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Rev Assoc M ed B ras 2 0 0 9 ; 5 5 ( 2 ) : 9 5 - 1 0 7À
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CIRURGIA
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DE
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REVASCULARIZAÇÃO
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REVASCULARIZAÇÃO
REVASCULARIZAÇÃO
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DO
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USO
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CIRCULAÇÃO
CIRCULAÇÃO
CIRCULAÇÃO
CIRCULAÇÃO
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EXTRACORPÓREA
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EXTRACORPÓREA
EXTRACORPÓREA
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CEC
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REDUZ
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P – (Paciente) - Pacientes com indicação de
revascularização do m iocárdio.
I – (Intervenção) - Cirurgia de revascularização do
miocárdio sem CEC
C – (Com paração) - Cirurgia de revascularização do
miocárdio com CEC
O – (Outcome) - M ortalidade ou Acidente vascular
cere-bral (AVC) ou Infarto do miocárdio
T – (Tempo) - 1 a 5 anos
A cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea é um método eficaz utilizado há muitos anos, porém apresenta uma significativa morbi-mortalidade.
A cirurgia com CEC (circulação extracorpórea) está associ-ada à reação inflamatória sistêmica com aumento do TNF-alfa e microembolismo, que podem afetar as funções cognitivas e causar acidente vascular cerebral, danos renais e infarto do miocárdio. Devido a esses potenciais efeitos adversos a cirurgia sem CEC surge como proposta de método mais fisiológico e, portanto mais seguro.
Para responder à dúvida inicial, a base M edline foi consul-tada através da estratégia: “ Cardiopulm onary Bypass” [ M esh] OR “ Coronary Artery Bypass, Off-Pump” [ M esh] AND “ Coronary Artery Bypass” [ M esh] AND Randomized Controlled Trial [ ptyp] , recuperando-se 7 2 0 estudos, que foram avaliados individual-mente pelo título e resumo. Destes 3 6 trabalhos tiveram análise dos textos completos.
Não foram incluídos os estudos em língua diferente do português, inglês ou espanhol. Foram selecionados trinta e seis ensaios clínicos random izados relacionados com a dúvida clínica. Após avaliação crítica do texto completo foram extraídos
os resultados de três ensaios clínicos: de escore JADAD1 maior
do que três, cujos pacientes tinham indicação de revascularização do m iocárdio, e eram passíveis de serem operados sem CEC, com avaliação dos desfechos mortalidade, Acidente vascular cerebral (AVC) e Infarto do miocárdio, e seguimento de um a cinco anos. Não consideramos o desfecho secundário neuropsicológico, o qual deverá ser abordado em análise futura.
Os dados de dois estudos foram agrupados por avaliarem o m esm o desfecho no período de um ano, obtendo-se um a amostra de 4 3 4 pacientes, sendo 2 1 5 com CEC e 2 1 9 sem CEC. Não houve diferença de mortalidade: 0 ,4 % (IC9 5 %
-2 ,8 % a -2 ,0 % ) ou de AVC: 0 ,0 % (IC9 5 % -1 ,6 % a 1 ,6 % ), entre
os dois grupos2 ,3.
No seguimento de cinco anos, com uma amostra de 2 8 1 pacientes, sendo 1 3 9 com CEC e 1 4 2 sem CEC, os resultados também não demonstraram diferença de mortalidade: 2 ,7 % (IC9 5 % -8 ,1 % a 2 ,7 % ) ou de AVC: 2 ,2 % (IC9 5 % -1 ,5 % a 5 ,9 % ) ou de infarto do miocárdio: 1 ,6 % (IC9 5 % -3 ,8 % a 7 ,0 % )4.
Todavia estudo com amostra de 3 0 1 4 pacientes (2 3 7 7 com CEC e 6 3 7 sem CEC) apresentou RRA de 0 ,9 % em relação à mortalidade (IC9 5 % -0 ,0 0 5 a 0 ,0 2 3 ), e 4 ,1 % (IC9 5 % 0 ,0 1 2 a 0 ,0 7 0 ) em relação aos eventos cardiovasculares (morte, AVC e Infarto)5.
Síntese da evidência
Há controvérsia se a cirurgia de revascularização sem CEC reduz m ortalidade ou eventos cardiovasculares (Infarto ou AVC). A análise dos três desfechos combinados demonstra benefício, entretanto quando avaliados individualmente não há redução no risco. A redução de com prom etim ento neuropsicológico tem sido também considerada como possível benefício da cirurgia sem CEC. Entretanto, apesar da análise dos desfechos que motivaram seu desenvolvimento não conferir certeza de benefício da sua utilização na prática, a intimidade do cirurgião com a técnica, os riscos individuais e as preferên-cias do paciente devem ser considerados na tomada de decisão.
Referências
1 . Jadad AR, M oore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of random ized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1 9 9 6 ;1 7 :1 -1 2 .
2 . Dijk DV, Jansen EWL, Hijm an R, Nierich AP, Diephuis JC, M oons KGM , et al. Cognitive Outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery. JAM A. 2 0 0 2 ;2 8 7 :1 4 0 5 -1 2 .
3 . Puskas JD, William s WH, M ahoney EM , Huber PR, Block PC, Duke PG, et al. Off-Pum p vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1 -year graft patency, cost, and quality-of-life outcom es. JAM A. 2 0 0 4 ;2 9 1 :1 8 4 1 -9 . 4 . Dijk DV, Spoor M , Hijm an R, Nathoe HM , Borst C, Jansen EWL, et al. Cognitive and cardiac outcom es 5 years after off-pum p vs on-pum p coronary artery bypass graft surgery. JAM A. 2 0 0 7 ;2 9 7 :7 0 1 -8 .
5 . M agee M J, Alexander JH, Hafley G, Ferguson TB, Gibson M , Harrington RA, et al. Coronary artery bypass graft failure after on-pump and off-pump coronary artery bypass. Ann Thorac Surg. 2 0 0 8 ;8 5 :4 9 4 -5 0 0 .
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1 -Estudantes de M edicina da Universidade Lusíada,Santos,SP 2 -M édico graduado na Universidade Regional de Blumenau FURB – Blumenau, SC
3 -Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica da FM USP, São Paulo,SP
4 -Bióloga chefe do Serviço de Cirurgia Torácica FM USP, São Paulo, SP
