La reinvención neoliberal de la inequidad
en Chile. El caso de la salud
Ne o lib e ral re inve ntio n o f ine q uality in Chile :
the c ase o f the he alth se c to r
1 Dep artam en to d e Ad m in ist ra çã o e Pla n eja m en t o em Sa ú d e, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Av. Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil. la b ra @en sp .fiocru z .b r M a ria Elia n a La b ra 1
Abstract Th is p ap er ex am in es t h e m ain ch an ges in t h e Ch ilean h ealt h syst em from t h e 1920s t o t h e p resen t , id en t ifyin g con t ra d ict ion s, lim it s, a n d su ccesses in t erm s of p olicy ou t com es. Ta k in g eq u it y a s t h e cen t ra l t h em e, t h e a n a lysis focu ses on d ecision s m a d e from t h e m id - 1920s u n t il 1973 in m ov in g t ow a rd socia liz ed m ed icin e, w it h t h e su d d en in t erru p t ion of t h is p rocess by t h e m ilit ary cou p in 1973. Th e au t h or t h en d iscu sses t h e set of regressive m easu res t ak en by au t h ori-t arian n eoliberalism , w iori-t h ori-t h e h elp of Pin och eori-t , ori-t o in serori-t h ealori-t h in ori-t o ori-t h e m ark eori-t econ om y. Fin al-ly, t h e art icle an alyz es effort s m ad e by d em ocrat ic ad m in ist rat ion s sin ce 1990 t o red ress t h e lega-cy of socioecon om ic in eq u a lit ies, focu sin g on t h e com m it m en t t o reb u ild t h e h ea lt h ca re syst em w it h a n ew basis in equ it y, solid arit y, an d p eop le’s p art icip at ion .
Key words Equ it y; Healt h Syst em ; Healt h Policy; Social Secu rit y Fin an cin g
Resumen El a rt ícu lo ex p on e los p rin cip a les ca m b ios en el sist em a d e sa lu d d e Ch ile d esd e los añ os 20 h ast a la act u alid ad , señ alan d o las con t rad iccion es, las lim it acion es y los avan ces en ca-d a coyu n t u ra p olít ica. Tom an ca-d o com o eje el t em a ca-d e la equ ica-d aca-d , la ex p osición ex am in a las ca-d eci-sion es t om ad as d esd e m ed iad os d e 1920 h ast a 1973 p ara avan z ar en d irección a la socializ ación d e la m ed icin a y la abru p t a in t erru p ción d e ese p roceso con el golp e m ilit ar d e 1973. En segu id a, se a b ord a el con ju n t o d e m ed id a s regresiv a s t om a d a s p or el n eolib era lism o a u t orit a rio p a ra in -sert a r la sa lu d en la econ om ía d e m erca d o. Por ú lt im o, se a n a liz a n los esfu erz os em p ren d id os p or los gob iern os d em ocrá t icos d esd e q u e a su m ieron el p od er, en 1990, en el sen t id o d e corregir las d esigu ald ad es socio-econ óm icas h ered ad as, en focan d o el com p rom iso d e recon st ru ir el sist e-m a e-m éd ico a sist en cia l b a jo n u ev a s b a ses a sen t a d a s en los p rin cip ios d e eq u id a d , solid a rid a d y p art icip ación .
Introducción
En Ch ile, la p reocu p ación con la aten u ación d e la s d esigu a ld a d es en los n iveles d e sa lu d d e la p o b la ció n y en el a cceso a lo s cu id a d o s m éd i-cos y san itarios acom p añ ó el d esarrollo d e los servicios asisten ciales d esd e los añ os 20 h asta el golp e m ilitar d e setiem b re d e 1973. Du ran te el sistem a d em ocrático vigen te h asta en ton ces, esa trayectoria fu e p au tad a p or p olíticas d e sa-lu d im p regn a d a s p or u n fu erte sesgo d e cla se. No ob stan te, avan ces n otab les fu eron alcan za-d os en la exp an sión za-d el za-d erech o a la salu za-d b ajo las b an d eras d octrin arias d e la m ed icin a social, d e ja n d o u n le ga d o h istó rico q u e, e n lo s a ñ o s 80, el n eo lib era lism o a u to rita rio n o co n sigu ió extin gu ir en el gra d o p reten d id o. De fo rm a tí-m id a y o scila n te, lo s go b iern o s d etí-m o crá tico s, d e sd e q u e a su m ie ro n e l p o d e r e n 1990, h a n a d o p ta d o m e d id a s p a ra su p e ra r la s d e sigu a l-d al-d es sociales h erel-d al-d as, l-d estacan l-d o la l-d ecla-ra d a vo lu n ta d p o lítica d e l a ctu a l go b ie rn o d e realizar u n a reform a en la salu d basada en p rin -cip io s co m o eq u id a d , u n iversa lid a d y p a rticip a ció n . El o b je tivo d e e sta e xrticip o sició n e s e xa -m in a r e so s ca -m b io s, te n ie n d o co -m o te ló n d e fo n d o e l co n te xto p o lítico d e la s tra n sfo rm a -cion es en el sistem a d e salu d ch ilen o y los gra-d os gra-d e eq u igra-d agra-d resu ltan tes en cagra-d a coyu n tu ra d e d ecisión , d estacan d o los esfu erzos em p ren d id o s p o r la co a lició n go b e r n a n t e q u e in a u -gu ra , en 1990, la “n eo d em o cra cia” (Sch m itter, 1993) en el sen tid o d e aten u ar las d isp arid ad es sociales h ered ad as d e la d ictad u ra, en p articu -lar en el sistem a m éd ico san itario.
Las políticas de salud en el Estado de compromiso
La creación d el Segu ro Ob rero Ob ligatorio ch i-len o, en 1924, in tro d u jo p o r p rim era vez en el p a ís u n régim en p revisio n a l d e rep a rtició n fi-n afi-n ciad o cofi-n cofi-n trib u ciofi-n es trip artitas, d esti-n ad o a p roteger a los trab ajad ores “m aesti-n u ales” d el m ercad o form al con tra los riesgos d e in vlid ez, vejez, en ferm ed ad y accid en tes d e trab ajo. Dejó d e lad o, p or lo tan to, el estrato m ás p u -d ie n te p o r co n si-d e ra rse q u e co n ta b a co n lo s m ed ios p ara asu m ir los costos d e esos riesgos, así com o los em p lead os en los sectores p ú b lico y p riva d o, p a ra lo s cu a le s le gisla ció n p a ra le la in au gu ró u n esq u em a d e p revisión d e cap itali-zación in d ivid u al. La aten ción m éd ica p ara los b en eficiarios d el Segu ro Social era p restad a en a m b u la to rio s p ro p io s y, m ed ia n te co n ven io s, e n lo s h o sp ita le s b e n e ficie n te s q u e, d e sd e la Colon ia, aten dían a los in digen tes. Mien tras qu e
e se co m p le jo fu e e l o b je to d e la s tra n sfo rm a -cion es q u e serán aq u í exam in ad as, el régim en d e p rotección p rop io d e las Fu erzas Arm ad as y Po licía s fu e m a n ten id o sin gra n d es a ltera cio -n es h asta la actu alid ad .
Ta l co m o e n o tro s p a íse s d e Am é rica La ti-n a , la iti-n sta u ra ció ti-n d e l siste m a d e p ro te cció ti-n social en Ch ile coin cid e con el p aso d e la d om i-n a ció i-n o ligá rq u ica p a ra e l Esta d o Mo d e ri-n o, q u e tra n scu rre e n lo s tu m u ltu o so s a ñ o s 20, cu an d o ya se d efin ía en el escen ario p olítico u n esp ectro p olítico p artid ario claram en te d ivid i-d o en tre fu erzas con servai-d oras, i-d e izq u ieri-d a y d e cen tro, q u e va a con stitu irse en el eje d e las re la cio n e s e sta d o so cie d a d . En e sa d ifícil co -yu n tu ra, el Con greso Nacion al ap robó, bajo p re-sió n d e lo s m ilita res y sin m a yo r d iscu re-sió n , la legislación social q u e la coalición lib eral h ab ía p o stu la d o e n la ca m p a ñ a e le cto ra l. Má s a ú n , en 1925 fu e p rom u lgad a u n a Con stitu ción lib e-ral m od ern a q u e, ad em ás d e asegu rar los d ere-ch os civiles, p olíticos y sociales, estab leció co-m o d eb er d el Estad o co-m an ten er u n servicio n a-cion al d e salu d p ú b lica, b ajo la orien tación d e Joh n Lon g, asesor d e la Fu n d ación Rockefeller. A este p rop ósito, cab e record ar q u e en aq u ella ép oca los Estad os Un id os, a través d e esa in sti-tu ción y d e la Oficin a San itaria Pan am erican a
(a ctu a l OPS – Orga n iza ció n Pa n a m e rica n a d e la Sa lu d ), esta b a n em p eñ a d os en in d u cir a los gob iern os latin oam erican os a ad op tar u n cód igo san itario u n iform e y a organ izar la salu d p ú -b lica d e fo rm a ce n tra liza d a y d irigid a p o r u n esta m en to m éd ico esp ecia liza d o – lo s sa n ita -rista s o sa lu b rist a s– in icia lm e n te ca p a cita d o e n Jo h n s Ho p kin s y m á s ta rd e e n cu rso s o e s-cu elas d e h igien e y salu d p ú b lica d e los p rop ios p aíses (Lab ra, 1985).
iz-q u ierd as h icieron d e la salu d u n cab allo d e b ata lla en la lu ch a p o r tra n sfo rm a cio n es eco n ó -m ica s y so cia les. In flu en cia d o s p o r el siste-m a soviético, gru p os m éd icos socialistas p regon a-ron u n a verd ad era “d ictad u ra san itaria” qu e d i-sem in a ría “u sin a s sa n ita ria s” p or tod o el p a ís, fo rm a n d o u n co n ju n to u n ive rsa l, in te gra d o, e ficie n te y h u m a n o, d irigid o p o r u n “e sta d o m ayor técn ico” qu e ten d ría en el p lan eam ien to cen tralizad o su h erram ien ta p rin cip al p ara lle-var ad elan te el revolu cion ario p royecto.
Eso s e ve n to s re cre a ro n , e n la e sfe ra d e la salu d , la h istórica lu ch a p olítico p artid aria en -tre -tre s co rrie n te s id e o ló gica s, d o ctrin a ria s y p rogram áticas qu e d ivid ió a los p rofesion ales y cu yo s ve stigio s to d a vía p e rsiste n : la d e re ch a co n se r va d o ra , d e fe n so ra d e la m e d icin a p re -ven tiva u n iversal y d e la asisten cia m éd ica esta esta l só lo p a ra lo s p o b res y d esva lid o s; el cen -tro, favorab le a la m an u ten ción d e la asisten cia m é d ica p re visio n a l co n fo rm e e l m o d e lo d e la Orga n iza ció n In tern a cio n a l d el Tra b a jo (OIT) d e p rotección a los asalariad os, sep arad o d e la sa lu d p ú b lica ; y la izq u ierd a , p a rtid a ria d e u n sistem a d e sa lu d ú n ico, in tegra d o y u n iversa l. En tre ta n to, p o r la p ro p ia n a tu ra leza d el Esta -d o -d e com p rom iso, las reform as -d el sistem a -d e p ro tecció n so cia l resu lta ro n en u n h íb rid o d e essas corrien tes, ya qu e los p royectos d e ley h a-b rían d e p asar p or la aren a p arlam en taria.
Deb id o a eso s b lo q u eo s, la s reivin d ica cio -n e s e -n p ro d e la tra -n sfo rm a ció -n d e l e sq u e m a d e p rotección social en u n sistem a m ás am p lio y equ itativo fu eron sólo p arcialm en te con qu is-tad as cu an d o, en 1952, m ed ian te artificios p ro-p iciad os ro-p or las reglas d el ju ego ro-p arlam en tario, fu e in sertad o en la ley qu e m od ificaría el Segu -ro Social u n artícu lo crean d o el Servicio Nacion al d e Salu d (SNS). Tal iNacion Nacion ovacióNacion tu vo su fu Nacion -d am en to -d octrin ario en el h ech o -d e q u e la ca-p ita lista In gla terra , en 1948, h a b ía cim en ta d o la Segu rid ad Social con form e el b in om io segu -rid ad econ óm ica y b iológica asegu rad o p or d os in stitu cion es d iferen tes, q u ed an d o la segu n d a p o r cu en ta d el Na tio n a l Hea lth Ser vice (NH S) q u e, co n re cu rso s d e l Te so ro, d a ría co b e rtu ra u n iversal a tod os los ciu d ad an os. En Ch ile, sin e m b a rgo, la te n ta tiva d e im ita r e l m o d e lo in -glés se vio p erju d icad a en la m ed id a qu e el SNS q u ed ó in jerta d o en el sistem a p revisio n a l. De h e ch o, d e sp u é s d e 11 a ñ o s d e d iscu sió n e n e l Con greso Na cion a l, n o fu e p osib le n egocia r la u n iversa liza ció n sin o ta n só lo la a m p lia ció n y m e jo ría d e lo s b e n e ficio s d e l Se gu ro So cia l, p erm a n ecien d o el fin a n cia m ien to trip a rtito y los d erech os sociales restrin gid os a los ob reros u rb an os, lo qu e d em ostró la fu erza p olítica qu e tod avía d eten ía la d erech a latifu n d ista. Asim
is-m o, el SNS, au n q u e u n ificó tod os los servicios a sisten cia les y sa n ita rio s d el p a ís, m a n tu vo la m ism a co b e rtu ra p a ra o b re ro s e in d ige n te s (Ch ile, 1952). Este resu ltad o se d eb ió a las con -d icio n es im p u esta s p o r la coyu n tu ra p o lítica : d e sp u é s d e la s e le ccio n e s p a rla m e n ta ria s d e 1949 y h a sta 1952, cu a n d o co n clu ye el ú ltim o go b iern o d el Fren te Po p u la r, d esd e 1938 en el p oder, la correlación de fu erzas en el Parlam en -to p asó a ser d om in ad a p or con servad ores y li-berales qu e bloqu earon u n a reform a m ás gen e-rosa en la segu rid ad social. Por las m ism as cir-cun stan cias, n o fue posible aprobar el SNS com o u n p royecto sep arad o, d e m od o q u e q u ed ó su -jeto a las m ism as lim itacion es del Segu ro Social, ad em ás d e p reservar las d iferen cias d e clase.
Sin em b argo, n o solam en te el SNS con stitu yó el segu n d o in ten to d e su gén ero en el m u n -d o cap italista -d esp u és -d el NHS, sin o qu e em er-gió com o u n m od elo p arad igm ático en Am éri-ca La tin a d eb id o a éri-ca ra cterístiéri-ca s co m o in ge-n iería ige-n stitu cio ge-n a l, co m p etege-n cia técge-n ica , o r-gan ización cap ilar territorial m ed ian te “zon as d e salu d” y la ad op ción in éd ita d e m étod os d e p lan eam ien to y p rogram ación qu e h icieron escu ela en el con tin en te. La n u eva in stitu ción in -te gró to d o s lo s p ro gra m a s d e sa lu d p ú b lica y d e m ed icin a p reven tiva, h asta en ton ces d isp er-sos en d iversas rep articion es, así com o los ser-vicio s m éd ico s d el Segu ro So cia l, en glo b a n d o ta m b ién lo s h o sp ita les b en eficien tes d el p a ís, q u e se con stitu yeron en cen tros d e excelen cia d e la m e d icin a ch ile n a . Lo s cu a d ro s té cn ico s d e l SNS, o riu n d o s d e la Escu e la Na cio n a l d e Salu b rid ad (1943), form aron u n a élite altam en -te ca p a cita d a , a la p a r q u e lo s d irigen -tes d e la in stitu ción p asaron a con cen trar gran p od er, al p u n to d e ofu scar al p rop io m in istro d e Salu d .
m éd icos, a p esar d e h ab er sid o p en sad o com o u n a a ren a d e p a rticip a ció n d em o crá tica en la cu al tod as las p artes estarían igu alitariam en te rep resen tad as.
Por ú ltim o, d eb e ser su b rayad o qu e, p or ra-zo n e s igu a lm e n te h istó rica s, e n Ch ile e l se g-m en to g-m éd ico asisten cial p rivad o se d esarrolló d e form a m a rgin a l. Con efecto, h a sta com ien -zos d e los añ os 80, sob revivió gracias a con ven io s co ven e l Se r vicio Mé d ico Na cio ven a l d e Em p lead os (SERMENA), q u e p rop iciab a a su con -tin gen te d e b en eficiarios – cerca d e u n 20% d e la p o b la ció n e n lo s a ñ o s 60 – p rin cip a lm e n te co n su lta s m é d ica s, e xá m e n e s co m p le m e n ta -rio s y a te n ció n a l p a rto, co n b a se e n la lib re e le cció n e n tre lo s p ro fe sio n a le s y e sta b le ci-m ien tos in scritos en el SERMENA.
Com o verem os adelan te, es con tra esos cen -tros d e p od er casi au tón om os y la au sen cia d e relacion es d e m ercad o en la salu d q u e los n eo-lib erales van a arrem eter con tod a su fu erza.
En 1960, la p ob lación ascen d ía a 7,4 m illo-n es, la m ayoría eillo-n p recaria situ acióillo-n ecoillo-n óm ca p u esto qu e el 72% d e la Pob lación Econ óm i-cam en te Activa gan ab a m en os d e u n su eld o vi-tal. Por otra p arte, a p esar d el sesgo d e clase en el a cceso a los servicios m éd icos d el SNS, este cu b ría a l 70% d e la p o b la ció n p o rq u e la s p e r-son as sin d erech o legal u tilizab an los servicios p or m ed io d e exp ed ien tes in form ales, en esp e-cial los em p lead os d e ren ta m ed ia y b aja y su s fa m ilia res. La in fra estru ctu ra h o sp ita la ria era ca si to d a e sta ta l ya q u e e l SNS co n ta b a co n 36.385 ca m a s m ie n tra s q u e e l se cto r p riva d o ten ía so la m en te 1.403 ca m a s, la m a yo ría o b s-tétricas (Min isterio d e Salu d Pú b lica, 1970).
La n o re so lu ció n d e l p ro b le m a d e l a cce so u n ive rsa l a la a te n ció n e n e l SNS, a d e m á s d e l d éficit fin an ciero crón ico cau sad o p or el exce-so d e d em an d a, p rovocó in n u m erab les an tago-n ism os q u e se arrastrarotago-n h asta 1968, cu atago-n d o, b ajo el gob iern o d em ócrata cristian o, u n n u e-vo esfu erzo es em p ren d id o p ara crear u n siste-m a d e salu d u n iversal. No ob stan te, el resp ec-tivo p royecto d e ley fu e n u evam en te m u tilad o. En tre otras razon es, m erece d estacar la p resión d e lo s m é d ico s p o r la e xp a n sió n d e l m e rca d o p rivado de trabajo com o m edio p ara in crem en -tar las ren tas, acom p añ an d o así el m ovim ien to con tin en ta l en fa vor d e u n st at u sm á s eleva d o p a ra la p ro fe sió n . En e sta lu ch a , b u e n a p a rte d e los m éd icos ch ilen os se alió a las asociacion es d e em p lea d os easociacion la reiviasociacion d ica cióasociacion iasociacion tra asociacion -sigen te d e este segm en to d e n o ser eq u ip arad o a lo s o b rero s e in d igen tes en la a ten ció n en el SNS. Co m o e n e sa é p o ca e l p re stigio d e l go -b iern o d em ócra ta cristia n o, q u e h a -b ía a su m i-d o e n 1964 b a jo e l le m a “re vo lu ció n e n lib e
r-ta d ”, ya e sr-ta b a e ro sio n a d o, n o fu e p o sib le a l-ca n za r a va n ce s m a yo re s. De e llo re su ltó u n a ley m u y p ecu liar q u e in sertó el esq u em a (y recu rso s) d el SERMENA en el SNS, esta b lecién -d o se, a sí, co n -d icio n es esp ecia les p a ra q u e lo s em p leados y fu n cion arios p ú blicos fu esen aten -d i-d os m e-d ia n te lib re elección -d el p rofesion a l, cop agos p or acto m éd ico y aten ción en h orario d istin to d el d estin ad o a la p ob lación b en eficiaria trad icion al (Ch ile, 1968). Esto es, se in stitu -yó d en tro d el SNS u n a a ten ció n d iferen cia d a , con d os form as d e gestión q u e d esorgan izaron la u n icid a d existen te y refo rza ro n la d iscrim i-n aciói-n d e clase, ad em ás d e i-n o resolver d e m a-n era efectiva la cu estióa-n fia-n aa-n ciera.
A su vez, Salvad or Allen d e, al asu m ir la Presid en cia d e la Rep ú b lica, a fin ales d e 1970, em -p u ñ ó con d eterm in a ción la b a n d era d el Sistem a Un ifica d o d e Sa lu d , a ser fin a n cia d o so la -m e n te co n re cu rso s d e l Te so ro Na cio n a l, q u e a ca b a ría co n la s d iscrim in a cio n e s e xiste n te s, in clu iría la p a rticip a ció n co m u n ita ria y, m e -d ian te u n con ju n to -d e p olíticas sociales re-d is-trib u tiva s y la m ejoría d e la ca lid a d d e los ser-vicio s, in ce n tiva ría la e le va ció n d e la s co n d i-cion es d e vid a, la equ id ad en el acceso y la cali-d a cali-d en la a sisten cia . A este p royecto se o p u so te n a zm e n te la m a yo ría d e lo s m é d ico s. Má s aú n , en el clim a d e p olarización id eológica rei-n a rei-n te, el Co legio Méd ico term irei-n ó a p oya rei-n d o a los sectores reaccion arios en la p etición d e re-n u re-n cia d el colega p resid ere-n te.
El cru e n to go lp e m ilita r d e se p tie m b re d e 1973 p u so fin a la sen d a d em o crá tica q u e a lo la rgo d e 140 a ñ o s se ven ía en sa n ch a n d o en el p aís, ab ortan d o tod a y cu alqu ier in iciativa p ro-gresista, h u n d ien d o a la n ación en el terror, en la in segu rid ad y en la retracción d e tan tas con -q u ista s a lca n za d a s e n té rm in o s d e d e re ch o s p olíticos, civiles y sociales.
Las reformas del neoliberalismo autoritario
d e u n tom ó p or asalto el Colegio Méd ico cu an -d o se p ro -d u jo el go lp e -d e Esta -d o, a vo cá n -d o se d e in m ed ia to a ela b o ra r u n p la n o q u e ya co n -te n ía la s lín e a s m a e stra s d e la s fu tu ra s re fo r-m as estru ctu rales en la p revisión social y la sa-lu d (MINSAL, 1975).
To ca n d o so la m en te el ca m p o q u e a q u í in te re sa , lo s fo n d o s d e l se gu ro so cia l a cu m u la -d os p or los afilia-d os con b ase en los ap ortes tri-p artitos fu eron tri-p eren toriam en te tran sferid os a Adm in istradoras de Fon dos de Pen sion es (AFP), q u e so n so cie d a d e s m e rca n tile s p riva d a s, lu -crativas y com p etitivas, form ad as con cap itales n acion ales y d e h old in gsin tern acion ales. A p esa r d e la s gra ves restriccio n es d e la ép o ca im -p u estas -p or las crisis in tern acion ales, la viab lid ad econ óm ica d el n u evo sistem a fu e p osib i-lita d a p o r la m a ciza tra n sferen cia d e recu rso s d esd e los d em ás sectores sociales h acia la p re-visión social, com o m u estra la Tab la 1.
Paralelam en te, las ju b ilacion es y p en sion es d e lo s q u e se in scrib en en la s AFP p a sa n a ser fin an ciadas solam en te con la con tribu ción ob li-gatoria d el 10% d el salario d el afiliad o (excep to p en sion es m ín im as con ced id as p or el Estad o), sie n d o o p ta tivo s lo s a p o rte s a d icio n a le s p a ra lo s d iverso s segu ro s o frecid o s en la ca rtera d e servicios d e aqu ellas.
Co m o sin te tiza Elte r (1999), e l siste m a d e a h o rro in d ivid u a l o b liga to rio d e la s AFP n o es u n in stru m en to id ón eo p ara p rom over u n a p ro-tección socia l en los riesgos a socia d os a la ve-je z, a la in va lid e z y a la m u e rte ; n o p re se n ta con d icion es d e su sten tación a largo p lazo; ca-rece d e cu alqu ier efecto red istrib u tivo; y, afecta esp ecíficam en te a la m u jer trab ajad ora d eb id o a la d iscrim in ación d irectalegalm en te estab le-cid a. En la m ism a lín ea, Zap atta (1999) afirm a q u e los in m en sos recu rsos acu m u lad os p or las AFP, en torn o a 33 m il m illon es de dólares, con s-titu yen u n a h erram ien ta fin an ciera d e p rim era categoría, señ alan d o q u e el sistem a en sí, ad e-m ás d e ser en gañ oso y llen o d e ae-m b igü ed ad es, h a p erm itido “el m ás gigan tesco en riqu ecim ien -to, p ara u n os p ocos, d el q u e se ten ga recu erd o en n u estra h istoria”. No ob stan te las con statad as statad esigu alstatad astatad es statad e este m ostatad elo, exp erim en -ta d o d e fo rm a p io n e ra e n Ch ile, va rio s p a íse s la tin o a m e rica n o s lo h a n a d o p ta d o, n o p o r la vía d e la fu erza , sin o m ed ia n te d ecisio n es d e-m ocráticae-m en te toe-m ad as en los p arlae-m en tos, a p esar d e fu erte resisten cia p op u lar, com o tes-tifican los casos d e Colom b ia, d e Argen tin a, d e Uru gu ay o d e Bolivia.
Co n la p riva tiza ció n d e l siste m a p re visio n al, el sector salu d q u ed ó lib re p ara q u e se in -tro d u jesen refo rm a s estru ctu ra les to ta lm en te op u estas a los ru m b os an teriores, in stitu cion
a-lizá n d o se u n n u e vo p rin cip io a xio ló gico : la in equ id ad com o u n fen óm en o “n atu ral”qu e so-lam en te la libre com p eten cia m ercan til y el es-fu erzo in d ivid u al p od rían corregir.
En b reve sín tesis, las tran sform acion es fu e-ron las sigu ien tes: fortalecim ien to d el Min iste-rio d e Salu d (MINSAL), qu e asu m e el p ap el rec-to r p o lítico -té cn ico d e l se crec-to r; e xtin ció n d e l SNS, creán d ose en su lu gar el Sistem a Nacion al d e Servicios d e Salu d (SNSS), region alizad o en 27 servicios; y, la m u n icip alización d e la Aten -ción Prim aria, qu e acarreó in fin id ad d e p rob le-m a s (p érd id a d e st a t u s d e fu n cio n a rio s p ú b li-cos d el p erson al; falen cia d e los cen tros d e sa-lu d ; d esorga n iza ción d e los registros d e in form a ció n e p id e form io ló gica ; gra ve co n ge stio n a -m ien to d e la aten ción , etc.), exacerb ad os p or el d esm a n tela m ien to d e los h osp ita les p ú b licos, el d esp id o d e cu a d ros y la d ep recia ción d e los salarios. Fu e aú n estab lecid a la sep aración en -tre las fu n cion es n orm ativas (MINSAL), las eje-cu tivas (servicios region ales) y las fin an cieras, esta s a ca rgo d el FONASA (Fo n d o Na cio n a l d e Salu d), n u eva y p oderosa au tarqu ía del MINSAL e stre ch a m e n te liga d a a la s á re a s e co n ó m ica s d el go b iern o, en ca rga d a d e la a d m in istra ció n d e los recu rsos, d el con trol d e los flu jos fin an -cieros y d e la gestión d el régim en d e lib re elec-ción .
Otra s d o s in icia tiva s, m á s d e cisiva s a ú n , fu eron la in trod u cción d e u n segm en to com er-cia l d e p la n o s p riva d o s d e sa lu d , in e xiste n te s en Ch ile h asta en ton ces, y el rad ical cam b io en la form a d e fin an ciam ien to.
La p rim era in icia tiva fu e la crea ció n d e la s
In stitu cion es d e Salu d Prevision alo Isap re, m ed ian te ed ecretoley ed e 1981. Las Isap re son em -p resas -p rivad as lu crativas cu ya fu n ción es rea-lizar la in term ed iación fin an ciera en la com p ra y ven ta d e p la n os d e sa lu d , a u n q u e, excep cio-n a lm e cio-n te, a lgu cio-n a s p o se e cio-n e sta b le cim ie cio-n to s a siste n cia le s. Gra cia s a in ce n tivo s fisca le s y o tro s a rtificio s m en cio n a d o s a d ela n te, el d
es-Tab la 1
G asto fisc al so c ial, 1974-1989.
Año Previsión social Salud Educación Vivienda
% % % %
1974 21,0 17,5 38,7 17,5
1980 29,5 13,9 33,5 5,5
1984 39,2 7,8 24,9 3,9
1989 49,1 6,9 22,0 7,7
p egu e d e esta in d u stria fu e rá p id o : el n ú m ero d e Isap re p asó d e 6 en 1981 a 23 en 1989, ab ar-can d o al 21% d e la p ob lación , el 10% d e la cu al está cu b ierta p or con tratos colectivos. No ob stan te, la p reten sión d e q u e las Isap re su b stitu -yeran a los servicios p ú b licos se realizó en gra-do m u ch o m en or del esp eragra-do p u esto qu e, d es-p u és de u n efím ero au ge a m ediados de los añ os 90, a ctu a lm e n te su co b e rtu ra e stá e sta n ca d a en n iveles p róxim os al 20% d e la p ob lación .
La se gu n d a m e d id a t ie n e q u e ve r co n lo s ca m b io s in tro d u cid o s en la fin a n cia ció n , q u e m erecen aten ción esp ecial p u esto q u e viab ilizaron la d eterm in ación d el n eolib eralism o au -t o r i-t a r io d e im p le m e n -t a r u n a m e d icin a p a ra rico s y o tra p a ra p o b res. Co m o se h a d ich o, el e x-SNS se fin a n cia b a co n p a rte d e la s co n tri-b u cio n e s t r ip a r t it a s d e l Se gu ro So cia l. Ma s, d e b id o a la in su ficie n cia d e e sto s re cu rso s, e l Tesoro term in ó asu m ien d o casi d os tercios d el p re su p u e st o, d e m o d o q u e la ca rga se d ist r i-b u ía d e fo r m a so lid a r ia e n t re la p o i-b la ció n . Co n la re fo rm a , lo s p a t ro n e s q u e d a ro n e xe n -tos d e con trib u ción m ien tras q u e las p erson as, d e sp u é s d e su ce sivo s a u m e n t o s, d e sd e 1986 en ad elan te p asaron a con trib u ir con u n 7% d e la re n ta trib u ta b le. Ta l co m o e n e l ca so d e la s AFP, la e q u ip a ra ció n d e lo s a p o rt e s se fu n d a -m en tó en el argu -m en to de qu e co-m o en el -m ercad o tod os los in d ivid u os tien en igu al op ortu -n id a d , -n o d eb e existir d iscrim i-n a ció -n e-n el li-b re a cce so a la o fe r t a d e se r vicio s d e sa lu d , se a n p ú b lico s o p riva d o s. Co m o m a n ife st ó e l e n t o n ce s m in ist ro Jo sé Piñ e ra , m e n t o r d e la reform a d e la p revisión social, la con trib u ción igu a lita ria a ca b a ría con la lu ch a d e cla ses (Pi-ñ e ra , 1991). Sin e m b a rgo, co m o ve re m o s e n se gu id a , lo s m e ca n ism o s in t ro d u cid o s p a ra restrin gir el acceso gratu ito a los cu id ad os m é-d ico s so la m en te resta b leciero n é-d e fo rm a m á s so fistica d a la s d iscrim in a cio n es en tre lo s ciu -d a-d an os.
En cu an to a los recu rsos fiscales, la id ea origin a l e ra q u e e l a p o rte d e l Esta d o fu e se m e n gu a n d o h a sta h a cerse m a rgin a l cu a n d o la s fa -m ilias asu -m iesen gran p arte d el costo; p ero es-ta m ees-ta q u ed ó b ien lejos d e lo p reten d id o, com o com u estra la Tab la 2 com ás ad elan te. Con el au m en to d e la con trib u ción y u n a serie d e in cen -tivos fiscales con ced id os a las Isap re, se b u scó sobre todo im p u lsar su desarrollo. En tre los su b -sid ios vale m en cion ar el au m en to d e la con tri-b u ción p ara la salu d d e los ju tri-b ilad os y p en sio-n ista s d e l 1,5% a l 7%, la e xe sio-n ció sio-n d e p a ga r e l au xilio m atern idad, qu e se m an tu vo a cargo d el Estad o, y la con cesión d e u n 2% ad icion al p ara q u e gru p o s d e tra b a ja d o re s d e b a ja re n ta p u -d iesen com p rar u n p lan -d e salu -d .
Resu cita n d o la vieja id ea co n ser va d o ra d e q u e sola m en te los p ob res e in d igen tes d eb ía n recib ir p rotección social d el Estad o, el acceso a la asisten cia m éd ica qu ed ó así estratificad o: (a) lo s segm en to s co n m a yo res ren d im ien to s d e-b en com p rar p lan es d e salu d en el m ercad o segú n la o p ció n in d ivid u a l; (b ) lo s se cto re s m e -d ios p u e-d en op tar p or el régim en -d e lib re elec-ción d el FONASA, con cop agos variab les segú n el n ivel d el p rofesion al; (c) los estratos d e b ajas ren ta s son a ten d id os en los servicios esta ta les d e form a gratu ita m ed ian te com p rob an te d e la con d iciód e p ob reza, p agan d o, en caso con tra-rio, u n p orcen taje d e acu erd o a los in gresos.
Es im p o rta n te m e n cio n a r a e ste re sp e cto q u e la s co n d icio n e s e sta b le cid a s e n la fo rm a d e acceso a la aten ción m éd ica d estru yeron tod a y cu a lq u ier so litod a ritod a tod en cu a n to a l fin a n -cia m ie n to glo b a l, fu n d a m e n ta lm e n te p o rq u e las p erson as q u e op tan p or afiliarse a u n a Isa-p re q u e d a n e xe n ta s d e co n trib u ir Isa-p a ra e l FO-NASA. Y co m o lo s gru p o s d e m á s a lta s re n ta s son los qu e m igran al segm en to p rivado, se p rod u ce el llam arod o efecto “rod escrem e” en el fin an -ciam ien to d el sistem a p ú b lico. En resu m en , las p erson as q u e acu d en al SNSS term in an fin an -cian d o a los estratos m ás ricos (Figu ra 1).
La re fo rm a e n ge n e ra l y la e stra tifica ció n d el a cceso con solid a ron , en rea lid a d , d os seg-m en tos d escon exos, el p ú b lico y el p rivad o. En con secu en cia , la s form a s d e a cceso refleja n la h istórica d ivisión en tre tres estratos d istin tos a la h ora d e b u scar cu id ad os m éd icos: los m ás ri-cos (Isap re), los sectores m edios (libre elección ) y la m a yo ría d e m en o res recu rso s (m o d a lid a d in stitu cion al). Estas d iscrim in acion es tu vieron su s fu n d am en tos en el cam b io d el p atrón d e fin a fin cia m iefin to. De h ech o, co m o p u ed e ser o b -servad o en la Tab la 2, en el p eríod o los ap ortes fiscales d ism in u yeron p or la m itad m ien tras el co n ju n to d e a p o rte s d e la p o b la ció n m á s q u e se d u p licó.
Debe aú n ser señ alado qu e, con el argu m en -to d e q u e el corp orativism o con sp ira con tra la lib re co m p eten cia en el m erca d o, lo s n eo lib erales asu m ieron la m isión d e d esm on tar el an -d am io asociativo qu e -d es-d e m e-d ia-d os -d el siglo 19 se h ab ía con stru id o en el p aís. En efecto, u n ra sgo típ ico d a cu ltu ra p o lítica ch ile n a fu e la ten d en cia a la form ación d e organ izacion es d e re p re se n ta ció n m o n o p o lística e n la s e sfe ra s d el m u n d o em p resarial, sin d ical y p rofesion al, im b ricad as con los p artid os p olíticos. Esto im -p licab a afiliación y con trib u ción ob ligatorias y, en el ca so d e lo s p ro fesio n a les lib era les, p rer-rogativas com o el con trol ético d e los p ares. Tal d esm on te fu e p racticad o d ecretán d ose la lib re asociación y la su b stitu ción d e las organ izacio-n e s vige izacio-n te s p o r “a so cia cio izacio-n e s gre m ia le s” d e afiliación volu n taria. En segu id a, se p erm itió a la s colectivid a d es escoger n u evos d irigen tes y rein iciar las activid ad es, h asta en ton ces p roh i-b id as. No cai-b e aqu í p rofu n d izar en este im p or-ta n te tó p ico y su s co n secu en cia s en térm in o s d e la d isp ersión d e las fu erzas d el m u n d o lab o-ral, sin o sólo tocar en su s reflejos en el Colegio Mé d ico, q u e p o r e ste a cto vio se p u lta d a s la s co n q u ista s a lca n za d a s p o r la p ro fe sió n e n 1948. Co n m u ch a d ificu lta d , la Ord e n co n sigu ió ren acer eligien d o en 1981 n u evos d irigen -tes com p rom etid os con la lu ch a con tra la d ic-tad u ra; p ero la coh esión d e la p rofesión n u n ca fu e la m ism a d e b id o a la se gm e n ta ció n d e l m ercad o d e trab ajo y con sigu ien te fragm en ta-ció n d e lo s in te re se s co rp o ra tivo s. Díga se d e p a so q u e, p o r su p a rte, la s Isa p re se o rga n iza ron en u n a p od erosa a socia ción , con stitu yén -d o se a sí e n e l in te rlo cu to r p rivile gia -d o -d e la s a u to rid a d e s y a va sa lla n d o a l Co le gio Mé d ico q u e, d esd e su fu n d ación , h ab ía d om in an d o los escen arios d e op in ión y las m esas d e d ecisión . Las in term ed iarias fu eron aú n m ás fortalecid as con la creación d e la Su p erin ten d en cia d e Isa-p re, su b o rd in a d a a l MINSAL, Isa-p a ra re gu la rla s p ero, en realid ad , fu e d ecretad a cu an d o la d ic-tad u ra d ejó el gob iern o (m arzo d e 1990) com o form a d e m an ten er las reglas d el ju ego. In ver-sam en te, se evid en cia u n d éb il p od er n egocia-d o r egocia-d e lo s a filia egocia-d o s a la s Isa p re fren te a la s se-lectivid ad es y d iscrim in acion es estip u lad as en los n u m erosos tip os d e p lan es, q u e afectan es-p ecia lm en te a lo s a n cia n o s y a la s m u jeres en ed ad fértil.
En el p lan o p olítico, la d ictad u ra m ilitar h a-b ía p rom u lgad o en 1980 la n u eva Con stitu ción q u e d e b e ría e n tra r e n p le n o vigo r e n o ctu b re d e 1988 cu an d o el p u eb lo, m ed ian te p leb iscito, d ecid iría la con tin u id ad o n o d e Pin och et en el gob iern o. Com o sab em os, d esp u és d e d ifíciles n egociacion es, la d em ocracia cristian a y los
so-cialistas con sigu ieron form ar la coalición Con
-certación d e Partid os p or la Dem ocracia y d er-rotar al d ictad or en ese m em orab le acto cívico. Du ra n te e l a ñ o 1989 la Con cert a cióne n ta b ló acu erd os con el gob iern o au toritario p ara cam -b iar las p artes m ás rep resivas d e la Carta, p ero n o logró alteracion es en cu estion es clave com o la s re la tiva s a l siste m a p o lítico y e le cto ra l, a l
Tab la 2
Fue nte s d e financ iamie nto d e la salud 1974-1989.
Fuente de recursos 1974 1980 1989 Variación
% % % 1989-1974
%
Fisc o 68 55 35 -49
Co ntrib uc io ne s 16 32 45 180
Co p ag o s 10 13 15 50
O tro s 6 – 5 -17
Total 100 100 100 –
Fue nte : MINSAL (1992).
Me d ic ina p rivad a
v
Mo d alid ad lib re e le c c ió n
Mo d alid ad instituc io nal Isap re SNSS/ FO NASA
Be ne fic iario
v
v
Co ntrib uic ió n d e l 7%
7% + ad ic io nal o p c io nal 7% + c o p ag o s o b lig ato rio s
Nive le s 1, 2 y 3 G rup o s A, B, C y D
v v
Fig ura 1
Esq ue ma d e " o p c io ne s" d e ac c e so a la ate nc ió n d e la salud .
Elab o rac ió n p ro p ia.
fu n cion am ien to d e los p od eres p ú b licos y a las a trib u cio n es d e la s Fu erza s Arm a d a s en esp e-cia l. A e sto se d e b e q u e la “n e o d e m o cra e-cia” ch ilen a con stitu ya u n régim en q u e p erm an ece tu te la d o p o r lo s m ilita re s y cu yo ca m b io d e -p en d e d e u n a refo rm a co n stitu cio n a l im -p o si-b le d ad o el elevad o q u óru m p arlam en tario re-q u e rid o, d ificu lta d o m á s a ú n p o r la cu o ta d e sen ad ores “d esign ad os” qu e la m ism a Carta estip u ló , e n tre o tro s d isp o sitivo s q u e la m a n ia -ta n . En to d o ca so, la s eleccio n es d e fin a les d e 1989 d ieron la victoria a la s fu erza s d e la Con
-certaciónqu e, d esd e m arzo d e 1990, se m an tie-n etie-n etie-n el go b iertie-n o, a u tie-n q u e h a ya ca m b ia d o el m atiz p olítico d el p resid en te: en las eleccion es d e 1989 y las d e 1993 gan ó la p rim era m agistra-tu ra u n d em ócrata cristian o m ien tras qu e en el p leito d e 1999 la victoria fu e p ara u n socialista, el actu al Presid en te Ricard o Lagos.
En sín tesis, la d ictad u ra cu m p lió en b u en a m ed id a su m isión d e “refu n d ar” la n ación m e-d ian te tran sform acion es estru ctu rales e-d ictae-d as b a jo la in sp ira ció n d e lo s “Ch ica go b oys”, d e -jan d o u n legad o d e in iqu id ad es en las áreas so-cia les, m ien tra s q u e en el p la n o eco n ó m ico, a lo s p o co s, la n u e va so cie d a d d e m e rca d o se a co m o d a b a a lo s im p e ra tivo s d e la glo b a liza -ción y a la tira n ía d e la esp ecu la -ción fin a n ciera , co n sigu ié n d o se u n p re ca rio e q u ilib rio in te rn o q u e lo s go b ie rn o s d e m o crá tico s d e b ie -ro n m a n ten er, b a jo p en a (en teo ría ) d e d eso r-ga n iza r la reco n versió n p ro d u ctiva q u e h a b ía in se rta d o a l p a ís e n la s re d e s in te rn a cio n a le s d e co m e rcio. To d o e so fu n d a m e n ta d o e n la n u e va cu ltu ra d e l in d ivid u a lism o, d e l co n su -m is-m o y d e la d escon fia n za en la p olítica y en los p olíticos.
Esperanzas e incertidumbres en la “neodemocracia”
La Con certación d e Partid os p or la Dem ocracia
se h a m a n ten id o a l fren te en la d ifícil ta rea d e con ciliar el m od elo econ óm ico n eolib eral con la aten u ación d e las d esigu ald ad es h ered ad as, en u n co n texto d e seria s restriccio n es in stitu cio n a le s d e riva d a s d e la s “a m a rra s” co n stitu -cion ales qu e aú n h oy im p id en reform as legales d e fon d o.
El sector salu d , en el retorn o a la d em ocra-cia , m o stró a lto s gra d o s d e in go b e rn a b ilid a d d e b id o a la a cu m u la ció n d e d e m a n d a s d e lo s fu n cion arios d e los servicios y d e la socied ad . A lo largo d e la d écad a d e los 90, n o ob stan te, se ob servaron p rogresos en la ad op ción d e m ed id as p ara corregir las id istorsion es m ás flagran -tes, au n q u e m an ten ién d ose el m ism o form ato d el sistem a d e salu d – fractu rad o, estratificad o, in icu o y d eficitario. En esta ú ltim a p arte h are-m os b reves con sid eracion es ilu strad as con d a-tos com p arativos sob re los avan ces alcan zad os y las d ificu ltad es en fren tad as p or la Reform a d e la Salu d actu alm en te en d eb ate.
En el p lan o d e los n u evos valores éticos qu e fu eron d elin ead os p ara el sector p or la Con cer
-tación, y tam b ién p or el Colegio Méd ico, resal-ta n : la sa lu d co m o d e re ch o u n ive rsa l, a cce so igu a lita rio, fin a n cia m ien to so lid a rio, efectivi-d a efectivi-d y eficien cia en la gestió n , p a rticip a ció n y, lo m ás im p ortan te, la eq u id ad , q u e resu m e los p rin cip io s a n te rio re s y e n fa tiza la p re sta ció n d e cu id ad os b u scan d o el eq u ilib rio en las con d icio n e s d e gru p o s d istin to s e n té rm in o s so -cio-econ óm icos, d e riesgo, d e gén ero y geográ-fico s. Ta le s in te n cio n e s tu vie ro n u n a p rim e ra tra d u cció n e n e l p roye cto p ilo to d e l MINSAL,
En foqu e d e Equ id ad en Salu d, d e fin es d e 1991, fo ca liza d o e n 45 m u n icip io s, d e lo s 340 d e l p aís, totalizan d o 1,2 m illon es d e p erson as, cu -ya m ortalid ad in fan til era m ás alta (Mon to-ya et al., 1997).
Com o ese p royecto tu vo sald os p ositivos en té rm in o s d e la m e jo ría d e lo s in d ica d o re s d e sa lu d (e n p a rticu la r m o rta lid a d in fa n til y e n -ferm ed ad es asociad as al alcoh olism o), en 1994 el MINSAL d efin ió la eq u id ad com o u n p rin cp io b ásico d e las cp olíticas, tom an d o varias in i-cia tiva s tó p ica s en el á m b ito d e la a m p lia ció n d e la cob ertu ra d el SNSS. Por ejem p lo, p rim e-ro, p a só la a te n ció n p rim a ria a se r gra tu ita ; y, recien tem en te, fu e d eterm in a d o p resta r a ten -ció n gra tu ita y o tro s b e n e ficio s a lo s m a yo re s d e 60 añ os in scritos en el FONASA, d esp u és d e con statarse q u e, d e u n total d e 1,3 m illon es d e a d u lto s m a yo re s, so la m e n te e l 10,9% e sta b a a filia d o a u n a Isa p re. De la m ism a m a n e ra se
Tab la 3
Chile : e vo luc ió n d e l nive l d e salud , 1974, 1990, 1998.
Indicadores 1974 1990 1998
Po b lac ió n to tal (millo ne s) 10,0 12,9 15,2
Mo rtalid ad g e ne rala 7,7 6,0 5,4
Mo rtalid ad infantilb 65,2 16,0 10,3
Mo rtalid ad ne o natalb 26,1 8,5 5,9
Mo rtalid ad mate rnab 1,2 0,4 0,2
Natalid ada 24,2 23,4 18,3
Ate nc ió n p ro fe sio nal al p arto 86,0 98,8 100,0
% Niño s d e snutrid o s (0-5 año s) 15,5 8,6 5,1
Esp e ranza d e vid a al nac e r 58,5 74,4 75,2
ap o r mil hab itante s. bp o r mil nac id o s vivo s.
c28 d ías-1 año , p o r mil nac id o s vivo s
p roced ió con el p arto d ad o q u e sólo el 47,% d e la s m u jeres en ed a d fértil esta b a n in scrita s en u n a Isap re (MINSAL, 1999).
Se su b raya q u e m ed id as com o esas, aliad as a factores com o el alto p recio y la b aja cob ertu -ra d e los p lan es d e salu d , la su p resión legal d el m en cion ad o su b sid io d el 2% qu e se otorgab a a la s Isa p re, a d e m á s d e l d e se m p le o, lle va ro n a m ed io m illón d e p erson as a m igrar a la m od lid ad in stitu cion al d el FONASA p or ser m ás b a-rata q u e la d e lib re elección . Así, si a m ed iad os d e 1997 e l p o rce n ta je d e la p o b la ció n b e n e fi-ciaria d e las Isap re ascen d ía al 27%, h oy n o p a-sa d el 20% (Novoa, 2001).
Po r o tro la d o, o b jetiva n d o m ejo ra r la ca li-d a li-d li-d e la a ten ció n , fu e so lu cio n a li-d o en b u en a p arte el p rob lem a d e las listas d e esp era en los n iveles secu n d ario y terciario. Se d eb e m en cio-n a r a ú cio-n la a d o p ció cio-n d e la “Ca rta d e Deb eres y Derech o s d e lo s Pa cien tes” en m u ch o s h o sp i-tales y cu ya ap licación será ob ligatoria d esp u és d e la p rom u lgación d e la resp ectiva ley en trá-m ite en el Con greso Nacion al. En el área d e re-cu rso s h u m a n o s, fu e e d ita d o u n Esta tu to d e Ate n ció n Prim a ria , p e n o sa m e n te n e go cia d o, q u e h izo m á s a tra ye n te tra b a ja r e n e se n ive l. Así tam b ién , u n a vez m ás fu e actu alizad o el an tigu o esta tu to p a ra lo s p ro fesio n a les d e la sa -lu d p ú b lica (p lan d e cargos, carrera y salarios), co n ce d ié n d o se in clu so a u m e n to s sa la ria le s qu e p aliaron las d esm ed rad as rem u n eracion es. Co n re la ció n a la e stru ctu ra d e l fin a n cia -m ien to, la Tab la 4 -m u estra q u e h u b o reversión d e la te n d e n cia a n te rio r e n la m e d id a q u e e l ap orte fiscal p ara la salu d tu vo u n in crem en to su b sta n cia l, a u n q u e el n ivel d e 1974 ( Ta b la 2) aú n n o h aya sid o alcan zad o. En efecto, el cam -b io e n e l p a tró n d e fin a n cia ció n e n la d é ca d a fu e p o sitivo : lo s recu rso s fisca les a u m en ta ro n cerca d e u n 50% m ien tras q u e las con trib u cio-n e s, e cio-n p a rticu la r lo s co p a go s, d ism icio-n u ye ro cio-n sign ificativam en te. Con resp ecto a la in versión , en el p eríod o au m en tó seis veces en relación a la d éca d a d e lo s 80 (MINSAL, 2001a ). Po r o tra p arte, p erd u ran graves d istorsion es. En 1973, el n ivel h istórico d el SNS era d e u n 3,5% d el Pro-d u cto In tern o Bru to (PIB), p ero la Pro-d ictaPro-d u ra re-d u jo e sta cifra a l 0,85%. Actu a lm e n te, e l p a ís d estin a u n 6,5% d el PIB a la salu d ; m as, d e ese to ta l, u n 4% e s in ve rtid o e n e l se cto r p riva d o, q u e a tie n d e a l 20% d e la p o b la ció n , m ie n tra s q u e el sector p ú b lico, resp on sab le p or m ás d el 70% d e la aten ción , se q u ed a con sólo u n 2,5% (Gon zález-Dagn in o, 1999).
En cu a n to a la co b e rtu ra d e l 70%, ta l p o r-cen ta je n o refleja la rea lid a d p u esto q u e exis-te n p ro b le m a s q u e a u m e n ta n la d e m a n d a , y gravan el SNSS, p rin cip alm en te d eb id o al d
efi-cien te con trol d el tip o d e u su a rio d e los servi-cios. Por ejem p lo, se detectó qu e 500.000 p erson a s q u e teerson ía erson ierson gresos fu eroerson a teerson d id a s gra -tu ita m e n te e n ca lid a d d e in d ige n te s. Asim is-m o, el 100% d e las aten cion es d e u rgen cia y el 80% d e la s ciru gía s d e b a ja , m ed ia y a lta com -p lejid a d so n rea liza d a s en lo s ser vicio s -p ú b li-co s; ello sign ifica q u e h a y b en eficia rio s d e la s Isa p re p ero esta s n o efectú a n el resp ectivo re-sarcim ien to al FONASA (Novoa, 2001).
Cab e aú n ap u n tar q u e la m ejoría d e los in -d ica-d ores -d e salu -d h a si-d o con si-d era-d a esp ec-ta cu la r. La Ta b la 3 m u estra la evo lu ció n d e a l-gu n os d e los in d icad ores d e salu d m ás im p or-tan tes. Em p ero, esos in d icad ores escon d en las desigu aldades existen tes en el p aís. Por ejem p lo, la m o rta lid a d in fa n til e s d e 42,2 p o r m il n a ci-dos vivos en el m u n icip io m ás p obre del p aís (en la re gió n su r) m ie n tra s q u e e s d e 2,62 p o r m il en el m u n icip io m á s rico (en Sa n tia go ) (MIN-SAL, 2001b ).
De cu a lq u ier fo rm a , lo s d a to s d em u estra n e l co n tin u o p ro gre so e n lo s in d ica d o re s b á sico s d e sa lu d d eb id o a fa cto res sico m o la m a n u -ten ció n d e p ro gra m a s fo ca liza d o s en el gru p o m atern o-in fan til; la errad icación d el an alfab etism o, la exp an sión d e las red es d e san eam ien -to b ásico, q u e cu b re p rácticam en te al 100% d e la p o b la ció n u rb a n a y, so b re to d o, la p e rm a -n e-n cia d el legad o i-n stitu cio-n al y cu ltu ral d eja-d o p or el SNS en térm in os eja-d e com p rom iso con la res p u b lica y co n la p re ve n ció n . Esto s e le -m en tos cierta-m en te co-m p en saron el au -m en to d e la p ob reza d e los añ os 80.
A ese resp ecto, los gob iern os d e la Con cer
-tación con sigu ieron d ism in u ir el p orcen taje d e p o b res, q u e era d e ca si el 45% en 1987, a l 22% e n 1998, a u n q u e e n lo s h o ga re s d irigid o s p o r m u je re s la m a gn itu d d e la p o b re za a lca n za a l 56% (Riqu elm e & Barilari, 1997). Se d eb e con si-d erar, así m ism o, qu e la con cen tración si-d e ren ta
Tab la 4
Fue nte s d e financ iamie nto d e la salud , 1989-1998.
Fuente de recursos 1989 1992 1998 Variación
% % % 1989-1998
%
Fisc o 35 46 52 49
Co ntrib uc io ne s 45 38 38 -15
Co p ag o s 15 5 9 -40
O tro s 5 11 1 80
Total 100 100 100 –
es extrem a d a m en te a lta : m ien tra s q u e el 20% d e las fam ilias d e in gresos m ás altos ob tien e el 60% d e la ren ta n acion al, el 20% d e las fam ilias d e in greso s m á s b a jo s se q u ed a co n a p en a s el 4% (Gon zález-Dagn in o, 1999). Por lo tan to, las d e sigu a ld a d e s e n e l p la n o e co n ó m ico so cia l p ersisten ; y, com o tien en ca rá cter estru ctu ra l, co n tin u a rá n a fe cta n d o a l b ie n e sta r d e p a rte sign ificativa d e los ch ilen os.
Po r ú ltim o, se d eb e m en cio n a r el co m p ro -m iso a su -m id o p o r e l Pre sid e n te La go s co n la realización d e u n a am p lia y p rofu n d a Reform a d e la Sa lu d d e cu yos p rin cip ios gen era les d es-tacan : “eq u id ad en la aten ción ; garan tía d e ac-ceso sin cu alqu ier tip o d e exclu sion es n i d iscri-m in acion es; y, solid aried ad en el sisteiscri-m a d e fi-n afi-n ciam iefi-n to, d e m od o q u e tod os ap ortefi-n se-gú n su s cap acid ad es y se b en eficien sese-gú n su s n ecesid ad es”. La p rop u esta oficial in clu ye reor-ga n iza ció n in stitu cio n a l y se fu n d a m e n ta e n variad as p rem isas q u e tien en p or ob jetivo p ro-m ove r la ca lid a d , la e fe ctivid a d y la e fica cia d e n tro d e l SNSS. Al m ism o tie m p o, se a rgu -m e n ta q u e la s Isa p re p re se n ta n u n d é ficit d e p rotección y d e tran sp aren cia; altos costos; regu lación san itaria in su ficien te e in eficaz; e, in -crem en to so sten id o d e lo s p recio s. La n ecesi-d a ecesi-d ecesi-d e su p e ra r la s ecesi-d isp a riecesi-d a ecesi-d e s e xiste n te s e s ilu strad a con d atos com o los sigu ien tes: el gas-to an u al p er cap itad el sector p ú b lico con salu d e s d e U S$ 210 m ie n tra s q u e e l se cto r p riva d o ga sta U S$ 500, a la p a r q u e, d e l to ta l d e h o ra s m éd icas, 66,5% corresp on d en a la aten ción en e l se cto r p riva d o a u n q u e e ste cu b ra a m e n o s d e u n tercio d e la p ob lación (MINSAL, 2001c).
La Re fo rm a h a sid o m u y d iscu tid a p o r lo s d ife re n te s se cto re s in te re sa d o s. No o b sta n te, está lejos d e p resen tar p rop u estas con cretas en d irección a los m agn os p rop ósitos d eclarad os. Pa rticu la rm e n te p o lé m ica s h a n sid o la s d ife -ren tes version es p resen tad as p ara en f-ren tar la cu estión d el fin an ciam ien to. En b reve sín tesis, h a sid o p rop u esto crear u n Fon d o Solid ario d e Sa lu dcu yo d ise ñ o to d a vía n o e stá cla ro p e ro q u e, en p rin cip io, estaría form ad o p or ap ortes fisca le s, p o r la s co n trib u cio n e s d e l 7%, y m á s u n p orcen taje d e esta con trib u ción a ser extraí-d o extraí-d el 7% extraí-d e la s p erso n a s q u e se a filia n a u n a Isap re y elevación gen eral d el tech o legal d e la ren ta p a ra el d escu en to. Sería , en rea lid a d , u n se gu ro q u e, e n co n tra p a rtid a , o fre ce ría u n a
cesta básicau n iversal (p lan d e p restacion es), al tiem p o qu e se ab re la p osib ilid ad d e qu e el FO-NASA com p re servicios d el sector p rivad o p ara am p liar la oferta.
Si, p o r u n a p a rte, la p ro p u esta d e Refo rm a es b astan te com p leja, p or otra, la p ob lación n o p arece com p rom etid a o p reocu p ad a. Pero en
tre los gru p os de in terés del sector sí vien e sien d o m u y d iscu tid a, en p articu lar p or los d efen -sores del sector estatal, qu e la con sid eran ab ier-ta te n ier-ta tiva d e in stitu cio n a liza r d e u n a vez la p riva tiza ció n to ta l d e l siste m a d e sa lu d , h a -cié n d o lo a u n m á s in ju sto. De a cu e rd o co n e l d ocu m en to Salu d p ara tod os, con tod os, La Re-form a Solid aria d el sector salu d qu e Ch ile n ece-sita, d ivu lgad o en n oviem b re d e 2001 p or la re-cién crea d a Asa m blea Ciu d a d a n a p or u n a Re-form a Solid aria, tod o el con ten id o d e la Refor-m a d eb e ser ob jetad o, cen tran d o las críticas en la p eligrosa id ea d e u n “segu ro”, p orqu e es in ad -m isible en el sector p ú blico, n o ofrece cu alqu ier ga ra n tía , y co n trib u ye a la in eq u id a d . Fren tes o p o sito re s co m o e sto s y la s e le ccio n e s p a rla -m en ta ria s d e d icim b re d e 2001 fu ero n p o d e-rosos m otivos p ara q u e las au torid ad es m in is-teriales d ecid ieran p ostergar la d iscu sión d e la Reform a h asta m ed iad os d el 2002.
Consideraciones finales
A lo la rgo d e la e xp o sició n a co m p a ñ a m o s la evolu ción d e las p olíticas d e salu d y los form a-tos in stitu cion ales resu ltan tes, ten ien d o com o te ló n d e fo n d o la s coyu n tu ra s p o lítica s e n la s qu e fu eron forjad as. En esta trayectoria, ap are-ce co m o u n ra sgo cru cia l la d ivisió n p o lítico id e o ló gica q u e h a a tra ve sa d o la h isto ria m o -d e rn a -d e l p a ís. Divisió n e n tre s te rcio s, cu ya im p lacab le m atem ática im p on e alian zas, b ien d e d erech a, b ien d e izqu ierd a, con o sin el cen -tro, p a ra a va n za r e n p roye cto s d e stin a d o s a cam b iar el p aís, fu n d am en tad os p rim ero en el Estad o, lu ego en el m ercad o y, en la “n eod em ocracia”, en u n h íb rid o d e am b os. La arqu itectu -ra d e l siste m a d e sa lu d re fle jó , a lo la rgo d e l tiem p o, tan to esos m ovim ien tos com o el arraiga d o sesgo d e cla se. Lo s p ro d u cto s d e lo s em -bates p or las reform as fu eron : el estatizado SNS, en 1952, d estin ad o a los op erarios e in d igen tes; la in trod u cción en el SNS d e m ecan ism os p rop ios d e la m ed icin a lib eral, en 1968, rop ara aten -d er la s ca tego ría s -d e em p lea -d o s; la -d erro ta -d e la in iciativa d el Presid en te Allen d e d e crear u n sistem a u n iversal estatal; la creación d el SNSS, en 1979, b ajo la d ictad u ra, y el cortejo d e tran s-form acion es n eolib erales q u e ab rieron el m er-cad o en la salu d e in stitu cion alizó las d esigu al-d a al-d e s e n tre ciu al-d a al-d a n o s; y, p o r ú ltim o, e n la “n eod em ocracia”, las oscilan tes m ed id as d e los gob iern os p ara red u cir las d esigu ald ad es, con -sigu ien d o, sin em b a rgo, p ro greso s in n ega b les en térm in os d el p aís y d el sector.
cio n es” a n h ela d a s p o r lo s gru p o s m á s ra d ica -le s, p rim e ro e n e l se n tid o d e la so cia liza ció n a b solu ta d e la m ed icin a , d esp u és en térm in os d e su to ta l p riva tiza ció n . En la vige n cia d e la d em ocracia, los p artid os p olíticos tu vieron u n p a p e l fu n d a m e n ta l, d e cid ié n d o se e n e l vo to p a rla m e n ta rio d e la m a yo ría h a sta d ó n d e se p od ría llega r en los ca m b ios, a n tep on ien d o el co m p ro m iso p a rtid a rio a la s rea les d em a n d a s d e la socied ad .
El sistem a d e p artid os d e esp ectro trip arti-to en lo id eológico y p rogram ático, atravesó la vid a n a cio n a l y “co lo n izó ” la s o rga n iza cio n e s sociales, alcan zan d o, com o n o p od ría d ejar d e ser, a la corp oración m éd ica. Am b igu a p or n a-tu raleza, la p rofesión vivió d ilem as q u e m arca-ron p rofu n d am en te su id en tid ad , trad u cid a en d o b le lea lta d : co n lo s in tereses co rp o ra tivo s y con su “voca ción d e servicio p ú b lico”. Ma ltra -tad a p or la d ic-tad u ra, la categoría vio al gru p o d e u ltrad erech a, in sign ifican te h asta en ton ces, a p o d era rse d e la d irecció n d e la Ord en y a p o -yar el d esm on te d el em b lem ático SNS. Pero la p riva tiza ció n re co lo có la co n tra d icció n in h e -ren te a la ideología de la m edicin a liberal, em er-gien d o n u evam en te d esd e el m om en to en q u e se a n u n cia b a la refo rm a en d eb a te: p o r u n la
-d o, -d efen -d er tra n sfo rm a cio n es q u e estrech en el secto r p riva d o p u ed e sign ifica r p érd id a s en té rm in o s d e m e rca d o d e tra b a jo y d e b u e n o s h on ora rios; p or otro, existe el d ecla ra d o com -p rom iso ético con el b ien com ú n .
La s te n sio n e s q u e vive e l se cto r sa lu d d e Ch ile reflejan , en resu m en , la p erm an en cia d e p royectos an tagón icos alin ead os con la p olari-za ció n id e o ló gica d e l p a ís, d ivid ie n d o p o líti-cos, d irigen tes y p rofesion ales: volver a la m edicin a socializada, a los tiem p os del SNS, o con -vertir al FONASA en u n a gran Isap re. El p royec-to d e Reform a d e la Salu d retrata esa am b igü e-d a e-d , h a sta e l p u n to e-d e h a b e r sie-d o e-d e cla ra e-d a u n a tregu a en la s d iscu sio n es. Y ta l vez n o p o -d ría ser -d iferen te, si se co n si-d era la fra gili-d a -d d e la a ctu a l co a lició n go b e rn a n te : e n la co n -tien d a p resid en cial q u e ad ju d icó el m an d ato a La go s p a ra el p erío d o 2000-2006, la Con cert a
-cióngan ó d e las fu erzas p in och etistas p or ap e-n a s 2,6% d e lo s vo to s, refleja e-n d o a sí u e-n a cla ra d erech ización d el p aís. Dad o ese escen ario p o-lítico ra d ica liza d o, e s p o co p ro b a b le q u e la m en tad a Reform a sectorial avan ce p or cau ces tran qu ilos en su in ten to d e in trod u cir realm en -te m ayores grad os d e equ id ad en la asis-ten cia a la salu d d e tod os los ch ilen os.
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Receb id o el 8 d e ju n io d e 2001
