a " .
casos puede darnos una i n f o r m a c i ó n exacta acerca del estado de la m e d u l a y si h a y interrupción a n a t ó m i c a o f i s i o l ó g i c a . La o p e r a c i ó n se dirigirá prin-c i p a l m e n t e a d e s prin-c o m p r i m i r la m e d u l a , a abrir la duramadre prin-contra la prin-cual l a m e d u l a edematizada q u e d a c o m p r i m i d a , a u m e n t a n d o los transtornos cir-c u l a t ó r i o s , cir-con p e l i g r o de que se acir-centuen las l e s i o n e s p r o d u cir-c i d a s p o r el traumatismo. Se l i m p i a r á n los c o á g u l o s de sangre con s o l u c i ó n f i s i o l ó g i c a tibia. Si resulta difícil el suturar la duramadre, se la dejará abierta, a las 2 4 horas se forma una cubierta protectora que aisla la m e d u l a dei p l a n o muscular.
Si importante es el diagnóstico de las lesiones traumáticas de la me-d u l a y la o p e r a c i ó n precoz, c u a n me-d o está inme-dicame-da, lo es m á s aún el cuime-dame-do postoperatorio de estos pacientes hasta su rehabilitación c o m p l e t a . Es en este aspecto en el que se ha h e c h o un verdadero progreso en los ú l t i m o s anos, c a m b i a n d o el s o m b r i o futuro que aguardaba a los l e s i o n a d o s de me-dula. Se deberá tener especial c u i d a d o en la atención de la vejiga, el recto y la p i e l .
Vejiga — Cuando la lésion m e d u l a r es de tal gravedad que la
pará-lisis ha de ser permanente, debe practicarse la cistostomia. Si más bien se piensa que ha de haber una m e j o r í a y que la parálisis ha de desapare-cer al cabo de un t i e m p o , se recurrirá al drenado c o n t í n u o , (tidal drainage de los a m e r i c a n o s ) , e m p l e a n d o cualquiera de los aparatos que se han idea-do para el efecto. Con el p r o c e d i m i e n t o i n d i c a d o , se mantiene el tono ve-sical y se evita la i n f e c c i ó n . Cuando esto no sea p o s i b l e , se dejará un catéter permanente en la v e j i g a y se administrarán antisépticos por via oral. La f o r m a c i ó n de c á l c u l o s en el reservatório urinário se evita mediante el ejercicio de las extremidades superiores y la d e a m b u l a c i ó n temprana.
Recto — La p a r á l i s i s del intestino es uno de los obstáculos para la
r e h a b i l i t a c i ó n de l o s e n f e r m o s . Se combatirá la distension a b d o m i n a l y la c o n s t i p a c i ó n m e d i a n t e la P r o s t i g m i n a o la Pituitrina y el tubo rectal. Las e v a c u a c i o n e s intestinales se regularizan mediante el e m p l e o de enemas ad-ministrados cada dos dias. El tipo de a l i m e n t a c i ó n del paciente tiene gran v a l o r en el asunto que n o s ocupa y deberá estar bajo la v i g i l â n c i a del die-t ó l o g o .
Piei — A ú n h a y m u c h o s m é d i c o s que creen que la f o r m a c i ó n de
úl-ceras tróficas en los l e s i o n a d o s de m e d u l a es inevitable. N o h a y tal cosa. La f o r m a c i ó n de ú l c e r a s se previene m e d i a n t e el aseo de la p i e i , el c a m b i o de p o s i c i ó n constante dei enfermo dia y noche, es decir, que debe haber una persona que se o c u p e de mover al paciente y hacer que por cierto t i e m p o , una hora por e j e m p l o , descanse en decúbito lateral derecho, l u e g o izquierdo, decúbito ventral y d o r s a l ; evitando así la presión p r o l o n g a d a . A s i m i s m o , n u n c a debe tener la cama h ú m e d a y diariamente el masajista le administrará f r i c c i o n e s c o n a l c o h o l .
s i m p á t i c o y por este h e c h o una p r e s i ó n suave, que seria tolerada por la p i e i n o r m a l , produce rapidamente necrosis c o m o resultado de la a n o x i a y ane-m i a debidas a la presión". Este autor n o está de acuerdo c o n el t é r ane-m i n o "trófico" en la descripción de las m e n c i o n a d a s úlceras, pues también se las observa en pacientes caquécticos, c u y a s e n s i b i l i d a d es n o r m a l , por descuido
en su atención.
F i n a l m e n t e , el uso de roscas de g o m a está contraindicado y si se colo-can y e s o s deben ser fenestrados.
U n a vez que se ha f o r m a d o la úlcera, se combatirá la i n f e c c i ó n me-diante el e m p l e o de p o l v o de s u l f a n i l a m i d e o p i n t á n d o l a con tintura de benzoina dos veces al dia. Cuando se h a l l e más o m e n o s estéril, y después de haber e l i m i n a d o el tejido n e c r o s a d o , se procederá al cierre e m p l e a n d o c o l g a j o s de p i e i de zonas adyacentes, e l i m i n a n d o previamente con el bisturi eléctrico todo el tejido de g r a n u l a c i ó n . El cierre debe procurarse que sea sin tension y e m p l e a n d o material i n a b s o r b i b l e . D e s p u é s de la o p e r a c i ó n , es necesario el administrar antibióticos en concentraciones a d e c u a d a s y el evitar la presión sobre la zona hasta que h a y a cicatrizado completamente la herida.
Para la rehabilitación c o m p l e t a del traumatizado de m e d u l a , la labor del fisioterapeuta tiene gran importância, i g u a l m e n t e dei ortopedista, los que siempre trabajarán bajo la s u p e r v i g i l a n c i a del neurocirujano q u e es el res-p o n s a b l e de hacer que el e n f e r m o tenga una v i d a social más o m e n o s nor-mal y pueda ganarse la vida satisfactoriamente, fines que se logran si desde un comienzo el paciente es cuidado correctamente.
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