R e v is t a d a S o c i e d a d e B r as ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic al 2 8 ( 4 ) : 3 1 1 - 3 1 3 , o u t - d e z , 1 9 9 5 .
ED ITO RIA L
LA BO RA TÓ RIO DA
EN FERM A RIA G ERA L
N o s p aíses tro p icais, é essencial a
existência d e um p eq u eno labo rató rio na enfermaria geral. Para treinam ento , ele é tão im p o rtante quanto o ensino à cabeceira d o p aciente. Ele não co m p ete co m o s labo rató rio s centrais d o ho sp ital, mas o s co m p lem enta e e c o n o m iz a m u ito te m p o . Em n o ss a enferm aria, no H o sp ital d e Mulago , Kampala, Uganda, sem p re se fêz o s exam es iniciais de hem ato lo gia, urina e de fezes. Ro tineiram ente, o v o lum e d e fez es e de urina de um p aciente recém -ad m itid o era aferid o nas primeiras 24 ho ras. O s exam es m acro scó p ico s d essas excreçõ es eram ano tad o s no v erso da primeira fo lha d o registro d e tem p eratura. A rotina m icro scó p ica seguid a p elo s interno s era a s e g u in te : g o ta g ro s s a p ara m alária, trip ano so m as e filária, esfreg aço s p ara m o rfo lo gia celular e p lasm ó d ica, leuco gram a, v elo cid ad e de sed im entação das hem ácias, glico súria, p ro teinúria e sed im ento urinário . Tais resultad o s já eram d isp o níveis lo go na primeira visita à enferm aria. A tualmente, os testes co m fitas simplificaram muito esses p ro ced im ento s, em bo ra aind a não saibam o s p o r quanto tem p o essas fitas co nserv am sua sensibilid ad e nas co nd içõ es tro picais.
O exam e de fez es é, freqüentem ente, influenciad o p ela ap arência m acro scó p ica. Estrias sanguíneas (se o p aciente não tiver hem o rró id as) serão retiradas e co lo cad as em so lução salina no rm al fresca para esfregaço direto . A so lução salina d eve ser prepara cia, recentem ente, para evitar que o pH ácid o , d ev id o ao anid rid o carb ô nico abso rv id o , elim ine as am ebas. A ssinalamo s nesta Revista2 co m o m o ntar um labo rató rio de pro to zo o lo gia intestinal. A tualmente, isto se to rno u muito im p o rtante, d evid o o surgim ento d e muitos no v o s p ro to zo ário s p ato g ênico s em p acientes co m SIDA . Eles requerem um labo rató rio esp ecializ ad o para o nd e se p o ssa encam inhar o m aterial a ser exam inad o .
M a s , d e i x e m o s a c o p r o l o g i a e co ncentrem o -no s no assunto mais im po rtante da enferm aria d e d o enças tro picais. Muitos d o s aluno s treinad o s no s p aíses tro p icais v ão para ho sp itais co m p o u co s recurso s técnico s. King1 escrev eu um livro p ro v eito so so bre o labo rató rio em tais ho sp itais. Rapid amente, sua m ed icina p o d erá se d eterio rar se não p ud erem fazer sim p les exam es de labo rató rio . Em Mulago , era-lhes ensinad o co m o participar d o trabalho d o p lanto nista, d o assistente e do no sso . Eles ap rend iam a exam inar o líquid o cefalo rraq u eano , a asp irar ab scesso s d o
Recebido para publicação em 20/01/95.
TH E W A RD
LA BO RA TO RY
In the tro pics a small labo rato ry w ithin the general m ed ical w ard is essential. It serves as im po rtant a functio n as bed sid e teaching in training. It d o es no t co m p ete w ith the central ho sp ital labo rato ries, it co m p lem ents them. It saves m uch tim e. My w ard staff at Mulago Ho spital, Kampala, Ugand a alw ays did the in itial h ae m ato lo g y , u rin e and f a e c a l exam inatio ns. A new ly ad m itted p atient ro utinely had his urine and faecal v o lum e m easured in the first 24 ho urs. M acro sco p ical e x am in atio n o f th e se e x c re tio n s w ere reco rd ed . These w ere entered behind the first sh e e t o f th e te m p e ratu re c h art. T h e m icro sco p e ro utine by the intern w as as fo llo w s; thick films fo r malaria, tryp ano so m es and filaria, thin films fo r cell and p lasm o d ial m o rp h o lo g y , w h ite c e ll c o u n t, b lo o d sed im entatio n rate, urinary g luco se, pro tein and urine d epo sit. These w ere av ailable at the first w ard ro und . To d ay stick tests hav e simplified m any such labo rato ry screens but ho w lo ng these are sensitiv e und er tro pical co nd itio ns is no t kno w n.
Faecal exam inatio n is o ften influenced by m acro sco p ic ap p earance. A small fleck o f blo o d (if the p atient has no p iles) w ill be rem o v ed and p laced in fresh no rm al saline fo r a d irect smear. The saline has to b e fresh o therw ise the acid pH d ue to abso rbed carbo n d io xid e w ill kill am o ebae. I hav e d iscussed ho w to m o unt a labo rato ry fo r intestinal p ro to zo a in this jo urnal2. This has b eco m e very im po rtant to d ay w ith several new p ro to zo al p atho gens ap p earing in A IDS p atients. They d eserv e a sp ecialised labo rato ry to w hich the w ard can refer sp ecim ens.
Bu t le ts’ leav e the co p ro lo g y and co ncentrate o n the big g er p icture o f the tro p ical w ard. Many o f the stud ents trained in the tro p ics go to ho sp itals w ith little technical help . King has w ritten a useful b o o k abo ut the labo rato ry in such a ho sp ital1. Im agine ho w rapid ly their m ed icine w ill d eterio rate if they canno t d o simple labo rato ry investigatio ns. At Mulago they w ere taught to share the w o rk o f the ho usem an, registrar and myself. They learnt to exam ine lum bar p uncture fluid, asp irate liv er ab sc esses etc. I g et the im p ressio n to d ay that junio r w ard staff sp end
E d it o r ial. M ar s d e n P D . T he w a r d lab o r at o r y . R e v is t a d a S o c i e d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic al 2 8 : 3 1 1 -3 1 -3 , o u t - d e z , 1 9 9 5 .
fígad o , etc. H o je, tem o s a im p ressão d e que os assistentes na enferm aria p erd em um tem p o eno rm e, p reenchend o fo rm ulário s p ara o labo rató rio central e p ro curand o o s resultado s na m anhã da visita à enfermaria.
Vá ao labo rató rio geral e o bserv e. Se o la b o r a tó r io d a e n f e rm a ria n ã o e s tiv e r funcio nand o co m o m encio nam o s, v er-se-á uma jo v em técn ica tentand o fazer, co m p recisão , 40 a 50 co ntag ens d iferenciais de leucó cito s. Uma tarefa so bre-hum ana. Outra v antagem d o labo rató rio da enferm aria é que ele ensina ao s jo v ens o trabalho que d emand a a realização d esses sim p les exam es. Eles não so licitarão exam es sem o d ev id o mo tiv o . Não se terá d e p o curar, no m eio de inúm ero s resultad o s, a co ntag em d e leucó cito s nas ano taçõ es v o lum o sas d o s p acientes. Po r que as ano taçõ es são , aind a, tão vo lum o sas nesta era d o co m p utad o r? Po r que aind a não se pro d uziu ficnas clínicas pad ro nizad as para serem usad as em to d o s o s ho sp itais d o país? E co m um a p arte d estacáv el, a ser entregue ao p aciente na m anhã d e sua alta hospitalar, c o n te n d o o n ú m ero d o seu reg istro no h o sp ital, o d iag n ó stic o e o s esq u em as m ed icam ento so s. Im agine quanto d inheiro eco no m iz ad o em to d o s o s serviço s de saúde!
N aturalmente, ensináv am o s ao s jo v ens as técnicas d e bió p sia (fígad o , pulm õ es, rins e intestino s) e co m o av aliar o s resultad o s h isto ló g ic o s. Eles ap ren d iam a sim p les realiz ação d e p ro cto sco p ia, sigm o id o sco p ia e lap aro sco p ia. O s d o is tipo s mais co m uns de câncer no s ho m ens, em Mulago , no s primeiro s ano s da d écad a de 60, eram o carcino m a p rimário d o p ênis e o hep ato m a primário . Em se tratand o d este último caso , o no sso serviço , utilizand o bió p sia visual d o fígad o , e o no sso excelente serv iço d e p ato lo gia d evo lviam o p aciente à família em 24 ho ras.
O labo rató rio da enferm aria d ev e ser mantid o escrup ulo sam ente em o rd em. Tudo lim p o e em seus d ev id o s lugares: a centrífuga e a incubad o ra, as lâm inas e as lamínulas, e os co rantes (Gram , Giem sa, Z iehl-N ielsen). To d o o m a te ria l c o rre ta m e n te ro tu la d o , em instalaçõ es ad equad as a um m anejo seguro . Um auxiliar d e labo rató rio m antém , sem d if i c u ld a d e , o tr a b a l h o d e ro tin a , esp ecialm ente, o b serv and o o m anejo d o m icro scó p io , p o is esta é a so lução para uma sup erv isão eficiente. Prep are-se uma sala esp ecial, b em ilum inad a e co m sílica gel para p revenir co ntra o m o fo , o btenha-se um bo m m icro scó p io , sem arranhõ es nas o culares, co m o m icrô m etro bino cular no lugar, o bjetiv as limpas, co m facilid ad es p ara fase e cam p o escuro , e uma p latina regulad a. Isto d eve custar muito , mas v ale à p ena. Lem bre-se d e que v o cê p recisa d e ap enas um-, são o s o lho s
an end less am o unt o f time w riting fo rms fo r the central labo rato ry and chasing results the m o rning o f the w ard round.
Go d o w n the g eneral labo rato ry and lo o k. If the w ard labo rato ry is no t functio ning as I d escribe yo u find a little girl trying to read 40 to 50 d ifferential w hite co unts accurately. A su p e rh u m an im p o ssib le task . A n o th e r ad vantage o f the w ard labo rato ry it teaches junio r staff the labo ur inv o lv ed in ev en such simple tests. They d o n’t o rd er inv estigatio ns w itho ut d ue cause. Yo u d o n’t hav e to search thro ugh a d o zen w hite co unt results in the patients vo lum ino us no tes. W hy are no tes still so vo lum ino us in this ag e o f the co mputer? W hy has no bo d y p ro d uced stand ard ho sp ital fo rms fo r p atients that can b e used natio n w ide. W ith a tear o ff p art to give the p atient o n the m o rning o f his d ischarge stating ho sp ital number, d iagno sis and current drug sched ules. Just think o f the m o ney sav ed in any health service!
Naturally I taught my junio r staff bio p sy techniques (liver, lung, kid ney and intestine) and ho w to ev aluate the histo lo g ical results. T h e y le a rn t sim p le in s tru m e n ta tio n , p ro cto sco p y, sigm o id o sco p y and lap aro sco p y. The tw o co m m o nest male cancers in Mulago in the early
60
’s w ere primary carcino m a o f the penis and primary hep ato m a. O ur serv ice utilising visual liver bio p sy and the excellent p atho lo gy serv ice had the p atient b ack w ith to the family in 48 ho urs if it w as the latter.The w ard lab o rato ry m ust b e kep t scrupulo usly in order. Everyhing clean and in its p ro p er p lace: the centrifuge and incubato r, the slid es and co v erslip s and the stains (Gram, G ie m sa, Z ie h l- N ie ls e n ) . A ll s p e c im e n s co rrectly labelled w ith safe d isp o sal facilities. A labo rato ry assistant keep s the ro utine running sm o o thly, esp ecially to sup erv ise m icro sco p e care fo r this is the key. A rrange a hig h reso lutio n bino cular, sp ecial lighted cabinet w ith silica g el to p rev ent mo uld , u nscratched ey ep ieces w ith the ey ep iece m icro m eter in p lace, clean o bjectiv es w ith p hase and d ark g ro und facilities and a calibrated stage. It m ight co st a lo t but its w o rth it. Rem em ber yo u o nly need o ne, its the ey es and lam p s that w ear o u t no t the m icro sco p e.
A strange result im p lies that at the end o f the w ard ro und co nsultant, registrar and ho usem an seek exp ect ad v ice in the g eneral
E d it o r ial. M a r s d m P D T u e w a r d lab o r at o r y . R e v is t a d a S o c i e d a d e B r as ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic al 2 8 : 3 1 3 1 3 , o u t - d e z . 1 9 9 5 .
e as lâm p ad as que se d esgastam, não o m icro scó p io .
Um resultad o curio so ind ica que no final d a v isita à e n fe rm aria, assiste n te s e p lanto nistas p ro curam se aco nselhar no lab o rató rio g eral, c o m o h em ato lo g ista, o b io q u ím ic o o u o p ato lo g ista. Um b o m relacio nam ento co m esses co leg as é vital para um serv iço eficiente. O tribunal d e ap elação d ecisiv o é a sala d e necro p sia. Em Mulago , seis p ato lo g istas ap resentav am uma sessão de necro p sia diária co m seis caso s no fim da m anha. N unca as p erd em o s. Q ueríam o s saber p o r que o no sso serv iço tinha fracassad o !
laboratory' w ith the haem ato lo gist, bio chem ist o r p atho lo g ist. G o o d relatio ns w ith such co lleag ues are vital to an efficient serv ice. The final co urt o f ap p eal is the p o s t m o r t e m ro o m. In Mulago six p atho lo gists gave an auto psy sessio n ev ery day o n six cases at no o n. I nev er m issed it. I w anted to kno w w hy o ur serv ice had failed!
REFERENCES
1. K in g M . A m ed ic al lab o rato ry f o r d e v elo p in g c o u n trie s. 2. M arsd en PD. T h e in testin al p ro to z o o lo g y lab o rato ry . O x fo rd U n iv ersity Press, 1973. Rev ista d a So c ied ad e Brasileira d e M ed ic in a Tro p ic al
2 5 :9 1 - 9 4 ,1 9 9 2 .
P h ilip D av is M a r s d e n
N úcleo de M ed icina Tro p ical e Nutrição/ Universidade de Brasília
Brasília, DF
