1 INTRODUÇÃO À URIANÁLISE
1.1 HISTÓRIA E IMPORTÂNCIA DA URINÁLISE
Antes dos grandes avanços tecnológicos verificados no século XX a urina era o principal fluído corpóreo utilizado por médicos no o diagnóstico e o prognóstico de patologias. Entretanto, importância histórica da uroscopia ou uroanálise no diagnóstico tem sido tratada de forma depreciativa. Apesar de a uroscopia ter sido usada, muitas vezes, na prática de fraudes a sua utilização adequada teve importante participação no diagnóstico médico, mesmo antes de ser possível a realização da análise química da urina.
A análise de amostras de urina para fins diagnósticos já era realizada em 1000 AC por sacerdotes egípcios que utilizavam amostras de urina para realizar um procedimento que pode ser considerado como o primeiro teste diagnóstico descrito na literatura. O teste tinha como objetivo não apenas confirmar a gravidez, mas também identificar o sexo do feto e consistia em derramar urina recém emitida sobre uma mistura de sementes de cereais. Caso as sementes germinassem o teste era considerado positivo para gravidez, e dependendo do tipo de sementes que germinava seria possível prever o sexo do feto (Lines, 1977).
O exame de urina, da forma como é realizado atualmente parece ter sido desenvolvido a partir da “uroscopia”, ou observação de características físicas de amostras de urina conforme de do livro “Os Prognósticos”, descrito por Hipócrates (460-370 AC). A uroscopia desenvolvida por Hipócrates se constituía na observação de verificadas na composição da urina durante o curso de estados febris verificados em crianças e adultos. Esta análise incluía a observação de diferenças na cor, no odor e no aspecto do sedimento das amostras de urina.
Para Hipócrates a análise de urina era considerada efetiva não apenas para demonstrar variações no equilíbrio dos quatro humores, mas também na localização de doenças no corpo com finalidade de realizar um prognóstico (Foster,1961). Contudo, Hipócrates não descreveu detalhadamente as qualidades de amostras de urina que indicam a ausência de doenças. Ele apenas descreveu que uma urina “boa” é aquela em que o “sedimento é branco, uniforme e pequeno, nem espesso ou fino e de cor apropriada”, conforme consta em “Hipocrates: Teory and Practice of Medicine”(Citadel Prerss,1964).
Em estudo realizado Elknoyan (1988) verificou que nos livros “As Epidemias” Hipócrates descreveu que, “algumas urinas por outro lado não tem valor”. Alem disso, segundo Alvarez (1999) existem nestes livros, forte ênfase no registro de sinais e ocorrências verificadas em pacientes que morreram, com objetivo de a partir destes dados poderem ser realizadas previsões ou prognósticos. Em seu livro “Os Aforismos” se verifica que Hipócrates descreveu proposições como por exemplo: número 32, “A urina que é transparente na sua superfície e apresenta sedimento bilioso indica que a doença é aguda”; número 33, “Quando a urina sofre alterações, um violento distúrbio está ocorrendo no corpo”; número 34, “Bolhas flutuando na superfície da urina indicam infecções nos rins e que a doença será longa” e número 70, “A urina límpida e branca é um mau sinal em casos de loucura”. Estas proposições demonstram que a uroscopia por ele desenvolvida mais direcionada ao prognóstico de pacientes doentes do que ao diagnóstico de doenças.
Tanto Hipócrates como posteriormente Aritóteles (384-322 AC) desenvolveram seus estudos, em parte, pelo menos, a partir da famosa teoria de que a vida é mantida pelo equilíbrio dos quatro humores, cada um procedente de uma determinada parte do corpo
humano e tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (coração), que é quente e úmido; (ii) a fleuma (cérebro), fria e úmida; (iii) a bílis amarela (fígado), quente e seca; e (iv) a bílis (baço), fria e seca. Assim, do predomínio de um destes humores na constituição do indivíduo, resulta um determinado tipo fisiológico ou caráter: o sanguíneo, o fleumático, o colérico ou o melancólico.
No final do século VI e início do século VII Teophilus de Constantinopla escreveu um texto de urologia cujo objetivo foi preencher lacunas deixadas por Hipócrates e Galeno. Ele considerou as interpretações e os trabalhos destes e de outros inadequados, escrevendo è necessário procurar uma doutrina diferente e não examinar em vão as coisas como imaginadas por eles, e não levar em consideração opiniões e fatos que são duvidosas”. Em “A Urina” ele não apenas define pela primeira vez urina como um filtrado do sangue e como ela é formada, mas introduziu inovações instrutivas que transformaram a uroscopia em uma ferramenta diagnóstica de doenças. Entre as inovações introduzidas podemos ressaltar: a) a descrição da cor da urina baseado em espectro utilizando dez tonalidades cromáticas que foram divididas em duas categorias (fina e espessa); b) a dedicação de capítulos específicos a varias partículas sólidas divididas por aspecto e cinco cores,sedimento normal e aspecto turvo. Ele verificou, ainda, que as propriedades da urina estão relacionadas com o ar, o nível de umidade, e que a consistência ou cor pode variar com o tempo após a colheita. Além disso ele introduziu uma padronização na observação das amostras com objetivo de reduzir as variações intra-observador e entre observadores e descreveu que através da analise da urina é possível diagnosticar doenças escondidas em outros órgãos.
Nó século XVI um pequeno grupo de cientistas liderados por Theophrastus Bombastus Von Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) insistia em não apenas olhar para a amostra de urina, queria obter mais informações da urina e desenvolveram novos métodos para verificar o que ela continha. Alguns destes métodos se mostraram úteis, como quando adicionou vinagre a algumas amostras de urina e verificou a precipitação de proteínas (Pagel, 1962). Assim este grupo iniciou o que denominamos atualmente de exame químico da urina.
O exame de urina sofreu evoluções ao longo da história. No século XX, entre os cientistas que mais contribuíram para a evolução do exame de urina esta Thomas Addis (1881 a 1949) e o brasileiro Sylvio Soares de Almeida com seu estudo publicado na Revista do Hosptital das Clínicas, em 1961, com título “Estudos sobre infecções urinárias não específicas”.
Atualmente a realização do exame de urina inclui a análise macroscópica (cor, espuma e transparência), o exame físico (densidade), o exame químico (pH, proteínas, glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, esterase de leucócitos) e o exame microscópico (células, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais, bactérias, etc.). Mas a padronização de sua realização, apesar de existir em diferentes países, inclusive no Brasil, apresenta diferenças significativas (European Urinalysis Guideline, 2000; NCCLS, 2001; ABNT NBR 15268, 2005).
A solicitação de sua realização inclui razões como: a) auxiliar no diagnóstico de doenças; b) realizar triagem de populações para doenças assintomáticas, congênitas, ou hereditárias; c) monitorar a progressão de doenças; d) monitorar a efetividade ou complicação da terapia e, e) realizar a triagem de trabalhadores de indústrias para doenças adquiridas (NCCLS, 2001).
O exame de urina constitui ferramenta importante no: a) diagnóstico e acompanhamento de infecções do trato urinário; b) diagnóstico e acompanhamento de doenças não infecciosas do trato urinário; c) detecção de glicosúria de grupos de pacientes admitidos em hospitais em condição de emergência; d) controle de pacientes diabéticos e e) acompanhamento de pacientes com determinadas alterações metabólicas como vômitos, diarréia, acidose, alcalose, cetose ou litíase renal recorrente (European Urinalysis
Guideline, 2000; NCCLS, 2001).
2 ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL
2.1 ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO E RENAL
O trato urinário é constituído de dois rins e dois ureteres, da bexiga e da uretra. A unidade funcional do rim onde a urina é formada é denominada de néfron. Depois de formada, a urina segue pelos ureteres até a bexiga, onde ela é armazenada até ser eliminada através da uretra (Figura 1).
O rim de um indivíduo adulto pesa, mais ou menos, 150g, tem a forma de feijão e mede, aproximadamente, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5cm de espessura. Na parte côncava do rim se localiza o hilo por onde os nervos, vasos sangüíneos e linfáticos entram e saem e é por onde sai o ureter que conecta cada rim a bexiga. O rim pode, ainda ,ser dividido em três regiões, córtex, medula e pelve. Cada rim contém, aproximadamente, 1.200.000 néfrons.
Cada néfron começa como uma área dilatada denominada de glomérulo, seguido do túbulo contornado proximal, da alça de Henle e do tubo contornado distal.
Apesar de todos os corpúsculos renais se encontrarem na região da córtex renal existem dois tipos de néfrons denominados de corticais e justaglomerulares. A diferença entre esses dois tipos de néfrons começa pela localização. Os néfrons corticais apresentam o corpúsculo renal e, também, as partes posteriores localizadas na região cortical, enquanto os néfrons justaglomerulares tem o glomérulo, tubo contornado proximal e tubo contornado distal localizado nesta região, enquanto a alça de Henle se localiza na região medular.
O glomérulo é formado quando a arteríola aferente se divide em uma rede da alças constituída de 4 a 8 alças capilares na forma de tufo, cujo diâmetro é de, aproximadamente 200μ de diâmetro. O tufo capilar glomerular invagina o epitélio da cápsula de Bowman de modo ele tenha apenas uma camada de células epiteliais em seu redor. Assim, o glomérulo é constituído de capilares e uma membrana basal recoberta de células epiteliais especializadas denominadas de podócitos que estão separadas da cápsula remanescente por um espaço denominado de espaço de Bowman. A cápsula de Bowman é constituída de uma simples camada de células escamosas sustentadas por uma lâmina basal e uma fina camada de fibras reticulares.
O túbulo contornado proximal é constituído por células epiteliais que apresentam invaginações e interdigitações com células vizinhas e sua superfície luminal é provida de microvilosidades que formam uma escova, ampliando a superfície de contato e facilitando a reabsorção tubular. No interior das células tubulares proximais se encontra bomba de sódio e potássio e grande quantidade de mitocôndrias, o que característico de células envolvidas em transporte ativo de solutos.
Existem três tipos de alças de Henle, a cortical, a curta e a longa. As alças corticais não entram na região da medula renal e são parte dos néfrons corticais, cujos glomérulos
que se localizam na zona externa da região da córtex. As alças curtas penetram na região medular renal, mas não a zona mais interna e são parte de néfrons cujos glomérulos se localizam na zona externa e intermediária da região da córtex. As alças longas penetram mais profundamente na região medular e são partes dos néfrons justaglomerulares, cujos glomérulos localizados na zona intermediária da região cortical. Os ramos, descendente fino, o ramo curvo e a ramo ascendente espesso apresentam epiteliais com características morfológicas distintas. As células epiteliais do ramo descendente fino são planas e não apresentam interdigitações, as células do ramo curvo, por sua vez são planas, mas apresentam novamente interdigitações, enquanto as células do ramo ascendente largo não são planas e apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitações celulares e mitocôndrias são encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e característico de células que apresentam bomba de solutos.
Os túbulos contornados distais são mais curtos que os túbulos contornados proximais e são constituídos de células não planas que não apresentam microvilosidades mas são observadas interdigitações celulares e menos mitocôndrias que as células dos túbulos contornados proximais. Túbulos contornados distais de vários néfrons se conectam a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos cálices renais e estes nos ureteres
O túbulo contornado proximal, a alça de Henle e o tubo contornado distal são envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos reabsorvidos e secretados pelo néfron.
2.2 FISIOLOGIA RENAL
Os rins através dos processos de filtração, reabsorção e secreção exercem funções de como: a) remoção de produtos finais do metabolismo como, por exemplo, uréia e creatinina; b) retenção de proteínas, água e glicose; c) manutenção do equilíbrio ácido-básico, do equilíbrio hídrico e eletrolítico; d) síntese de eritropoetina, renina, vitamina D, cininas e prostaglandinas; e) excreção de substâncias exógenas e f) formação da urina.
2.2.1 FILTRAÇÃO GLOMERULAR
O sangue que chega aos rins pela artéria renal que se ramifica em artérias cada vez menores até que pela arteríola eferente entra nos glomérulos onde é filtrado através da membrana glomerular. A filtração glomerular se dá à custa de uma pressão efetiva de filtração que, na parte inicial, mais próximo da arteríola aferente é de aproximadamente 15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do tufo capilar em conseqüência do aumento da pressão oncótica. A membrana glomerular, semipermeável, permite a passagem de todas as substâncias com peso molecular inferior a 70.000 daltons de modo que o filtrado formado tem basicamente a mesma constituição do plasma, exceto as proteínas e os lipídeos plasmáticos. Este filtrado formado, que tem osmolaridade próxima da verificada no plasma, de 232 a 300mOsm/L, e densidade de aproximadamente 1.008, é o resultado da primeira etapa de formação da urina. Em um indivíduo adulto, normal, são formados diariamente 180 litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 99% desse volume é reabsorvido para o sangue pelos túbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2 litros de urina por dia, em condições normais de hidratação, para serem eliminados.
2.2.2 REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR
O processo de reabsorção tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por transporte passivo. Por transporte ativo as substâncias são transportadas através das membranas celulares contra o gradiente de concentração e esta movimentação requer gasto direto de energia. O transporte passivo de substâncias ocorre por gradiente osmótico o que não requer consumo direto de energia.
Nos túbulos contornados proximais são reabsorvidos, em condições normais são reabsorvidos 80% da água existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose e 95% dos aminoácidos enquanto a reabsorção do sódio ocorre ao nível de 85% por transporte ativo que envolve a bomba de sódio e potássio. A reabsorção tubular de glicose apresenta taxa máxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que quando a concentração sérica ultrapassar este limite parte da glicose não será mais reabsorvida porque os carreadores estão lotados. Também são reabsorvidas, nos túbulos proximais, por transporte ativo, outras substâncias como: aminoácidos, ácido úrico, bicarbonato, cálcio, fosfato, magnésio e sulfato, enquanto, a reabsorção de água, ácidos fracos não ionizados e uréia ocorrem por transporte passivo, a favor do gradiente osmótico. A reabsorção dos cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por gradiente elétrico. As proteínas, encontradas no filtrado, em quantidade reduzida, são reabsorvidas em quase sua totalidade por pinocitose. Após, reabsorvidas, as proteínas sofrem a digestão celular, sendo os seus aminoácidos, posteriormente reutilizados.
No ramo descendente da alça de Henle é reabsorvida de forma passiva a água, enquanto no ramo ascendente ocorre a reabsorção de cloreto por transporte ativo e do sódio e da uréia por transporte passivo. No ramo ascendente não ocorre a reabsorção de água porque este segmento é impermeável à água.
Nos túbulos contornados distais são reabsorvidos por transporte passivo água e uréia. O transporte passivo do sódio depende da ação da aldosterona enquanto o da água depende do hormônio antidiurético. A reabsorção de água nos tubos coletores também depende do hormônio antidiurético.
A secreção tubular proximal de substâncias que se encontram nos capilares peritubulares para a luz dos túbulos se constitui em importante meio de eliminação de material não filtrado pelos glomérulos e manutenção do equilíbrio ácido base. É através da secreção tubular renal que os de íons de hidrogênio em excesso são eliminados e o pH normal do sangue é mantido. Outras substâncias que não são filtradas pelos glomérulos porque se encontram ligadas a proteínas plasmáticas se dissociam das mesmas nos capilares peritubulares e são transportadas para o filtrado pelas células tubulares proximais, principalmente. São também secretados nos túbulos contornados distais uréia, creatinina e ácido úrico
3 CONSTITUIÇÃO DA URINA
A urina é uma mistura bastante complexa onde 96% são representados por água e 4% por substâncias nela dissolvidas e que são provenientes da dieta e do metabolismo. Além disso, nós encontramos, também, na urina estruturas em suspensão que tem como origem o trato urinário. Portanto, as variações constitucionais da urina refletem as variações
da dieta diária, das condições fisiológicas do indivíduo bem como as condições de trato seu urinário.
Uma das funções dos rins é a manutenção do equilíbrio hídrico do organismo. A manutenção do equilíbrio hídrico ocorre, principalmente através da ação do hormônio antidiurético. Assim a fração representada pela água pode apresentar variações dependendo da capacidade de concentração verificada, sendo os solutos constituídos, principalmente, de sais como cloreto de sódio e de potássio, entretanto, muitas outras substâncias se encontram dissolvidas na urina.
Algumas estruturas são encontradas em suspensão na urina em pequeno número, em condições normais. Estas estruturas podem ser encontradas, em suspensão, em quantidades aumentadas sob diferentes condições patológicas, bem como, podemos encontrar sob diferentes condições patológicas estruturas anormais.
O exame de urina é solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as condições do trato urinário. Assim, para que este exame seja realmente um reflexo das variações das condições do trato urinário é necessário que as amostras de urina sejam corretamente colhidas e processadas.
3.1 AMOSTRAS DE URINA
Na realização do exame de urina vários tipos de amostras poderão ser utilizados, mas é importante ressaltar que cada uma apresenta características próprias e que os resultados, a partir delas obtidos podem ser distintos.
Contudo, independente do tipo de amostra, para que o resultado do exame de urina possa ser corretamente interpretado, tanto o horário de coleta da amostra quanto o horário de realização do exame deve ser anotado e constar do resultado emitido.
Para a realização do exame de urina, a amostra considerada padrão ou mais adequada é a denominada comumente de primeira amostra da manhã. Esta amostra deve ser colhida imediatamente após acordar, pela manhã, em jejum e antes de realizar qualquer atividade. É recomendado, ainda que esta amostra seja colhida após oito horas de repouso e, pelo menos quatro horas após a última micção. A primeira amostra da manhã é considerada como amostra padrão para a realização do exame de urina porque ela é mais concentrada que as outras amostras e porque nesta amostra se verifica maior crescimento das bactérias eventualmente presentes na bexiga, assim o resultado da analise realizada reflete melhor as condições do paciente. Embora esta amostra seja considerada padrão, ela geralmente não é a utilizada nos laboratórios tendo em vista o tempo e as condições de transporte da mesma até o laboratório. A utilização da primeira amostra da manhã para a realização do exame de urina se tem mostrado mais viável apenas de pacientes hospitalizados.
Outra amostra é denominada como segunda amostra da manhã. Esta amostra pode ser obtida com mais facilidade no laboratório que a primeira amostra da manhã. Esta amostra deve ser colhida de duas a quatro horas após a primeira micção do dia. É importante lembrar que sua composição pode ser influenciada pela ingestão de alimentos e líquidos no desjejum. Com o objetivo de aumentar a concentração de eventuais bactérias presentes na bexiga pode-se recomendar a restrição de ingestão de líquido após as 22:0 horas. A segunda amostra da manhã é a amostra mais utilizada pelos laboratórios.
Outra amostra bastante utilizada nos laboratórios para realização do exame de urina é a amostra randômica. Esta amostra é colhida a qualquer momento do dia sendo
recomendável que o intervalo de tempo entre a última micção e a coleta da amostra seja de pelo menos duas horas. A composição pode é, certamente, influenciada pelos alimentos e líquidos ingeridos durante o dia. A utilização da amostra randômica é inevitável em situação de emergência e urgência, freqüentes em ambiente hospitalar. Entretanto, a utilização da amostra randômica realização do exame de urina deve considerar a elevada possibilidade de resultados falsos negativos assim como resultados falsos positivos dentre os constituintes avaliados na realização do exame.
Apesar da possibilidade de resultados falsos negativos assim como alguns resultados falsos positivos de constituintes analisados, a amostra randômica, considerando a facilidade de sua obtenção é a de eleição mais freqüente no caso de pacientes atendidos através do serviço de emergência e de Unidade de tratamento intensivo. No caso de pacientes atendidos através de ambulatório a amostra mais freqüentemente utilizada é a
segunda amostra da manhã.
Além das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser utilizadas, dependendo das condições e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas as amostras de urina, como por exemplo: inserção de cateter; aspiração suprapúbica e sacos coletores.
Em crianças que ainda não apresentam controle urinário a obtenção de amostra de urina através da inserção de cateter de cateter estéril, especificamente, para este fim. Esta forma de coleta de amostra é relativamente invasiva e deve ser obtida por profissional específico. A coleta a partir de cateter pode ser obtida através de punção estéril de cateter permanente introduzido no(a) paciente. Neste caso a amostra, jamais deve ser obtida a partir da bolsa coletora.
Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianças que ainda não apresentam controle urinário se dá através da utilização de sacos coletores específicos disponíveis no mercado. Para obtenção da amostra através de sacos coletores, é necessária a higiene prévia dos órgãos genitais para posterior aplicação do saco coletor específico. Após aplicar o saco coletor se deve freqüentemente, verificar se a criança urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser trocado se após uma hora a criança não urinou. Esta amostra obtida conforme recomendado, freqüentemente, apresenta elevada contaminação com células epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por mais de uma hora e a amostra for colhida depois deste tempo a possibilidade de contaminação maior da amostra é elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do resultado do exame de urina.
Outra possibilidade de obtenção da amostra de urina é através aspiração suprapúbica após punção realizada por profissional médico. Procedimentos de assepsia são indispensáveis para a obtenção da amostra deste modo. Para a obtenção da amostra de urina por punção suprapúbica a bexiga deve estar cheia e a punção ser realizada 1 centímetro acima do osso pubiano. Como em condições normais esta amostra é estéril, esta forma de coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do resultado que indique a presença infecções do trato urinário ou de outros distúrbios do trato urinário.
3.1.1 FRASCOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE URINA
O frasco a ser utilizado para colheita de urina deve ser translúcido (Figura 2) e rigorosamente limpo e fornecido pelo laboratório. Para a realização do exame de urina não é necessário que o frasco seja estéril. Entretanto, quando a requisição inclui a realização de
cultura de urina é imprescindível que o frasco seja estéril e de preferência que Os frascos devem, segundo European Urinalysis Guideline (2000), ter a capacidade de armazenar de 50 a 100ml e abertura de no mínimo 5 cm de diâmetro a fim de facilitar a colheita de amostra de urina tanto para pacientes do sexo masculino como pacientes do sexo feminino. È recomendado também que o frasco tenha base ampla, de forma que seja difícil que o mesmo vire acidentalmente. Os frascos devem estar livres de contaminação com substâncias interferentes. A reutilização de frascos para colheita de amostras de urina eleva o em muito o risco de contaminação com substâncias interferentes.
3.1.2 PREPARAÇÃO DO PACIENTE E COLHEITA DE AMOSTRA
A preparação do paciente e a colheita da amostra de urina constituem de fato a primeira fase do exame de urina. O paciente deve ser, primeiramente, informado de que para a realização do exame solicitado, uma amostra de urina deve ser colhida. Em seguida o paciente deve ser orientado sobre como se procede a coleta da amostra de urina para o exame solicitado. Esta orientação é importante para que o resultado da análise de urina a ser realizada permita a interpretação confiável que reflita as reais condições do trato urinário do(a) paciente. As orientações ao(a) paciente devem ser fornecidas oralmente e por escrito, sendo estas, sempre, acompanhadas de material ilustrativo para facilitar a compreensão do(as) mesmo(a).
A orientação e preparação adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo feminino, não se constitui, na prática diária, em procedimento dos mais simples. Por isto, freqüentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente colhidas, que apresentam características de contaminação com fluxo vaginal.
No caso do sexo feminino as pacientes devem ser orientadas a lavarem cuidadosamente as mãos e após enxaguá-las, afastar os lábios vaginais e lavar os órgãos genitais externos em torno da uretra com água e secar com lenços de papel ou limpar com lenços de higiene. Após esta higiene os lábios vaginais devem ser mantidos afastados até a micção e durante a mesma. A primeira parte jato da micção deve ser desprezada, após deve-se colher, aproximadamente, 50 mililitros e desprezar o restante. As pacientes, devem colher a amostra de urina imediatamente após realizar a higiene, sem se levantar do vaso para isto, caso contrario o procedimento de higiene deve ser repetido. O rigor necessário na higiene dos órgãos genitais externos torna o êxito do procedimento de coleta difícil de ser alcançado.
Como alternativa para o procedimento de higiene no caso de pacientes do sexo feminino se pode recomendar que esta proceda a colheita da urina, após lavar bem as mãos, com os dedos indicado e médio afastar bem os grandes lábios vaginais e com leve pressão promover a retificação da uretra feminina, que normalmente apresenta uma curva descendente de aproximadamente 45°.
Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as mãos e após enxaguá-las, retrair o prepúcio, se existente, para permitir cuidadosa lavagem da glande peniana, apenas com água ou então realizar a limpeza desta com lenços de higiene. Após esta higiene, sem permitir que o prepúcio volte a cobrir a glande peniana, deve ser realizada a coleta desprezando a primeira parte jato da micção, recolhendo no frasco fornecido pelo laboratório, aproximadamente, 50 mililitros e desprezando o restante da urina desta micção.
Com relação ao volume da amostra é importante considerar que pacientes que apresentam distúrbios do trato urinário podem emitir diariamente apenas reduzido volume de urina, de modo que o volume total de uma micção seja até mesmo inferior a 10 mililitros. Nestes casos as amostras de urina devem ser analisadas com qualquer que seja o volume de amostra obtido.
Depois de colhida a amostra deve ser anotada pelo laboratório o tipo de amostra que foi obtida, o horário de sua obtenção que dever ser informado ao médico requisitante, juntamente com o resultado da análise realizada.
Os procedimentos de orientação dos(as) pacientes como descrito acima são recomendáveis para primeira amostra da manhã, segunda amostra da manhã e amostra
randômica. Para coleta da amostra de tempo determinado, além de realizar a cuidadosa
higiene de seus órgãos genitais externos, o paciente deve anotar o horário em que esvaziou a bexiga e o horário em que realizou a última coleta no tempo determinado. A(s) amostras devem ser colhidas apenas em frasco(s) fornecido(s) pelo laboratório. É importante lembrar que na coleta desta amostra deve ser colhido todo o volume da(s) micção(ões) do período.
No caso de pacientes de ambulatório, não deve ser permitida a colheita da amostra de urina fora das dependências do mesmo tendo em vista não se dispor de garantia da hora de realização da mesma.
Se o laboratório estiver impedido de realizar o exame de urina no período uma hora após colheita da amostra, esta pode, excepcionalmente, ser mantida sob refrigeração entre 4 a 8° centígrados por até 8 horas, entretanto devem ser observados os cuidados relativos às possíveis alterações decorrentes deste procedimento que serão abordados no exame químico e no exame microscópico. No caso de a amostra ser conservada sob refrigeração conforme, conforme descrito acima, o fato deve ser comunicado ao medico requisitante do exame.
As amostras de “urina” devem ser cuidadosamente analisadas, sob todos os aspectos, pois diversos líquidos apresentam características físicas similares às da urina e também reagem com as tiras reagentes.
A preparação e orientação do(a) paciente para a realização do exame de urina deve, preferencialmente incluir questões como hábitos alimentares e medicação de utilizada pelo paciente, pois juntamente com a orientação quanto aos procedimentos relativos à higiene íntima e a colheita da amostra estas informações podem ser úteis na interpretação e na confiabilidade dos resultados.
Quadro 1. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo feminino
1) Lavar as mãos
2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna
3) Lavar a região vaginal com água e depois enxaguar bem
4) Secar a região vaginal, da frente para traz, com toalha de papel
5) Assentar no vaso, afastar os lábios vaginais e mantê-los afastados
6) Desprezar a primeira parte do jato urinário
7) Colher o segundo jato até,
aproximadamente, metade do frasco
8) Desprezar, no vaso, o restante do jato da micção
9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionário do Laboratório
Quadro 2. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo masculino 1) Lavar as mãos
2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna
3) Retrair o prepúcio para expor a glande peniana e lavar com água e depois enxaguar bem
4) Secar a glande com toalha de papel
5) Manter o prepúcio retraído
6) Desprezar a primeira parte do jato urinário
7) Colher o segundo jato até, aproximadamente, metade do frasco
8) Desprezar no vaso o restante do jato da micção
9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionário do Laboratório
4 EXAME FÍSICO
Atualmente o exame físico da urina é considerado, atualmente, a segunda etapa do exame de urina e é constituído da observação de características físicas como cor, odor, aspecto ou transparência, depósito e densidade. Em alguns países a observação da presença de espuma persistente após agitação severa assim como a observação de sua coloração constitui parte do exame físico. No exame de urina em qualquer tipo de amostra que ele seja realizado não mede o volume da amostra visto que a capacidade de concentração da urina não constitui parte deste exame. O exame físico da urina deve ser preferencialmente realizado na amostra recente, até uma hora após a colheita, que esteja à temperatura ambiente, pois o tempo, a temperatura e a proliferação de bactérias podem resultar distorções nos resultados. No caso de o exame de urina de determinada amostra de urina não poder ser realizado neste período recomenda-se que a mesma seja mantida sob refrigeração entre 4 a 8° centígrados. A amostra pode ser mantida sob refrigeração por até 8 horas. Entretanto, nas amostras refrigeradas o exame físico deve ser realizado, apenas, após a urina ser aquecida até 37° centígrados, pois da refrigeração pode resultar a precipitação de grânulos de uratos amorfos ou de grânulos de fosfatos amorfos em grande quantidade e conseqüentemente causar alteração no exame físico com relação ao aspecto e depósito. 4.1 COR
As amostras de urina dos pacientes podem apresentar as mais diferentes colorações que podem ser normais, ou anormais (Quadro 01). A urina, em condições normais apresenta cores amarelas, cuja tonalidade varia de acordo com a concentração dos cromógenos urocromo, uroeritrina e urobilina na amostra. O urocromo é um pigmento de cor amarela, encontrado em maior quantidade, normalmente, na urina. A urobilina e a uroeritrina são pigmentos de cor laranja e vermelha, respectivamente. Esses cromógenos, em condições normais, apresentam excreção aproximadamente constante no período de 24 horas. Portanto, a variação da cor normal da urina é decorrente do estado de hidratação que o organismo do indivíduo apresenta durante o dia e da variação das concentrações dos cromógenos. Assim, se pode falar que existe uma relação inversa entre a intensidade da cor normal da urina e a concentração. Esta relação inversa existe também entre a coloração normal e a densidade e o volume de 24 horas. A coloração anormal de uma amostra de urina pode ser causada por patologias, alimentos, medicamentos e produtos metabólicos .
A verificação da cor da urina deve ser realizada após homogeneização da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razão pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plástico tipo cristal, que é transparente. Na realização do exame de urina o mais importante não é a exata identificação do tom da coloração da urina, mas sim a distinção entre as colorações normais das colorações anormais.
Como o urocromo é um pigmento de coloração amarela e se constitui no principal pigmento da urina. A uroeritrina e a urobilina são pigmentos vermelho e laranja, respectivamente, e presentes em quantidade menor que o urocromo. Assim, as colorações normais das amostras de urina podem ser descritas apenas como amarela (Figura 2).
As amostras de urina podem apresentar cores anormais que variam desde o amarelo pálido ao âmbar podendo ainda apresentar cor verde, azul, laranja, marrom, preto e vermelho, sendo esta última em diferentes tons. As diferentes cores e tonalidades anormais
são decorrentes dos diferentes pigmentos apresentados pelas substâncias presentes e pela concentração dos pigmentos na amostra (Figura 3).
A cor amarela pálida é observada em amostras de urina que apresentam maior diluição. Amostras de urina mais diluídas são decorrentes da utilização de diuréticos, do consumo de álcool e em pacientes que apresentam glicosúria, hipercalcemia ou diabetes insípido.
As amostras podem, ainda, apresentar cor normal quando coletadas e sofrerem alterações em conseqüência de sua exposição à luz e de sua alcalinização. É o que acontece, com a cor da urina de indivíduos que apresentam deficiência congênita de expressão da enzima oxidase do ácido homogentísico, que participa do catabolismo da fenilalanina e da tirosina, que pode escurecer, inclusive passando de amarela para preta quando alcalinizada e com a cor da urina de indivíduos que excretam melanina em conseqüência de apresentarem melanoma maligno, que por sua vez pode escurecer e também de amarela para preto em conseqüência da exposição à luz.
QUADRO 3: As diferentes cores verificadas em amostras de urina e suas causas mais freqüentes.
COR CAUSA MAIS FREQÜENTE
Amarela Urocromo, urobilina e uroeritrina. Amarelo Pálido Urina muito diluída.
Amarelo Âmbar Urina muito concentrada.
Marrom Presença de bilirrubina ou biliverdina em grande quantidade. Produtos resultantes da oxidação de hemoglobina e mioglobina, metronidazol, porfirinas
Laranja Excreção de urobilina em grande quantidade ou presença de fenazopirimidima (Pyridium), nitrofurantoína, riboflavina, corantes de alimentos.
Rosa Presença de sangue, uratos, porfirinas.
Vermelho opaco Presença de sangue (hemácias) em grande quantidade, porfirinas.
Vermelho brilhante Hemoglobina livre, fenotiazina, antraquinona, fenolftaleína ingestão de beterraba, ingestão de amoras (betacianina). Vermelho escuro/marrom Mioglobina.
Vermelho escuro/púrpura Porfirinas, corantes de alimentos, aminopirina, metildopa, fenotiazina.
Verde/azul Azul de metileno, biliverdina, pseudomonas (piocianina) , indometacina, síndrome da infusão de porfobol.
Preta Ácido homogentísico, melanina, mioglobina, porfirinas, bilirrubina, fenol, cloroquina, levodopa, metronidazol, metildopa, hidroquinona.
Púrpura Sulfato de Indoxil (Klebsiella, Providencia), ingestão de beterraba, ingestão de amoras (betacianina).
4.2 ODOR
A urina pode apresentar algumas variações quanto ao seu odor. O odor característico, considerado normal da urina é denominado de “sui generis” e pode ser mais ou menos intenso, dependendo da quantidade de ácidos aromáticos presentes na amostra. As amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso.
A verificação do odor da urina é realizada abrindo-se o frasco que contém a amostra de urina, mantendo o mesmo a uma distância de aproximadamente 40 centímetros do nariz, em seguida deve-se fazer um leve deslocamento de ar desde o frasco em direção ao nariz.
Odores anormais da urina podem ser fétido, amoniacal e frutado. O odor fétido é, geralmente, decorrente da degradação celular verificada nos processos infecciosos. Contudo, é importante ressaltar que nem sempre se verificarmos a ocorrência de processos infecciosos a urina apresentará este odor. O odor amoniacal é devido a processo de transformação bacteriana da uréia em amônia, decorrente, geralmente, da retenção urina por mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com diabetes melito ou em jejum prolongado podem apresentar odor frutado que é decorrente da presença de corpos cetônicos na amostra.
No Brasil o odor é sempre descrito nos resultados dos exames de urina, mas em outros países, como por exemplo, nos Estados Unidos da América do Norte, conforme recomendação National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) o odor de uma amostra de urina somente é registrado no resultado do exame de urina quando anormal.
4.3 ASPECTO
O aspecto da urina avalia o grau de transparência da amostra de urina e reflete a quantidade de estruturas do sedimento organizado ou não organizado (ex. células, hemácias, leucócitos, cristais) em suspensão (Quadro 2). Em condições normais as amostras de urina não apresentam alteração de sua transparência. Nas amostras de urina que apresentam alteração de sua transparência verificamos também alterações no depósito e, por conseguinte, na microscopia, ainda que estas últimas não sejam de origem patológica. Assim, se pode falar que existe uma relação inversa entre o aspecto da urina e o depósito e também em relação quantidade de estruturas observadas na microscopia.
Assim como na verificação da coloração da urina, a verificação do aspecto deve ser realizada após homogeneização da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razão pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plástico tipo cristal, que é transparente.
No caso de o exame de urina não ser realizado em até uma hora, após a colheita da amostra esta poderá ser, refrigerada por até oito horas. Contudo, a observação do aspecto da amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser aquecida até 37° centígrados. Se a turvação desaparecer ou diminuir em conseqüência deste aquecimento e o pH da amostra for ácido então, provavelmente ela era decorrente da precipitação de grânulos de urato. No entanto, se a turvação não desaparecer ou diminuir em conseqüência deste aquecimento e o pH da amostra for alcalino então, provavelmente ela era decorrente da precipitação de grânulos de fosfato. Assim, o aquecimento das amostras refrigeradas até 37° centígrados facilita, na maioria dos casos a realização da microscopia.
No caso de a turvação de uma amostra alcalina, decorrente, possivelmente, da precipitação de grânulos de fosfato, não se recomenda a sua acidificação para dissolução dos mesmos, pois esta poderá resultar na destruição de estruturas importantes presentes. 4.4 DEPÓSITO
Como já descrito anteriormente, a quantidade de depósito obtido de uma amostra de urina apresenta relação com o aspecto da amostra e com a quantidade de estruturas observadas na microscopia, pois as estruturas que alteram o aspecto de uma amostra de urina são aquelas que se encontram em suspensão e estas são as que se depositam durante o repouso ou são depositadas em decorrência de centrifugação, e, por conseguinte observadas ao microscópio.
A relação entre depósito e aspecto é extremamente estreita, devendo-se tomar cuidado especial na expressão dos resultados, pois, por exemplo, não existe uma amostra de urina límpida cujo depósito possa ser moderado. O depósito observado em uma amostra de urina pode ser quantificado como escasso, pequeno, moderado e intenso, e, deve guardar relação com o resultado do aspecto observado (Quadro 3).
QUADRO 4: Os diferentes aspectos verificados em amostras de urina e suas características macroscópicas e microscópicas.
ASPECTO CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA DE URINA
Límpido Macroscopicamente a amostra de urina não apresenta ou apresenta raras estruturas em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do sedimento urinário não se verificam alterações quantitativas nos elementos normais e geralmente não se observam estruturas anormais
Ligeiramente turvo Macroscopicamente a amostra apresenta pequena quantidade de estruturas em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do sedimento urinário se verificam pequenas alterações quantitativas nas estruturas normais, podendo ser observados estruturas anormais.
Turvo Macroscopicamente a amostra apresenta moderada
quantidade de elementos em suspensão após homogeneização. Microscopicamente se verificam grandes alterações quantitativas nas estruturas normais e, geralmente, se observam estruturas anormais de valor diagnóstico.
Muito turvo Macroscopicamente a amostra apresenta grande quantidade de elementos em suspensão após homogeneização. No exame microscópico do sedimento urinário se verificam grandes alterações quantitativas nas estruturas normais e geralmente se observam estruturas anormais de valor diagnóstico.
Na expressão do resultado do exame físico depósito quando realizada, não se recomenda utilizar o termo “nulo” tendo em vista que amostras de urina sempre apresentam no exame microscópico, algumas estruturas, ainda que em pequena quantidade, como, por exemplo: células epiteliais, bactérias e leucócitos.
A verificação do depósito em uma amostra de urina pode ser realizada relacionando-o com o aspecto verificado com a amostra ainda no frasco de coleta, ou então observando o depósito no fundo do tubo cônico graduado de 10 mililitros após a centrifugação. A relação entre o depósito e o aspecto verificado é tão estreita que, a tendência é a análise do depósito deixar de constituir do exame de urina. Aliás, é importante ressaltar que nos Estados Unidos da América do Norte a análise do depósito já não constitui mais parte do exame de urina, conforme recomendado pelo NCCLS .
No caso de o exame de urina não poder ser realizado em até uma hora após a colheita da amostra, esta poderá ser refrigerada por até oito horas. Contudo, a observação do depósito da amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser aquecida até 37° centígrados. Recordando a interdependência verificada entre os exames físicos “aspecto” e “depósito”, as considerações realizadas com relação à modificação ou não da transparência das amostras após aquecimento até 37° centígrados devem ser consideradas.
QUADRO 5: As diferentes quantidades de depósito verificados em amostras de urina e o aspecto correspondente.
DEPÓSITO ASPECTO
Escasso Límpido
Pequeno Ligeiramente turvo
Moderado Turvo
Abundante Muito turvo
4.5 ESPUMA
A análise da espuma formada quando uma amostra de urina é agitada por algum tempo constitui parte do exame de urina conforme recomendado pelo NCCLS. No Brasil esta análise não é realizada pela maioria dos Laboratórios de Análises Clínicas ou Laboratórios de Patologia Clínica, bem como não é recomendada pela NBR 15268. A formação abundante e persistente de espuma é formada em conseqüência da agitação devido à presença de albumina na amostra de urina, indicando, portanto a reação positiva a ser verificada no exame químico da urina, a ser realizado através da tira reativa. A formação de espuma abundante e persistente de coloração amarela pode indicar a presença de bilirrubina (Quadro 4).
Esta análise é realizada após agitação da amostra de urina no frasco de coleta devendo-se observar a quantidade de espuma formada e a cor da mesma (Figura 4).
4.6 DENSIDADE
A densidade é definida como a massa de determinado volume de uma solução comparada com a massa de igual volume de água, dependendo, portanto, da concentração osmolar. Assim, a densidade de uma amostra depende da concentração dos solutos
presentes na amostra e do peso molecular das mesmas. A urina é, basicamente, uma solução aquosa onde se encontram dissolvidos uréia, creatinina, cloreto de sódio, uratos e outras substâncias que determinam a sua concentração.
A determinação da densidade de uma amostra na realização do exame de urina tem como objetivo avaliar a capacidade renal de concentração da urina e a condição hidratação do organismo.
QUADRO 6: A quantidade de espuma verificada em amostras de urina, sua cor e a indicação correspondente.
QUANTIDADE COR INDICAÇÃO
Pequena Branca Normal
Abundante Branca Presença de proteínas
Abundante Amarela Presença de proteínas e bilirrubina
Para determinação, correta da concentração da urina dever-se-ia preferir a determinação da osmolaridade, tendo em vista que ela apresenta elevada linearidade com o peso especifico da urina sendo que cada 40 miliosmoles correspondem a, aproximadamente a uma unidade de peso específico. O resultado da determinação da osmolaridade em osmômetro é expresso em miliosmoles por kilograma (mOsm/Kg) de água, sendo que em indivíduos saudáveis com adequada hidratação seus valores variam de 500 a 850 mOsm/Kg de água.
Entretanto, considerando o elevado custo apresentado pela determinação da concentração através da osmolaridade, o que torna impraticável sua execução na prática clínica, esta sempre foi determinada por outros métodos menos específicos, utilizando o urinômetro, o refratômetro e as tiras reagentes (Figura 5).
Atualmente, a determinação da densidade ou peso específico através do urinômetro é raramente realizada tendo em vista o grande volume de amostra e a quantidade de provetas necessárias. Para a determinação da densidade da urina através da utilização do refratômetro manual específico para determinação de densidade de urina, são necessárias apenas algumas gotas ou até mesmo, apenas uma, o que torna sua utilização mais fácil. Esta metodologia tem como fundamento que o índice de refração de uma solução apresenta variação diretamente proporcional ao número de partículas dissolvidas na solução. Contudo, é importante lembrar que apesar de os resultados de densidade obtidos pelo refratômetro serem correspondentes àqueles obtidos com o urinômetro, eles não são idênticos, não se prestando este equipamento específico para determinar a densidade ou peso específico de soluções de soluções salinas, soluções que contém glicose e soluções que contém contraste radiográfico.
Na utilização de tiras reagentes para determinação da densidade ou peso específico se realiza a avaliação ou determinação da concentração iônica da urina. Esta determinação tem como fundamento a ionização de um polieletrólito, proporcionalmente, à quantidade de íons presentes na solução, liberando prótons, os quais favorecem a modificação do indicador de pH presente (Azul de bromotimol) que varia da cor azul a amarela, passando pela verde. A determinação da densidade através da utilização de tiras reagentes sofre interferências do pH, quando alcalino, e da presença de proteínas e de corpos cetônicos. Quando o pH da urina for alcalino ocorrerá interferência na leitura da reação indicadora de densidade de modo que, segundo os fabricantes se deve acrescentar 0,005 à leitura obtida.
Na presença de proteínas e de corpos cetônicos se verificam densidades mais elevadas que as reais. Contudo, não se verificam leituras mais elevadas que as reais em urinas que apresentam resultados positivos para determinação semi-quantitativa de glicose. Assim, os resultados assim obtidos através das tiras reagentes podem ser diferentes daqueles obtidos através da utilização do urinômetro e do refratômetro.
A apresentação de densidade inferior ao normal, e, principalmente, inferior a 1,007 é denominada de hipoestenúria, enquanto a apresentação de densidade elevada, superior a 1.030 é denominada de hiperestenúria. A hipoestenúria e a hiperestenúria podem ser de patológica ou podem refletir apenas o estado de hidratação do indivíduo. É denominada de isostenúria a verificação de densidade constante em diferentes amostras, decorrente da incapacidade renal patológica de concentrar e diluir a urina.
A densidade da urina pode variar de 1.003 a 1.030. Entretanto, geralmente as amostras randômicas de urina apresentam densidade entre 1.010 e 1.020 em indivíduos adultos saudáveis cuja ingestão quantitativa de água é normal. Quando se colhe a primeira amostra da manhã a densidade da urina é, em indivíduos saudáveis, maior que 1.020. Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam relativa hidratação enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa desidratação (Kavouras, 2002).
Densidade urinária diminuída está relacionada a utilização de diuréticos, diabetes insípida, insuficiência adrenal, aldosteronismo e insuficiência da função renal, enquanto densidade (Kavouras, 2002). Entretanto, são extremamente raros os casos em que pacientes eliminam volumes muito grandes (> 5 litros) de urina em 24 horas cuja densidade é muito baixa (<1003).
Níveis falsamente elevados de densidade podem ser verificados no caso da determinação através do refratômetro e do urinômetro, quando se encontram presentes na amostra substâncias como glicose, contraste radiográfico e certos antibióticos. Na determinação da densidade, através de tiras reagentes, por sua vez, estas substâncias não interferem, mas se verificam aumentadas em 0.005 em pacientes com proteinúria, tendo em vista a interferência do ânion protéico. A presença de cetonas na amostra de urina, também, resulta em aumento da densidade quando esta é determinada através de tiras reagentes.
A verificação de níveis falsamente diminuídos de densidade, em 0.005, podem ser observados em urinas que apresentam pH igual ou superior a 6.5 quando se utilizam tiras reagentes na sua determinação. A utilização de tiras reagentes para verificação da densidade urinária também apresenta variação de 0.005 em relação àquela obtida através do refratômetro e do urinômetro e, geralmente, a menor.
FIGURA 1. Frasco apropriado e frascos não apropriados para colheita de urina.
Figura 03. Amostras de urina de cor anormal
Figura 02. Amostras de urina de cor normal, amarela
Figura 4. Amostras de urina apresentando espuma abundante de cor amarela e de cor branca.
Figura 5. Urinômetros, refratômetro e tira reagente
5. EXAME QUÍMICO
O exame químico da urina é a terceira etapa do exame de urina sendo, atualmente, realizado através de tiras reagentes que são tiras plásticas nas quais se encontram fixadas diferentes áreas reagentes. As tiras reagentes mais freqüentemente utilizadas nos laboratórios são que disponibilizam dez áreas reagentes as quais permitem a realização da determinação semi-quantitativa de bilirrubina, de corpos cetônicos, da densidade, de glicose, de hemoglobina, de leucócitos, de nitrito, de pH, de proteínas e urobilinogênio.
A realização do exame químico através das tiras reagentes pode oferecer informações sobre a função hepática, função renal, metabolismo de carboidratos, infecções do trato urinário e até mesmo sobre o equilíbrio ácido-básico. É importante ressaltar que estas avaliações são de certo modo apenas superficiais, necessitando exames complementares serem realizados a fim de permitir avaliação mais precisa e mais sensível. No caso de ela haver sido submetida à refrigeração, entre 4 a 8° centígrados por até 8 horas, o exame químico deve ser realizado, apenas, após a urina estar à temperatura ambiente visto que parte dos exames químicos realizados através das tiras reagentes dependerem de enzimas as quais são termo dependentes.
O exame químico da urina deve, ainda, ser realizado, em amostra recente, até uma hora após a colheita, que esteja à temperatura ambiente, pois a exposição à luz, a temperatura e a proliferação de bactérias pode resultar distorções nos resultados, não refletindo as condições do paciente.
Como já descrito sobre a colheita do material, a amostra ideal para realização do exame de urina é a amostra que constitui o jato médio da primeira amostra da manhã. Mas, considerando que para a realização deste exame se trabalha com amostras randômicas, devemos realizar a colheita no mínimo duas horas após a última micção, visto que quando este tempo não é respeitado corremos elevados riscos de emitirmos resultado falso negativos da pesquisa de nitritos, conforme veremos mais adiante.
Para a realização do exame químico da urina a amostra de urina, colhida a menos de uma hora, não centrifugada, à temperatura ambiente deve ser homogeneizada. Em seguida, se imerge, rapidamente, na amostra de urina uma tira reagente recém retirada do frasco (Figura 06). Ao retirar a tira, se deve deslizar a mesma lateralmente na borda do frasco a fim de eliminar o excesso de urina (Figura 07).
Ainda, a fim de evitar a contaminação das áreas reagentes se recomenda que o excesso, ainda remanescente, seja retirado, encostando a tira reagente, lateralmente, em papel absorvente, conforme podemos verificar na figura 08. Em seguida, nos tempos especificados pelo fabricante a leitura visual deve ser realizada comparando as áreas reagentes da tira com escala correspondente que acompanha o rótulo do frasco. Para obter leitura mais precisa, por comparação, a tira reagente deve ser mantida a mais próxima possível da escala de cores. A leitura automatizada é realizada colocando a tira reagente, após, retirado o excesso de urina, no equipamento correspondente, seguindo as instruções do fabricante.
O frasco de tiras reagentes deve ser mantido, sempre fechado, abrindo-o apenas, brevemente para a retirada da tira reagente. Quando o número de exames de urina realizado pelo laboratório é pequeno se recomenda que a sílica que acompanha as tiras reagentes seja trocada por outra que se encontra seca, periodicamente, principalmente nas regiões onde a umidade relativa do ar é elevada. O umedecimento das áreas reagentes pode desencadear a
mistura dos reativos nelas contidos de modo que a reação decorrente do contado destes com a substância a qual ela se propõe identificar não mais ocorra.
No caso de o material utilizado para retirar a umidade se encontrar embutido na tampa do frasco se pode adicionar um saquinho suplementar de sílica e substituí-lo como descrito anteriormente.
Figura 06. Forma adequada de mergulhar rapidamente a tira reagente.
Figura 07. Forma adequada de retirar a tira reagente.
Figura 08. Eliminação do excesso de urina.
5.1 pH
O pH de uma solução é o resultado da quantificação de seus íons de hidrogênio. Dentre as funções dos rins é juntamente com os pulmões promover a manutenção do equilíbrio ácido-básico do organismo. Para manter o pH do sangue em, aproximadamente, 7,4 (7,35 a 7,45), os rins, responsáveis pela excreção dos ácidos fixos produzidos pelo metabolismo os rins excretam e reabsorvem maiores ou menores quantidades de H+ e sódio, respectivamente, a nível tubular renal. A excreção de H+ ocorre na forma de íons de fosfato de hidrogênio (H2PO4-) (Figura 9) e amônio (NH4+) (Figura 10) e menos em decorrência da excreção de ácidos orgânicos com ácido cítrico, ácido lático e ácido pirúvico. O pH da urina de indivíduos saudáveis é, geralmente, ligeiramente ácido variando de 5 (cinco) a 6 (seis), entretanto, pode variar de 4,0 (quatro) a 8,0 (oito), dependendo de fatores como dieta e horário de coleta.
Filtrado Glomerular e Reabsorção Tubular
Células Tubulares Renais Plasma
Na+ HPO4-- Na+ Na+ HPO4 -- + H+ H2PO4 Na+ H2PO4- Na+ H+ OH- H2O H+ HCO3- H2CO3 Anidrase carbônica H2O + CO2 Na+ HCO3- H2CO3 HCO3 - Na+
Figura 09. Representação esquemática da excreção de fosfato de hidrogênio
O pH da urina pode sofrer interferências, tornando-se mais ácido, em decorrência de processos patológicos que resultam em acidose metabólica ou acidose respiratória, como, por exemplo, diabetes melito descompensado e pneumonia, respectivamente, bem como em decorrência da utilização de medicamentos à base de cloreto de amônia e de dieta que inclui a ingestão de grande quantidade de carne (dieta cetogênica). Processos patológicos que resultem em alcalose metabólica, alcalose respiratória, ou ainda a acidose tubular renal, a elevada produção de ácido clorídrico no trato gastrintestinal no período pós prandial, a dieta vegetariana ou dieta essencialmente baseada na ingestão de leite ou de medicação a base de antiácidos e a presença de bactérias produtoras de urease em conseqüência de infecção do trato urinário ou contaminação da amostra, resultam, freqüentemente, em urinas de pH alcalino.
A área reagente para a determinação do pH, geralmente, contém combinações de como: o azul de bromo timol, a fenolftaleína e o vermelho de metila (Combur 10® e ChoiceLine 10®); azul de bromo timol, o vermelho de cresol e o vermelho de metila (Rapignost®); ou ainda apenas azul de bromo timol e o vermelho de metila (Multistix®). Essas combinações reagentes se destinam à detecção de íons de hidrogênio, sendo o valor do pH o logaritmo negativo da concentração de íons de hidrogênio. Todas as tiras reagentes, independentemente do fabricante da tira reagente, as áreas respectivas permitem a diferenciação de pH entre 5 (cinco) e 9 (nove).
A realização da determinação do pH desrespeitado o tempo recomendado entre este e a colheita da amostra pode resultar na alcalinização da amostra em decorrência da proliferação de bactérias redutoras de uréia a amônia e portanto não refletir as condições do indivíduo. A confiabilidade da terminação do pH pelas tiras reagentes disponíveis é de aproximadamente 95%.
Filtrado Glomerular e Reabsorção Tubular
Células Tubulares Renais Plasma
Cl- Na+ Na+ H+ H+ NH3 Cl- NH4 + Na+ H+ HCO3 GLUTAMINA Na+ HCO 3- HCO 3- Na+
Figura 10. Representação esquemática da excreção de amônia.
É importante eliminar o excesso de urina que fica em contato com a tira reagente, seguindo corretamente a orientação descrita anteriormente, pois tiras reagentes de diferentes fabricantes apresentam a área reagente para proteínas após a do pH. Assim, ocorrendo o escorrimento do excesso de uma área para outra é possível ocorrer a verificação de falso resultado de proteínas. Este erro pode ocorrer no sentido de uma sub quantificação das proteínas presentes em uma amostra muito ácida, bem como pode ocorrer a verificação de reação falsa positiva em amostras alcalinas cujo pH é próximo de 8,0 (oito) ou superior.
5.2 PROTEÍNAS
As proteínas são em sua maioria substâncias de peso molecular elevado que não são filtradas através do glomérulo porque a estrutura da membrana glomerular impede sua passagem. A albumina é a proteína, que entre as principais proteínas séricas, apresenta o menor peso molecular (69.000 daltons). As proteínas de peso molecular inferior a 60.000 daltons passam pelo glomérulo e são reabsorvidas pelos túbulos renais e não se encontram presentes, normalmente na urina. Parte da albumina passa pelo glomérulo, sendo, contudo, a maior parte é reabsorvida pelos túbulos contornados renais proximais.
Amostras de urina de indivíduos saudáveis apresentam eliminação de proteínas através da urina inferior a 10mg/dl ou 150mg/24 horas, exceto se submetidos a exercícios intensos ou frio intenso. Esta quantidade de proteínas, geralmente, não é detectada através dos métodos disponíveis através de tiras reagentes que apresentam reação positiva quando a concentração é ≥200mg/l (Kutter, 2000) . Das proteínas normalmente encontradas na urina, aproximadamente 33% é albumina, cuja origem é sérica, sendo o restante constituído de
globulinas de menor peso molecular. Dentre as globulinas, quase metade é constituída de proteína de Tamm-Horsfall que é secretada por células tubulares renais.
A presença de proteínas em quantidade aumentada na urina se constitui o mais sensível marcador de avaliação da função renal em decorrência de apresentarem taxa de reabsorção tubular muito baixa e de sua filtração e ou secreção aumentadas rapidamente satura os mecanismos de reabsorção. Nos casos de doença renal a albumina pode representar até 90% das proteínas presentes. Quantidade aumentada de proteínas na urina pode ser verificada em indivíduos aparentemente saudáveis em conseqüência de condições fisiológicas e funcionais como ocorrência de febre, com desidratação exposição ao frio e o desenvolvimento atividade física intensa. Quando a proteinúria é de origem patológica a sua intensidade depende do tipo de patologia e da severidade da patologia verificada.
Níveis aumentados de proteínas na urina são, também verificados em pacientes com mieloma múltiplo. Entretanto, neste caso a proteína encontrada na urina é uma globulina de baixo peso molecular conhecida como proteína de Bence Jones que não é detectada pelas tiras reagentes. A determinação da proteína de Bence Jones deve ser realizada por metodologia específica.
A área reagente para a determinação semi-quantitativa de proteínas, geralmente, contém tetraclorofenoltetrabromosulfoftaleína ou azul de bromo timol. A determinação de proteínas através de tiras reagentes tem como base o erro protéico deste indicador de pH e é especialmente sensível a albumina (Quadro 5). Poucas substâncias interferem, reconhecidamente na determinação semi-quantitativa de proteínas através de tiras reagentes. Resultados falsos positivos são verificados na análise de urinas alcalinas e em conseqüência da contaminação da amostra com desinfetantes a base de amônia quaternária (ROCHE, 2007). Em tiras reagentes que apresentam a área reagente de proteínas imediatamente após a área reagente de pH é possível se verificar resultado falso positivo em urinas alcalinas em conseqüência do escorrimento do excesso de urina, o que é denominado de turn over por alguns fabricantes de tiras. Contudo, se recomenda verificar atentamente a bula do fabricante da tira reagente utilizada.
Considerando que a pesquisa de proteínas através de tiras reagentes apresenta especial sensibilidade para albumina se recomenda a realização de pesquisa confirmatória utilizando solução de ácido sulfossalicílico. No Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina nos utilizamos a solução de ácido sulfossalicílico 20% (peso/volume), na relação de uma gota por mililitro de urina, realizando a leitura após dez minutos. Para evitar falsa interpretação se recomenda dividir o sobrenadante (nove mililitros) em partes iguais em dois tubos, utilizando um deles como de testemunha, pois ele pode apresentar turvação antes de realizar a prova confirmatória ou modificar de cor em conseqüência da adição do ácido sulfossalicílico.
Quadro 5: Representação esquemática do fundamento da determinação semi-quantitativa de proteínas utilizando tiras reagentes.
Indicador (Azul de bromo timol) + Proteínas → Indicador modificado(Alteração de cor) Entretanto, é importante ressaltar que outros recomendam a utilização deste ácido em concentração de 7% e 3%, mas nestes casos o volume de ácido sulfossalicílico utilizado é expressivamente maior. Em caso de positivo, qualquer seja a concentração de ácido
