R É F L E X I O N S S U R L E S T E N D A N C E S A C T U E L L E S D E L A P S Y C H A N A L Y S E D E S P S Y C H O S E S
D A R C Y M E N D O N Ç A U C H O A *
Le progrès de l'investigation p s y c h a n a l i t i q u e a révélé qu'il n'y a pas de différence f o n d a m e n t a l e entre la neurose et la p s y c h o s e , rendant ainsi p o s s i b l e la c o m p r é h e n s i o n et le traitement des divers t y p e s des désordres mentaux au sens restreint. Freud, au début, a fait ressortir le m a n q u e de capacité de transfert des p s y c h o t i q u e s et de ce fait leur i n a c c e s s i b i l i t é au point de vue thérapeutique. U n e telle o p i n i o n ne peut p l u s être maintenue à l'heure actuelle, p u i s q u e , selon l'expérience de la majorité des psychana-lystes c o n t e m p o r a i n s , ils ont la m ê m e ou peut-être une p l u s grande capa-cité de transférer leurs conflicts et leurs p r o b l è m e s sur le p s y c h a n a l y s t e que les neurotiques e u x - m ê m e s . A v e c l'analyse du cas Schreber ( 1 9 1 1 ) et l'étu-de sur le narcissisme ( 1 9 1 4 ) , Freud a montré la p o s s i b i l i t é et l'utilité l'étu-de l'application de la méthode d'investigation p s y c h a n a l i t i q u e dans le c h a m p des p s y c h o s e s .
La m o d i f i c a t i o n de la théorie de la libido par K. A b r a h a m et ses études sur la p s y c h o s e maniaque-dépressive ( l e s états m é l a n c o l i q u e s s p é c i a l e m e n t ) ont réprésenté un grand avancement, au début avec ses travaux de 1 9 ] 1 et 1 9 1 6 (Anzátze zur p s y c h o a n a l y t i s c h e n Erforschung und B e h a n d l u n g des ma-nisch-depressiven Irreseins und verwandter Zustànde et U n t e r s u c h u n g e n iiber die früheste prágenitale Entwicklungstufe der L i b i d o ) . Ils ont pu être com-plétés (après l'étude de Freud sur "Trauer und M e l a n c h o l i e " ) avec le tra-vail définitif intitulé "Versuch einer E n t w i c k l u n g s g e s c h i c h t e der L i b i d o auf Grund der P s y c h o a n a l y s e seelischer S t ò r u n g e n " ( 1 9 2 4 ) . Démontrant que le p a r a n o i a q u e se défend des fantaisies d'inversion s e x u e l l e en utilisant le mé-canisme p s y c h o l o g i q u e de projection et postulant la c o n c e p t i o n que les psy-choses sont des m a l a d i e s narcissiques dans l e s q u e l l e s "la l i b i d o d'objet se transforme en l i b i d o du sujet", par des p r o f o n d e s régressions à la phase du narcissisme primaire et avec les p h é n o m è n e s de restitution le moi cher-chant à retrouver les objets du m o n d e extérieur, Freud a posé les premiers j a l o n s pour les investigations suivantes dans le c h a m p des p s y c h o s e s . La vérification qu'il y a perte d'objet et son incorporation (identification) à l'intérieur du m o i par le patient m é l a n c o l i q u e avec des conflits d'ambiva-lence en relation au S u r m o i , a p e r m i s la dernière étude de A b r a h a m , s e l o n l a q u e l l e les m é l a n c o l i q u e s retournent à la première phase sadique-anale
(per-Trabalho apresentado ao Congresso Internacional de Psiquiatria, realizado em Paris de 1 8 a 2 7 de setembro de 1 9 5 0 .
te, é l i m i n a t i o n de l'objet c o m m e de f è c e s ) et, ensuite, à la d e u x i è m e orale ( s a d i q u e - o r a l e ) avec les premières irruptions d'agressivité et d'ambivalence devant l'objet partiel ( p o i t r i n e ) et le totale ( m è r e ) .
La littérature s e rapportant à la p s y c h a n a l y s e des p s y c h o s e s est déjà très riche, la majorité des auteurs se basant sur les premières recherches de Freud et A b r a h a m . D'un côté, des p s y c h a n a l y s t e s soutiennent que des m o d i f i c a t i o n s techniques ne sont p a s nécessaires pour ce qui a trait à l'ana-lyse des neurotiques et d'un autre côté, certains, cependant, prétendent à de p r o f o n d e s m o d i f i c a t i o n s . Lorsque n o u s c o m m e n ç o n s un traitement psycha-n a l i t i q u e à upsycha-n patiepsycha-nt délirapsycha-nt, désagrégé ou ipsycha-ntepsycha-nsémepsycha-nt ipsycha-nhibé, psycha-n o u s sepsycha-n- sen-tons que notre tâche est plus difficile que lorsque nous a n a l y s o n s des pa-tients hystériques, p h o b i q u e s et obsédés. Le patient r e f o u l e partiellement ou totalement la réalité o u , m i e u x encore, il vit dans une réalité bien diverse de c e l l e o ù le p s y c h a n a l y s t e vit et travaille. La réalité du p s y c h o t i q u e s'ap-proche b e a u c o u p , presque à s'y identifier, de la réalité de l'enfant dans ses premières étapes de d é v e l o p p e m e n t . Il y a perte d'objets du m o n d e exté-rieur par soustraction et par retraite de la l i b i d o objetale qui tend à se fixer dans les objets du m o n d e intérieur, avec des p h é n o m è n e s de régres-s i o n de la l i b i d o et du moi aux premièrerégres-s pharégres-serégres-s. Le p régres-s y c h o t i q u e cherche à se défendre de ce m o n d e intérieur p l e i n de m a u v a i s objets et est sujet à l'anxiété en face des situations dangereuses les p l u s variées.
D a n s la r è g l e le contact e m o t i o n e l avec le patient est difficile, c o m m e si le m o i n'était p a s présent ou alors des réactions d'anxiété et d'agressivité apparaissent à chaque m o m e n t e m p ê c h a n t la coopération. Il n'y aurait au-cun sens, dans une telle situation, de p e n s e r en systématiser la technique. Seule une chose a de l'intérêt i m m é d i a t : c'est d'entrer en contact affectif avec le m a l a d e , sans lequel aucun traitement ne sera p o s s i b l e . D a n s notre petite e x p é r i e n c e ( e n v i r o n dix cas traités avec un succès relatif et de nom-breux autres i n t e r r o m p u s ) nous e û m e s l'occasion d'envisager maintes diffi-cultés dans l'une ou l'autre phase du traitement. Auparavant n o u s avions déjà médité sur certains aspects de la thérapeutique du choc ( l a convulso-thérapie et les c o m a s i n s u l i n i q u e s ) . A p r è s l'expérience de régression pro-f o n d e et v i o l e n t e touchant presque au seuil de la mort, les patients, en leur retour à l'état de conscience, tendaient toujours à investir l i b i d i n a l e m e n t les personnes de l'ambiance i m m é d i a t e , particulièrement le médecin et les infir-miers. L'amélioration du cadre p s y c h o p a t h o l o g i q u e a c c o m p a g n a i t de près la prise de conscience et le progressif affermissement du transfert positif, ce qui s i g n i f i a i t l'acceptation d'une b o n n e réalité externe dans la personne du m é d e c i n .
psy-c h o p a t h o l o g í q u e presente n o u s n o u s s o m m e s efforpsy-cés de le rapporter à la situation de transfert et, quand cela n'était pas p o s s i b l e , nous l'avons lais-sé de côté, cherchant à insister sur la personne du p s y c h a n a l y s t e c o m m e bon objet jusqu'à ce que le patient soit c a p a b l e d'un contact m ê m e très pe-tit avec la réalité. L'anxiété du p s y c h o t i q u e en face des m a u v a i s objets de son intérieur et devant la p o s s i b i l i t é de perdre les b o n s ("position dé-p r e s s i v e " de M. K l e i n ) s'atténue à mesure que la b o n n e " i m a g o " de l'ana-lyste est en train de s'intérioriser, neutralisant l'action des persécuteurs in-ternes. Toutes les autres interprétations ne réussissent p a s dans cette émer-gence parce qu'elles ne pénètrent p a s , seule le transfert actuel par son pou-voir d y n a m i q u e et affectif étant c a p a b l e de vaincre les résistances. Il est nécessaire que la patient ressente qu'il existe de bons objets dans l a réalité externe, car uniquement l'identification avec e u x permettra le travail d'ex-p u l s i o n des mauvais objets de s o n intérieur et l'atténuation de l'anxiété d'ex-par la p o s s i b l e perte des b o n s . Il sentira qu'il les retrouvera dans la personne du m é d e c i n , au c o m m e n c e m e n t . L'analyste doit être v i g i l a n t en rapport au contre-transfert, p r i n c i p a l e m e n t le négatif. Attitudes de peur, de précipita-tion, de l o n g silence, d'impatience et d'autres attitudes négatives de la part du p s y c h a n a l y s t e tendent à augmenter l'anxiété et les résistances du patient car il interprétera la situation c o m m e l a réponse d'un m o n d e réflexivement agresseur.
cer-titude, aux premières expériences quand les excitations du m o n d e extérieur ont été reconnues c o m m e dangereuses à sa propre préservation. Maintenant, en réfléchissant sur la plus grande régression de la libido et du moi d a n s les p s y c h o t i q u e s , n o u s c o m p r e n o n s la p l u s grande difficulté du traitement de ces patients en relation aux neurotiques. Cependant, l'investigation psy-chanalitique en psychiatrie ouvre à notre science un c h a m p et des perspecti-ves fascinantes que nous devons cultiver pour le bien de nos patients et aussi c o m m e contribution à la continuation de l'œuvre que n o u s a l é g u é la personalité g é n i a l e de S i g m u n d Freud.
R É S U M É
L'auteur se réfère brièvement aux premières études de Freud et Abra-h a m sur l'investigation p s y c Abra-h a n a l i t i q u e des p s y c Abra-h o s e s . Comme le neurotique, le psychotique a de la capacité de transfert. Cependant le contact affectif est difficilement établi avec les patients délirants, désagrégés et intensément inhibés. D a n s sa petite expérience ( e n v i r o n dix cas traités avec un succès relatif et de n o m b r e u x autres i n t e r r o m p u s ) , l'auteur a rencontré mainte dif-ficultés dans l'une ou l'autre phase du traitement. Étudiant certains aspects p s y c h o l o g i q u e s des patients soumis aux techniques du choc ( l a convulsothé-rapie et les c o m a s i n s u l i n i q u e s ) , l'auteur a ressenti l'extraordinaire impor-tance de la personne dû médecin c o m m e la p r i n c i p a l e porte d'entrée dans la réalité extérieure. Il a d é v e l o p p é la technique de fortifier le transfert positif et de discuter de f a ç o n systématique avec le patient, la personalité d e l'analyste pour qu'il puisse prendre conscience du m o n d e extérieur et de sa situation. Il fait d'autres considerations sur les m é c a n i s m e s p l u s pro-fondes de cette technique et de sa valeur dans la p s y c h a n a l y s e des psycho-tiques.
R E S U M O
for-talecer o contacto e m o c i o n a l p o s i t i v o , a p r i n c í p i o conscientificando ao má-x i m o a personalidade do analista. T o d o o material era imediatamente re-duzido a tal situação, o psicoterapeuta sendo considerado e m a n i p u l a d o co-m o a principal porta de entrada para o co-m u n d o . Sua b o a " i co-m a g o " c o co-m o representante e s í m b o l o dos bons objetos da realidade externa, tendia a neu-tralizar progressivamente a ansiedade do psicótico ante o s m a u s objetos in-teriorizados, os perseguidores internos. A s resistências, c o m p r e e n d i d a s e m função dos m e c a n i s m o s de defesa predominantemente psicóticos, são cons-cientificadas e trabalhadas simultânea ou anteriormente às tentativas de re-dução histórica das e x p e r i ê n c i a s psicóticas atuais. A m a i s profunda regres-são da libido e do e g o desses pacientes e x p l i c a a m a i o r dificuldade do tra-tamento em relação ao neurótico. T o d a v i a , a investigação psicanalítica em psiquiatria deve ser cultivada a b e m dos n o s s o s pacientes e c o m o contri-b u i ç ã o para o prosseguimento da ocontri-bra que nos l e g o u S i g m u n d Freud.
