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Rev Assoc M ed B ras 2 0 0 9 ; 5 5 ( 2 ) : 9 5 - 1 0 7C a r d i ol ogi a C a r d i ol ogi aC a r d i ol ogi a C a r d i ol ogi a C a r d i ol ogi a
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POLIINSA
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INSUFICIÊNCIA
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CARDÍACA
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CRÔNICA
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CRÔNICA
CRÔNICA
CRÔNICA
O grupo de estudos italiano GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell´ Infarto miocárdico) publicou estudo1 a respeito dos efeitos da administração de ácidos graxos
poliinsaturados em pacientes com insuficiência cardíaca crô-nica. Tratou-se de estudo randomisado, duplo-cego e controla-do por placebo realizacontrola-do em 3 5 7 centros da Itália. Foram selecionados aleatoriamente pacientes com insuficiência car-díaca crônica (classe funcional NYHA II-IV) para receber 1 g/ dia de ácidos graxos poliinsaturados (3 .4 9 4 pacientes) ou placebo (3 .4 8 1 pacientes). Os pacientes foram seguidos em média por 3 ,9 anos e os desfechos estudados foram o intervalo de tempo até o óbito e ou internação. A análise foi feita levando-se em conta a intenção de tratamento.
No grupo de pacientes que recebeu ácidos graxos poliinsa-turados houve 9 5 5 (2 7 % ) de óbitos em comparação a 1 0 1 4 (2 9 % ) no grupo placebo - p 0 ,0 4 1 ; 1 9 8 1 (5 7 % ) pacientes que receberam ácidos graxos poliinsaturados e 2 0 5 3 (5 9 % ) que receberam placebo morreram ou foram internados - p 0 ,0 0 9 . No total, 5 6 pacientes tiveram que ser tratados por 3 ,9 anos para que uma morte fosse evitada. A ocorrência de efeitos colaterais foi similar nos grupos.
Os autores concluem que o tratamento com ácidos graxos poliinsaturados pode adicionar um discreto benefício em ter-mos de prevenção de morte e de reinternações em pacientes com insuficiência cardíaca crônica.
Comentário
O uso terapêutico de ácidos graxos poliinsaturados tem despertado interesse da comunidade médica. No caso da doença arterial coronariana, o GISSI-Prevenzione trial mos-trou que a administração de ácidos graxos poliinsaturados em sobreviventes de um infarto agudo do miocárdio reduziu em 2 1 % a mortalidade total2.
A proposição do uso de ácidos graxos poliinsaturados em portadores de insuficiência cardíaca se baseia em evidências de efeitos antiarrítmicos e pleiotrópicos deste fármaco3 ,4.
Neste estudo, o benefício do uso de ácidos graxos poliin-saturados em pacientes com insuficiência cardíaca crônica foi modesto (redução de 9 % no risco de morte por qualquer causa), porém aditivo ao tratamento padrão da insuficiência cardíaca. Além disso, a terapia foi segura e bem tolerada. Algumas questões quanto à melhor dose e formulação dos ácidos graxos poliinsaturados ainda carecem de resposta.
Referências
1 . GISSI-HF Investigators. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients w ith chronic heart failure (the GSSI-HF Trial): a random ized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2 0 0 8 ; 3 7 2 :1 2 2 3 -3 0 .
2 . Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto m iocardico. Dietary supplem entation w ith n-3 polyunsaturated fatty acids and vitam in E after m yocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet. 1 9 9 9 ;3 5 4 :4 4 7 -5 5 .
3 . M archioli R, Barzi F, Bom ba E, Chieffo C, Di Gregorio D, Di M ascio R, et al. Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after m yocardial infarction: tim e-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto M iocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulation. 2 0 0 2 ;1 0 5 :1 8 9 7 -9 0 3 .
4 . Demaison L, M oreau D. Dietary n-3 polyunsaturated fatty acids and coronary heart disease-related m ortality: a possible m echanism of action. Cell M ol Life Sci. 2 0 0 2 ;5 9 :4 6 3 -7 7 .
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M édica da Unidade de Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco do Instituto do Coração (InCor) HC FM USP, São Paulo,SP
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M édico da Unidade de Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco do Instituto do Coração (InCor) HC FM USP, São Paulo,SP
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Professor Doutor - Diretor da Unidade de Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco do Instituto do Coração (InCor) HC FM USP, São Paulo,SP
Correspondência:
Rua Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 4 4 - CEP 0 4 3 7 0 0 -0 0 0 São Paulo, SP
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Um artigo bastante provocador foi publicado em dezembro
de 2 0 0 7 no Lancet por dois italianos, Garattini e Bertele1.
Naquele artigo, os autores, que usam exemplos de ensaios clínicos com medicamentos inovadores, argumentam que en-saios clínicos de não-inferioridade não são éticos e não deveriam ser permitidos. Segundo eles, quaisquer questões de relevância prática para os pacientes têm que ser respondidas com ensaios de superioridade, ensaios clínicos de não-inferioridade não têm justificativa ética, já que não oferecem quaisquer possibilidades de vantagens para pacientes presentes e futuros, e os patrocina-dores de tais ensaios desconsideram os interesses dos pacientes em favor dos comerciais. Ainda de acordo com eles as mesmas considerações éticas seriam aplicáveis aos estudos de
equiva-lência. Num número subseqüente, o Lancet publicou quatro
cartas ao editor discordando dos autores por diversos motivos, e uma carta de resposta de Garattini e Bertele. Os principais contra-argumentos às idéias dos italianos foram de que num mundo de recursos ilimitados estudos de não-inferioridade são
éticos se o novo tratamento for mais barato2, que tal abordagem
metodológica é a única possível para situações como a de
tratamentos de curta duração para a tuberculose3, e de que os
autores teriam confundido o delineamento “ não-inferiordidade”
com erros de investigadores na sua execução4.
