CURSO DE BIOMEDICINA PATRICIA POCHAPSKI FERNANDES
A PROBLEMÁTICA DA PIELONEFRITE SOBRE GESTANTES E FETOS
JOINVILLE 2015
A PROBLEMÁTICA DA PIELONEFRITE SOBRE GESTANTES E FETOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Biomedicina, do Centro Universitário - Católica de Santa Catarina, como requisito à obtenção do título de Bacharel.
Orientador: Prof. Dr. Rafael Dutra de Armas Coorientador: Prof. Dr. Alessandro Conrado de Oliveira Silveira
JOINVILLE 2015
A PROBLEMÁTICA DA PIELONEFRITE SOBRE GESTANTES E FETOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado junto ao Curso de Biomedicina, do Centro Universitário - Católica de Santa Catarina, como requisito à obtenção do título de Bacharel.
COMISSÃO EXAMINADORA
________________________________________ Prof.Dr. Luis Eduardo Maestrelli Bizzo
Centro Universitário – Católica de Santa Catarina
________________________________________ Profa. Msc. Simone Moreira
Centro Universitário – Católica de Santa Catarina
________________________________________ Profa. Dra. Isabele Kazahaya Borges
Centro Universitário – Católica de Santa Catarina
Dedico esse trabalho a Deus, por me manter firme durante toda essa trajetória.
Aos meus pais e irmã pelo incentivo, carinho e compreensão.
Ao meu companheiro, que me apoiou nos momentos mais difíceis dessa jornada.
Ao pequeno Miguel que, mesmo antes de nascer, já transformou a minha vida e me deu mais forças para alcançar meus objetivos.
A todos que de alguma maneira tornaram esse caminho mais fácil de ser percorrido.
A Deus pоr tеr mе dado saúde е força pаrа superar as dificuldades.
Aos meus pais, por todo incentivo e por acreditarem em mim e me proporcionar a chance de realização de um sonho. É por vocês e para vocês que estou aqui!
Obrigada minha irmã e familiares, que nоs momentos dе minha ausência dedicados ао estudo, compreenderam e me deram apoio para continuar a seguir nessa caminhada.
Ao meu esposo que assim como eu, por muitas vezes, sacrificou os momentos de lazer durante a minha graduação para ficar ao meu lado e por entender qυе о futuro é feito а partir dа constante dedicação nо presente!
Meus agradecimentos аоs colegas de faculdade, que nos momentos de maior dificuldade sempre estiveram juntos a mim, me fizeram sorrir e me divertir nesses anos dedicados a graduação.
Ao meu orientador Rafael e coorientador Alessandro, pelo suporte nо pouco tempo qυе lhes coube, pelas suas correções е incentivos, pela dedicação de seu tempo e conhecimento que possibilitaram o desenvolvimento deste trabalho.
A todos qυе direta оυ indiretamente fizeram parte dа minha formação, о mеυ muito obrigado.
“Ama-se mais o que se conquista com esforço”. Benjamin Disraeli
As infecções no trato urinário comumente afetam as gestantes, podendo comprometer somente o trato urinário baixo, denominada de cistite aguda, ou afetar simultaneamente o trato urinário inferior, ou baixo, e superior, ou alto, denominada pielonefrite aguda (PNA). A gravidez em si é um fator que predispõe ao aparecimento de infecções urinárias. Estes eventos ocorrem devido às mudanças fisiológicas (mecânicas e hormonais) que ocorrem no período gestacional. A PNA manifesta-se por febre, calafrios, dor no flanco ou lombar, náusea, vômitos, enxaqueca, indisposição e mialgia.Quando não tratada adequadamente podem levar a sérias complicações obstétricas, como restrição de crescimento intrauterino, pré-eclâmpsia, parto prematuro e/ou rompimento precoce de membranas. As possibilidades terapêuticas e profiláticas são bem restritas, uma vez que os fármacos podem apresentar toxicidade para o feto. Dessa forma, o objetivo do presente trabalho foi descrever à problemática da PNA sobre gestantes e fetos na gravidez a partir da elaboração de uma revisão bibliográfica.
Palavras-chave: Bacteriúria assintomática. Complicações Maternas. Antibioticoterapia. Urocultura
The urinary tract infections (UTIs) commonly affect pregnant women, canonly commit the lower urinary tract, called acute cystitis, or simultaneously affect the lower urinary tract, or low, and higher, or high, called acute pyelonephritis (PNA). Pregnancy it selfis a factor that predisposes to urinary tract infections. These events occurdue to physiological changes (mechanical and hormonal) that occur during pregnancy. The PNA is manifested by fever, chills, flank pain or back, nausea, vomiting, headache, malaise and myalgia. When not treated properlycan lead to serious obstetric complications such as intrauterine growth restriction, preeclampsia, premature birth and / or premature rupture of membranes. The prophylactic and therapeutic options are very limited, since drugs can be toxicto the fetus. Thus, the aimof this study was to describe the problem of PNA on pregnant women and fetuses in pregnancy from the preparation of a literature review.
Keywords:Asymptomatic bacteriuria. Maternal complications. Antibiotictherapy. Urine culture
BA Bacteriúria assintomática
Capes Coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível superior ITU Infecção do trato urinário
ITUa Infecção do trato urinário alto ITUb Infecção do trato urinário baixo PNA Pielonefrite aguda
RFG Ritmo de filtração glomerular RN Recém-nascido
TPPT Trabalho de parto pré termo UFC Unidade formadora de colônia
1 INTRODUÇÃO ... 19
2 OBJETIVOS ... 22
2.1 OBJETIVO GERAL... 22
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 22
3 MATERIAL E MÉTODOS ... 23
4 PROBLEMÁTICA DA PIELONEFRITE NA GESTAÇÃO ... 25
4.1 ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FUNCIONAIS DO SISTEMA URINÁRIO DE GESTANTES ... 25
4.1.1 Rins ... 25
4.1.2 Ureteres ... 26
4.1.3 Bexiga ... 26
4.1.4 Uretra ... 27
4.2 ALTERAÇÕES HORMONAIS E FISIOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO RELACIONADAS A INFECÇÕES NO TRATO URINÁRIO ... 27
4.3 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ... 29
4.3.1 Bacteriúria Assintomática ... 33
4.3.2 Uretrite ... 34
4.3.3 Cistite ... 35
4.3.4 Pielonefrite Aguda ... 35
4.4 MICRORGANISMOS ENVOLVIDOS NAS PIELONEFRITE AGUDA... 37
4.5 COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS ASSOCIADAS A PIELONEFRITE ... 39
4.5.1 Complicações perinatais associadas a pielonefrite ... 42
4.6 DIAGNÓSTICO ... 42
4.6.1 Diagnóstico diferencial e complementar ... 46
4.7 TRATAMENTO ... 46
4.7.1 Possibilidades terapêuticas e sua toxicidade ao feto ... 48
5 CONSIDERAÇÕES ... 51
1 INTRODUÇÃO
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é definida como a condição em que ocorre a aderência e replicação de bactérias à parede do trato urinário, levando a lesão de seus tecidos, podendo atingir o trato urinário inferior e superior (PEREIRA, 2010). É uma das mais frequentes formas de infecção que acomete a população em geral, sendo mais comum em mulheres pelo fato dos microrganismos colonizarem o intróito vaginal e periuretral, os quais estão próximos da uretra. Além disso, a uretra é menor em comprimento nas mulheres, facilitando a ascensão das bactérias e o desenvolvimento da infecção do trato urinário superior (ARAÚJO; MIRANDA; MEDEIROS, 2012). Em homens as ITUs são raras, ocorrendo por anomalias na estrutura do aparelho urinário e por problemas prostáticos (SROUGI, 2005).
Além da maior frequência na população feminina, no período da gravidez transformações anatômicas e fisiológicas do trato urinário facilitam o desenvolvimento da infecção, sendo considerada uma das doenças infecciosas mais comuns na gestação, com frequência variando de 5 – 10% (FIGUEIRÓ; BISPO; VASCONCELOS, 2009). É relacionada como a causa mais comum de internação nas enfermarias de obstetrícia (HAMDAM et al.., 2011), com complicações em cerca de 20% das gestações, além de ser associada com cerca de 10% das admissões anteparto (SHEFFIELD; CUNNINGHAM, 2005).
As ITUs dividem-se em 3 entidades clínicas relacionáveis mais frequentes, com as seguintes incidências na gravidez: bacteriúria assintomática (BA), incidência de 4 a 10% (GRAÇA, 2005); cistite aguda, incidência de 1 a 1,5% (BALEIRAS; CAMPOS; LOURENÇO, 1998); e pielonefrite aguda (PNA), com incidência de 1 a 2% (HILL; SHEFFIELD;McINTIRE, 2005).Das gestantes acometidas por BA, 25 a 35% desenvolvem PNA (SHEFFIELD; CUNNINGHAM, 2005).
O avanço da BA para PNA deve-se a alterações no trato urinário da gestante como: estase urinária e refluxo vesico-ureteral mediados por fatores hormonais e mecânicos próprios da gestação; elevação do volume sanguíneo, produzindo aumento na taxa de filtração glomerular; diminuição do tônus da uretra mediado pela progesterona elevada na gestação; e a compressão da uretra devido ao crescimento uterino. Há ainda modificações da composição da urina, principalmente a glicosúria e a aminoacidúria, que facilitam o crescimento bacteriano. Assim, a colonização do
trato urinário na BA frequentemente progride para infecção e, facilmente, ascende ao trato urinário superior, levando ao desenvolvimento da PNA (McCORMICK; ASHE; KEARNEY, 2008; NOWICKI, 2002).
Enquanto a CA se manifesta por sintomas locais, com disúria, polaciúria, dor supra púbica na micção e urgência miccional (FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – FEBRASGO, 2011; McCORMICK; ASHE; KEARNEY, 2008), a PNA consiste no comprometimento do parênquima renal e do sistema pielocalicial (DUARTE et al., 2008), manifestando-se por sintomas sistêmicos, como febre, dor na loja renal, taquicardia frequentemente materna e fetal, náusea e vômitos, podendo ou não ser precedido por disúria (FEBRASGO, 2011; McCORMICK; ASHE; KEARNEY, 2008). O acometimento renal geralmente é unilateral, sendo mais frequente à direita, em razão da dextroversão uterina. O diagnóstico é auxiliado pela coleta de jato médio de urina, com análise do sedimento urinário e urocultura com antibiograma. Febre refratária, taquipneia e hipotensão sugerem evolução para quadro séptico (FEBRASGO, 2011; McCORMICK; ASHE; KEARNEY, 2008).
De forma geral, as complicações maternas pela PNA são secundárias ao dano tecidual causado por endotoxinas bacterianas, incluindo trabalho de parto pré-termo (TPPT) e sepse, além de hipertensão/pré-eclâmpsia, anemia, corioamnionite e endometrite (LAVIGNE et al., 2011; DUARTE et al.., 2008). Já dentre as complicações perinatais, destacam-se o trabalho de parto e o parto pré-termo, recém-nascidos (RN) de baixo peso, ruptura prematura de membranas amnióticas, restrição de crescimento intraútero, paralisia cerebral/retardo mental e óbito perinatal (MAZOR-DRAY et al., 2009; ROMERO et al., 1989).
Como já descrito, vários fatores tornam a PNA uma relevante complicação do período gestacional, agravando tanto o prognóstico materno quanto o perinatal (AGUDELO; VILLAR; LINDHEIMER, 2008; McDERMOTT et al., 2000; SCHIEVE et al., 1994). Outro agravante da PNA é sua maior incidência sintomática entre grávidas e, justamente neste período, as opções terapêuticas antimicrobianas e as possibilidades profiláticas são restritas, considerando-se a toxicidade de alguns fármacos para o embrião/feto (AGUDELO; VILLAR; LINDHEIMER, 2008).
O tratamento da BA e CA podem ser administrados, ambulatorialmente, por via oral. Já a PNA requer internação hospitalar, terapia antibiótica intravenosa,
hidratação, antitérmico, analgésico e avaliação do estado geral (FEBRASGO, 2011). A escolha do antibiótico deve levar em conta o perfil de suscetibilidade dos principais agentes envolvidos, tendo em vista os antimicrobianos já restritos nesse período em razão da toxicidade fetal de algumas drogas (DUARTE et al., 2008).
Dessa forma, tendo em vista os riscos da PNA na gravidez, tanto para a gestante quanto para o feto, o desenvolvimento de uma revisão bibliográfica sumarizando as informações mais atuais sobre o assunto é essencial, visando destacar a importância do diagnóstico precoce, ainda na sua forma assintomática, seguido de terapêutica adequada e imediata durante o período pré-natal, evitando o comprometimento do prognóstico materno e gestacional.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Descrever à problemática da pielonefrite sobre gestantes e fetos na gravidez, bem como as medidas preventivas essenciais para o controle da infecção na gestação.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Verificar a importância clínica da pielonefrite em gestantes e identificar o período gestacional mais crítico para o desenvolvimento da pielonefrite;
- Caracterizar as gestantes com maior risco de serem acometidas pela pielonefrite;
- Descrever a importância clínica da pielonefrite perinatal;
- Identificar e caracterizar os principais agentes etiológicos da pielonefrite em gestantes;
- Caracterizar os principais métodos diagnósticos;
3 METODOLOGIA
A metodologia adotada neste trabalho é uma pesquisa de caráter exploratório com intuito de esclarecer e proporcionar um melhor entendimento acerca da problemática da pielonefrite em gestantes e fetos. A pesquisa pode ainda ser classificada como qualitativa, pois não utiliza instrumentos estatísticos para análise do tema.
Conforme Gil (2010), uma pesquisa de caráter exploratório possibilita ao pesquisador evidenciar um tema que é relevante a população, por meio de coleta de dados e compilação dos mesmos a partir de um levantamento bibliográfico.
Uma pesquisa qualitativa, por sua vez, “prevê a coleta de dados a partir de interações sociais do pesquisador com o fenômeno pesquisado. Além disso, a análise desses dados se dará a partir da hermenêutica do próprio pesquisador” (APPOLINÁRIO, 2012 p. 61).
Dessa forma, no presente trabalho, realizou-se um levantamento bibliográfico baseado em critérios metodológicos, realizado a partir de pesquisas em referências teóricas já analisadas e publicadas por meios escritos e eletrônicos, em base de dados (New England Journal of Medicine, Medline e Lilacs) e no portal de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). Foram utilizados para a elaboração da revisão bibliográfica artigos científicos nacionais e internacionais, além de informações obtidas em pesquisadores comuns como Google, Radaruol, entre outros.
Para embasamento teórico e analítico delineou-se os seguintes parâmetros: Importância clínica da pielonefrite em gestantes e fetos;
Períodos gestacionais críticos para o desenvolvimento da pielonefrite; Principais agentes etiológicos da pielonefrite em gestantes,
Métodos diagnósticos e principais opções terapêuticas disponíveis atualmente.
Para busca de trabalhos que contemplassem os parâmetros estabelecidos para a pesquisa, realizou-se a busca por palavras-chave específicas como: infecção do trato urinário (urinary trac tinfection), gestação (pregnancy), fetos (fetuses), obstétrico (obstetrics), diagnóstico (diagnosis), tratamento (treatment), pielonefrite (pyelonephritis) e cistite (cystitis).
A seleção dos artigos foi realizada com base em seus títulos e resumos e, quando selecionados, buscou-se o texto completo. Os artigos utilizados nesta pesquisa restringiram-se aos idiomas inglês, espanhol e português.
Foram avaliados 71 artigos e desses selecionados do período de 1989 a 2015 Não houve critério de exclusão relacionado à época da publicação, tendo-se em vista a necessidade de análise histórica abrangente com relação à infecção urinária durante a gestação. Entretanto, deu-se maior atenção aos artigos mais recentes, pois expõem aplicabilidade mais coerente com a prática médica atual.
4 PROBLEMÁTICA DA PIELONEFRITE NA GESTAÇÃO
4.1 ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FUNCIONAIS DO SISTEMA URINÁRIO DE GESTANTES
No período gestacional ocorrem inúmeras modificações na anatomia do trato urinário e na função renal, as quais podem ser mediadas por hormônios e, especialmente, por fatores mecânicos que proporcionam: estase urinária, mudanças fisiológicas significativas no trato urogenital, modificações na microbiota vaginal, alteração do pH, aumento do débito urinário. Todos são fatores que predispõem ao desenvolvimento de infecções em mulheres no período gestacional, proporcionando um aumento potencial de colonização patogênica e, consequentemente, episódios infecciosos (McCORMICK; ASHE; KEARNEY, 2011; MAZZER; SILVA, 2010).
4.1.1 Rins
Os rins aumentam de tamanho durante a gravidez e são deslocados cranialmente pelo feto, juntamente com a dilatação da pelve, aumento da vascularização renal e do volume intersticial, que ocorre por volta da 7ª semana de gestação em cerca de 90% das gestantes, resultando em aumento de 1 a 1,5 centímetros se comparado ao período não gestacional, sendo que o rim direito tende a aumentar mais que o esquerdo devido a dextrorrotação uterina,levando cerca de seis meses após o parto para retornar a sua conformação original normal (PURIZACA, 2010; FRANÇA, 2013;KORBES; RAUEN; HEILBERG, 2014).
Em consequência da elevação da reabsorção tubular, há um aumento do fluxo plasmático e da filtração glomerular em torno de 50% (MOISÉS et al., 2011). O parênquima exibe poucas alterações anatômicas, observam-se aumento do néfron e dilatação dos cálices, da pelve renal e dos ureteres. Em geral, o volume dos rins aumenta até 30%, sendo atribuído ao aumento vascular renal e volume intersticial (CHEUNG; LAFAYETTE, 2013).
4.1.2 Ureteres
O sistema coletor composto pelos cálices renais, pelve e ureteres também sofre dilatação, levando ao inchaço do rim devido ao acúmulo de urina e torna-se mais evidente do lado direito em decorrência da compressão mecânica ocasionada pelo crescimento uterino, pela dextrorrotação uterina e pelo aumento do plexo vascular ovariano (MOISÉS et al.,2011; JOHNSON et al., 2015).
A dilatação dos ureteres e pelves renais se inicia no segundo mês de gravidez, por volta da 10ª semana e pode evoluir durante a gravidez, chegando no terceiro trimestre a sua máxima dilatação, alcançando cerca de 2 cm de diâmetro e volume de urina em cada ureter de 20 a 50mL (FRANÇA, 2013, JOHNSON et al, 2015). O aumento do diâmetro dos ureteres tem relação direta com os casos de PNA durante a gestação, sendo que 2% dos casos de PNA ocorrem no primeiro trimestre, 52% durante o segundo trimestre, e 46% no terceiro trimestre de gravidez.
Nos casos de dilatação fisiológica, a dilatação ureteral pode estender-se até o cruzamento da artéria ilíaca comum, no entanto quando a dilatação se estende abaixo deste nível, é grande a possibilidade de obstrução patológica distal do ureter (BAZZO, 1996).
4.1.3 Bexiga
Com o progredir da gestação e o crescimento uterino que a acompanha, a bexiga é deslocada superiormente e comprimida antero-posteriormente, chegando no terceiro trimestre a uma posição mais abdominal do que pélvica, com aumento da vascularização e hiperemia da mucosa vesical, ocasionando a diminuição da sua capacidade residual. Essa alteração pode gerar dificuldade ao retorno sanguíneo, o que piora o edema local e propicia mais resíduo urinário. A compressão exercida pelo útero é responsável pelo aumento da frequência de micções (FRANÇA. 2013; SOARES; FORTUNATO; MOREIRA, 2013, OLIVEIRA et al., 2007).
4.1.4 Uretra
Como parte das alterações anatômicas que ocorrem durante a gestação, pode-se citar também o aumento da pressão máxima de fechamento uretral e do comprimento funcional da uretra. Estudos revelaram que, durante a gravidez e com oito semanas de puerpério,houve diminuição da pressão de fechamento uretral e do comprimento funcional da uretra depois do parto normal(OLIVEIRA et al., 2007).
A diminuição da eficácia do esfíncter uretral, acoplada à compressão uterina da bexiga, podem causar incontinência urinária, apesar da redução do tônus muscular da bexiga (HERNANDEZ, 2013).
Algumas dessas alterações anátomo-funcionais do trato urinário, associadas a alterações fisiológicas durante a gravidez, aumentam os riscos de desenvolvimento de infecções durante esse período, sendo considerada uma das doenças infecciosas mais comuns durante a gestação, trazendo sérios riscos gestacionais e perinatais.
4.2 ALTERAÇÕES HORMONAIS E FISIOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO RELACIONADAS A INFECÇÕES NO TRATO URINÁRIO
A redução da capacidade renal de concentrar a urina durante a gravidez reduz a atividade antibacteriana deste fluido. Da mesma forma, pode-se dizer ainda que a urina durante a gravidez torna-se mais rica em glicose, vitaminas solúveis e aminoácidos, o que possibilita um meio mais rico, nutricionalmente, para o crescimento de microrganismos. Além disso, o pH urinário torna-se mais alcalino, o que favorece o crescimento e proliferação bacteriana nas vias urinárias(DUARTE et al..,2008).
A aminoacidúria, aumento nos níveis de aminoácidos urinários, durante a gravidez ocorre devido à reabsorção tubular proximal. Seu mecanismo ainda não é conhecido, porém, sabe-se que a excreção fracionada de alanina, glicina, histidina, serina e treonina se elevam na gestação, e os níveis de cistina, leucina, lisina, fenilalanina, taurina e tirosina são aumentadas no primeiro semestre de gravidez,
voltando aos níveis do intervalo de referência até o segundo semestre (JOHNSON et al.., 2015).
A glicosúria, presença de glicose na urina, não é necessariamente patológica e se relaciona com o aumento dos níveis plasmáticos da mesma, porém deve ser monitorada, pois pode ser um indício de Diabete mellitus e aumenta as chances do desenvolvimento de infecção urinária. Esse processo ocorre devido à uma redução marcada do limiar de excreção renal, condicionada em função da incapacidade de reabsorção ao nível do túbulo coletor e da alça de Henle (SOARES; FORTUNATO; MOREIRA, 2013).
A estase urinária ainda é favorecida, além da dilatação da pelve renal, pela diminuição do tônus vesical, seguido do aumento da capacidade da bexiga e seu esvaziamento incompleto, o que facilita o refluxo vesicouretral, e como consequência, a proliferação dos microrganismos no trato urinário superior, levando ao desenvolvimento da PNA (FRANÇA, 2013; JOHNSON et al.., 2015).
Outra alteração fisiológica importante diz respeito ao aumento no nível de progesterona, acarretando um relaxamento da musculatura lisa, levando a hipotonia da musculatura do ureter e da bexiga, o que contribui para a instalação de hidronefrose e o aumento do volume residual vesical (MOISÉS, 2011). Vale ressaltar ainda que o hiperestrogenismo gestacional é um fator contribuinte para a adesão de algumas cepas de Escherichia coli, portadoras de adesinas tipo 1, que se ligam às células uroepiteliais, o que demonstra que os fatores mecânicos, em conjunto com os hormonais na gestação, contribuem para o surgimento de infecções sintomáticas (DUARTE et al., 2008).
A compressão uterina ainda pode determinar uma redução da capacidade vesical, o que se manifesta clinicamente por polaciúria durante a gravidez (MOISÉS et al., 2011).
O aumento da frequência urinária, noctúria e incontinência urinária podem ser justificadas pelo aumento na taxa de filtração glomerular renal e na produção de urina, tendo início no primeiro trimestre de gravidez, tendendo a aumentar durante o período gestacional, retornando a níveis normais após o parto (MOISÉS et al., 2011).
Os sintomas de incontinência urinária podem afetar cerca de 6% das gestantes, podendo chegar a 20% em mulheres com 36 semanas de gestação e
pode estar associada a mudanças tanto fisiológicas como anatômicas. Efeitos hormonais, alterações teciduais locais, bem como o aumento da mobilidade do colo vesical, diminuição funcional do comprimento uretral, diminuição da pressão máxima de fechamento uretral e menor pressão intravaginal são fatores que influenciam o mecanismo de continência urinária durante o período (MOISÉS et al., 2011).
Em torno do segundo mês de gestação, em cerca de 50% das gestantes, ocorre aumento de ritmo de filtração glomerular (RFG). Pequenas elevações na creatinina em gestantes correspondem a quedas significativas na função renal que podem ser agravadas por um quadro de PNA (ATALLAH; TABORDA; BERTINI, 1997).
A hidronefrose ocorre em 43% a 100% das gestantes, e é mais prevalente com o avançar dos trimestres. Medições quantitativas pelo exame de ultrassonografia demonstram que a incidência máxima de hidronefrose é alcançada na 28ª semana, podendo os rins conter de 200mL a 300mL de urina, levando a estase urinária e um risco aumentado de 40% para PNA em mulheres grávidas com BA,quando comparado a mulheres não gestantes(CHEUNG; LAFAYETTE, 2013).
Com bases nessas informações, torna-se evidente que a infecção do trato urinário em gestantes é uma doença importante, a qual deve ser diagnosticada precocemente, prevenindo assim as complicações que pode desencadear quando evolui para PNA.
4.3 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
As ITUs são frequentes em ambos os sexos e idades, no entanto as mulheres são as mais acometidas devido a sua conformação anatômica. Durante a gestação, além das transformações anatômicas e fisiológicas, a redução da defesa imunológica propicia o aumento de episódios infecciosos (PEREIRA, 2010).
A ITU pode comprometer somente o trato urinário baixo, característica de cistite, ou afetar simultaneamente o trato urinário inferior ou baixo, e superior ou alto, denominada pielonefrite, porém, todas as partes do trato urinário podem correr risco, desde que algum de seus sítios esteja infectado, conforme pode ser evidenciado na figura 1 (CAMARGO et al., 2001; FILHO, 2010).
Há uma significativa diferença entre as infecções no trato urinário alto (ITUa) e as infecções do trato urinário baixo (ITUb), o curso clínico. Em sua maioria, pacientes com ITUb apresentam desconforto à micção (disúria) e aumento da frequência miccional (polaciúria), sintomas típicos da cistite.Já os pacientes com ITUa apresentam sintomatologia mais específica, com quadro de febre alta, associada a calafrios, dor na região lombar e leucocitose com desvio à esquerda, nesse caso, se não tratada de forma adequada ou ineficaz, é possível que evolua para septicemia e posteriormente levar a óbito (ARAÚJO; MIRANDA;MEDEIROS, 2012).
Figura 1: Divisão do trato urinário e os tipos de ITUs
Fonte: melhorsaude.org
As ITUs também são classificadas a partir da fonte de infecção e condição estrutural do trato urinário.As ITUs não complicadas são aquelas adquiridas fora do ambiente hospitalar e em pacientes com estrutura normal do trato urinário e as ITUs complicadas, as quais estão associadas com infecções adquiridas no ambiente hospitalar, bem como por alterações do trato urinário por causas obstrutivas (hipertrofia benigna de próstata, tumores, urolitíase, estenose de junção uretero-piélica e corpos estranhos),anátomo-funcionais (bexiga neurogênica, refluxo vesico-ureteral, rim-espongiomedular, nefrocalcinose, cistos renais, divertículos vesicais), metabólicas (insuficiência renal, diabetes mellitus, transplante renal) e uso de cateter ou qualquer tipo de instrumentação (HEILBERG; SCHOR, 2003).
Em condições normais, o fluxo normal da urina e a presença de algumas moléculas endógenas com atividade antimicrobiana mantêm o sistema urinário livre de bactérias. No entanto, Brooks (2012) ressalta que as bactérias movem-se através da uretra por via ascendente podendo atingir os rins através dos ureteres ocasionando infecções. Alguns casos, como a obstrução do fluxo urinário, refluxo (retorno da urina da bexiga para os rins), doenças renais crônicas ou cálculos, são fatores de risco para pielonefrite (REU, 2013).
A ITU é a primeira causa de infecção em pacientes hospitalizados, segundo Srougi (2005), totalizando 35% do total de casos de internações, inclusive superam as infecções do trato respiratório (29%), infecções causadas por procedimentos cirúrgicos (28%) e as septicemias (8%).
As mulheres são mais vulneráveis a infecção no trato urinário, tal fato deve-se a sua posição anatômica, por ser a uretra mais curta em relação à masculina, juntamente com a maior proximidade com o ânus e por consequência uma grande colonização da vagina pela microbiota intestinal (Figura 2). Alguns fatores auxiliam no aumento de casos de infecções urinárias, tais como vida sexualmente ativa, má higienização, gravidez, imunocomprometidos, diabetes, fatores genéticos predisponentes, entre outros (MOURA; FERNANDES, 2010).
Outro fator que predispõe as mulheres a ITU deve-se ao fato de que a bexiga feminina possui maior tamanho possibilitando o armazenamento da urina por mais tempo, que juntamente com fatores já citados anteriormente propiciam o crescimento de microrganismos (CAMARGO et al., 2001).
Figura 2: Diferença entre o trato urinário feminino e masculino
Fonte: http://www.inclusivas.com
A atividade sexual pode estar fortemente relacionada com a ascensão dos uropatógenos para a região uretral e da bexiga, no caso das mulheres estes fazem parte da microbiota, colonizam a região perianal e ascendem para o intróito vaginal, que é um reservatório de diversos microorganismos. A microbiota vaginal tem papel significativo na defesa contra microrganismos infecciosos, visto que produz fatores que inibem patógenos potenciais, além de competir com os mesmos por locais de adesão e seu pH ácido auxiliar na proteção contra a colonização vaginal e infecção urogenital (PEREIRA, 2010).
Alguns estudos apontam que relações sexuais aumentam cerca de 60 vezes as chances de cistite nas primeiras 48 horas após a atividade sexual e o contato com agentes espermicidas, presentes tanto em preservativos como em diafragmas contraceptivos, são fatores que aumentam de duas a três vezes os riscos de ITU aguda em mulheres jovens (SROUGI, 2005).
Os microrganismos podem chegar ao trato urinário através da via hematogênica, linfática ou ascendente, sendo esta última a mais freqüente. Nas mulheres a uretra é mais suscetível à contaminação durante a atividade sexual, massagem uretral ou durante a micção pela flora colônica que habita a pele perineal (NISHIURA e HEILBERG, 2009; CAMARGO et al., 2001).
A utilização de cateter é outro fator de risco que se relaciona com o desenvolvimento de ITUs, pois remove os mecanismos de defesa próprios do organismo, como a micção e o esvaziamento eficiente da bexiga. Em pacientes que
utilizam cateter pode ocorrer a formação de um biofilme na superfície, que por consequência resulta em infecção crônica assintomática e evolução para sintomática, em alguns casos sucede-se bacteremia, pois o uso desse tipo de sonda pode reduzir a suscetibilidade das bactérias as defesas do hospedeiro e aos antibióticos (PEREIRA, 2010).
As bactérias são os principais agentes causadores da maior parte das infecções urinárias, sendo o grupo das gram-negativas, como Escherichia coli, as grandes responsáveis pela maioria dos episódios infecciosos (MACHADO, 2010).
Como caracterizado anteriormente as mudanças hormonais e funcionais, bem como a localização e tamanho do meato uretral que possibilitam o acesso de bactérias uropatogênicas da microbiota retal e vaginal ao trato urinário baixo, tornando as infecções urinárias complicações muito comuns neste grupo de pessoas (GADELHA et al., 2008).
4.3.1 Bacteriúria Assintomática
BA caracteriza-se pela colonização bacteriana significativa do trato urinário inferior sem sintomatologia específica e é confirmada pelo resultado de duas culturas de urina positivas, colhidas em mais de 24 horas de diferença, contendo ≥105
bactérias/mL de uma mesma cepa (GRABE et al., 2010).
A bacteriúria assintomática é muito comum na gestação, estudos indicam que 20% a 40% das gestantes podem chegar a desenvolver pielonefrite caso não se tenha um tratamento adequado, pois mulheres gestantes com BA há maior probabilidade de casos de nascimentos prematuros e baixo peso ao nascer, o que indica uma triagem para a identificação da mesma durante o primeiro trimestre para se evitar conseqüências futuras tanto para a gestante quanto para o bebê (OTERO et al., 2007).
Uma triagem deve ser realizada durante o pré-natal, através do exame de urocultura, com objetivo de diagnosticar possível bacteriúria assintomática, uma vez que esse é um quadro que não se apresenta sintomas e pode passar despercebido, porém seu diagnóstico é de grande importância, uma vez que a efetividade do tratamento pode diminuir os casos de evolução para pielonefrite e possíveis complicações obstétricas (DUARTE, 2008; PEREIRA, 2010).
São causadas por cepas de enterobactérias menos virulentas, não são acompanhadas de complicações clínicas mais sérias, com exceção das ocorridas em gestantes, pois acarretam aumento dos riscos de progressão para a pielonefrite e, consequentemente, as chances de parto prematuro (SROUGI, 2005).
Em baixas contagens, a bacteriúria pode sugerir contaminação, no entanto, apresentam microrganismos típicos de ITU, como E. coli, Staphylococcus saprophyticus e bactérias gram-negativas entéricas (PEREIRA, 2010).
Acredita-se que a grande maioria das gestantes bacteriúricas possuam essa infecção no momento da concepção e o comportamento sexual, multiparidade, baixo nível socioeconômico e história de ITUs na infância são fatores que predispõem a BA (BAUMGARTEN et al.,2011).
Os microrganismos podem invadir a bexiga de maneira rápida, porém, podem não crescer a ponto de atingir contagens suficientes que em geral são observadas em ITUs bem definidas, tal fator deve-se aos mecanismos urodinâmicos e de defesa do hospedeiro, os sintomas podem surgir durante uma fase de transição quando a uretra é o local primário de colonização e inflamação(PEREIRA, 2010).
Na gestação a prevalência pode chegar até 10%, ocorrendo desde o início da gestação até o 3º trimestre. Quando não tratadas podem evoluir de 25 a 57% destas para infecção sintomática, inclusive para um quadro de pielonefrite, em conseqüência da dilatação fisiológica do ureter e pelve renal, que ocorre durante o período gestacional (HEILBERG; SCHOR, 2003).
4.3.2 Uretrite
A uretrite tem como sintomas clínicos a disúria e polaciúria e seus principais agentes etiológicos são os microrganismos habituais da cavidade vaginal responsáveis por infecções genitais, como a Chlamydia trachomatis e Mycoplasma hominis, sendo que alguns destes microrganismos podem não ser encontrados quando se faz o cultivo normal de rotina. Aproximadamente 50% das gestantes com uretrite, possuem bacteriúria não significativa (<105 colônias/mL de urina), onde 30% as uroculturas apresentam resultado negativo. Seus sintomas podem levar a dor significativa o que pode ocasionar a um quadro clínico mais sério e elevado
considerando a morfologia do trato urogenital (GADELHA et.al., 2008; CARVALHO, 2015).
4.3.3 Cistite
Cistite pode ser caracterizada pela infecção com comprometimento da bexiga, e apresenta sinais e sintomas clínicos como disúria, piúria, tenesmo vesical, sensação de peso e dor no hipogástrio, hematúria macroscópica sem febre ou evidência de doença sistêmica e seu diagnóstico se dá por cultura positiva com contagens de ≥105
UFC/mL de urina de um único uropatógeno. (BAUMGARTEN et. al., 2011; DALTRO, 2011).
Gadelha et al., (2008) e Daltro (2011) afirmam que tal infecção acomete cerca de 1 a 1,5% das gestantes e possui baixa taxa de recorrência.A cistite aguda apesar de causar contractilidade uterina, não há evidência de que esteja associada a parto pré-termo (FIGUEIREDO; GOMES; CAMPOS, 2012).
4.3.4 Pielonefrite Aguda
Pielonefrite é um processo inflamatório que envolve a pelve e parênquima renal, que pode tornar-se crônico e levar a uma extensa destruição renal. A pielonefrite aguda também chamada de infecção do trato urinário alto ou nefrite intersticial bacteriana acomete o rim e suas estruturas adjacentes, considera-se positiva quando a urocultura apresenta uma contagem de colônias inferior a 105UFC do mesmo microrganismo (BAUMGARTEN et. al., 2011; CAMARGO et al., 2001).
A pielonefrite ao contrário da cistite caracteriza-se por sintomas sistêmicos, como febre, calafrios, dor no flanco, taquicardia materna e fetal, náusea e vômitos, podendo ou não ser precedido por disúria. Em alguns casos, as pacientes podem apresentar-se com bacteremia ou sepse secundária a liberação de endotoxinas. O acometimento renal é mais freqüente no lado direito, tal fato deve-se a dextrorrotação uterina (CALEGARI et al., 2012; GADELHA et al., 2008).
Nos casos de infecção com bactérias que possuem endotoxinas pode ocorrer instabilidade na temperatura da gestante de modo que os ciclos alternam-se com episódios de febre alta hipotermia. A febre pode ir de 42 °C e em seguida mudar
para um estado de hipotermia quando a temperatura do corpo pode cair para 34 °C. Grávidas que desenvolvem problemas de termorregulação possuem maior risco de choque séptico (CHANCAY, 2013).
Essa é considerada a forma mais grave de ITU em gestantes e chega a acometer até 2% das mulheres durante o período gestacional, onde aproximadamente 70% das pacientes com pielonefrite aguda apresentaram bacteriúria assintomática no começo da gravidez, porém com tratamento eficaz e precoce esses valores caem para menos de 5% com a erradicação da bacteriúria. O aumento na obstrução ureteral e da estase urinária associada à evolução da gestação torna a pielonefrite aguda e mais comum durante a segunda metade da gravidez (GADELHA et al., 2008; DALTRO, 2011; ARTERO et al., 2013).
Os quadros de pielonefrite são os que mais acarretam complicações maternas da ITU, tal fato deve-se a lesões teciduais causadas pelas endotoxinas bacterianas, cerca de 60% a 75% podem ocorrer durante o terceiro trimestre, podendo ter como fator principal a estase urinária e hidroforese (MARINELLI et al.,2002).
Cerca 80-90% dos episódios de pielonefrite aguda iniciam no 2º e 3º trimestres de gestação, em jovens nulíparas e unilateral a direita, em mais da metade dos casos e 25% unilateral esquerda e em 25% bilateral. Em um estudo incluindo 24000 grávidas, verificou-se que 7% das pielonefrites agudas ocorrem no 1º trimestre, 67% no 2º e 3º trimestres, 8% intraparto e 19% no puerpério. (FIGUEIREDO; GOMES; CAMPOS, 2012; PASSOS; CLODE; GRAÇA, 2008).Cerca de 60 e 70% ocorrem no terceiro trimestre, quando a hidronefrose e estase no trato urinário são mais pronunciadas (CHANCAY, 2013).
Está associada com a morbidade materna e fetal e é a causa mais comum de internação no período pré-parto. Bacteriúria assintomática e cistite são fatores de risco para o desenvolvimento de pielonefrite e cálculos renais (BAUMGARTEN et al, 2011).
Embora a pielonefrite seja mais comum em primigestas, vários estudos sugerem que a bacteriúria aumenta com a idade e paridade. Cerca de 2% a 5% de primigestas com menos de 21 anos de idade têm bacteriúria, em comparação com 7% a 10% de multíparas com mais de 35 anos de idade (CHANCAY, 2013).
Casos de recidiva podem ocorrer devido falha terapêutica, cerca de 60% (3/5) das estirpes de E. coli podem adquirir resistência em menos de 15 dias, o que ser resultado de uma tratamento inadequado após a alta hospitalar (PASSOS; CLODE; GRAÇA, 2008).
Na fase crônica da pielonefrite pode se constatar a presença de lesões e cicatrizes nos rins consequentes de infecções anteriores, sem sintomatologia, porém com a possibilidade de hipertensão arterial, que, em se tornando severa, esta poderá ser agravar ainda mais a função renal, comprometendo o estado de saúde da gestante e do feto (SILVA; BERETTA, 2015).
4.4 MICRORGANISMOS ENVOLVIDOS NA PIELONEFRITE AGUDA
Geralmente as infecções do trato urinário são causadas por bactérias gram negativas aeróbicas presentes na flora intestinal. A Escherichia coli se torna responsável por 60% a 75% dos quadros de infecções urinárias agudas sintomáticas, já nos casos de infecções crônicas há uma maior incidência de Klebsiella sp.,Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp. como agentes patológicos e por gram-positivos, como Staphylococcus saprophyticus e Enterococcus sp(SROUGI, 2005).
Microrganismos gram positivos são relativamente raros em quadros de infecção urinária, enquanto que S. saprophyticus é considerado como a segunda causa de ITU em mulheres jovens adultas, chegando a representar de 10% a 20% dos casos (BORGES et al., 2014).
Em pacientes grávidas, infecção por Streptococcus agalactie torna o quadro mais preocupante, pois podem ocasionar danos tanto à gestante quanto ao recém-nascido. Na gestante, além da infecção urinária, podem também ocorrer quadros de amnionite, endometrite e bacteremia, já nos recém-nascidos,podem surgir infecções sistêmicas, meningite e pneumonia (BORGES et al.., 2014).
Infecções causadas por microrganismos como Proteus spp. e Pseudomonas spp. podem ser sugestivas de doença preexistente ou litíase renal, nas originadas em ambientes hospitalares, as bactérias responsáveis são a Serratia marcescens, Proteus rettgeri, Providencia stuartii, além de Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumanii e Stenotrophomonas maltophilia, nesses casos, E.coli é responsável por menos de 50% das infecções (PEREIRA, 2010).
Alguns fatores característicos da gravidez, como aumento do glicogênio, alterações no pH, alterações hormonais, além das estruturais e anatômicas, permitem que a Candida spp., um microrganismo oportunista, seja responsável por alguns casos de ITU (BORGES et al.., 2014).
Em condições normais na microbiota é evidente a prevalência de Lactobacillus spp. e mudanças dos níveis hormonais podem proporcionar colonização por bactérias do cólon ou mesmo aumentar a quantidade de outros organismos comensais da vagina e aumentar o risco de infecção urinária (REU, 2013).
A via hematogênica também pode ser uma rota utilizada pelas bactérias para ocasionar as ITUs, nesses casos os rins são infectados secundariamente em pacientes com bacteremia, esse tipo de situação é restrita a Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp e Mycobacterium tuberculosis (REU, 2013).
Fatores de defesa do hospedeiro e virulência específicos que permitem a sobrevivência e multiplicação da bactéria no organismo são determinantes para a frequência e gravidade da infecção (PEREIRA, 2010). A aerobactina e enterobactina são proteínas que se ligam ao ferro com alta afinidade, o que é necessário para a replicação dos uropatógenos, tal como a produção de hemolisinas e expressão de fímbrias, também chamadas de pili ou adesinas são fatores de virulência de bactérias como E.coli e Proteus mirabilis (PEREIRA, 2010).
A pielonefrite não complicada tem como causa principal as células bacterianas como as cepas da E. coli, pois possuem fímbrias que se aderem ao receptor D-Gal-4-D-Gal, o grupo sanguíneo P, sobre as células da mucosa uretral e dos ureteres, o que facilita a propagação de bactérias e seu transporte para os rins. Tal adesão estimula as células da mucosa da uretra a liberarem citocinas, causando febre e um aumento da proteína C reativa na corrente sanguínea (FRANÇA, 2013).
A proliferação, invasão e início do processo inflamatório se iniciam a partir da adesão das bactérias ao epitélio, a produção de citocinas (principalmente IL-6 e IL-8) ocasiona a degradação da camada protetora que cobre a glicoproteína do urotélio promovendo sua colonização (PEREIRA, 2010).
O aparelho urinário possui mecanismos de defesa próprios, como secretar IgA, produzida na uretra posterior e IgG, que funciona na prevenção de ITU e atuam impedindo a aderência bacteriana (PEREIRA, 2010).
Vale ressaltar que os principais agentes envolvidos em ITUs são os microrganismos habitualmente encontrados na cavidade vaginal e que provocam as infecções genitais e que alguns não são detectáveis em culturas de urina rotineiras, como no caso da Chlamydia trachomatis e Mycoplasma hominis, porém a baixa freqüência dos casos e pouco potencial de invasibilidade destes microrganismos no trato urinário não os tornam associados aos casos de infecção urinária (DUARTE et al.,2008).
4.5 COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS ASSOCIADAS A PIELONEFRITE
As complicações maternas nos quadros de pielonefrite são secundarias ao dano tecidual causados pelas endotoxinas bacterianas que levam ao trabalho de parto pré termo, sepse, hipertensão/pré-eclâmpsia, anemia, corioamnionite e endometrite. Vale destacar as complicações perinatais como o baixo peso ao nascer, bem como restrição do crescimento intrauterino, ruptura prematura das membranas amnióticas, retardo mental e em casos mais graves podem levar ao óbito do feto (CALEGARI et al.,2012).
As bactérias gram negativas possuem endotoxinas que, quando lançadas na circulação materna, podem originar a secreção de citocinas, histamina e bradicinas que dão início a uma resposta inflamatória e podem desencadear o trabalho de parto prematuro (CASTRO; GONÇALVES; BRAGA, 2015).
A gravidade da infecção está diretamente relacionada a tais complicações maternas. Uma vez que o dano tecidual torna-se consequente destas endotoxinas, exotoxinas e proteases bacterianas as quais permitem que se desencadeie uma resposta inflamatória em conjunto com a ativação de mecanismo de defesa e a produção de citocinas inflamatórias e fosfolipase A2 e C que por sua vez são mediadores de prostaglandina, que agem nas fibras uterinas, levando o desencadeamento do trabalho de parto (DALTRO, 2011).
A insuficiência respiratória aguda pode ser desencadeada através do aumento da permeabilidade da membrana do alvéolo capilar, provocado por
endotoxinas, que pode resultar em edema pulmonar, acomete de 1% a 2% gestantes com pielonefrite. Esse quadro pode ser agravado pelo uso de tocolíticos e hiper-hidratação, muito empregados na inibição do trabalho de parto pré-termo (FIGUEIREDO; GOMES; CAMPOS, 2012).
Uma em cada cinco grávidas com pielonefrite aguda pode desenvolver disfunção multiorgânica secundária a uma síndrome de resposta inflamatória sistémica (SRIS) que quando tratada inadequadamente pode vir a evoluir para choque séptico. (FIGUEIREDO; GOMES; CAMPOS, 2012).
A lesão capilar endotelial resultante, juntamente com a diminuição da resistência vascular, o declínio da capacidade residual funcional respiratória e da pressão osmótica, e as alterações do débito cardíaco podem originar complicações sérias como choque séptico e coagulação intravascular disseminada. (CASTRO; GONÇALVES; BRAGA, 2015).
Foram observados em diversos estudos que quadros de bacteriúria assintomática podem evoluir para cistite e pielonefrite e podem acarretar aflição respiratória aguda, insuficiência renal transitório, sepse e choque durante a gravidez (HAMDAM, 2011).
Vale ressaltar que o aumento no número de episódios de pielonefrite eleva o risco de desenvolvimento de cicatrizes renais, que se associam a incidência significativa de pré-eclampsia em mulheres com bacteriúria que são facilitadasquando uropatógenos liberam superóxido, radicais de oxigênio e proteinases (GADELHA et. al., 2008; PEREIRA, 2010).
A BA quando não tratada pode evoluir para infecção do trato urinário sintomática e um tratamento inadequado da mesma associa-se a inúmeras complicações para o binômio materno fetal (GADELHA et al., 2008).
Casos de bacteriúria que evoluem para pielonefrite durante a gravidez estão associados à sepse materna e anemia, parto prematuro de baixo peso ao nascer e morte perinatal. Mesmo sem progressão para pielonefrite, infecção urinária durante a gravidez está associada com aumento do risco de hipertensão arterial, anemia, amnionite, e trabalho de parto prematuro (GILBERT; O´BRIEN; LEWIS, 2013).
Um quadro de anemia hemolítica pode ocorrer em consequência da destruição eritrocitária decorrente da atividade das endotoxinas bacterianas provenientes da infecção urinária (PEREIRA, 2010).
Os anticorpos urinários elevados para antígenos tanto contra E. coli como para antígenos do Streptococcus agalactie pode aumentar a incidência do parto pré termo, de acordo com estudos, tal situação pode ocorrer devido a resposta inflamatória local, secundária as infecções gênito urinárias (PEREIRA, 2010).
O aumento nas taxas urinárias de progesterona e estrogênio leva a diminuição da capacidade do trato urinário baixo resistir a invasão bacteriana, uma vez que a elevação do nível desses hormônios favorece a adesão de cepas de E. coli portadoras de adesinas tipo I as células uroepiteliais (PEREIRA, 2010).
O trabalho de parto pode também ser desencadeado por consequência da colonização do fluído amniótico por microrganismos oriundos da infecção do trato urinário. Tais bactérias produziram fosfolipases A e C, que agem sobre os precursores das prostaglandinas E2 e F2α, resultam no inicio do trabalho de parto. Em alguns casos, tal situação ocorre a partir da introdução da terapia antibiótica, acredita-se que a liberação de lipopolissacarídeos da parede celular bacteriana estimula a produção de citocinas pelos macrófagos, que por outras vias estimulam a produção de prostaglandinas pelas células teciduais (DUARTE, 2008).
As manifestações clínicas podem ser intensificadas pelo uso de hiper hidratação e de tocolíticos, muito utilizados como inibidores do trabalho de parto, porém podem levar a uma disfunção renal transitória em 25% dos casos, quadro que se normaliza em alguns dias (DUARTE et al., 2004).
É importante o rastreamento de todas as mulheres grávidas na primeira consulta. No terceiro trimestre, especialmente se fatores de risco estiverem presentes, o rastreamento deve ser realizado por meio de urocultura, uma vez que a esterase leucocitária e o teste do nitrito têm baixa sensibilidade para identificar bacteriúria em mulheres grávidas (GADELHA et al., 2008).
Caso não se tenha melhoria na condição materna após a aplicação da terapia adequada, é indicada a realização do parto, para a estabilização da gestante e a fim de se evitar a deterioração fetal, além do mais tal conduta aumenta as opções terapêuticas disponíveis para o tratamento da mulher (CASTRO; GONÇALVES; BRAGA, 2015).
4.5.1 Complicações perinatais associadas a pielonefrite
São frequentes os danos fetais durante a gestação que levam a morbidade e mortalidade, entre os fatores complicadores estão amniorrexe prematura, lesões cerebrais com comprometimento neurológico fetal/neonatal e sepse neonatal. O trabalho de parto prematuro e a ruptura prematura das membranas podem ser causados pela colonização do líquido amniótico por bactérias do trato urinário, onde, por exemplo, por ação das citocinas, metaloproteína originadas dos macrófagos são liberadas e degradam a membrana amniótica (DALTRO, 2011).
Nos casos em que a infecção é causada por Streptococcus agalactie, deve se ter uma atenção maior, uma vez que na gestante pode provocar além do quadro infeccioso, amnionite, endometrite e bacteremia. O recém nascido, por sua vez, pode ser acometido por infecções sistêmicas ou focais, como a meningite e a pneumonia. Em 75% dos casos provoca infecção precoce já na primeira semana de vida, mas também pode ser tardia entre a 1ª e a 4ª semana após o nascimento. O recém-nascido infectado intraútero é o que tem maiores fatores de risco para desenvolver a doença neonatal precoce (BORGES et al., 2014).
Tem-se tentado estabelecer a relação entre infecção urinária, persistente, não tratada, com efeitos sobre o retardo mental e desenvolvimento cognitivo atrasado, enfatizando a importância do diagnóstico e tratamento correto da infecção do trato urinário em mulheres grávidas (CHANCAY, 2013).
Gilbert, O’ Brien e Lewis (2013) ao tratar deste assunto, afirma que com a triagem e o tratamento da bacteriúria na gravidez é possível reduzir a incidência de prematuridade e baixo peso ao nascer em 20% para 55% e diminuir a mortalidade neonatal devido ao trabalho de parto prematuro em 5% a 14%.
4.6 DIAGNÓSTICO
Estudos realizados na década de 1950 constataram que uma contagem de 105 UFCml-1 por ml de urina eram indicativos de uma infecção urinária. No entanto, recentemente níveis mais baixos (102-104 UFCmL-1) devem ser considerados como positivos. Estudos recentes apontaram que níveis superiores 102 UFCml-1 mostraram
uma sensibilidade de 95% e uma especificidade de 85% para o diagnóstico de cistite em mulheres. Pacientes do sexo masculino com amostras de urina crescente maior do que 103 UFCmL-1são considerados positivos para a ITU.Assim, tais estudos sugerem que a terapia com antibiótico deve ser considerada para qualquer paciente que apresentem sintomas de infecção urinária e uma cultura positiva com contagem de 103 UFCml-1ou maior (McCARTER et al.,2009).
Para o diagnóstico a cultura de urina é considerada o padrão ouro, e, portanto, deve ser a primeira escolha. Requer meio estéril e 24 horas de incubação a 37°C para que ocorra o crescimento bacteriano (GILBERT; O´BRIEN; LEWIS, 2013). A urocultura deve sempre ser solicitada durante a primeira consulta pré-natal (PEREIRA, 2010).
O teste de sensibilidade antimicrobiana é um teste que complementa a urocultura e é indicado para qualquer microrganismo que gere um processo infeccioso e tem por finalidade confirmar o diagnóstico médico e orientar a terapia eficiente. É importante ressaltar que as decisões em torno do antibioticoterapia devem ser analisadas de acordo com cada caso, em principal aqueles microrganismos em que apresentam resistência aos fármacos antimicrobianos, aos causadores de infecções com risco, entre outros (MADIGAN et. al., 2010).
O exame microscópico consiste em uma visualização em microscópio óptico com objetiva seca (aumento de 400 vezes), de uma gota de urina centrifugada e permite determinar a presença de piúria, bacteriúria, hematúria e quantificação da flora bacteriana, este é um teste de baixo custo, sua baixa sensibilidade o limita para ser indicado como screening de bacteriúria assintomática (DUARTE et al.,2008).
A coloração de amostra urinária pelo método de gram baseia-se na observação microscópica dos agentes microbianos, fornece informações complementares sobre as características das bactérias, como a morfologia bacteriana (bacilos, cocos). Mesmo apresentando sensibilidade e especificidade satisfatórias e sendo um dos melhores testes rápidos disponíveis para a triagem de ITUs não supera a urocultura que, como citada por diversos autores, é considerada como o padrão ouro para diagnóstico de infecção urinária (BAUMGARTEN et.al., 2011).
Nos quadros de pielonefrite o exame de hemocultura é muito útil, pois sua positividade, nesta infecção, situa-se entre 25% a 60%. Ele direciona para o risco
de sepse e possibilita caracterizar o agente patológico, que por vezes não é identificado por urocultura (BAUMGARTEN et.al., 2011). A sepse nesse caso pode ser conseqüência de uma febre refratária, taquipneia e hipotensão (CALEGARI et al., 2012).
O aumento do número de leucócitos na urina pode indicar a presença de microrganismos, porém, 5% e 20% dos pacientes com diagnóstico de infecção comprovado podem manifestar contagem normal de leucócitos, o que é comum em pacientes com bacteriúria assintomática (SROUGI, 2005).
A leucocitúria pode ser considerada anormal, conforme Pereira (2010) quando a contagem está em valores acima de 10.000 leucócitos/ml ou 10 leucócitos por campo de observação. Outra constatação é a presença de leucocitúria não define o diagnóstico de ITU, pois podem existir diversos outros fatores que podem elevar o número de leucócitos na urina, como tuberculose, infecção por fungos, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus sp., microrganismos anaeróbios, vírus, dentre outras (PEREIRA, 2010).
Figueiredo, Gomes e Campos (2012) relatam que a presença de enterobactérias na urina pode indicar resultado positivo para o teste de nitrito, que é baseado na transformação de nitrato em nitrito, altamente específica para a infecção causada por estes uropatógenos, porém resultado negativo não exclui totalmente a infecção. Resultados falsos positivos ocorrem em casos de urina concentrada ou contaminada por bactérias vaginais e falsos negativos podem ser resultantes de uma ausência de nitratos da dieta, de urina diluída (subsequente, por exemplo, a terapêutica com diuréticos) ou de infecções urinárias causadas por bactérias não redutoras de nitratos (Staphylococcus, Enterococcus ou Pseudomonas).
A avaliação da esterase leucocitária consiste na observação da esterase dos neutrófilos, que em geral não se encontram presentes na urina, no parênquima renal ou no soro. Os dois métodos, teste de nitrito e esterase leucocitária, são importantes no rastreamento e acompanhamento de gestantes (GADELHA et al., 2008). A presença de Trichomonas vaginalis pode dar resultado positivo para esterase leucocitária (PEREIRA, 2010).
A presença de cilindros leucocitários sugere pielonefrite, quando o valor de pH apresenta valor superior a 8, pode ser sugestivo de infecção por Proteus (PEREIRA, 2010).
Além disso, o hemograma, leucograma, uréia e creatinina são testes importantes para avaliar o grau de respostas orgânicas ou processo infeccioso nos quadros clínicos mais graves (BAUMGARTEN et al., 2011). No hemograma degestantes com pielonefrite aguda o achado é de anemia leve com leucocitose acentuada, geralmente superior a 15.000/mm3, aumento ostensivo em polimorfonucleares e em casos graves pode ser observado granulações tóxicas nos leucócitos (CHANCAY, 2013).
Pacientes que fazem uso de antibiótico antes da coleta ou até mesmo a utilização de antisépticos para higienização local, podem não apresentar crescimento bacteriano no exame de urocultura, visto que os resultados falso-positivos do estudo do sedimento urinário ocorrem geralmente por contaminações na coleta durante a micção (APOLINÁRIO et al., 2014). Vale ressaltar ainda que uma simples bacteriúria possa ser resultado de contaminação da amostra urinária (DUARTE et al., 2008).
Conforme Moura e Fernandes (2010) como a contaminação da urina é muito comum, é importante que a coleta seja orientada de maneira correta, ou seja, com assepsia da região genital e o descarte do primeiro jato e a mesma deve ser enviada para análise laboratorial quanto antes. Daltro (2011) afirma que a coleta deve priorizar a primeira da manhã ou com intervalo de 4 horas desde a última micção, pois uma coleta adequada é importante para o diagnóstico de bacteriúria assintomática.
O material contaminado no momento da coleta pode comprometer o resultado no estudo bacteriológico da urina, indicando falso positivo, os quais chegam a 10% dos casos. É comum nessas situações, isolar organismos saprófitas, tais como Corynebacterium, bacilo difteroides etc. ou, então, é cultivado mais de um agente bacteriano. Resultados falsos negativos podem ser detectados em situações que o paciente fez uso recente de antimicrobianos (SROUGI, 2005).
É ideal que gestantes que se submeteram a antibioticoterapia por infecção urinária, realizem o exame de urocultura uma semana após o fim do tratamento para que se possa verificar a eficácia da terapêutica (FIGUEIREDO; GOMES; CAMPOS, 2012).
4.6.1 Diagnóstico diferencial e complementar
A automação é utilizada por alguns laboratórios para o diagnóstico das ITU, oferece benefícios e facilidades tanto para o paciente quanto para o laboratório, pois proporciona além de melhorias no uso dos antibióticos, por meio de orientações sobre o uso apropriado desses medicamentos a redução de custos e estabilização da resistência aos antibióticos. Pode se dizer ainda que diminui as chances e riscos
de infecção hospitalar, em casos de internações, redução do tempo de internação,
rapidez nos resultados, identificação de espécies raras e de difícil identificação; monitorização das infecções nosocomiais e de cepas multirresistentes e a facilidade de obtenção de estatísticas, tendo como princípios básicos para a detecção e identificação de microrganismos viáveis a análise do metabolismo microbiano, turbidez, medição de metabólitos e detecção colorimétrica de partículas (CAMARGO et al., 2001;SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA/ MEDICINA
LABORATORIAL, 2014).
O diagnóstico de imagem é empregado nos casos de infecções urinárias complicadas e permite identificar a presença de anormalidades. O exame de ultrassonografia pode ser realizado para verificar a presença de litíase, que pode propiciar ou relacionar quadros agudos de ITU (PEREIRA, 2010).
A ecografia renal exclui fatores predisponentes, como cálculos renais ou dilatação pielocalicial patológica. Na gestação recomendam-se nos casos de infecções urinárias de repetição e/ou aquelas provocadas por microrganismos pouco comuns e em falha de resposta após 72h de antibioterapia (FIGUEIREDO; GOMES; CAMPOS, 2012).
4.7 TRATAMENTO
O tratamento tem por objetivo eliminar o agente causador da infecção, aliviar o sintoma, prevenir possíveis lesões renais e a diminuir a possibilidade de progressão do quadro infeccioso (BORGES et al., 2014).
As condições em que se encontram a paciente para obter a medicação, a sua tolerabilidade, a comodidade do esquema posológico e sua toxicidade materna e
fetal devem ser fatores levados em conta, além da sensibilidade microbiana, na escolha do medicamento que deverá ser aplicado a terapia (DUARTE et al., 2008).
Devido a chances de maiores complicações gestacionais, a pielonefrite requer internação hospitalar e terapia antibiótica preferencialmente iniciada por via parenteral só passando para via oral quando existe remissão do quadro clínico agudo por mais de 24–48 horas, hidratação, antitérmico, analgésico para controle da dor se necessário e avaliação do estado geral da gestante e do feto (CALEGARI et al. 2012; DUARTE et al., 2008; PEREIRA, 2010). A internação hospitalar é importante para que se tenha monitoramento dos sinais vitais, débito urinário, e reposição hidroeletrolítica em quadros de desidratação (DALTRO, 2011).
A administração de fluidos deve ser sempre feita após uma cuidadosa avaliação do balanço hídrico, uma vez a terapia tocolítica deve ser reservada somente para as gestantes com alterações cervicais, pois os tocolíticos oferecem maiores riscos de efeitos colaterais como a retenção hídrica podendo potencializar uma resposta das endotoxinas e predispor grávidas para edema pulmonar. (CASTRO; GONÇALVES; BRAGA, 2015).
Com efeito, é importante que se inicie o tratamento na gestante imediatamente, logo que se tenha suspeita clínica e/ou laboratorial, pois as complicações podem ser graves e lesivas tanto para o feto quanto para a gestante. A maioria dos casos demanda urgência, sem que haja tempo suficiente para que se obtenha o resultado da urocultura e o teste de sensibilidade microbiana (GILBERT; O´BRIEN; LEWIS, 2013).
Mesmo após a finalização do tratamento de uma infecção urinária, a gestante ainda deve ser cuidadosamente monitorada, pois de acordo com alguns estudos já feitos, um terço dos casos poderão ter uma recorrência, a mesma pode representar um fator de risco adicional de lesão pulmonar numa pielonefrite subsequente. (CASTRO; GONÇALVES; BRAGA, 2015).
A figura abaixo apresenta o fluxograma que orienta a conduta em gestantes com ITU, na qual o urocultura deve ser solicitada na primeira consulta pré natal, se a gestante apresentar um quadro de bacterúria assimtomática a terapia antimicrobiana deve ser iniciada e ao seu final uma nova urocultura deve ser realizada para verificar a eficácia do tratamento empregado.
Figura: Conduta terapêutica em gestantes
Fonte: Duarte et al.., (2008)
4.7.1 Possibilidades terapêuticas e sua toxicidade ao feto
Durante a gestação as possibilidades terapêuticas e profiláticas são bem restritas, uma vez que as drogas podem apresentar toxicidade para o feto. Certos antibióticos, como por exemplo, metronidazol, prescritos durante a gravidez têm sido associados com o aumento da frequência de parto prematuro. Antibióticos para ITUs com baixo risco na gravidez incluem: cefalexina, eritromicina, nitrofurantoína, amoxicilina+ácidoclavulânico, fosfomicina(BAUMGARTEN et al., 2011; GILBERT; O´BRIEN; LEWIS, 2013).
Antimicrobianos β-lactâmicos, incluindo a ampicilina, são os mais utilizados no tratamento das infecções bacterianas, contudo, durante a gravidez acontecem
