SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Relac¸ão
entre
a
idade
e
o
tipo
de
paralisia
obstétrica
do
plexo
braquial
com
o
movimento
de
pronossupinac¸ão
do
antebrac¸o
夽
Yussef
Ali
Abdouni
a,∗,
Gabriel
Faria
Checoli
a,
Valdênia
das
Grac¸as
Nascimento
b,
Antonio
Carlos
da
Costa
a,
Ivan
Chakkour
ae
Patricia
Maria
de
Moraes
Barros
Fucs
a aFaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,BrasilbUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Uberaba,MG,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem29dejunhode2016 Aceitoem22deagostode2016
On-lineem7defevereirode2017
Palavras-chave:
Plexobraquial Paralisiaobstétrica Supinac¸ão Antebrac¸o
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliaroarcodepronossupinac¸ãodoantebrac¸odospacientescomsequelade paralisiaobstétricadoplexobraquialecorrelacionarcomessasvariáveis.
Métodos:Foram avaliadas 32 crianc¸as entre 4 e 14 anos, com lesões totais ou parci-aisdoplexobraquial,foramtiradasasmedidasdepronac¸ãoesupinac¸ão,ativaepassiva, tantodoladolesionadoquantodoladonãoafetado.
Resultados:Observou-sediferenc¸aestatisticamentesignificativaentreoladolesionadoeo ladonormal,porémnãohouvediferenc¸aentreosgruposporfaixasetárias,nemquantoao tipodelesão.
Conclusão:Osfatoresidadeetipodelesãonãotiveramefeitosobreapronossupinac¸ãonas crianc¸asportadorasdesequeladeparalisiaobstétricadoplexobraquial.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Relationship
of
age
and
type
of
obstetric
brachial
plexus
paralysis
in
forearm
pronosupination
Keywords:
Brachialplexus Obstetricparalysis Supination Forearm
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toevaluatethearcofforearmpronosupinationofpatientswithsequelaeofbirth paralysisandcorrelatewiththesevariables.
Methods:32childrenagedbetween4and14yearswithtotalorpartiallesionsofthebrachial plexuswereevaluated;measurementsofpronationandsupination,activeandpassive,were made,bothontheinjuredsideandtheunaffectedside.
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitaldaIrmandadedaSantaCasadeSãoPaulo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo, SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:dr.yussefali@gmail.com(Y.A.Abdouni).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.08.006
Results: Astatisticallysignificantdifferencewasobservedbetweentheinjuredsideandthe normalside,buttherewasnodifferencebetweenthegroupsregardingageortypeofinjury.
Conclusion: Theageandtypeofinjurydidnotimpactonthelimitationoftheforearm pronosupinationinchildrenwithsequelaeofbirthparalysis.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A lesão do plexo braquial em recém-nascidos ocorre no períodoexpulsivodoparto,émuitasvezesassociadaà dis-tóciadeombro, diabetegestacionalou préviaàgestac¸ão e a fetos macrossômicos ou ainda a crianc¸as de baixo peso comapresentac¸ãopélvica.Aprimeiradescric¸ãoclínica ocor-reuem1764,quandoSmellierelatouaparalisiabilateralem umrecém-nascidodepartopélvico.Porémotermoparalisia obstétricafoiatribuídoaDuchenne,em1872.Caracteriza-se porumaparalisiaflácida,queacometeparcialoutotalmente omembro,dependedonúmeroderaízesenvolvidas.
A incidência de paralisia obstétrica do plexo braquial (POPB)nosEUAéde0,38 a2,6pormil crianc¸asnascidas a termo,acometeigualmenteosgênerosmasculinoefeminino. Adespeitodosavanc¸osdaobstetrícia,essaincidêncianãotem diminuído.1
Narakas2classificouascrianc¸ascomPOPBemquatro
gru-pos:grupo1comlesãoapenasdasraízesdeC5eC6(Erb),grupo 2comacometimentodasraízesdeC5,C6eC7(Erbestendida), grupo3comlesãodetodasasraízesdoplexoegrupo4que temosinaldeClaudeBernard-Hornerassociadoàlesãototal. AmaioriadospacientescomPOPBtemrecuperac¸ão espon-tânea,émaiordoque 80%nosgrupos 1e2.2,3 Éesperada
func¸ãonormaldomembrosearecuperac¸ãoocorrenos pri-meiros quatro anos de vida. No entanto, em uma parcela considerável,essarecuperac¸ãonãoocorrerá.4Aparalisia
resi-dual e suas sequelas nas atividades de vida diária estão relacionadas à gravidade da lesão inicial, podem variar da perda mínima de func¸ão no membro superior à completa paralisia.5
Ospacientescomlesãodasraízesproximais(C5,C6,C7) oucomlesão totaldoplexobraquial,quetenham apresen-tadorecuperac¸ãoparcial,tendem,comodecorrerdotempo, adesenvolverumadeformidadeemsupinac¸ãodoantebrac¸o, devidaaodesequilíbrioentreosmúsculossupinadoresativos eosmúsculospronadoresparalisados.Taldesequilíbrioocorre porque o bíceps, inervado pelo nervo musculocutâneo, e osupinador,inervadopelonervoradial,recuperam,enquanto os pronadores redondo e quadrado, inervados pelo nervo mediano, normalmente não recuperam.5–7 Inicialmente, a
deformidadepodesercorrigidapassivamente,porém,como desenvolvimento,adeformidadetorna-sefixadevidoà con-traturadamembranainteróssea.Amãoassumeumaposic¸ão emsupinac¸ãoehiperextensão,agravadapelafaltados flexo-resdopunho.
BahmeGilbert,6Zancolli,8Masse,9Manskeetal.,10 entre
outros autores, preconizam transferências tendinosas nas fasesiniciais, quandonãoocorreu aindaaestruturac¸ão da deformidade.
Kapandji11descreveuadeformidadeprogressivadorádio,
naqualsuacurvaturanãoseformavadevidoàparalisiada musculaturapronadora,oquelimitavamaisaindaapronac¸ão. Quandojáhádeformidadeestruturadarecorre-seà oste-otomiadepronac¸ãodoantebrac¸o,paraalcanc¸arummelhor posicionamentodamão,confere-se,assim,maiorutilidadeao membroafetado.11–13
Oobjetivodesteestudoéavaliarograudepronossupinac¸ão doantebrac¸oemcrianc¸asportadorasdesequeladePOPBe cor-relacionaradeformidadecomotipodelesãoeafaixaetária.
Casuística
e
método
OtrabalhofoiaprovadopeloComitêdeÉticadainstituic¸ãosob onúmeroCAAE-03724712.1.0000.5479.
Foifeitoumestudotransversalretrospectivo,noqualforam avaliadosclinicamente 36crianc¸as, entrejulho edezembro de2012,portadorasdePOPB,comlesõesdotroncosuperior (C5 eC6),tronco superior emédio (C5,C6 eC7)ou lesões totais, quetivessemapresentadorecuperac¸ãoparcialeque nãotivessem sidosubmetidas aprocedimentocirúrgico no antebrac¸o.Foramexcluídastrêscrianc¸asqueapresentavam paralisiacerebralassociadaeumacrianc¸acomlesãobilateral doplexobraquial.
Forammedidososgrausdesupinac¸ãopassiva(SP)eativa (SA)edepronac¸ãopassiva(PP)eativa(PA),dosladoslesionado enormal.Asmedidasforamtiradasquandoacrianc¸a manti-nhaoombrojuntoaotroncoecomocotoveloa90graus,foram feitassemprepelomesmoavaliador,comoauxíliodeum goni-ômetroeexpressasemgraus.Osresultadossãoapresentados natabela1.
Paraasanálisesestatísticas,usamosossoftwaresIBM-SPSS (StatisticalPackageforSocialSciences)versão17.0eExcelOffice 2010.Comparamosasmedidasdomembroacometidocomas domembronormal,comaclassificac¸ãoanatômicaecoma idade.Paracompararasmedidasdomembroacometidocom omembronormal,usamosotestetdeStudentpareado.Para avaliarsehouverelac¸ãodaidadeoudotipodelesãosobre asmedidasefetuadasnoladolesionadodessascrianc¸as, usa-mosotestedeAnova(Analysisofvariance).Usamostambém otestedeKruskal-Wallisparacompararosgruposetárioseo testedeMann-Whitneyparacompararostiposdelesão(total ou parcial).Consideramoscomo de significânciaestatística p<0,05.
Resultados
Tabela1–Dadosdemográficosdospacientesincluídosnoestudo
Sexo Idade Tipolesão PP-lesado PP-normal PA-lesado PA-normal SP-lesado SP-normal SA-lesado SA-normal
1 M 6 2 −10 70 −50 70 90 90 90 90
2 F 6 2 0 70 −10 45 90 90 45 90
3 F 10 2 0 80 −20 70 90 90 90 90
4 F 7 2 20 90 10 90 90 90 60 90
5 M 11 1 20 35 15 35 90 90 45 90
6 F 11 1 10 80 0 80 80 80 40 80
7 M 7 1 −10 60 −30 60 90 90 90 90
8 M 10 2 30 80 −70 80 90 90 90 90
9 M 6 2 85 85 50 85 90 90 80 90
10 F 4 2 90 90 30 90 70 90 0 90
11 M 9 1 90 90 60 90 90 90 50 90
12 M 8 1 90 90 70 90 90 90 60 90
13 F 8 1 70 90 60 85 50 90 60 90
14 F 12 1 90 90 80 90 90 90 80 90
15 F 14 1 80 90 70 90 80 90 70 90
16 M 6 2 80 95 70 90 90 90 85 90
17 M 9 2 90 90 10 80 10 90 10 80
18 M 6 1 60 90 40 90 70 90 30 85
19 M 8 2 80 90 70 90 80 90 70 90
20 M 9 2 90 90 70 90 90 90 70 80
21 M 9 2 90 90 90 90 90 90 70 90
22 M 5 1 80 90 60 90 90 90 90 90
23 F 10 2 45 90 30 90 90 90 80 90
24 F 8 2 80 90 70 90 90 90 80 90
25 F 10 2 0 80 −70 80 90 90 90 90
26 F 6 2 70 80 60 70 80 90 40 90
27 F 5 2 50 80 30 75 40 80 20 70
28 M 6 2 70 80 60 70 80 90 40 90
29 M 4 2 60 90 40 85 85 90 45 90
30 F 7 1 50 90 40 80 60 90 30 90
31 M 4 2 50 90 30 90 80 90 40 90
32 F 7 1 80 90 60 80 80 90 70 80
PA,pronac¸ãoativa;PP,pronac¸ãopassiva;SA,supinac¸ãoativa;SP,supinac¸ãopassiva.
17apresentavam lesãono ladodireito e15noesquerdo. A
idadevarioudequatroa14anos,commédiade7,6.
Parafinsde análiseestatística, ascrianc¸asforam dividi-das,quantoaotipodelesão,emdoisgrupos,ogrupo1com lesões parciais (11 pacientes) e o grupo 2 com lesão total (21 pacientes) (fig. 1). Quanto à idade, as crianc¸as foram
1 Lesão total (66%) 2 Lesão parcial (34%)
Figura1–Distribuic¸ãoconformeotipodalesão.
agrupadasemtrêsfaixasetárias:faixa1,dosquatroaosseis anos, faixa2,dosseteaosnove anos,efaixa3, acimados 10anos(fig.2).
Apósaaplicac¸ãodostestesestatísticos,notou-sediferenc¸a estatisticamentesignificanteentreosladosnormaleafetado emtodasasmedidas(tabela2).
A seguir, considerando somente os resultados do lado lesionado(tabela3)ecomousodaAnova,comparamosos gruposetáriosparacadaumadasvariáveis.Averiguamosque nãoexistediferenc¸amédiaentreosgruposetários,ouseja, nãoexisteefeitodaidadenoresultadodePP,PA,SPeSA.
8
7
6
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0
Tabela2–ValoresangularesdosmovimentosdePP,PA,SPeSA,mensuradosnomembronormalenoladoafetadode todosospacientes
Média Mediana Desviopadrão CV Min Max N IC p-valor
PP
Lesado 55,6 70 34,4 62% −10 90 32 11,9 <0,001
Normal 83,9 90 11,8 14% 35 95 32 4,1
PA
Lesado 32 40 43,1 135% −70 90 32 14,9 <0,001
Normal 80,6 85 13,5 17% 35 90 32 4,7
SP
Lesado 80,2 90 17,8 22% 10 90 32 6,2 0,005
Normal 89,4 90 2,5 3% 80 90 32 0,9
SA
Lesado 59,7 65 25,4 43% 0 90 32 8,8 <0,001
Normal 88 90 4,7 5% 70 90 32 1,6
CV,coeficientedevariac¸ão;IC,intervalodeconfianc¸a;PA,pronac¸ãoativa;PP,pronac¸ãopassiva;SA,supinac¸ãoativa;SP,supinac¸ãopassiva.
Tabela3–Comparac¸ãodosgruposetáriosparaasmedidasdePP,PA,SPeSA,noladolesionado,pelotesteAnova
Idade Média Mediana Desviopadrão CV Min Max N IC p-valor
PP
De4a6anos 57,1 65 31,8 56% −10 90 12 18 0,092
De7a9anos 68,3 80 32,4 47% −10 90 12 18,3
Maisde10anos 34,4 25 34,8 101% 0 90 8 24,1
PA
De4a6anos 34,2 40 34 99% −50 70 12 19,2 0,077
De7a9anos 48,3 60 34,6 72% −30 90 12 19,6
Maisde10anos 4,4 7,5 56,7 1295% −70 80 8 39,3
SP
De4a6anos 79,6 82,5 14,5 18% 40 90 12 8,2 0,365
De7a9anos 75,8 90 24,7 33% 10 90 12 14
Maisde10anos 87,5 90 4,6 5% 80 90 8 3,2
SA
De4a6anos 50,4 42,5 29,3 58% 0 90 12 16,6 0,147
De7a9anos 60 65 21,7 36% 10 90 12 12,3
Maisde10anos 73,1 80 20,2 28% 40 90 8 14
CV,coeficientedevariac¸ão;IC,intervalodeconfianc¸a;PA,pronac¸ãoativa;PP,pronac¸ãopassiva;SA,supinac¸ãoativa;SP,supinac¸ãopassiva.
Tabela4–Comparac¸ãodotipodelesãoparaasmedidasdePP,PA,SPeSAnoladolesionadopelotesteAnova
Tipolesão Média Mediana Desviopadrão CV Min Max N IC p-valor
PP
Parcial 59,2 75 34,5 58% −10 90 12 19,5 0,66
Total 53,5 65 35,1 66% −10 90 20 15,4
PA
Parcial 43,8 60 33 75% −30 80 12 18,7 0,24
Total 25 30 47,6 191% −70 90 20 20,9
SP
Parcial 80 85 13,5 17% 50 90 12 7,6 0,97
Total 80,3 90 20,3 25% 10 90 20 8,9
SA
Parcial 59,6 60 21,2 36% 30 90 12 12 0,986
Total 59,8 70 28,2 47% 0 90 20 12,3
Por fim, comparamos os tipos de lesão e, da mesma forma,apósaaplicac¸ãodaAnova,concluímosquenãoexiste diferenc¸amédiaestatisticamentesignificanteentreosgrupos comlesão parcialetotal paraas variáveisavaliadas. Esses resultadosestãoexpressosnatabela4.
Discussão
APOPBlevaaalterac¸õesanatômicasnomembrosuperiordos portadores,quecausamdificuldadenastarefasdavidadiária, alémdeprejuízonoaspectoestético.
Emboraaatitudeemsupinac¸ãonaPOPB acontec¸amais nasparalisiastotais,observa-se,também,suaocorrênciaem pacientescomparalisiaC5/C6/C7.Nessescasos,comobíceps comprometido, o antebrac¸o permanecesupinado devido à ac¸ãodomúsculosupinador.
Yam et al.14 encontraram uma incidência de
deformi-dadeemsupinac¸ãode6,9%.Observaramtambémqueessa condic¸ãonão estava presente nospacientes do grupo Ide Narakas.NotipoIIacontraturaemsupinac¸ãoocorreuem5,7% dospacientes,9,6%notipoIIIe23,4%notipoIV.Nossoestudo nãoavaliouaincidênciadadeformidade,masconcordacomo trabalhodeYamaonãoencontraradeformidadenogrupoIde Narakas.Noentanto,nãoobservamosdiferenc¸asignificativa entreaslesõesdogrupoIIeastotais.
BahmeGilbert6eZancolli8afirmamqueadeformidadeé
progressivaeseestruturacomaidade.Zancolli8relacionaa
deformidadefixacomacontraturadamembranainteróssea. Nanossacasuística,apresentavampronac¸ãopassivamenor ouiguala50◦13pacientes(40,6%),entrequatroe11anos,essa
associadaàretrac¸ãoprogressivadamembranainteróssea. Kapandji11descreveaperdadacurvaturadorádio.
Serin-gueeDubousset15 descrevemtrêsestágiosdadeformidade
emsupinac¸ão,noterceiroestágioocorreluxac¸ãodacabec¸a dorádio.Emnossoestudonãoobservamosdiferenc¸aentreos gruposetários,houvecrianc¸ascomperdadapronossupinac¸ão nostrês grupos.Acreditamos,portanto,queadeformidade fixa estaria mais relacionada à falta de um programa de reabilitac¸ãoprecocedoqueàidadepropriamentedita,uma vez que muitos pacientes, em nosso meio, chegam aos servic¸osespecializadosjácomacontraturaestabelecida,sem ter feitoumtratamento de reabilitac¸ãopreviamente. Além disso, observamos também uma dificuldade dos pacientes e seus parentes em aderir a um programa de reabilitac¸ão porquestõessocioeconômicas.Osnossospacientestiveram como característica comum a ausência de um tratamento regulardefisioterapia.
Zancolli8afirmaqueumprogramavigorosodereabilitac¸ão,
juntamentecom ouso deumaórtese noturna emposic¸ão de pronac¸ão do antebrac¸o, pode prevenir a contratura da membrana interóssea. Price et al.16 enfatizaram o papel
damanutenc¸ãoda mobilidadepassivano desenvolvimento dasestruturasarticularese,posteriormente,Sutcliffe17
afir-mouqueotratamentopoderiaserfeitoexclusivamentecom fisioterapia e terapia ocupacional e dispensar a cirurgia. Aorelacionar essas observac¸õescom os resultadosobtidos no presenteestudo, reforc¸amos nossa impressãode que a reabilitac¸ãoteriaumpapelmaisdeterminantedoqueaidade ouoníveldalesão.
Apesar da diminuic¸ão da pronac¸ãoativaobservada nos pacientescomlesãototalemrelac¸ãoàquelescomlesão par-cialetambémnascrianc¸asdogrupoacimados10anosem relac¸ãoaosdemaisgruposetários,ostestesestatísticosnão apontaramdiferenc¸asignificativa.Essesresultadossugerem queessasvariáveisnãoseriamdeterminantesparaaperda dapronossupinac¸ãodoantebrac¸o.
Conclusão
Concluímos que houve pacientes com perda da pronossupinac¸ão do antebrac¸o em todos os grupos avali-ados.Nãofoiobservado,noentanto,oefeitodosfatoresidade etipodelesãosobreessalimitac¸ãonascrianc¸asportadoras desequeladePOPB.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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f
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ê
n
c
i
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