Curso Pré Congresso. Profilaxia Pós Exposição Sexual. V Congresso Norte-Nordeste de Infectologia

V Congresso Norte-Nordeste de Infectologia

Denize Lotufo Estevam / Infectologista Gerente da Assistência do CRT/DST/AIDS Coordenação do Programa Estadual de SP

Curso Pré Congresso

Profilaxia Pós Exposição

Sexual

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 N º de ca so s Ano de diagnóstico HSH Hetero UDI

FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais (1) Casos notificados no SINAN

Sexo masculino – aumento de HSH em jovens

Casos de Aids em homens, com idade entre 15 e 24 anos, segundo categoria de exposição e ano diagnóstico, Brasil,

1995 a 2011

Aumento de 85% 423-783 casos

Anos

Infectado

Anos

Pré-exposição

Cohen et al, JCI, 2008 Cohen IAS 2008 Horas exposição pré-coito /coito 72h exposição pós-coito Comportamental, evitar exposição, métodos de barreira

Oportunidades para prevenção

Circuncisão Tratar DST

PrEP PEP Tratamento do HIV

Integração das medidas de prevenção



Comportamentais



Biomédicas :

 Tratamento como prevenção

 2499 HSH com Alto Risco para infecção pelo HIV

 11 centros de pesquisa: EUA, Equador, Peru,

Tailândia, Africa do Sul, Brasil

 Randomização 1:1 Truvada vs Placebo

 1 comprimido ao dia

 Seguimento com medicamento por 72 semanas em

média.



Se você

não tomar PrEP

consistentemente,

não haverá proteção

contra o HIV

, mas se você tomar

regularmente ela oferecerá forte proteção

PrEP

 Recomendação do CDC de 2014 como

opção de prevenção para população com substancial risco de aquisição do HIV: TDF+FTC, uso contínuo para:

 HSH (IA)

 Heterossexuais em risco (IA)

 UDI (IA)

Conteúdos do Suplemento III

2010

 Recomendações para profilaxia pós -exposição

ocupacional ao HIV e HV

 Recomendações para abordagem da violência

sexual

 Profilaxia pós-exposição sexual ao HIV

 Estratégias de redução de risco de transmissão

sexual do HIV no planejamento da reprodução entre PVHA

Base Racional

Plausibilidade Biológica

 Existe uma breve “janela” entre a exposição e a

infecção definitiva:

 Célula dendrítica é o alvo inicial após a penetração

do HIV.

 Em 24 a 48 horas o HIV migra até o linfonodo

chegando no LT- CD4+

 Em 72 horas dissemina-se pelo sangue

 Cinética inicial ainda não é totalmente conhecida.

Piguet, V. et al. J Invest Dermatol. 119:365-9. 2002. Spira, A. et al. J Exp Med. 183:215-25. 1996.

 Transmissão Vertical: Chance de 20 a 40%.

• Redução de 67% (ACTG 076).

 Transmissão por Acidente de Risco Biológico em Profissionais de Saúde

• Chance de 0,3% (exposição percutânea, com uma fonte HIV+).

• Redução de 81%, com profilaxia de AZT.

 Violência sexual

PEP sexual e análise de custo

-efetividade



Publicada pela agência britânica de

avaliação de tecnologias (Health Technology

Assessment) em 2009 uma revisão dos

estudos com PEP sexual



Resultados sugerem que PEP foi uma

intervenção custo-efetiva para:



HSH com parceiro conhecido ou

desconhecido;



mulheres em relações de alto risco.

Bryant J, Baxter L, Hird S. Non-occupational postexposure prophylaxis for HIV: a systematic review. Health

Risco de Transmissão/Forma de exposição

Tipo de exposição Risco de transmissão %

Penetração anal receptiva 0,1 – 3,0 Penetração vaginal receptiva 0,1 – 0,2 Penetração vaginal insertiva 0,03 – 0,09 Penetração anal insertiva 0,06

Sexo oral receptivo* 0 – 0,04 *Existem casos descritos

Mastro, T.; et al. AIDS 1996;10:575–82.

Royce, R.; et al. HIV. N Engl J Med 1997;336:1072–8. Vincenzi, I. N Engl J Med 1994;331:341–6.

Gray, R.; eta l. Lancet 2001;357:1149–53.

População Prevalência Comentário Geral 0,6% Baixa Gays e outros HSH 10,5% Alta Usuários de drogas 5,9% Alta Profissionais do sexo _{~ 5,0% Alta}

Tabela: Indicação de quimioprofilaxia segundo tipo de exposição e parceria

Adaptado de Fisher, M et al. UK Guideline for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure. Int. Journal of STD & AIS, [S.I.], v.17, p 81-92, 2006

Anal

receptiva Anal ou vaginal insertiva receptiva Vaginal Oral receptiva com ejaculação

Parceiro HIV + Recomendar Recomendar Recomendar Considerar Parceiro com

sorologia desconhecida, população de alta prevalência

Recomendar Considerar Considerar Considerar

Parceiro com sorologia desconhecida * e de população de baixa prevalência Considerar Não

Atendimento inicial

ou de urgência

•

PEP deve ser iniciada o mais

precocemente possível!

•

(Idealmente nas primeiras 2 horas após

a exposição, tendo como limite as 72

horas subsequentes)



Oferecer testagem para:

HIV

VHB

VHC

Sífilis



Oferecer anticoncepção de emergência

• AZT + 3TC + TDF

• Alternativamente, pode o TDF ser

substituído por LPV/r

• Evitar NVP e EFV

• Duração de 28 dias

• Sem uso ARV:

• Utilizar AZT+3TC+TDF

• CV indetectável:

• Utilizar o mesmo esquema ARV

• Em caso de CV detectável:

• Utilizar esquema ARV de resgate

• Contatos sexuais sem penetração

• Sexo oral sem ejaculação

• Exposição repetida

HTTP://WWW3.CRT.SAUDE.SP.GOV.BR/

PROFILAXIA/

REDE ÚNICA DE ATENDIMENTO

DISTRIBUIÇÃO DE 255 SERVIÇOS CADASTRADOS PARA A REALIZAÇÃO DE PEP SEXUAL EM 169 MUNICÍPIOS ATÉ JULHO DE 2013 SEGUNDO GVE

PEP - São Paulo

IMPLANTAÇÃO DE PEP NO ESP

Perfil dos usuários de PEP sexual do CRT DST/AIDS de 2010 a 2014

SEXO (N = 373) IDADE (N = 362)

QUANTAS VEZES FEZ USO DE PEP SEXUAL (N = 43)



Revisão sistemática:



Foco no risco e não no tipo de exposição



Esquema ARV único para todas as PEP



Prescrever esquema ARV completo e

trabalhar adesão



Esquemas: TDF+XTC+LPVr ou ATVr ou

Raltegravir ou DRVr ou EFV