American Heart a1. Learn and Live", AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA

(1)

American Heart

a1.

Association@

V

Learn and Live",

SUPORTE

AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA

Parada cardíaca

SAVC

ACE é uma ciência dinâmica para mudanças nas doses e usos dos

medicamentos, confirme na bula.

Algoritmo integral para ACE

.

o indivíduoperde a consciênciao Possível parada cardíaca o Avalie a respons/v/dade Não responsivo

o Ative o SME o Peça um desfibrílador Inicie Abordagem ABCD Primária

A Verifique a respiração (abra as vias aéreas, olhe, ouça e s/nta)

Sem respiração adequada B Aplique 2 respirações lentas C Verifique o pulso; se não houver pulso... C Inicie compressões torácicas

D Conecte o monitor/desfibriiador, quando disponível

FVfTV

Abordagem ABCD Secundária

.

Vias Aéreas: tente colocar um dispositivo de via aérea o, Boa respiração: confirme e fixe o dispositivo de via aérea, ventilação

e oxigenação

oCirculação: obtenha um acesso IV; administre agentes adrenérgicos; considere ~ antiarritmicos, tampões e marcapasso

Pacientes sem FVrTv:

'i7,Epinefrina 1 mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos Pacientes com FVfTV:

- Vasopressina 40 U IV, dose única, apénas 1 vez ou

~Epinefrina 1 mg IV, repetir cada 3-5 minotos (se não houver resposta após umaúnica dose de vasopressina, pode-se reiniciar a epine/rina 1 mg IV em bolo; repita cada 3-5minutos)

o Diagnóstico diferencial: identifique as causas reversiveis e corrija-as

(2)

Algoritmo para FV{TVsem pulso

Abordagel1:i ABCD Primária

Enfoque: RCP básicae desfibri/ação

.

Avalie a responsividade

.

~tive o 8MB

.

pê<çáumdesfibrilador

A vias Aéreas: abra as vias aéreas

B Eloa respiração: ventile com pressão positiva C Circulação: aplique compressões torácicas

D Desfibrilação: avalie e aplique choques no caso deFVffVsem pulso, até 3 vezes (200J, 200-300 J e 360 J, ou bifásica equivalente),se necessário

Abordagem ABCD Secundária Enfoque: avaíiaçõese tratamentos

mais avançados

A vias Aéreas: coloque um dispositivo de via aérea assim que possivel

< eeoa respiração: comprove a

«- colocaçãodo dispositivode via

aérea com exame físico e equipamentos de confirmação B eoa respiração: fixe o dispositivo

de via aérea, d~ preferência;com fixadores de tubos fabricados com essa finalidade B Boa respiração: confirme a

efetiva oxigenação e ventilação C Circulação: estabeleça uma

via IV

C CirculaçãQ: identifique o ritmo ~> contróle

C circulação: continue com<RCP, administre drogas apropriadas para o ritmo e a condição D Diagnóstico diferencial:

identifique as causas reversíveis e trate-as

.

Epinefrina 1 mg IV em bolo; repita cada

3-5 minutos

ou

.

Vasopressina 40 U IV, dose única, apenas 1 vez

Repita as tentativas de desfibrilação 1 x 360 J (ou bifásica equivalente) em 30-60 segundos

Considere antiarrítmicos:

.

Amiodarona (lIb para FVffV sem pulso

persistente ou recorrente)

.

Lidocaína (Indeterminada para FVffV sem

pulso persistente ou recorrente)

.

Magnésio (lIb se houver hipomagnesemia

documentada)

.

Procainamida (Indeterminada paraFVffV

sem pulso persistente; Ilb paraFVffVsem

pulso recorrente)<

(3)

Algoritmo para AESP

li (A§Se, '-- ritmopo monitor, seAESP pulso M']

Abordagem ABCD .Primária

Enfoque: RCP básica e desfibriiação

.

Avalie a responsividade

.

Ative o SME:!

.

Peça um desfibrilador A vias Aéreas: abra as vias aéreas

B Boa respiração: aplique ventilação com pressão. positiva C Circulação: aplique compressões torácicas

D Desfibrilação: avalie e aplique choques no caso de WfJN sem pulso

_.' ->.@-, .-- "', "'" '" ,.

Abordagem ABCD Secundária Enfoque: avaiiaçõese tratamentosmais avançados

A vias J:'.éreas:coloque um gispositivode via aérea assim que possivel B Boa respiração: comprovea colocação do dispositivode via aérea com exame

físico e equipamentos de confirmação

B Boa respiração: fixe o dispositivode viaaérea, de preferênciacom fixadoresde fubos fabricados com essa finalidade

B 130arespiração: confirmea efetivaoxlgenação e ventilação C Circulação:,estabeleça um acesso IV

C Circlllação: identifiqueOritmo-> controle

C Circulação: continue com RCP,administredrogas apropriadas para o ritmoe a condição

C ,circulação: verifiquea presença de fluxosangllíneooculto ("pseudo'E),M,,) D 2i!!góstico ifna. ide!'tiqu, as causas reversiveise trate-as '-"

,--Revise as causas mais freqüentes

.

Hipovolemia

.

"Toxicidade" (OD por drogas/fármacos, acidentes)

.

Hipóxia

.

Tamponamento cardíaco

.

íon Hídrogênio (acidose)

.

Tensão no tórax

.

Hiper/hipocalemia

.

Trombose coronária (SCA)

.

Hipotermia

.

Trombembolismo pulmonar (embolia)

-, ..--.

t

Epinefrina 1 mg iVem bolo,

r

I

Atropina 1 mg IV (se a freqüência da AESP for repita cada 3-5 minutos I

_I

lenta), repita cada 3-5 minutos, se necessário,

(4)

,

Assistolia: Algoritmo para o coração silencioso

Abordagem ABCD Primária

Enfoque: RCP básica e desfibrilação

Rápida avaliação da situação: há alguma evidência de que o pessoal da equipe não deveria tentar ressuscitação (p. ex., ordem para não tentar ressuscitação, sinais de morte)?

o Avalie a responsividade o AfiveoSME o Peça um desfibrilador A vias Aéreas: abra as vias aéreas

B Boa respiração: aplique ventilação com pressão positiva C Circulação: aplique compressões torácicas C Confirme a presença de assistolia verdadeira

D Deslibrilação: avalie FVfTVsem pulso; aplique choques, se indicado

Abordagem ABCD Secundária

Enfoque: avaliações e tratamentos mais avançados

A vias Aéreas: coloque um dispositivo de via aérea assim que possível

B ~oa respiração: comprove a colocação do dispositivo de via aérea com exame lisico e equipamentos

de confirmação

B Boa respiração: fixe o dispositivo de via aérea, de preferência cOm fixadores de tubos fabricados com essa finalidade

B Boa respiração: confirme a efetiva oxigenação e venlilação C Circulação: confirme a presença de assistolia verdadeira C Circulação: estabeleça um acesso IV

C Circulação: identiiique o ritmo:,> controle

C Circulação: administre drogas apropriadas para o ritmo e a condição C Circulação: avalie o fluxo de sangue oculto ("pseudo.DEM") DDiIIgn.ó.stI~d~.erencial: iden!!!!!]ue,~~ causas reversiveis ~Jrate':;~

A assisfolia persiste Deter o início ou interromper os esforços de ressuscitação? o Considerou a qualidade da ressuscitação?

.

O quadro clinico é atípico?

o Há suporte para protocolos de interrupção de~~forço~?

(5)

Fármacos simpaticomiméticos e cardiotóxicos

Fánnacos Sinais cardiovasculares Terapia indicadat potencialemente de toxicidade*

cardiotóxicos

.

or classe

Estimulantes

.

Taquicardia

.

Benzodiazepinicos (simpatomiméticos)

.

Arritmias supraventriculares

.

Lidocaina

.

Anfetaminas

.

Arritmias ventriculares

.

Bicarbonato de sódio

.

Metanfetaminas

.

Alteração da condução

.

Nitroglicerina

.

Cocaína

.

Emergências hipertensivas

.

Nitroprussiato

.

Fenciclidina (PCP) .SCA . Reperfusão baseada em dados

.

Efedrina

.

Choque de cateterismo cardíaco

Parada cardíaca

.

Fentoíamina(a-bloqueadores adrenérgicos) Não -bloqueadores

Bloqueadores dos

.

Bradicardia

.

Bolos de SF (0,5-1 I)

canais de cálcio

.

Epinefrina IV;u outros agonistas a/

.

Verapamil

.

Choque

.

Marcapassos

.

Nifedipina

.

Parada cardíaca

.

equipamentos de assistência (e outras diidropiridinas) circulatória?

.

Diltiazem

.

Infusões de cálcio?

Antagonistas dos

.

Infusão de glucosaJinsulina?

receptores

.

Glucagon?

-adrenérgicos

.

Propranoíol

.

Atenolol

.

Sotalol

Antidepressivos tricíclicos

.

Taquicardia

.

(ATe)

.

Bradicardia

.

Hiperventilação

.

Amítriptilina

.

Arritmías ventriculares

.

Bolos de SF (0,5-1 I)

.

Desipramina

.

Aiteração da condução

.

Sulfato de magnésio

.

Nortriptilina

.

Choque

.

Lidocaina

Parada cardíaca

.

Epinefrina IV;u outros agonistas a/ Glicosídeos cardíacos

.

Bradicardia

.

RestaurarK+, Mg++ corporal total

.

Digoxina

.

Arritmias supraventriculares

.

Restaurar volume intravascuiar

.

Digitoxína

.

Arritmiasventriculares

.

Fragmentos Fab específícos da digoxina

.

Dedaleira

.

Atropina

.Oleandro

. Choque

.

. Marcapassos(usarcom precaução

Paradacardíaca

.

e controlar arritmiasventriculares)

Lidocaina

.

Fenitoína?

Anticolínérgicos

.

Taquicardia

.

Fisostigmina

.

Difenidramina

.

Arritmiassupraventriculares

.

Doxilamina

.

Choque,paradacardíaca

Colínérgicos

.

Bradicardia

.

Atropina

.

Carbamatos

.

Descontaminação

.

Agentesneuroparalisantes

.

Alteraçãoda condução,choque

.

Praiidoxima

.

Organofosforados

.

Edema pulmonar .Obidoxima

. Broncospasmo . Paradacardíaca

Opiáceos

.

Hípoventílação, apnéia

.

Naloxone

.

Heroína

.

Bradicardia

.

Ventílação assistida

.

Fentanil

.

Hipotensão

.

Intubação traqueal

.

Metadona

.

Meiose (contração da pupila)

.

Nalmefene

Isoniazida

.

Acidose lática com

.

_{Piridoxína (Vitamina BsJ} ou sem convulsões

.

Taquicardía ou bradicardia

.

Choque, parada cardiaca

Bloqueadores dos

.

Bradicardia

.

Bicarbonato de sódio canais de sódio

.

Arritmias ventriculares

.

Marcapassos

(antiarritmicos tipo 1) . Alteração da condução . a/-Agonistas . Procainamida . Convulsões . Lidocaína

. Disopiramida . Choque, parada cardíaca

.

Solução salina hiperfônica

.

Lidocaina

.

Propafenona

(6)

Emergência Tratamentos Tratamentos não'

cardiovascular indicados, indicados (ou para

induzida por usar com precaução)

fármaco ou alterações de sinais vitais' Bradicardia Taquicardia Alteração da condução, arritmias ventriculares Emergências hipertensivas SCA Choque Síndrome colinérgica aguda Síndrome anticolinérgica aguda Intoxicação por opiáceos

.

Mareapasso (transeutâneo/intranvenoso)

.

Fármaco tóxieo-b/oqueador dos canais de

cálcio: SF, epinefrina, sal de cálcio? Glucosalinsulina? Glucagon?

.

Fármaco tóxico-~-bloqueador: SF, epinefrina, sal de cálcio? Glucosalinsulina? Glucagon?

.

Fármaco tóxico-simpatomiméticos:

benzodiazepinicos, lidocaina, bicarbonato de sódio, nitroglicerina, nitroprussiato

.

Fármaco tóxico-antidepressivos tricíclicos:

bicarbonato de sódio, hiperventilaçâo, SF, sulfato de magnésio, iidocaína

.

Fármaco tóxico-anticolinérgicos: tisostigmina

.

Lidocaina

.

Fármaco tóxico-simpatomiméticos:

benzodiazepinicos, lidocaina, bicarbonato de sódio, nitroglicerina,nitroprussiato, tentolamina

.

Benzodiazepinicos

.

Lidocaina

.

Nitroglicerina

.

Aspirina, heparina

.

Basear reperfusâo em dados de cateterismo cardiaco

.

Fármaco tóxico-b/oqueadores dos canais de

cá/cio: SF, epinefrina, norepinefrina, dopamina, sal de cálcio? Glucosalinsulina? Glucagon?

.

Fármaco tóxico-~-bioqueador: SF, epinefrina, norepinefrina, dopamina, sal de cálcio? Glucosalinsulina? Glucagon?

.

Se o choque mantiver-se refratário, apesar de terapêutica máxima, usar equipamentos de assistência circulatória

.

Atropina

.

Pralidoximalobidoxima

.

Fisostigmine

.

Naloxone

.

Ventilaçâo assistida

.

intubaçâo traqueal

.

Atropina (rara vez útil excelo pelas intoxicações por inibidores da colinesterase) 'Isoproterenol, se houver hipotensâo

.

Marcapasso transcutâneo profilático

.

~1-Bloqueaddres (quase nunca útil na taquicardia induzida por tármacos)

.

Cardioversâo (raras vezes indicada)

.

Adenosina (raras vezes indicada)

.

Bloqueadores dos canais de cálcio (raras vezes indicados)

.

Fisostigmina (na intoxicaçâo por ATC)

.

Para intoxicação por ATC: antiarritmicos tipo Ivw (procainamida)

.

~-Bloqueadores

.

~-Bloqueadores

.

Isoproterenol

.

Evitar sales de cálcio se houver suspeita de intoxicação por digoxina

.

Succinilcolina

.

Antipsicóticos

.

Outros anticolinérglcos 'Salvo outra Indicação, assume-se que toda alteração de sinais vitais (bradicardia, taquicardia, taquipnéia) é "hemodinamicamente significante".tOs tratamentos indicados devem estar bâseados em indicações específicas. Os tratamentos seguidos de "?" são Ciasse indeterminada.

(7)

Fánnacos simpatomiméticos, inotrópicos e inodilatadores

'Aumenta o fluxo sangüineo renal e esplâcnico. tlnibidor da fosfodiesterase.

Diurese com _- 40-80 mg IV em bolo . Eliminação do corpo . No inicio da - Quandoa

furosemida diurese diurese termina

Resina de troca de - 15-50 9 via oral ou retal, - Eliminaçãodo corpo - 1-2horas - 4-6horas

cátion (Kàyexálato) mais sDrbitol

Diálise peritoneal - Segundo protocolo - Eliminação do corpo - Assim que ini- - Atéquea

ou hemodiálise institucional ciada a diálise diálise termine

Fármaco Infusão IV Efeito adrenérgico Potencial

a arritmogênico Epinefrina 2-10 flg/minuto ++ +++ +++ Norepinefrina 0,5-30 flg/minuto +++ ++ ++ Dopamina 2-4 flg/kg/minuto + +' + 5-10 flg!kg!minuto ++ ++' ++ 10-20 flg!kg!minuto +++ ++ +++ Dobutamina 2-20 flg/kg/minuto + +++ ++ Isoproterenol 2-10 flg/minuto O +++ +++ Amrinona

t

5-15 flg/kg/minuto O O' ++

(após dose de ataque de 0,75 mg/kg)

(8)

.

'~li(l ,H,.,'. .'1

.. 'H'~.'

,.

Ir. ..1

ilr'TITIT*TH'W. Protocolo de SRI

Sedação: Agentes sedativos e de indução

I Relaxante: agentes bloqueadores neuromusculares

il.As doses são apenas recomendações. tAs dosesreais podem variar segundo o estado clínico do paciente.

- --

----Etapas Detalhes

Preparaçãoprévia 1. Prepare pessoal, equipamento, medicações e controle. Começar Abordagem ABCD Primária Controlar antecedentes que afetem a intubação ou medicação

Pré-oxigenação 2. Se o paciente respirar espontaneamente e efetivamente, administrar oxigênio a 100% por máscara bem ajustada. Se for necessária assistência ventilatória, ventilar lentamente com oxigênio a 100% Aplicar pressão cricóide se a vitima estiver inconsciente.

Pré-lralamenlol 3. Administrar o medicamento previamente, conforme apropriado; então, ESPERAR 3 MINUTOS pre-mediGação após a administração do fármaco.

.

Opioides: Fentani/3 g/kgIV numa velocidade de 1-2 g/kg/minuto IV para analgesia em pacientes acordados

.

Atropina: 0,02 mglkg IV em bolo

.

Lidocaína: 1 ,5mg/kg IVem 30-60 segundos

.

Agente defasciculador: 10% de dose relaxante (para determinados pacientes,

ver tabelas a seguir)

Relaxamenloapós 4. Induzir anestesia com um agente: ver tabela de "Sedação" a continuação. a sedação 5. Administrar succinilcolina 1-2 mg/kg IV em bolo

6. Verificar a presença de apnêia, relaxamento da mandibula, diminuição da resistência á ventilação com equipamento bolsa-máscara (paciente suficientemente relaxado para que seja feita a intubação).

Proteçãol 7. Aplicar pressão cricóide quando se perderem os reflexos protetores da via aérea (tosse,

pnsição náusea), manter até colocar o tubo. ESPERAR 30 SEGUNDOS antes da ventilação com pressão positiva.

ColoGaçãocom 8. Intubar. Controlar frequencia cardiaca, oximetria de pulso e aspecto. InterTOmperventilação conlirmação para ventilar con oxigênio a100%con bolsa-máscara se houver deterioro. Insuflar o balonete

quando o TT estiver colocado.

9. Realizar a confirmação primária da colocação do TT

-.

Pela visualização direta da passagem do TT pelas cordas vocais

.

Pela elevação equeda do tórax bilateralmente a cada ventilação

.

Pela ausculta dos 5 pontos: tórax anterior direito e esquerdo, linha axilar média direita e esquerda e sobre o epigástrio.

10.Realizar a confirmação secundária da colocação do TT

.

Parada cardíaca: usar dispositivo de detecção esofágíca (DDE).

.

Ritmo de perfusão: usar detectar de níveis de CO2 ao final da expiração ou DDE.

.

Monitor de saturação de O e níveis de CO ao final da expiração

Tralamenlo 11. Fixar o TT com equipamento comercial especialmente desenhado para esse fim (preferível).

pós-inlubação

.

Alternativamente, fixar com fita adesiva ou cadarço.

.

Fora do ambiente hospitalar, considerar irnobilizar a coluna cervical

12. Confirmação radiográfica da posíção do tubo. 13. Oxiqenar ventilar.

Sedativo Dosagem em bolo IV Inicio do efeito Duração do efeito

Etomidato 0,2-0,6 mglkg 60 segundos 3-5 minutos Fentanil Indução: 2-10 g/kg 60 segundos 30-60 rninutos

Sedação (ajustal!: 3 g/kg

Cetarnina 2,0 mglkg 30-60 segundos 15 rninutos Midazolam Indução: 0.Q7-0,30 mg/kg 2 minutos 1-2 horas

Sedação (a/ustar): 0,02-0,04 mg/kg

Tiopental 3-5 mglkg 20-40 segundos 5-10 minutos Propofol 2-2,5 mg/kg 40 segundos 3-5 minutos

.. -

..

-'-

.

- .'" ..

.-Succinilcolina 1-2 mglkg IV 3-5 minutos Fasciculações musculares, elevações na presão 2-4 mglkg 1M! intraocular, intragástrica, intracranial, nivel elevado de

potássio potencialmente fatal, hipertensão Vecuránio 0,1-0,2 mglkg IV 30-60 minutos Efeitos colaterais cardiovasculares minimos. Rocurónio 0,6-1 ,2 mglkg IV 40+ minutos Efeitos colaterais cardiovasculares minimos.