Equidad en la salud: evaluación de políticas
públicas en Belo Horizonte, M inas Gerais,
Brasil, 1993-1997
Eq uity in the he alth se c to r: e valuatio n o f p ub lic
p o lic y in Be lo Ho rizo nte , Minas Ge rais State ,
Brazil, 1993-1997
1 N ú cleo de In vestigação em Sistem as d e Serviços d e Saú d e, In stitu to d e Saú d e, Secretaria d e Estad o d a Saú d e d e São Pau lo. Ru a San to An ton io 590, São Pau lo, SP 01314-000, Brasil. n isis@isau d e.sp.gov.br 2 In stitu to de Estu dos, Form ação e Assessoria em Políticas Sociais. Ru a Côn ego Eu gên io Leite 433, São Pau lo, SP 05414-010, Brasil. 3 Distrito de Saú de Cidade Líd er, Secretaria Mu n icip al d e Saú d e d e São Pau lo. Ru a Gen eral Jard im 36, São Pau lo, SP 01223-010, Brasil. Virgin ia Ju n qu eira 1 Um berto Catarin o Pessoto 1 Jorge Kayan o 1,2
Pau lo Roberto N ascim en to 1
Iracem a Ester d o N ascim en to Castro 1,3 Ju cilen e Leite d a Roch a 1
M arcelo Fern an d o Teren ce 1 Roberta Cristin a Boaretto 1 Lau ro Cesar Iban h es 1 Carlos Tato Cortiz o 1 Lu iz a Sterm an Heim an n 1
Abst ract Th is article evalu ates govern m en t m easu res to red u ce in equ ity in th e h ealth sector in Belo Horizon te from 1993 to 1997. Ou r h yp oth esis is th at a m u n icip al ad m in istration com m itted to equ ity can red u ce d isp arities in h ealth w ith th e su p p ort of th e Un ified N ation al Health Sys-tem (SU S). Th e m eth od ology u sed an u rban qu ality of life in d ex in Belo Horiz on te to d etect so-cial in equ alities in livin g con d ition s, as w ell as d ifferen ces betw een th e com p on en t in d ices in th e in fan t m ortality rate. Oth er m u n icip al m easu res w ere assessed accord in g to th e in vestm en t re-su ltin g from th e im p lem en tation of a p articip atory local bu d get an d op en p lan n in g p rocess. Th e u rban qu ality of life in d ex ap p eared to be an ap p rop riate m easu re for orien tin g m u n icip al ad -m in istration . Th e in fan t -m ortality rate p roved to be a good in d icator for -m easu rin g in equ ality in h ealth . Th ere w as a red u ction in IM R an d m ortality red u cin g gap s in th e d istricts stu d ied . We observed greater in vestm en t of p h ysical an d fin an cial resou rces in th e d istricts w ith th e low est u rban qu ality of life in d ex, an d it can th u s be stated th at th e m u n icip al ad m in istration red u ced th e p revailin g in equ alities.
Key words Equ ity; Livin g Con d ition s; Health Policy; Evalu ation of Pu blic Health In terven tion s
Resumen El artícu lo evalú a el resu ltad o d e las accion es d el gobiern o en la red u cción d e las d e-sigu ald ad es en el ám bito san itario en Belo Horizon te d e 1993 a 1997. La h ip ótesis es qu e u n go-biern o m u n icip al com p rom etid o con la equ id ad p u ed e red u cir d esigu ald ad es, ap oyán d ose en el Sistem a Ún ico d e Salu d . Trabajam os con el Ín d ice d e Calid ad d e Vid a Urban a (IQVU), u sad o en el m u n icip io p ara recon ocer las d esigu ald ad es en las con d icion es d e vid a y el d iferen cial d e los coeficien tes d e m ortalid ad in fan til (CM I), n eon atal e p os-n eon atal en los n u eve d istritos san itarios. Otras accion es fu eron m ed id as p or la ejecu ción d e obras m u n icip ales, p or m ed io d el Presu -p u esto Partici-p ativo y la Program ación Abierta. El IQVU se m ostró a-p ro-p iad o -p ara orien tar la acción d el gestor m u n icip al. El CM I se m ostró u n bu en in d icad or p ara m ed ir la d esigu ald ad en salu d . Hu bo red u cción d el CM I y d e las brech as d e m ortalid ad en los d istritos estu d iad os. Verificam os m ayor in versión d e recu rsos físicos y fin an cieros en los d istritos d e IQVU m ás bajo, p u -d ién -d ose afirm ar qu e en el estu -d ia-d o, el gobiern o m u n icip al re-d u jo -d esigu al-d a-d es.
Introducción
La lu ch a p or la red em ocratización en Brasil en lo s a ñ o s 80, y su o tro la d o d e la m o n ed a en el sector d e la Salu d , llega a su p u n to cu lm in an te con la rea liza ción d e la 8aCon feren cia Na cio-n al d e Salu d , ecio-n 1986, ecio-n b ú squ ed a d e la icio-n ter-ven ción en las resolu cion es d e la Asam b lea Ncion al Con stitu yen te, ap arecien d o sob re el p a-p el u n caa-p ítu lo exclu sivo d e Salu d en la Con sti-tu ción d e 1988, cu an d o se in stisti-tu ye el Sistem a Ún ico d e Sa lu d (SUS). Su s p rin cip ios – la u n i-versa lid a d , la in tegrid a d d e la a ten ció n y la eq u id ad , así com o su s p resu p u estos organ iza-tivos, – la d escen tralización d e la gestión , con d irecció n ú n ica en ca d a esfera d e go b iern o, a tra vés d e la m u n icip a liza ció n ; la regio n a liza -ció n , la jera rq u iza -ció n , la p a rticip a -ció n d e la com u n id ad , p or m ed io d e fóru m s p aritarios y d elib erativos (Con sejos Mu n icip ales, Estatales y Nacion al d e Salu d ) y el carácter com p lem en -tario d el sector p rivad o, fu eron reglam en tad os p o r la Ley 8.080/ 90 (Bra sil, 1990a ) y la Ley 8.142/ 90 (Bra sil, 1990b ), q u e crea ro n in stru -m en tos y estru ctu ras qu e d ieron a los estad os y m u n icip ios u n a m ayor cap acid ad geren cial d e su s sistem as d e salu d .
No o b sta n te, en la d éca d a d e lo s 90, en la m ira d e la esta b iliza ció n eco n ó m ica y a ju ste fisca l, el go b iern o b ra sileñ o p ro m ovió co rtes con secu tivos en el p resu p u esto fed eral, alcan -zan d o el área d e salu d . El p resu p u esto ap rob a-d o p a ra el Min isterio a-d e Sa lu a-d en 1997 fu e a-d e R$ 20,4 b illon es, d e los cu ales sólo R$ 17,59 b il-lo n es fu ero n lib era d o s (G. C. Ca r va lh o, 1998, co m u n ica ció n p erso n a l); En 1998 el p resu -p u esto ejecu tad o fu e d e 19,3 b illon es, n o u ltra-p asan d o el ejecu tad o en 1995, q u e fu e d e 19,4 b illo n es (G. C. Ca r va lh o, 1998, co m u n ica ció n p erson al).
La s d ificu lta d es d eriva d a s d e la p o lítica econ óm ica, el gran n ú m ero d e m u n icip ios d el p aís, la en orm e d iversid ad region al, los con flic-tos en tre los d iversos in tereses existen tes en el área sectorial, con stitu yen ob stácu los técn icos y p o lítico s p a ra el a va n ce d e la im p lem en ta -ción d el SUS. In clu so así, se ob servan resu lta-d os p ositivos en los m u n icip ios qu e con sigu ie-ro n cu a lifica rse en lo s n iveles m á s a va n za d o s d e gestió n d escen tra liza d a , – la sem ip len a – con au m en to d e la cap acid ad geren cial y d e la oferta d e accion es y servicios; ap roxim ación a las n ecesid ad es d e salu d d e la p ob lación , y u n n u evo p a d ró n d e rela ció n en tre lo s secto res p ú b lico y p rivad o y la m ayor in teracción y p ar-ticip ación d e la com u n id ad en el con trol p ú b li-co d el sistem a d e salu d (Heim an n et al., 1998). De esta form a, p artim os d e la h ip ótesis d e qu e,
in clu so en u n am bien te p olítico-econ óm ico adverso, la a cció n d el go b iern o m u n icip a l co m -p ro m etid o co n la eq u id a d -p u ed e red u cir la s d esigu ald ad es en el sistem a d e salu d local.
O bjetivos generales
Evalu ar el resu ltad o d e las accion es d e gob ier-n o d irigid as a la red u ccióier-n d e d esigu ald ad es eier-n sa lu d en el m u n icip io d e Belo Horizon te en el p eríod o d e 1993 a 1997.
O bjetivos específicos
Id en tifica r la s d esigu a ld a d es so cia les y d e sa -lu d en la s d iferen tes regio n es d e la ciu d a d ; Id en tificar las accion es d e gob iern o y d e salu d q u e in d u jeron a la variación en la d istrib u ción d e la m o rta lid a d in fa n til; m ed ir y a n a liza r la variación d e la m ortalid ad in fan til en las d ife-ren tes region es d e la ciu d ad .
Cuadro teórico
La eq u id a d en sa lu d es en ten d id a en este tra -b ajo com o la su p eración d e d esigu ald ad es qu e so n evita b les y co n sid era d a s in ju sta s, im p li-can d o q u e las n ecesid ad es d iferen ciad as d e la p ob lación sean aten d id as p or m ed io d e accio-n es gu b eraccio-n a m eaccio-n ta les ta m b iéaccio-n d ifereaccio-n cia d a s (Wh iteh ead , 1990). Su byace a este con cep to el en ten d im ien to m o d ern o d e q u e la s d esigu a ld a ld es en tre la s p erso n a s n o se p ro ld u cen “n a -tu ra lm en te”, sin o q u e se crea n p o r el p ro ceso h istórico y p or el m od o d e p rod u cción y orga-n izacióorga-n d e las socied ad es.
En la litera tu ra , el reco n o cim ien to d e la s d esigu ald ad es en salu d se h ace evid en te, en tre otros, p or estu d ios d e m ortalid ad (Beh m , 1980; Ca r va lh o & Co sta , 1998; Ca stella n o s, 1994; Ch arlton , 1987; Ch arlton et al., 1983; Mon teiro, 1986; Mo n teiro & Na zá rio, 1995; Silva et a l., 1999).
-m en to d e la exp ectativa d e vid a escon d en “u n a realidad de profu n da desigu aldad en tre países y en tre sectores sociales en el in terior d e cad a p aís” (Ca stella n o s, 1994:2). El a u to r p ro p o n e qu e las tasas d e m ortalid ad d e cad a p aís o gru p o sea n com p a ra d a s n o sólo con a q u ella s ob -ten id a s a n terio rm en te en el m ism o p a ís, sin o con las ob ten id as en p aíses o gru p os d e p aíses qu e com p arten circu n stan cias sem ejan tes. Las d iferen cia s en tre la s ta sa s ca lcu la d a s p a ra el p aís o gru p o ob servad o y aq u ellas q u e son to-m ad as coto-m o referen cia son d en oto-m in ad as Bre-ch as Redu cibles de Mortalidad.
Castellan os (1991) cita tam b ién los trab ajos d e An d erson (1990, apu d Castellan os, 1991), en Am érica Cen tra l y México, so b re la vigila n cia d e la m ortalid ad in fan til y otros p rob lem as d e sa lu d , d o n d e u n a p o b la ció n co n a lta m o rta li-d a li-d in fa n til fu e seleccio n a li-d a co m o cen tin ela p ara vigilar el im p acto d e accion es d irigid as a m ejorar la su p erviven cia d e los n iñ os. No sólo el recon ocim ien to d e las d esigu ald ad es es p o-sib le, sin o tam b ién d iferen tes en foqu es an alíticos d e los estu d ios d e m orta lid a d son rea liza -d os p ara acom p añ ar y evalu ar la re-d u cción -d e la s d esigu a ld a d es en el á m b ito d e la sa lu d . Ap arte d e esto, en socied ad es qu e cu en tan con sistem a s fia b les d e esta d ística s vita les, co m o lo s Esta d o s Un id o s y la m a yo ría d e lo s p a íses eu rop eos, es com ú n el u so d e series h istóricas d e m ortalid ad in fan til d e d istin tas clases socia-les p a ra su p ervisa r la evolu ción d e la eq u id a d social. En Brasil, varios estu d ios h an d em ostra-d o la existen cia ostra-d e ostra-d iferen ciales ostra-d e m ortaliostra-d aostra-d in fa n til en tre estra to s so cia les ( Victo ra et a l., 1988), regio n es d el p a ís o in clu so en á rea s d e u n a m ism a ciu d ad (Mon teiro, 1986; Paim et al., 1987).
M etodología
La esp ecificid a d d el o b jeto llevó a la o p ció n m etod ológica d el estu d io d el caso.
Los criterios d e selección qu e orien taron la elección d el m u n icip io – en el caso d e qu e fu e-ran : d e ge-ran p orte; relevan cia n acion al; m ayor cap acid ad geren cial – gestión sem ip len a h ace p or lo m en os cu atro añ os –; gran com p lejid ad asisten cial en la red d e servicios; existen cia d e in form acion es evid en cian d o d esigu ald ad es in -tra -u rb a n a s en la s co n d icio n es d e vid a d e la p ob lación ; gob iern o m u n icip al orien tad o p ara la eq u id a d y co n tin u id a d a d m in istra tiva . De en tre las 26 cap itales b rasileñ as, Belo Horizon -te y Porto Alegre reu n ían la m ayoría d e los cri-terio s. Seleccio n a m o s Belo Ho rizo n te p o r el tiem p o m ayor en gestión sem ip len a en el SUS
y p o r la ra zó n d e p o seer u n sistem a d e in fo r-m ación con stru id o p ara el recon ocir-m ien to d e las d esigu ald ad es in tra-u rb an as (Ín d ice d e Ca-lid ad d e Vid a Urb an a – IQVU/ Belo Horizon te).
El a ñ o b a se p a ra la in vestiga ció n fu e 1993 p or la razón d e qu e era: (a) el in icio d e la ad m i-n istraciói-n m u i-n icip al; (b ) el añ o p rop u esto p or la Secreta ría Mu n icip a l d e Sa lu d p a ra cu a lifi-carse a la gestión sem ip len a; (c) añ o en el q u e el gob iern o m u n icip al ya d isp on ía d e in form acion es p a ra el recon ocim ien to d e d esigu a ld a -d es in tra-u rb an as. El -d iseñ o -d e la in vestigación fu e d e o b ser va ció n a n terio r y p o sterio r a u n a in ter ven ció n y tra b a ja m o s co n el p erío d o d e 1993 a 1997.
En 1994 el m u n icip io fu e cu alificad o y asu -m ió la -m od alid ad d e gestión se-m ip len a d el sis-tem a d e sa lu d . Pa só , en to n ces, a la co n d ició n d e gestor d el SUS d e u n a red com p u esta p or 58 h o sp ita les, to ta liza n d o 7.835 ca m a s; 121 cen -tros d e salu d ; n u eve p oliclín icas; u n p u esto d e p rim eros au xilios m u n icip al; tres u n id ad es d e u rgen cia; cu atro u n id ad es d e referen cia esp e-cia liza d a ; d o s cen tro s d e referen e-cia d e sa lu d m en ta l, a d em á s d e u n a exten sa red d e a p oyo d iagn óstico.
El IQVU/ Belo Ho rizo n te fu e co n stru id o a p a rtir d e u n co n ju n to d e 11 va ria b les, trein ta com p on en tes y 75 in d icad ores en los áreas d e vivien d a , in fra estru ctu ra , sa lu d , ed u ca ció n , servicios u rb an os, segu rid ad , ab astecim ien to, m ed io a m b ien te, cu ltu ra , d ep o rte y a sisten cia socia l. Los in d ica d ores está n loca liza d os geo-grá fica m en te en 81 u n id a d es esp a cia les (Un i-d ai-d es i-d e Plan eam ien to – UP), a p artir i-d el Sis-tem a d e In form acion es Geográficas d el Proce-sa m ien to d e Da to s d e Belo Ho rizo n te – PRO-DABEL – (Prefeitu ra Mu n icip a l d e Belo Ho ri-zon te, 1996).
Utilizam os el IQVU/ Belo Horizon te p ara el reco n o cim ien to d e la s d esigu a ld a d es en la s con d icion es d e vid a a través d e la variación d e los coeficien tes d e: m ortalid ad in fan til (CMI), m ortalidad n eon atal (CMNN) y m ortalidad p os-n eo os-n a ta l (CMPNN) eos-n la s d ifereos-n tes regio os-n es d e la ciu d a d , co m o exp resió n d e la s d esigu a l-d al-d es en salu l-d , cu yas variacion es fu eron an ali-za d a s p o sterio rm en te a tra vés d e la s Brech a s Red u cib les d e Mortalid ad (Castellan os, 1994).
Clasificam os los DS en gru p os d e con d icio-n es d e vid a sem ejaicio-n tes, a través d e la d ivisióicio-n en “qu artis” d e las UP (81), lo qu e n os p erm itió d istin gu ir tres gru p o s d e Distrito s. El p rim er gru p o, don de p redom in aban UP con IQVU m ás eleva d o s, co n cen tra b a el m a yo r n ú m ero d e servicios, así com o la m ayor ren ta m ed ia d e la p ob lación d e la ciu d ad , y estab a form ad o sólo p or el Distrito d e Salu d Cen tro Su r. Perten ecían al segu n d o gru p o, d e UP con IQVU m ed ios, los Distritos d e Salu d d e Pam p u lh a, Noroeste, Oes-te, Este y Nord este. El tercer gru p o, d e UP con IQVU m ás b ajos, estab a form ad o p or los Distri-to s d e Sa lu d d e Ba rreiro, Ven d a Nova y No rte. Ap arte d el h ech o d e n o ten er con d icion es op e-racion ales p ara trab ajar con los n u eve DS, la ti -p ología d e los d istritosd escrita en cim a fu e u n recu rso m etod ológico con sid erad o fu n d am en -tal p ara el d elin eam ien to d e la in vestigación y el recon ocim ien to de las accion es qu e in terven -d rían en el b in om io -d esigu al-d a-d / eq u i-d a-d , exp resado en la m ortalidad in fan til de las diferen -tes áreas y gru p os sociales d e Belo Horizon te.
El gru p o d e d istritos con m ejores con d icio-n es d e vid a fu e exclu id o d el estu d io p or teicio-n er sólo u n Distrito, im p osib ilitan d o la p u esta en op erativid ad d el con cep to d e b rech a red u cib le. En el gru p o d e Distritos d e con d icion es d e vid a m edia, con cin co distritos, fue n ecesaria la elec-ción d e d os d e ellos. En este gru p o, el Distrito Nordeste, fue el ún ico que p resen tó p ara los tres coeficien tes de m ortalidad (la in fan til, n eon atal y p os-n eon atal), en el añ o 1997, u n com p orta-m ien to fu era d e lo esp erad o. De esta fororta-m a, se defin ió que este distrito sería un Distrito-Caso, a ser com p arad o, en el m ism o gru p o, al Distrito d e Pam p u lh a, seleccion ad o p or p resen tar en el estu d io d e la m ortalid ad in fan til la m ayor tasa d e red u cción d el coeficien te en el p eríod o d e 1993 a 1997. En el gru p o d e d istritos d e p eores con d icion es d e vid a, d os fu eron seleccion ad os: Barreiro, a sem ejan za de Pam p ulha, p or p resen -tar la m ayor tasa de reducción del CMI en el p e-ríod o; y Ven d a Nova, p or su com p ortam ien to n egativo fu era d e lo esp erad o, p ara el CMI y CMNN en 1995, y en 1993 p ara el CMPNN.
Pa ra el a n á lisis d e la va ria ció n en la ca íd a d e la m o rta lid a d , u tiliza m o s el estu d io d e la sign ifica ció n d e la s d iferen cia s en tre lo s CMI d e los Distritos, a través d e la Razón d e Morta-lid a d Esta n d a riza d a – Stan d artiz ed Mortality Ratio (SMR). Lo s Distrito s q u e n o a co m p a ñ a -ron la variación d e la m ortalid ad d en tro d e los p ad ron es esp erad os serían aqu ellos qu e p oten -cialm en te n ecesitab an u n estu d io en p rofu n d i-d a i-d p a ra la exp lica ció n i-d e la s i-d iferen cia s, lo q u e su ced ió con los Distritos d e Barreiro, Nor-te, Nord este y Ven d a Nova.
Seleccio n a d o s lo s Distrito s-Ca so s fu ero n d efin id os los p rocesos, variab les e in d icad ores p ara el estu d io ap roxim ativo tan to d e las accio-n es d e go b ieraccio-n o iaccio-n tersecto ria les co m o la s d el p rop io sector d e salu d .
El estu d io d e la s accion es d e gobiern o fu e realizad o a través d e los in stru m en tos d el ap rovech a m ien to d e recu rso s u tiliza d o p o r el go -b iern o m u n icip al: el Presu p u esto Particip ativo (OP), q u e co n tien e el p la n d e in versio n es en ob ras, así com o los p lan es sectoriales segú n las d elib era cio n es d e la s Asa m b lea s Regio n a les (Prefeitu ra d e Belo Ho rizo n te, 1998) y la Pro -gram ación Ab ierta (PA), qu e reú n e los recu rsos ap rovech ad os con form e la orien tación exclu si-va d el gob iern o.
Las variab les e in d icad ores u tilizad os p ara m ed ir las accion es in tersectoriales d e gob iern o estu vieron relacion ad as con : (a) tom a d e d eci-sión, m ed id a p or el p orcen taje d e ob ras d e in -fra estru ctu ra u rb a n a d efin id a s p o r el p ro ceso d e d ecisió n p a rticip a tivo (OP) y p o r la PA q u e fu ero n rea liza d o s, (b ) ap rovech am ien to d e re-cu rsos, m ed id a p o r el m o n ta n te d e recu rso s ap rovech ad os segú n las p riorid ad es d efin id as p or el p roceso d e d ecisión ; (c) d istribu ción d e recu rsos, m ed id a p or el gasto p er cap itah ech o p o r el gesto r, segú n el o rigen p resu p u esta rio (PA o OP).
La s o b ra s fu ero n a gru p a d a s en d o s tip o s: (1) las ob ras in tersectoriales: servicios d e can a-lización d e arroyos, d ren aje, con ten ción d e la-d era s y p a vim en ta ció n la-d esp u és la-d el la-d ren a je y ca n a liza ción ; y (2) la s ob ra s d e sa lu d : a m p lia -ción , reform a o con stru c-ción , sea d e p oliclín i-cas, cen tros de salu d, p u estos de socorro u h os-p itales.
ex-clu sivam en te in d icar su s im p licacion es d irec-tas en las accion es d e salu d .
El estu d io d e la s brech as red u ctiblestu vo co m o o b jetivo cu a n tifica r el resu lta d o d e la s a ccio n es d e go b iern o, ta n to in tersecto ria les com o las d el sector salu d , p ara la red u cción d e la s d esigu a ld a d es so cia les exp resa d a s en la s variacion es d e los in d icad ores d e salu d . Para el cá lcu lo d e lo s m á rgen es esco gem o s el m en o r coeficien te ob ten id o p or u n d istrito en tod o el p eríod o. Este p roced im ien to fu e ap licad o tan -to al CMI, com o a su s com p on en tes – CMPNN y CMNN. Así los valores-p ad rón d efin id os p ara el cálcu lo d e los m árgen es fu eron : CMI – 17,94, p resen tad o p or el Distrito d e Salu d d e Pam p u -lh a en 1997; CMPNN – 3,94, p resen tad o p or el Distrito d e Salu d d e Pam p u lh a en 1997; CMNN – 13,02, p resen tad o p or el Distrito d e Salu d d e Pam p u lh a en 1993. De esta form a, el cálcu lo d e los m árgen es d e m ortalid ad in fan til y su s com p on en tes fu eron h ech os a p artir d e las sigu ien -tes ecu acion es:
Margen CMI =
(CMI d e u n d eterm in ad o DS) – 17,94
17,94
Margen CMPNN =
(CMPNN de un determ in ado DS) – 3,94
3,94
Margen CMNN =
(CMNN d e u n d eterm in ad o DS) – 13,02
13,02
La s fu en tes d e d a to s secu n d a rio s fu ero n : Sistem a d e In fo rm a ció n d e Mo rta lid a d (SIM), Sistem a d e In form a ción d e Na cid os Vivos (SINASC), Sistem a d e In fo rm a ció n So cio d em o -grá fico, Sistem a d e In fo rm a ció n d e la ciu d a d d e Belo Horizon te, Sistem a d e In form ación d e Sa lu d d el m u n icip io, Sistem a Na cio n a l d e In -form acion es Hosp italarias y Am bu latorias (SIA, SIH / SUS). Utiliza m o s ta m b ién co m o fu en tes: p rogram a d e gob iern o, actas y d ocu m en tos d e los foros p articip ativos, p rogram as, p royectos, etc. Rea liza m o s to d a vía en trevista s sem i-es-tru ctu rad as con Directores d e Distritos y rep re-sen ta n tes d e lo s u su a rio s en lo s Co n sejo s d e Distritos d e Salu d .
En cu an to al p lan d e an álisis,se articu ló el com p ortam ien to d el coeficien te d e la m ortali-d aortali-d in fan til con las accion es ortali-d e salu ortali-d y las ac-cio n es d e go b iern o. Pa ra la red u cció n d e la s b rech as en la m ortalid ad in fan til esp eráb am os en con trar variación p ositiva d e las accion es d e gob iern o y d e salu d ; en el caso d e acen tu ación d e las b rech as esp eráb am os variación n egativa
d as accion es d e gob iern o y d e salu d ; p or fin , en la altern ativa d e n o alteración d e los m árgen es, las accion es d e gob iern o y d e salu d p od rían va-ria r co n tra d icto va-ria m en te o m o stra r va va-ria ció n n egativa con com itan te.
Resultados
En cu an to a las cu estion es m etod ológicas, in i-cia lm en te co n stru im o s el IQVU d e lo s DS a p a rtir d el IQVU/ Belo Ho rizo n te p o r UP – la u n id ad m ín im a d e d esagregación d e los d atos d e m o rta lid a d in fa n til. Así, fu e reca lcu la d o el IQVU/ Belo Horizon te p or UP exp u rgán d ose los co m p o n en tes referen tes a la va ria b le sa lu d , a sa b er, la ta sa d e su p er viven cia co n h a sta u n añ o d e ed ad y el p eso al n acer igu al o su p erior a 2.500g. Co m o la s UP d ifería n en el ta m a ñ o p ob lacion al, calcu lam os tam b ién su p eso p ro-p o rcio n a l en rela ció n a la ro-p o b la ció n to ta l d el resp ectivo d istrito. Esta p on d eración origin ó el IQVU – Relativo a cad a UP. El IQVU – d el Distri-to fu e ob ten id o a p artir d e la su m a d e los valo-res d el IQVU-Relativo a las UP d e cad a DS.
No ob stan te, sien d o el IQVU u n a m ed id a d e calid ad d e vid a d el lu gar, y n o n ecesariam en te d e las p erson as qu e lo h ab itan , p od ría in cu rrir-se en u n a fa lsa a p roxim a ción d e la rea lid a d a l tom arse este ín d ice com o m ed id a d e d esigu al-d a al-d al-d e co n al-d icio n es al-d e vial-d a al-d e la p o b la ció n . Pa ra q u e su p erá sem os esta d ificu lta d , u tiliza -m os el Ín d ice d e Vu ln erab ilid ad Social d e Belo Horizon te (IVS), n ú cleo cen tral d el Map a d e la Exclu sió n So cia l d e Belo Ho rizo n te co n in fo r-m acion es qu e an alizan atribu tos de in dividu os, n o d el lu gar (Nah as et al., 1997, 1999; Nah as & Martin s, 1995).
Las acciones de gobierno
La evalu ación d e la acción d e gob iern o fu e h e-ch a a través d el an álisis d e las ob ras realizad as, recu rsos fin an cieros ap rob ad os p or el OP y d e-fin id os p or la PA, en tre 1994 y 1997 (Tab la 1).
Con form e la Tab la 1, si con sid eram os sola-m en te las ob ras origin ad as d el OP, verificasola-m os qu e el 30,8% y el 29,5% – los m ayores p orcen tajes – d e los recu rsos fu eron em p lead os en Ven -d a Nova y Nor-d este; m ien tras q u e el 22,4% y el 17,2%, en Barreiro y Pam p u lh a, resp ectivam en te. La ló gica d el gesto r exp resa en la d istrib u -ción d e recu rsos vía PA se m u estra d iversa d e la lógica p articip ativa d el OP. Barreiro con su m e el 52,2% d e los recu rsos d e PA; 26,2% son con su -m id os en el Nord este; el 19,9% en Ven d a Nova y sólo el 1,6% en Pam p u lh a. O sea, en la p rácti-ca d el OP los recu rsos se d istrib u yen d e m an e-ra m á s igu a lita ria , sin em b a rgo, en la d el PA m ás d e la m itad d e los recu rsos fu eron d estin ad o s a u n a ú n ica regio n a l (Ba rreiro ), exa cta -m en te u n a d e las q u e tien en p eores con d icion es d e vid a , iicion d ica icion d o p osib lem eicion te orieicion ta -ción m ás equ itativa.
Con relación a la d istrib u ción d e los recu r-sos segú n el gasto ‘per capita’h ech o p or el ges-tor (Tab la 2), en el p eríod o, verificam os q u e la in versió n p o r h a b ita n te se reveló m a yo r en el Distrito d e Salu d d e Barreiro, segu id o d e Ven d a Nova , No rd este y Pa m p u lh a , en este o rd en , exa cta m en te el m ism o o rd en esta b lecid o p o r el IQVU en los Distritos-Casos, tom ad os d e for-m a d ecrecien te. O sea, a for-m ayor IQVU, for-m en or el gasto ‘p er cáp ita’ d e los recu rsos totales.
En el gasto ‘per capita’d e los recu rsos, con -sid erán d ose los recu rsos d estin ad os p or el OP en cada Distrito, verificam os u n disp en dio igu al en Ven d a Nova y Pam p u lh a, m ayores q u e en el
Nordeste y en Barreiro. Ya aquellos origin ados en la PA, Barreiro, Nordeste y Ven da Nova osten tan los m ayores ín dices de gasto per capita, sien do el d e Barreiro el d ob le d el gasto d e los d em ás, y Pam p u lh a su rge con el m en or d e los gastos p or h abitan te. Esta orden ación es sem ejan te a la del IQVU, d e form a in versa (m en or IQVU, m ayor gasto ‘per capita’), y tam b ién sem ejan te a la or-den ación de los distritos com o a la distribu ción d e los recu rsos totales oriu n d os d el PA.
En sín tesis, en la b ú sq u ed a d e ten d en cia s d el com p ortam ien to d el ad m in istrad or, com o al tratam ien to d isp en sad o a los d istritos d e Be-lo Horizon te, en con tram os Be-los sigu ien tes resu l-ta d o s: (1) m a yo r a p o rte to l-ta l (OP + PA) d e re-cu rso s p o r d istrito en a q u ello s tres d e m en o r ca lid a d d e vid a ; (2) m a yo r d estin a ció n d e re-cu rsos oriu n d os d e OP a los m ism os tres d istrito s; (3) m a yo r d estin a ció n d e recu rso s o riu n -d os -d el PA p ara los tres -d istritos -d e m en or IQ-VU; (4) m ayor gasto ‘p er cap ita’en los tres d istrito s d e m en o r IQVU; (5) d a r p rio rid a d fla -gra n te d e recu rsos d el PA a l d istrito d e m en or ca lid a d d e vid a ; y (6) p ro p o rcio n a r p rio rid a d relativa p ara los recu rsos d el PA p ara el d istrito d e segu n d o m en or IQVU. Sin em b argo, el d es-tin o m ayor d e recu rsos d e PA p ara Barreiro y el rela tivo o to rga m ien to d e p rivilegio s en rela -ción con los recu rsos d e PA p ara Ven d a Nova tal vez se h ayan p rod u cid o p or las características d e las ob ras n ecesarias.
Las acciones en el sector salud
En 1993, la ad m in istración m u n icip al, a p artir d e u n d ia gn ó stico situ a cio n a l, d efin ió co m o p riorid a d la a ten ción a l n iñ o, tra za n d o p olíti-cas p ú b liolíti-cas qu e aten d iesen a su s n ecesid ad es. Ha b ía u n a cla ra in ten ció n d e lo s gesto res d el SUS en red u cir las d esigu ald ad es sociales y d e sa lu d a p a rtir d e la reo rga n iza ció n d e la a sis-ten cia a la gestan te y a los n iñ os con p riorid ad p ara las áreas d e riesgo d efin id as en el p roce-so d e la d ivisió n p o r d istrito s (Ca m p o s et a l., 1998).
Este p roceso d e reorgan ización d e la aten ción , d en om in a d o Proyecto Vid a , fu e im p la n -ta d o a p a rtir d e 1994 y co n tem p la b a , a d em á s d el cam b io d el p roceso d e trab ajo, accion es d i-rigid a s a la ca p ta ció n p recoz d e la clien tela y acom p añ am ien to d e las gestan tes en el p erío-d o p ren atal; en cau zam ien to erío-d e la asisten cia al p arto p ara la m atern id ad segú n las referen cias p or d istrito; visitas a las m atern id ad es y/ o visi-tas d om iciliares p ara la cap tación d e los n iñ os con criterios d e riesgo p ara el acom p añ am ien -to en los Cen tros d e Salu d ; asisten cia in tegral a
Tab la 1
Re c urso s e je c utad o s e n ac c io ne s d e g o b ie rno p o r o rig e n p re sup ue stario . Cuatro d istrito s d e salud se le c c io nad o s. Be lo Ho rizo nte , 1994 a 1997.
Distritos Presupuesto participativo Programación abierta de Salud Valo r e n R$ % Valo r e n R$ %
Pamp ulha 2.524.737,10 17,2 242.159,82 1,6 No rd e ste 4.328.498,65 29,5 3.914.679,27 26,2 Barre iro 3.285.322,55 22,4 7.797.379,70 52,2 Ve nd a No va 4.520.735,75 30,8 2.978.201,26 19,9
Belo Horizonte 14.659.294,05 100,0 14.932.420,05 100,0
(Total)
la sa lu d d el n iñ o, p ro gra m a d e p reven ció n y com b ate a la d esn u trición ; en tre otras.
El Su b -Proyecto d e Vigila n cia a la Morta li-d ali-d In fan til im p lan tó m ecan ism os li-d e acom p a-ñ am ien to esp ecialm en te p ara los recién -n aci-d o s aci-d e m a aci-d res resiaci-d en tes en á rea s aci-d e riesgo. Fu e ro n a gre ga d o s e n la d e fin ició n d e l re cié n n a cid o (RN) b a jo vigila n cia d e a lgu n o s crite -rio s o b ten id o s a p a rtir d el b a n co d e d a to s d el SINASC: RN p or d eb ajo d e 2.500g (b ajo p eso), an alfab etism o d e la m ad re y m ad re ad olescen -te, asp ectos ya id en tificad os en la literatu ra co-m o favoreced ores d e u n co-m ayor riesgo d e ób ito n eo-n atal.
Evaluación de las acciones asistenciales
En relación al p lan eam ien to fam iliar, d e los in -d ica-d ores p rop u estos, solam en te con segu im os ob ten er in form acion es, d esagregad as p or d istrito, sob re la in cid en cia d el em b arazo en la in -fan cia y en la ad olescen cia. Id en tificam os u n a cla ra ten d en cia d e eleva ció n en la p a rticip a -ció n d e esta fra n ja d e ed a d el to ta l d e p a rto s rea liza d o s p o r el SUS, co m p a tib le co n el a u -m en to o b ser va d o en BH y en el p a ís co -m o u n tod o, cu ya tasa está en torn o al 20%. En la m e-d ia e-d e los cu atro Distritos, p artu rien tas n iñ as y ad olescen tes p asan d el 14,8% en 1993 al 17,7% en 1997. No ob stan te, la frecu en cia d e gestan -tes con m en os d e 14 añ os, fran ja d e m ayor ries-go b io ló gico, y ta m b ién d e gesta cio n es in d e-sead as, sigu ió u n a ten d en cia a la b aja. Se d es-tacan los Distritos d e Pam p u lh a, qu e red u jo en 83,3% la in cid en cia d e p a rto s en la fra n ja d e ed a d d e 10 a 14 a ñ o s y Ven d a Nova , en 53,3%, con tra un a m edia de los cuatro Distritos del 50%.
El in cen tivo al acom p añ am ien to d e la ges-tan te en la red d io p riorid ad a la cap tación p re-coz p u es este factor es d ecisivo en la calid ad d e la situ ación p ren atal. Hu b o u n au m en to sign
i-ficativo d el n ú m ero d e gestan tes acom p añ ad as de julio de 1996 a abril de 1997 (de 4.384 a 8.179), en tod os los DS. La m ed ia d e gestan tes qu e in i-ciab an la etap a p ren atal en el p rim er trim estre d e gestación estab a en torn o al 35% d el total d e gesta n tes a co m p a ñ a d a s en lo s tres Distrito s d on d e p u d im os ob ten er los d a tos, Pa m p u lh a , Nord este y Barreiro. Sin em b argo, este esfu erzo en la am p liación d el acom p añ am ien to p ren a-tal en la red p ú b lica m u n icip al a-tal vez n o se re-vele sign ificativo fren te al n ú m ero d e gestan tes d el m u n icip io, cu ya estim a ció n p a ra 1996 era d e cerca d e 50 m il.
Esta in su ficien cia en la cob ertu ra se refleja en lo s resu lta d o s en co n tra d o s en lo s cu a tro d istritos, ya qu e en cu an to a los RN d e b ajo p e-so (p or d eb ajo d e 2.500g), en los cu atro d istri-tos, el p orcen ta je se m a n tu vo en torn o a l 10% d e 1993 a 1997, lo qu e su p era los valores ob seva d o s en Bra sil co m o u n to d o, q u e era d el o r-d en r-d el 7,5% en 1997 (SINASC). La b aja eficacia d e lo s DS estu d ia d o s en red u cir la in cid en cia d e b a jo p eso a l n a cer, d a n d o p rio rid a d a lo s gru p os d e riesgo com o las gestan tes con m en os d e 14 añ os, se exp resa tam b ién en la m an ten im ien to d e altas tasas d e ad olescen tes, q u e au -m en tó en tod os los DS; con u n a -m ed ia d el 4%, en 1993, p a ra p o sicio n a rse en to rn o a l 6% en 1997, va lor m a yor q u e a l gen era l d el p a ís, q u e en 1997 fu e d el 5% (SINASC).
En rela ció n a la a sisten cia a l p a rto, la ta sa d e cesáreas au m en tó en tod os los d istritos en -tre 1993 y 1997. Este au m en to fu e d iferen ciad o en lo s cu a tro d istrito s estu d ia d o s, sien d o q u e Pam p u lh a fu e el q u e p resen tó m ayor au m en to en tre 1993 y 1997 (13,7 p u n to s p o rcen tu a les), segu id o d e Barreiro (3,8%), Ven d a Nova (3,24%) y p o r fin No rd este co n 2,83% m á s en el p erío -d o. Este a u m en to se -d io a co sta s -d e la re-d u cción en el n ú m ero d e p artos con fórcep s, p rin -cip a lm en te en el Distrito d e Sa lu d Pa m p u lh a , y en la red u cció n d e p a rto s n o rm a les en Ven
-Tab la 2
Po b lac ió n, g asto s ‘ p e r c ap ita’y g asto s ‘ p e r c ap ita’se g ún e l o rig e n p re sup ue stario , e n lo s Distrito s-Caso s. Be lo Ho rizo nte , 1994 a 1997.
Distritos Población en Gastos totales Gastos ‘Per ‘Per Capita’ ‘Per Capita’ mil habitantes en mil R$ Capita’(R$) O P (R$) PA (R$)
Pamp ulha 120 2.767 23 21 2
No rd e ste 251 8.243 33 17 16
Barre iro 237 11.082 47 14 33
Ve nd a No va 218 7.499 34 21 14
d a Nova (2,69%), Ba rreiro (2,64%) y No rd este (1,62%). El Distrito d e Pa m p u lh a a u m en tó en 2,94 p u n tos p orcen tu ales la tasa d e p artos n or-m ales. En los h osp itales p rivad os con tratad os p or el SUS en los d istritos-casos esta tasa varió d e 27,3% a 41,4% en 1998. En el m ism o añ o, el p orcen taje d e cesáreas d e los h osp itales p riva-d os n o con tratariva-d os riva-d el SUS varió m u ch o m ás, llega n d o a a lca n za r el 92,3% en u n o d e esto s h osp itales.
Otro in d icad or seleccion ad o p ara q u e eva-lu em os la calid ad d e las accion es d e p ren atal y asisten cia al p arto fu e el Ap gar, los p rim eros 5 m in u tos d e vid a . Pa ra este a n á lisis u tiliza m os la sigu ien te cla sifica ció n : Ap ga r en tre 8 y 10 – n orm al; en tre 5 y 7 – regu lar; y Ap gar d e 4 o m e-n os – b ajo.
Lo s d a to s m u estra n u n a ten d en cia d e re-d u cción re-d e los n acim ien tos con Ap gar regu lar (en los 4 Distritos, d el 3,4% en 93 al 2,3% en 97) y ta m b ién d e lo s n a cid o s vivo s co n Ap ga r d e-b ajo d el 4 (d e 1,0% en 1993 al 0,7% en 1997). Al an alizar la variación d el p orcen taje d e recién -n acid os co-n Ap gar regu lar y b ajo, e-n tre 1997 y 1993, verificam os q u e el d istrito q u e p resen tó la m ayor red u cción d el Ap gar regu lar fu e Ven d a Nova (3%) segu id o d e Pa m p u lh a (1,6%), No r-d este (1,0%) y Barreiro (0,9%). En lo q u e se re-fiere a l Ap ga r b a jo, la m a yo r red u cció n fu e en Barreiro (0,7%), segu id o d e Ven d a Nova (0,5%) y Pam p u lh a (0,2%). El Distrito d e Nord este tu -vo u n au m en to d el 0,2% d e recién n acid os con Ap gar b ajo en el p eríod o estu d iad o.
En lo qu e toca a la exp an sión d e la oferta d e servicios p ara estas accion es d e salu d , verifica-m os qu e el n ú verifica-m ero d e Un id ad es Básicas d e Sa-lu d (UBS) y otros servicios q u e realizab an p la-n ea m iela-n to fa m ilia r, com o está p revisto ela-n la s accion es d el Proyecto Vid a, au m en tó en el p e-ríod o d e 1993 a 1997 en tod os los d istritos-ca-so s, d esta ca n d o esp ecia lm en te Ven d a Nova . Resp ecto a los servicios de p ren atal hubo un au -m en to d e la oferta en los DS Nord este y Barrei-ro y la red u cción d e u n servicio en Pam p u lh a y Ven d a Nova d eb id o a q u e fu e d esm a n tela d o. Ob servam os tod avía u n au m en to sign ificativo en la aten ción p ren atal d e riesgo, q u e en el 93 n o existía en n in gun o de los distritos estudiados.
En cu an to a los lech os ob stétricos, localiza-d as y q u e están localiza-d isp on ib les p ara el área localiza-d e al-can ce d e los Distritos, se verificó la red u cción im p ortan te en Pam p u lh a (80 en 1993 y cero en 1997), co m o resu lta d o d e q u e u n a u n id a d d e m atern id ad fu e d esm an telad a; n o h u b o altera-ción en el Nord este y Barreiro; y en Ven d a Nova h u b o u n a u m en to d e m á s q u e el d o b le d e le-ch os p ara p artos, d eb id o a la am p liación d e los h osp itales d el área.
Un factor im p ortan te d e organ ización d e la o ferta d e lo s lech o s fu e la im p la n ta ció n , en 1994, d e la Cen tral d e In tern am ien to p ara asis-ten cia al p arto. Esta form a p erm itió m ayor ac-cesib ilid a d a la s p a rtu rien ta s a lo s lech o s d e m a tern id a d , p rin cip a lm en te la s d e a q u ella s m o ra d o ra s en á rea s d esp rovista s d e este tip o d e servicio, a sí co m o u n a m ejo r o rga n iza ció n d el sistem a d e referen cia y co n tra rreferen cia en tre UBS y h osp itales.
En cu a n to a los lech os d e la Un id a d d e Te-ra p ia In ten siva (UTI) n eo n a ta l, en 1993, só lo existían en el DS Nord este y, en 1997, estas ca-m a s ya esta b a n sien d o p u esta s a d isp o sició n d e to d o s lo s d istrito s-ca so s p o r la Cen tra l d e In tern ación , con form e d atos d e las en trevistas. La s u n id a d es d e a ten ció n a u rgen cia s fu ero n am p liad as en Ven d a Nova y servicios d e ap oyo –farm acia, lab oratorios en los d iferen tes d istritos y cen tral d e m aterial esterilizad o– se exp an -d ieron en el p erío-d o, p rin cip alm en te en el Nor-d este, Ven Nor-d a Nova y Barreiro.
La secretaria tam b ién am p lió las cam as p a-ra recién -n a cid o s d e riesgo d e 70, en 1994, a 117 en 1996. Ad em ás d e esta in versión , el Con sejo Mu n icip al d e Salu d ap rob ó la com p lem en -tación d e la tab la d e p agos d el SUS p ara aqu ellas m atern id ad es q u e tu viesen su s d ep en d en -cias eq u ip ad as p ara la asisten cia al recién -n acid o d e riesgo, d e a cu erd o co n criterio s esta -b lecid os p or la Com isión Perin atal, d e la Secre-taría Mu n icip al d e Salu d .
El an álisis d e la oferta d e los servicios p resen ta d o en cim a revela q u e la a cció n d el go -b iern o rea liza d a en el secto r sa lu d fu e m a yo r en lo s Distrito s d e No rd este, Ba rreiro y Ven d a Nova, sien d o qu e estos d os ú ltim os com p on en el gru p o d e d istritos d e p eores con d icion es d e vid a y el DS Nord este está en el gru p o d e con d icion es d e vid a m ed ia. Este au m en to d iferen -ciad o d e la oferta local, p rivilegian d o las regio-n es d e la ciu d ad coregio-n p eores coregio-n d icioregio-n es d e vi-d a su giere u n a ten vi-d en cia revi-d istrib u tiva vi-d e la o ferta en la im p lem en ta ció n d el SUS en el n i-vel local en el p eríod o estu d iad o.
En lo q u e se refiere a la a ten ció n a l n iñ o, fu eron im p lem en tad as accion es p ara el acom -p añ am ien to d el crecim ien to y d esarrollo d e n i-ñ os m en ores d e cin co ai-ñ os, con el Program a d e Preven ció n y Co m b a te a la Desn u trició n . La s activid ad es se in iciaron en agosto/ 93, en cola-b o ra ció n co n la Secreta ria d e Acola-b a stecim ien to y, d esd e 1995, co n la Pa sto ra l d e la Tierra . El p rogram a se in ició con 51 UBS y, en 1997, esta-b a im p lan tad o en 126 u n id ad es.
gra d o n u tricio n a l en el tra n scu rso d el cu a tri-m estre, se p osib ilitó tri-m ayor rigor en la sistetri-m a-tización d e las in form acion es sob re asisten cia a l n iñ o. De este sistem a d e eva lu a ció n d erivó en u n n u evo registro d e lo s d esn u trid o s en la red d e UBS. En ju lio d e 1996, se in clu yero n a tod os los n iñ os en el p rotocolo d e acom p añ am ien to. Este n u evo registro sign ificó u n a u -m en to ab solu to d e n iñ os in scritos: d e 6.485 en ju lio d e 1996, a 18.092 n iñ os en ab ril d e 1997.
En tre lo s n iñ o s d esn u trid o s eva lu a d o s en 1995 p o r el Pro gra m a , se o b ser vó q u e el 39% p resen ta ro n ca m b io s d el gra d o d e d esn u tri-ció n p a ra m ejo r, el 56% se m a n tu viero n en el m ism o grad o d e d esn u trición , ad em ás con u n a m ejo ra clín ica a cen tu a d a , o sea , d ism in u ció n d e p ro b lem a s d e p iel, red u cció n d e ep iso d io s de In fección Resp iratoria Agu da (IRA) y de diar-rea y red u cción d el n ú m ero d e in tern am ien tos h o sp ita la rio s; u n 5% se p resen ta ro n p eo r q u e el cu ad ro in icial.
En relación al im p acto d el Program a sob re la m ortalid ad in fan til, se n ota qu e el com b ate a la d esn u trición , com o cau sa b ásica, con trib u -yó p a ra la red u cció n d e la m o rta lid a d . Hu b o u n a red u cción sign ificativa en el n ú m ero ab so-lu to y rela tivo d e lo s ó b ito s p o r d esn u trició n , resp o n sa b le d el 12,3% (78) d e lo s ó b ito s en 1993, al 6,5% (29) d e los ób itos en 1995. Segú n el in form e d e evalu ación d el Proyecto Vid a, esto s resu lta d o s refleja n el im p a cesto d e u n co n -ju n to d e a ccio n es d esa rro lla d a s en el á m b ito d e la aten ción m atern oin fan til. Llam a la aten ción tam b ién la red u cción d e los ób itos p or in feccio n es in testin a les, a sí co m o la s p n eu m o -n ías y b rn cop -n eu m n ías (BCP). Por ta-n to, p o-d em os afirm ar q u e la reo-d u cción o-d e la m ortald aortald in fan til fu e u n a p rioriortald aortald ortald e h ech o asu m i-d a p o r la s a i-d m in istra cio n es y lo s Co n sejo s i-d e Salu d d e los d istritos estu d iad os. A p esar d e los gesto res d e d istrito s y d el Co n sejo Mu n icip a l d e Salu d , segú n las actas, n o p articip aron d e la fo rm u la ció n d el Proyecto Vid a , su im p lem en -tación reveló u n a fu erte ad h esión .
El análisis de las brechas reductibles de la mortalidad infantil
La serie h istó rica d el CMI d e Belo Ho rizo n te p or d istritos san itarios en el p eríod o d e 1993 a 1997, m ostró u n a ten den cia de caída de la m or-talid ad in fan til en el m u n icip io. Esta red u cción se d io d e form a h eterogén ea en tre los d istritos, sien d o qu e el DS d e Barreiro fu e el qu e p resen -tó la m ayor red u cción en el p eríod o (Tab la 3). El CMPNN, a su vez, en el Mu n icip io d e Be-lo Horizon te com o u n tod o d ecrece con tin u
a-m en te en el p eríod o, así coa-m o en la a-m ayoría d e los d istritos, d estacan d o tam b ién al DS Barreiro, qu e p resen tab a en 1993 el m ayor coeficien -t e d e CMPNN y m o s-t ró la m a yo r re d u cció n , d el ord en d el 75%. Ya el com p on en te n eon atal (CMNN) se elevó en 1994, lo q u e exp lica el au -m en to d e la -m ortalid ad in fan til d el -m u n icip io d e Belo Ho rizo n te en este a ñ o. En lo s a ñ o s si-gu ien tes, en cam b io, se p rod u jo u n a red u cción co n tin u a , a l m ism o tiem p o, en ritm o m u ch o m en o r d el q u e la red u cció n d el co m p o n en te CMPNN, al p u n to d e qu e la red u cción en tre los añ os d e 1993 y 1997 se colocó p or d eb ajo d e la m itad d e la red u cción alcan zad a p or la m orta-lid a d in fa n til. Mien tra s q u e, el a n á lisis d el CMNN en los DS n o se m u estra n in gú n p ad rón regu lar in d icativo d e esta ten d en cia.
El DS Pam p u lh a p resen tab a en 1993 el m e-n o r m a rgee-n , p ero se evid ee-n cia u e-n a eleva ció e-n d e este valor en los d os añ os sigu ien tes, d e m o-d o qu e en 1995 ten ía el m ayor m argen en tre to-dos los DS de Belo Horizon te. En 1996 este m ar-gen fu e b astan te red u cid o, h asta h acerse n u lo en 1997 (Tab la 4). Los d em ás d istritos p resen -ta n -ta m b ién u n a evo lu ció n irregu la r d el m a r-gen , con red u ccion es segu id as d e elevacion es en el p eríodo. El Nordeste, desp u és de tres añ os segu id os d e u n a red u cción d el m argen , p resen -tó u n a exp resiva eleva ció n en 1997, sien d o el DS con el m ayor m argen . Ven d a Nova, a su vez, p resen tó resu lta d o s to d a vía m á s irregu la res, p u es au m en tó el m argen en 1994, lo red u jo en 1995, p resen tó u n a n u eva eleva ció n en 1996, segu id a d e u n a red u cción en 1997, cu an d o te-n ía la segu te-n d a m ete-n or b rech a ete-n tre tod os ete-n es-te añ o.
El an álisis com p arativo d el com p ortam ien -to d e las b rech as en tre los cu atro d istri-tos evi-d en cia u n a evi-d iferen cia evi-d el o revi-d en evi-d e 0,53 en tre los d istritos d e m en or IQVU – Barreiro y Ven d a Nova – en 1993, el cu al se red u jo a 0,03 en 1997, a fa vo ra b le a Ba rreiro. La ca íd a in d ica q u e la
Tab la 3
Bre c has re d uc tib le s d e l c o e fic ie nte d e mo rtalid ad infantil d e lo s Distrito s Sanitario s. Be lo Ho rizo nte , 1993 a 1997.
Distrito Brechas reductibles
1993 1994 1995 1996 1997
Pamp ulha 0,50 0,61 0,79 0,32 0
No rd e ste 0,80 0,74 0,53 0,22 0,64 Barre iro 1,25 0,78 0,73 0,15 0,06 Ve nd a no va 0,72 0,90 0,29 0,65 0,09
d esigu a ld a d en sa lu d en tre lo s d o s Distrito s p rácticam en te d esap areció al fin al d el p eríod o. Lo m ism o n o su ced ió en los Distritos d e IQVU m ed io, Pa m p u lh a y No rd este, cu ya d iferen cia d e 0,30 en 1993, p asó a 0,64, en 1997. Por otro lad o, cu an d o com p aram os la red u cción d e los m árgen es d e Barreiro y Ven d a Nova en relación con Pam p u lh a, id en tificam os qu e los p rim eros (d e m en o r IQVU) se a p roxim a ro n b a sta n te a Pam p u lh a (d e m ayor IQVU).
Para u n m ejor an álisis d el com p ortam ien to d e los coeficien tes d e m ortalid ad in fan til, p os-n eoos-n atal y os-n eoos-n atal y, coos-n secu eos-n tem eos-n te de las b rech a s en tre lo s Distrito s, en el co n ju n to d el Mu n icip io d e Belo Horizon te, u tilizam os el ar-tificio de las m edias de las brechas. La evolución de las brech as a lo largo de los cin co añ os su gie-re u n a gie-red u cción d e las d esigu ald ad es en salu d en tre los DS. Ella p uede ser observada, tan to p or la red u cción d el tam añ o d el m ayor m argen a lo largo d e d os añ os, com o p or la sign ificativa re-du cción de la m edia de las brech as p resen tados
p or los n u eve Distritos en el p eríod o estu d iad o. Asim ism o, lo s tres d istrito s co n lo s m en o res m árgen es en relación con el DS Pam p u lh a, en 1997, son exactam en te los tres d istritos con los p eores in d icad ores d e con d icion es d e vid a.
La red u cción d e las d esigu ald ad es en salu d exp resad as p or la m ortalid ad in fan til y ob servad as en el con ju n to d e los n u eve Distritos, tu -vo lu gar tam b ién en los cu atro d istritos-casos estu d ia d o s. En el ca so d e la m o rta lid a d p o s-n eos-n atal el com p ortam ies-n to d e la m ed ia d e los m árgen es así com o d el tam añ o d el m ayor m ar-gen es m ás exp resivo in clu so. Es b u en o resaltar q u e este com p on en te es sen sib le a las in terfe-ren cias d e variab les qu e están fu era d el con trol d el secto r sa lu d . En este ca so, d e u n n ivel d e 4,18 d e m a rgen , p resen ta d o p o r el Distrito d e Ba rreiro, es d e u n a m ed ia d e 2,87, en 1993, se p asa a u n a m ed ia d e 0,67 y p ara u n m argen d e 1,39, en 1997, p resen tad a p or el DS Cen tro Su r. Nó tese q u e el DS Cen tro Su r es el Distrito d e m ayor IQVU en el m u n icip io.
En sín tesis, sea en el an álisis d el com p orta-m ien to d e las b rech as p or añ o sea p or la orta-m ed ia d e las b rech as, los d atos d em u estran ten d en cia d e red u cción d e las d iferen cias en tre los DS.
Discusión
Este artícu lo an alizó el resu ltad o d e las accio-n es d el gob ieraccio-n o m u accio-n icip al d e Belo Horizoaccio-n te en la red u cción d e las d esigu ald ad es en salu d , en el p eríod o 1993 a 1997. La variación d el coeficien te d e m ortalid ad in fan til, en las d iferen -tes regio n es d e la ciu d a d , fu e u tiliza d a co m o p rox y d e resu lta d o s en térm in o s d e eq u id a d , ten ién d ose en con sid eración las d esigu ald ad es so cia les y d e sa lu d p reexisten tes, en la s d iferen tes region es d e la ciu d ad , y las accion es in
-Tab la 4
Bre c has re d uc tib le s d e la mo rtalid ad infantil ne o natal y p o s ne o natal d e lo s Distrito s Sanitario s d e l Munic ip io d e Be lo Ho rizo nte – 1993 a 1997.
Distritos Brechas reductibles
1993 1994 1995 1996 1997
CMNN CMPNN CMNN CMPNN CMNN CMPNN CMNN CMPNN CMNN CMPNN
Pamp ulha 0 2,51 0,25 2,20 0,62 1,80 0,43 0,27 0,08 0
No rd e ste 0,37 2,67 0,42 2,23 0,39 1,37 0,06 1,03 0,52 1,28 Barre iro 0,53 4,18 0,42 2,40 0,52 1,83 0,08 0,67 0,04 0,31 Ve nd a No va 0,47 1,98 0,39 3,04 0,10 1,25 0,57 1,32 0,08 0,39
Fue nte : Se c re taría Munic ip al d e Salud d e Be lo Ho rizo nte y Núc le o d e Inve stig ac ió n e n Siste mas d e Se rvic io s d e Salud . CMNN = Co e fic ie nte d e Mo rtalid ad Ne o natal; CMPNN = Co e fic ie nte d e Mo rtalid ad Po s-Ne o natal
Tab la 5
Me d ia d e las b re c has re d uc tib le s d e lo s c o e fic ie nte s d e mo rtalid ad infantil (CMI), ne o natal (CMNN) y p o s ne o natal (CMPNN). Be lo Ho rizo nte , 1993-1997.
Año M edia de las brechas reductibles
CMI CMNN CMPNN
1993 0,84 0,36 2,87
1994 0,81 0,41 2,60
1995 0,61 0,41 1,70
1996 0,42 0,31 1,11
1997 0,28 0,22 0,67
tersecto ria les y en la sa lu d q u e p u ed en h a b er con trib u id o a este cam b io.
Lo s p rin cip a les resu lta d o s d e este estu d io ap u n tan q u e es p osib le – y n ecesario – u tilizar la in fo rm a ció n d isp o n ib le en el n ivel lo ca l y con stru ir in d icad ores qu e sean ú tiles tan to p a-ra id en tifica r la s d esigu a ld a d es so cia les y d e sa lu d existen tes, com o p a ra su p ervisa r los re-su ltad os d e las accion es d e gob iern o (sectoria-les e in tersecto ria (sectoria-les) p a ra la d ism in u ció n d e las d esigu ald ad es en tre d istin tos territorios d e u n m ism o m u n icip io.
Sien d o a sí, u n a p o lítica d e go b iern o co m -p rom etid a con la su -p eración d e las d esigu ald a-d es en el n ivel lo ca l es cru cia l p a ra el a lca n ce d e la s d irectrices d el SUS – y la a ctu a ció n d el gestor es esen cial p ara garan tizar el eq u ilib rio en tre las d em an d as m an ifestad as p or la p ob la-ción , los recu rsos d isp on ib les y las n ecesid ad es id en tificad as p olítica y técn icam en te.
En el en fren ta m ien to en tre el vo lu m en d e recu rso s y el n ú m ero d e o b ra s rea liza d a s, p o r Distrito, cla sifica d o s segú n la ca lid a d d e vid a m ed id a p or el IQVU, se n ota q u e el m a yor vo-lu m en d e recu rsos fin an cieros em p lead o tu vo lu ga r ju sta m en te en el d istrito q u e p resen tó m en o r ca lid a d d e vid a (m en o r IQVU) y q u e lo in verso se d io con el d istrito con la m ás eleva-d a calieleva-d aeleva-d eleva-d e vieleva-d a.
La m itad d e los recu rsos gastad os en ob ras p rovin iero n d e la p ro gra m a ció n d el OP. Este m eca n ism o fu e resp on sa b le p or la in d ica ción d e m á s d e la m ita d d e la s o b ra s rea liza d a s, en gen eral, d e p orte p equ eñ o, a ju zgar p or el coste m ed io, en el co n ju n to d e lo s cu a tro Distrito s. En lo s tres d istrito s d e m en o r IQVU, el co ste m ed io d e la s o b ra s p resu p u esta d a s en OP fu e in ferior a los d em ás, m ien tras q u e en Pa m p u -lh a fu e el trip le. El OP rep resen tó, p or tan to, u n m ecan ism o d e d istrib u ción d e recu rsos qu e re-flejó las n ecesid ad es sen tid as p or la p ob lación , en can tid ad y costes corresp on d ien tes a las n e-cesid ad es p resu m id as, en las region es d e alta y d e b aja calid ad d e vid a.
Ap aren tem en te, ten ien d o la m ayoría d e su s n ecesid ad es b ásicas satisfech a, Pam p u lh a aca-b ó p or d em an d ar en los OPs oaca-b ras d e costo re-lativo m u y su p erior al d e los d em ás d istritos y en can tid ad m u y in ferior. Por otro lad o, la d is-trib u ción d e los recu rsos totales p resu p u esta-d os en OP se reveló relativam en te eq u ilib raesta-d a en tre los cu atro d istritos, y, sien d o así, el OP, en el ca so estu d ia d o, se reveló u n m eca n ism o d e d istrib u ción igu alitaria d e los recu rsos, p ero n o n ecesariam en te eq u itativa, p u es n o p rivilegió las region es m ás p ob res.
A través d e la PA, el ad m in istrad or h ace lle-gar a la p ob lación la otra m itad d e los recu rsos
in volu cra d os. Y, su d ecisión p en d ió a fa vor d e Barreiro, u n o d e los d istritos con p eores con d i-cio n es d e vid a , d estin a n d o a p en a s el 1,6% d e los recu rsos al d istrito d e m ayor IQVU (Pam p u -lh a). El coste m ed io d e las ob ras origin ad as en PA d em u estra u n a clara con cen tración p riori-ta ria d e recu rso s en lo s d istrito s d e Ba rreiro y Ven d a Nova, los d e m en or IQVU, m ien tras q u e el coste m ed io d e las ob ras d e PA p resu p u estad a s p a ra el No restad este y Pa m p u lh a fu ero n m u -ch o in ferio res. De esta fo rm a , a p a ren tem en te el d estin o m ayor d e recu rsos al DS Barreiro, en térm in os ab solu tos, y al DS Ven d a Nova, en tér-m in o s rela tivo s, se d io p o r la n ecesid a d d e ob ras d e gran p orte en aqu ellas region ales, qu e n o fu eron con tem p la d a s en el OP. Estos d a tos ap u n tan la im p ortan cia d el p ap el d el gestor en la red istrib u ción fin al d e los recu rsos.
Otra ten d en cia en la d istrib u ción d e recu r-sos se refiere al tip o de obra realizada. Las ob ras d e salu d tu vieron u n costo m ed io eq u ivalen te a m en o s d e la m ita d d el co ste d e la s o b ra s in -tersectoriales. Reform as, am p liacion es y con s-tru cción d e cen tros d e salu d rep resen tan costo s segu ra m en te in ferio res a lo s d e ca n a liza -ció n d e a rroyo s, d ren a je, co n ten -ció n d e la d e-ras, p avim en tación y, lo q u e es m u y com ú n , la realización d e d os o tres d e estos servicios en la m ism a ob ra. A ju zgar p or el n ú m ero d e ob ras y recu rsos em p lead os, ap aren tem en te los Distri-to s esta b a n m u ch o m á s n ecesita d o s d e o b ra s in tersecto ria les: Ba rreiro rea lizó u n a o b ra d e sa lu d p a ra ca d a 4,4 in tersectoria les y esa p rop orción fu e d e 1:6 en el Nord este, 1:29 en Ven -d a Nova y 1:2 en Pam p u lh a. Excep tu án -d ose es-ta ú ltim a region al, en qu e es red u cid o el n ú m e-ro to ta l d e o b ra s (só lo seis), la p reo cu p a ció n con , o la n ecesid ad d e, realización d e ob ras en sa lu d fu e m a yor en Ba rreiro, segu id o d el Nor-d este. AcorNor-d ém on os toNor-d avía Nor-d e la m ayor agili-d a agili-d co n q u e la s o b ra s agili-d e sa lu agili-d fu ero n im p lm en tad as en Barreiro q u e, en su lm ayoría, fu e-ron p resu p u estad as en OP, su girien d o u n a cla-ra p reocu p ación com u n itaria con la cu estión . En el No rd este, ta m b ién se d io u n a rela tiva p rio rid a d p o r el OP a la s o b ra s d e sa lu d , p ero ta n to esta s co m o la s in tersecto ria les se h icie-ron efectivas tard íam en te. En Ven d a Nova, p o-ca cosa fu e h ech a en térm in os d e ob ras d e sa-lu d , d on d e el gestor d estin ó u n cu id ad o esp e-cífico al Distrito, p ero lim itad o a la realización d e o b ra s in tersecto ria les. Fu ero n rea liza d a s p o ca s o b ra s d e sa lu d en Pa m p u lh a , y a u n q u e ella s h a ya n sid o p resu p u esta d a s p o r el a d m i-n istra d o r, tu viero i-n u i-n co sto m ed io d e 1/ 5 d el costo m ed io d e las in tersectoriales.
relación a la com p lejid ad tecn ológica n ecesa-ria p ara en fren tar el p rob lem a d e la m ortalid ad in fan til, en su s d istin tos n iveles, evid en cian d o ta m b ién a q u í la ten d en cia red istrib u tiva d el gestor: los Distritos de p eor calidad de vida fu ero n a q u ello s en q u e h u b o u n a m a yo r exp a n -sió n d e la o ferta . Po r o tro la d o, a lgu n o s servi-cio s, co m o p o r ejem p lo la s fa rm a cia s d e lo s Distritos, fu eron im p lan tad as en tod os los Dis-tritos.
Los in d icad ores an alizad os en relación a la a sisten cia p ren a ta l evid en cia n q u e: (1) n o se o b ser va ro n d iferen cia s im p o rta n tes en tre lo s Distritos-casos; (2) n o se ob servaron variacio-n es im p ortavariacio-n tes evariacio-n el p eríod o d e estu d io; y (3) las variacion es n o p resen taron u n a regu larid ad qu e p erm itiese id en tificar la ten d en cia, n i p ara m ejor, n i p ara p eor. Sin em b argo, la frecu en cia d e gestan tes con m en os d e 14 añ os d ism in u yó en to d o s lo s DSs, lo q u e p u ed e in d ica r m a yo r efectivid ad en las accion es d e aten ción b ásica a la in fan cia y ad olescen cia.
En relación con la aten ción al p arto, la Cen -tra l d e In tern a m ien to s im p la n ta d a p a rece ser u n avan ce, p u es al am p liar y facilitar el acceso a cam as p ara la p ob lación u su aria d el SUS, fa-voreció a los h ab itan tes d e d istritos qu e n o d is-p on en d e cam as h osis-p italarias su ficien tes en su territo rio. Asim ism o, este m eca n ism o gen eró u n b an co d e d atos qu e in form a d e las activid a-d es a-d e au a-d itoría y con trol realizaa-d a p or el n ivel cen tral d e la Secretaría Mu n icip al d e Salu d d e Belo Ho rizo n te (SMS-BH ) y p o r lo s Distrito s, qu e tu vo com o resu ltad o el d esm an telam ien to d e algu n os servicios. En com p en sación , la tasa d e cesáreas au m en tó en tod os los DSs, p ero el p orcen taje d e Ap gar b ajo o regu lar d ism in u yó revelan d o u n a m ejoría en la asisten cia al p arto y n acim ien to.
Lo s d a to s evid en cia n q u e la s a ccio n es d e salu d realizad as p ara la red u cción d e la Morta-lid ad In fan til en su com p on en te n eon atal, d e-term in a d a s p rin cip a lm en te p o r la s a ccio n es geren ciales y p or la asisten cia al em b arazo y al p a rto, fu ero n d iferen cia d o s en lo s Distrito s, d estacan d o Ven d a Nova, Barreiro Pam p u lh a. El Distrito d el Nord este tu vo u n d esem p eñ o d es-fa vo ra b le, en la m ed id a en q u e la p ro p o rció n d e recién -n a cid o s q u e n ecesita b a n cu id a d o s in ten sivos au m en tó. Estos d atos con firm an el a n á lisis d e ten d en cia d e la serie h istó rica d el CMNN.
Hab ía, p or tan to, u n a clara in ten ción d e los gestores d el SUS en el Mu n icip io d e Belo Hori-zon te d e red u cir las d esigu ald ad es sociales y d e salu d en este gru p o p rioritario. Mien tras tan to, la red e física d e servicios d e salu d es n ecesaria p ero n o su ficien te p ara im p actar d e form a p
o-sitiva en los in d icad ores d e salu d . De u n a m a-n era gea-n eral, los d atos evid ea-n ciaroa-n qu e, a p e-sar d el p roceso asisten cial p u ed a h ab er con tri-b u id o p a ra la ca íd a d e la m o rta lid a d in fa n til, au n qu e es n ecesario m ejorar su calid ad , lo qu e d eb ería in cid ir m ás fu ertem en te en el com p o-n eo-n te o-n eoo-n atal, io-n clu yeo-n d o la ateo-n cióo-n al p ar-to. Evid en cia ro n ta m b ién q u e la p rá ctica d e eva lu a ción d e resu lta d os d el sistem a d e sa lu d p u ed e y d eb e ser im p lem en tad a y qu e la d iscu -sión d el p erfil d e m ortalid ad d e los Distritos, y su va ria ció n , p u ed e ser u n in d ica d o r va lio so p ara los gestores.
gu la rid a d p re se n ta d a p o r e ste Distrito se d e b e m ás al com p on en te Neon atal, in dicador sen -sib le a la s a ccio n es d el sistem a y ser vicio s d e salu d .
Cab en aq u í algu n os com en tarios sob re las d ificu lta d es m eto d o ló gica s en fren ta d a s en el tran scu rso d e la in vestigación . Pod em os ab or-d a rla s en or-d o s n iveles, en el p la n o teó rico y en el p lan o in stru m en tal sea cu al sea: recogid a d e d atos, d isp on ib ilid ad y an álisis d e d atos cu ali-tativos y cu an tiali-tativos. En el p rim er asp ecto, se resalta la com p lejid ad d el ob jeto, d e la cu al d e-riva n la s lim ita cio n es rela tiva s a la n ecesid a d d e recu rrir a recortes d e la realid ad estu d iad a. En el segu n d o asp ecto, n os fijam os en las fragi-lid a d es y la gu n a s d e la s fu en tes d e d a to s se-cu n d a rios y con la s im p recision es y su b jetivi-d ajetivi-d es in h eren tes a la recogijetivi-d a jetivi-d e jetivi-d atos p rim a-rios. Tales ób ices n o d eb en im p ed ir la realiza-ción d e in vestigacion es, in clu sive las d e Servi-cio s y Sistem a s d e Sa lu d , en p a íses co m o el n u estro siem p re q u e sea n a d ecu a d a m en te id en tificad os.
Conclusión
La p rop u esta d e este trab ajo n o fu e h acer u n a eva lu a ción d el sistem a d e sa lu d en Belo Hori-zon te, sin o id en tificar d e qu é m an era accion es in tersecto ria les y secto ria les co n trib u yero n a la red u cción d e la s d esigu a ld a d es en sa lu d en el m u n icip io.
El estu d io d em o stró q u e la in fo rm a ció n d isp on ib le en el n ivel local p u ed e ser u tilizad a p a ra la id en tifica ció n d e d esigu a ld a d es en tre áreas d istin tas d e u n m ism o m u n icip io. Mostró tod avía qu e existen form as d e organ izar los d atos d e la m ortalid ad in fan til y su s com p on en -tes q u e p erm iten co n stru ir in d ica d o res a ser u tilizad os com o in stru m en tos p ara la su p ervi-sión tan to d e las con d icion es d e vid a y salu d d e la p ob lación , com o d e la efectivid ad d e las ac-cio n es d e go b iern o rea liza d a s. En sín tesis, el a n á lisis d e los m á rgen es d el CMI p erm ite u n a ap roxim ación p relim in ar sob re las d esigu ald ad es existen tes y su giere ta m b ién la s in terven -cion es req u erid as, con stitu yén d ose com o u n a form a in d irecta d e m ed iación d e los resu ltad os d e las accion es d e gob iern o, tan to las in tersec-toriales com o las esp ecíficas d el sector salu d .
Ob servam os coh eren cia en tre el com p orta-m ien to d e la ca íd a d e la orta-m o rta lid a d in fa n til y d e los m árgen es en las áreas d on d e el gob iern o m u n icip a l in virtió m á s, p rin cip a lm en te a tra -vés d e la PA. Esto rem ite a la im p o rta n cia d el gestor en la ad m in istración local, u n a vez q u e lo s m eca n ism o s p a rticip a tivo s d e d ecisió n y
co n tro l so cia l so n in d ica tivo s d e la s a n sia s y n ecesid a d es d e la p o b la ció n , p ero n o p u ed en ser tom ad os d e form a ab solu ta. La com p atib i-lid a d en tre d istin ta s d em a n d a s y el n ecesa rio eq u ilib rio en tre la d isp on ib ilid a d fin a n ciera y las p riorid ad es, sean sectoriales o n o, req u iere u n a visió n m á s a m p lia d e la situ a ció n glo b a l d el m u n icip io, q u e m u ch as veces se p ierd e en la fo ca liza ció n en u n á rea o tip o d e d em a n d a esp ecífica.
En esta p ersp ectiva , la p rin cip a l con trib u -ció n d e este estu d io está en evid en cia r q u e la im p lem en tación d e las d irectrices y p rin cip ios d el SUS, ta les co m o u n iversa lid a d , eq u id a d , a ten ció n in tegra l y p a rticip a ció n so cia l, a d -qu iere en el n ivel local gran sign ificad o, p u es la red u cción d e las d esigu ald ad es sociales y d e las d esigu a ld a d es en sa lu d d ep en d en n ecesa ria m en te d e u n p royecto d e gob iern o loca l com p rom etid o con estas d irectrices. La im p lem en -ta ció n d e p ro gra m a s esp ecífico s, d irigid o s a l a co m p a ñ a m ien to y co n tro l d e riesgo s y a gra -vios, recon ocid os com o p rob lem as d e salu d en su s d eterm in an tes socio-econ óm icos, cu ltu ra-les, a m b ien ta les y b io ló gico s, en in d ivid u o s y gru p os sociales con cretos, d eb e ser tom ad a co-m o u n a forco-m a d e op erativid ad p ara la su p era-ción d e esas d esigu ald ad es.
El Proyecto Vid a cu m p le co n esto s p resu -p u estos en su form u lación . Mien tras qu e, -p ara el acom p añ am ien to y evalu ación d e su s resu l-tad os es n ecesario qu e se con stru ya u n su b stem a d e in form acion es d on d e sea p osib le d is-crim in a r y cu a n tifica r lo s gru p o s p rio rita rio s en á rea s esp ecífica s, refin a n d o el a n á lisis y p rop orcion an d o in d icad ores p ara la gestión lo-ca l, q u e p erm ita n la revisió n y reo rien ta ció n p erm an en te d e las accion es.
Algu n a s reco m en d a cio n es a lo s gesto res d eriva n d e este estu d io y so n sin tetiza d a s a con tin u ación .
• En rela ció n a la sd esigu ald ad es en salu d: id en tifica r a lo s gru p o s p o b la cio n a les q u e es-tá n en situ a ció n d e d esigu a ld a d so cia l en el p ro ceso d e co n o cim ien to d el territo rio d e la s á rea s d e exten sió n d e la s u n id a d es b á sica s d e salu d (con figu ración territorial).
d e salu d ; (4) in corp orar en la ru tin a d el sistem a d e in fo rm a ció n d e la SMS-BH , en el n ivel d el d istrito, los d atos relativos al cu ad ro d e p erso-n al, h oja d e p ago, gastos d e costeo y d e ierso-n ver-sión , q u e son d isp on ib les gracias a la Secreta-ría Mu n icip al d e Plan eam ien to;
• En relación con el p lan eam ien to local (sec-torial e in tersec(sec-torial): (1) d iscu tir la im p ortan -cia d e in d icad ores com o la m ortalid ad in fan til co m o referen cia p a ra la id en tifica ció n d e la s d esigu a ld a d es in tra -u rb a n a s; (2) p rioriza r a c-cion es d irigid as p ara los gru p os sociales con si-d erasi-d os en situ ación si-d e riesgo; (3) in corp orar a lo co tid ia n o d el tra b a jo el u so d e in d ica d o res
q u e id en tifiq u en la s d esigu a ld a d es so cia les y en sa lu d en el p ro ceso d eciso rio, co m o el IQ-VU/ 1994 y el IQIQ-VU/ 1996; los d atos d el Map a d e la Exclu sió n So cia l; la m o rta lid a d in fa n til y otros in d icad ores, su b sid ian d o las d iscu sion es d e los Con sejos Mu n icip al, d e Distritos y Loca-les d e Salu d y en el OP; (4) u tilizar la variación d e estos in d icad ores p ara evalu ar el im p acto d e las accion es ejecu tad as; (5) con solid ar la ru tin a d e to ta liza ció n d e la s in versio n es p o r Regió n Ad m in istra tiva / Distrito Sa n ita rio, fa cilita n d o el acom p añ am ien to y evalu ación d e las accio-n es d e gob ieraccio-n o (tip os d e ob ras, costos, tip o d e p resu p u esto, etc.).
Referencias
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BRASIL, 1990b. Lei 8.142, d e 28 d e d ezem b ro d e 1990. Disp õ e so b re a p a rticip a çã o d a co m u n id a d e n a gestão d o Sistem a Ún ico d e Saú d e – SUS e sob re as tran sferên cias in tergovern am en tais d e recu r-sos fin an ceiros n a área d a saú d e e d á ou tras p ro-vid ên cia s. Bra sília : Diário Oficial d a Rep ú blica Fed erativa d o Brasil, no249, 31 d ez. p p. 25694-25695.
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CARVALH O, B. G. & COSTA, M. C. N., 1998. Mo rta li-d a li-d e in fa n til e seu s co m p o n en tes em Sa lva li-d o r-BA, 1980-1991.In form e Ep id em iológico d o SUS, 4:35-41.
Agradecimientos
