Regulamento Viva+ Coletivo Empresarial
Plano de Saúde dos empregados
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Conteúdo
Capítulo I ... 4
Seção I – Qualificação da Operadora ... 4
Seção II – Qualificação do Patrocinador ... 4
Seção III – Nome Comercial e Número de Registro do Plano na ANS ... 4
Seção IV – Tipo de Contratação/Segmentação ... 4
Seção V – Área Geográfica de Abrangência ... 4
Seção VI – Padrão de Acomodação em Internação ... 4
Capítulo II ... 5
Objeto e Natureza do Regulamento ... 5
Capítulo III ... 5
Beneficiários e sua Condição para Admissão no Plano ... 5
Capítulo IV ... 8
Coberturas e Procedimentos Garantidos ... 8
Capítulo V ... 12 Exclusões de Cobertura ... 12 Capítulo VI ... 14 Períodos de Carência ... 14 Capítulo VII ... 15 Urgência e Emergência ... 15 Capítulo VIII ... 15 Remoção ... 15 Capítulo IX ... 16
Acesso à Livre Escolha de Prestadores de Serviço ... 16
Seção I – Prestação de Serviços ... 16
Seção II – Reembolso ... 16
Capítulo X ... 18
Mecanismos de Regulação ... 18
Seção I – Coparticipação ... 18
Seção II – Identificação dos Beneficiários ... 19
Seção III – Rede Credenciada ... 19
Seção IV – Condições de Atendimento ... 20
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Seção I – Custeio ... 22
Seção II – Reserva, Fundos, Provisões Aplicáveis e Taxa Administrativa ... 22
Capítulo XII ... 23
Contribuição Mensal e Coparticipação ... 23
Capítulo XIII ... 23
Seção I – Contribuição ... 23
Seção II – Reajuste ... 24
Capítulo XIV ... 25
Faixas Etárias e Salariais ... 25
Capítulo XV ... 25
Condições de Permanência e de Desligados Sem Justa Causa do Patrocinador ... 25
Capítulo XVI ... 26
Condições da Perda e Reingresso de Beneficiário... 26
Capítulo XVII ... 27
Serviços e Coberturas Adicionais... 27
Seção I – Internações Domiciliares ... 27
Seção II – Assistência Domiciliar ... 29
Capítulo XVIII ... 30
Disposições Gerais ... 30
Seção I – Obrigações dos Beneficiários ... 30
Seção II – Obrigações da Operadora FAECES ... 31
Seção III – Obrigações do Patrocinador ... 32
Seção IV – Disposições Finais ... 32
Capítulo IX ... 33
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Capítulo I
Seção I – Qualificação da Operadora
Art. 1º - Fundação Assistencial dos Empregados da CESAN, doravante designada FAECES, pessoa jurídica de direito privado e sem fins lucrativos, inscrita no CNPJ sob o nº. 00.580.481/0001-51, operadora de planos de saúde na modalidade de autogestão patrocinada e sem mantenedor, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sob o nº 32.966-5, com sede na Avenida Princesa Isabel, 574, salas 1304 a 1313, bloco A, Centro, Vitória, E. Santo, CEP: 29.010-930.
Seção II - Qualificação do Patrocinador Art. 2º - É patrocinador do Viva+:
I) Razão Social: Companhia Espirito Santense de Saneamento - CESAN CNPJ: 28.151.363/0001-47
Endereço: Avenida Governador Bley, 186, 3º andar Bairro: Centro
Cidade: Vitória Estado: Espírito Santo CEP: 29.010-150
Seção III - Nome Comercial e Número de Registro do Plano na ANS
Art. 3º - O nome comercial do Plano é Viva+ registrado na ANS, sob o nº: 478.369/17-7, a partir de 13/06/2017. Seção IV – Tipo de Contratação/Segmentação
Art. 4º - Os contratos a serem firmados são do tipo COLETIVO EMPRESARIAL.
Art. 5º - O tipo de segmentação assistencial do contrato firmado entre as partes é: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia e Odontologia.
Seção V – Área Geográfica de Abrangência
Art. 6º - A abrangência geográfica do Viva+ será por grupo de municípios, à saber: Afonso Claudio, Anchieta, Barra de São Francisco, Bom Jesus de Itabapoana, Cachoeiro de Itapemirim, Cariacica, Castelo, Colatina, Domingos Martins, Ecoporanga, Guarapari, Ibatiba, Itaperuna, Iúna, Marechal Floriano, Montanha, Muqui, Nova Venécia, Pedro Canário, Santa Maria de Jetibá, Santa Teresa, São Gabriel da Palha, São Mateus, Serra, Venda Nova do Imigrante, Viana, Vila Velhae Vitória.
Seção VI – Padrão de Acomodação em Internação
Art. 7º - As internações hospitalares serão efetuadas em apartamento com banheiro privativo, com direito a 1 (um) acompanhante, conforme disposto na legislação vigente da ANS à época da internação.
Parágrafo único: No caso de inexistência das acomodações previstas no caput deste artigo fica assegurada internação em acomodações superiores, se houver, sem custos adicionais para o Beneficiário, conforme estabelece a legislação em vigor.
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Capítulo II
Objeto e Natureza do Regulamento
Art. 8º - Viva+ é um plano de assistência à saúde, sem mantenedor, patrocinado pela empresa listada na Seção II, artigo 2º deste Regulamento, administrado pela FAECES, operadora classificada na modalidade de Autogestão, e devidamente aprovado por seus patrocinadores, tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto na Lei 9.656/1998 e suas alterações posteriores, visando a cobertura de serviços de assistência médica ambulatorial, hospitalar e odontológica, no mínimo os definidos no Rol de Procedimentos editado pela ANS, bem como suas Diretrizes de Utilização – DUT e Protocolos de Utilização - PROUT, através de rede credenciada, aos Beneficiários. §1º: O Viva+ rege-se pelo presente Regulamento, por instruções e outros atos que forem baixados pelos órgãos competentes de sua administração e pela legislação a ele aplicável.
§2º: Os Beneficiários, no ato da adesão, expressarão pleno conhecimento e concordância dos termos deste Regulamento.
Art. 9º - O presente Regulamento traça as diretrizes do Viva+, com característica de contrato coletivo, revestindo-se, portanto, de bilateralidade, gerando direitos e obrigações para as partes, em consonância com o disposto no Código Civil Brasileiro (Lei 10.406 de 2002), estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor, assumindo os Beneficiários, o risco de não existir a cobertura da referida assistência, no Rol de Procedimentos da ANS.
Capítulo III
Beneficiários e sua Condição para Admissão no Plano
Art. 10 - O Viva+ destina-se às pessoas vinculadas ao Patrocinador por relação empregatícia ou estatutária, a seus administradores e seus dependentes.
Art. 11 - Os Beneficiários classificam-se em:
I - Beneficiários Titulares - aqueles que se encontram em uma das seguintes condições: a) empregados ativos do Patrocinador;
b) diretores e empregados ad nutum do Patrocinador;
c) pessoas elencadas nas alíneas “a” e “b”, que em decorrência de exoneração ou rescisão do contrato de trabalho por demissão sem justa causa, venham a fazer opção pela permanência no Viva+ Adesão, por meio de requerimento formalizado, desde que, além de suas contribuições mensais, assumam o pagamento integral das contribuições do patrocinador, bem como suas coparticipações, observando o constante no Capítulo XVII deste Regulamento.
II - Beneficiários Dependentes - são dependentes diretos dos Beneficiários Titulares, desde que devidamente inscritos no Viva+:
6 b) filho solteiro até 21 anos incompletos ou até 24 anos incompletos, desde que estudante universitário,
mediante comprovação semestral;
c) filho solteiro com invalidez permanente desde que já inscrito no plano do Patrocinador até a data de criação do Viva+, independente da idade;
d) menor sob guarda ou tutela, comprovado por documento legal;
e) curatelado, desde que já inscrito nos planos da CESAN vigente ou que tivessem condições de fazê-lo até a data de implantação do Viva+.
III - Beneficiários Agregados - são considerados Beneficiários Agregados em relação ao Beneficiário Titular, aqueles inscritos no Viva+ Adesão:
a) pai e/ou mãe de Beneficiário Titular, desde que já inscritos no plano da CESAN vigente, até agosto de 2012.
§1º: Nos casos em que os cônjuges sejam empregados do Patrocinador, esses poderão ser inscritos como dependente ou titular, dependendo de sua opção, entretanto, não será permitida a duplicidade de inscrição. Art. 12 - No ato da adesão ao Viva+ o Beneficiário Titular, Dependente direto ou Agregado, deverá informar, exceto para os casos de inexistência de cumprimento de carência, por meio do preenchimento da Declaração de Saúde (DS), o conhecimento de Doenças e Lesões Pré-existentes (DLP), sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos da legislação vigente.
§1°: O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante Entrevista Qualificada (EQ) orientada por um médico referenciado pelo Viva+, sem qualquer ônus para o beneficiário.
§2º: O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da adesão ao Viva+, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da eventual omissão de informações.
Art. 13 - A inscrição ao Viva+ como Beneficiário Titular, Dependente ou Agregado é condição essencial à obtenção dos benefícios assegurados por este Regulamento, sendo o Beneficiário Titular o responsável pela inscrição e pelos atos praticados por seus dependentes e agregados.
Art. 14 - A adesão ao Viva+ pelo Beneficiário Titular é opcional e espontânea, dentro dos critérios de participação e de dependência previstos neste Regulamento, por meio da formalização e assinatura do Termo de Adesão, e implica na autorização para desconto em folha de pagamento, débito em conta corrente ou emissão de boletos bancários, referente às contribuições mensais e percentuais da coparticipação, enquanto permanecer inscrito no plano, devendo apresentar na ocasião da adesão os seguintes documentos:
I - Beneficiário Titular: RG, CPF e Carteira Nacional de Saúde – CNS, documento probatório de desligamento do plano de saúde da CESAN e/ou PLASS;
II - Cônjuge: certidão de casamento, RG, CPF e CNS;
7 IV - Filho solteiro:
a) até 21 anos incompletos: certidão de nascimento, RG, CPF e CNS para maiores de 16 anos;
b) maior de 21 até 24 anos incompletos, se estudante universitário: certidão de nascimento, RG, CPF, CNS e declaração de matrícula, comprovada semestralmente;
c) inválido: comprovação através de laudo do médico assistente, com parecer favorável do médico perito do Viva+, RG, CPF e CNS.
V - menor sob guarda ou tutela: termo de guarda ou tutela do menor onde conste o nome do Beneficiário Titular como tutor ou responsável pelo mesmo, através de comprovação judicial, RG, CPF e CNS para maiores de 16 anos.
VI - curatelado: termo de curatela, onde conste o nome do Beneficiário Titular como curador ou responsável pelo mesmo, através de comprovante judicial, RG, CPF e CNS, desde que já inscrito nos planos da CESAN vigente ou que tivessem condições de fazê-lo até a data de implantação do Viva+.
§1º: Não será permitida a inclusão de outro dependente como cônjuge ou companheiro quando houver um já cadastrado junto ao Viva+, exceto por determinação judicial, devendo neste caso ser inscrito como Beneficiário Agregado e o Beneficiário Titular assumir o pagamento integral da contribuição mensal e a correspondente coparticipação.
§2º: A inscrição de filho inválido, menor sob guarda ou tutela como Beneficiário Dependente deverá ocorrer até a idade limite de 21 anos incompletos ou até 24 anos incompletos, se estudante universitário.
§3º: A inclusão de cônjuge recém-casado e de filho recém-nascido, do Beneficiário Titular, será imediata e isenta do cumprimento de carências, desde que os documentos comprobatórios sejam encaminhados ao Viva+ num prazo de até 30 (trinta) dias após o casamento ou o nascimento do filho. Findo este prazo, os inscritos estarão sujeitos às carências previstas neste Regulamento.
§4º: Serão considerados elegíveis ao Viva+, para realizar sua adesão ao plano, os empregados que já tiverem cumprido o período de experiência estabelecido no contrato de trabalho com o Patrocinador.
§5º: Os Beneficiários Titulares, inclusive os relacionados no artigo 11, inciso I, alínea b, que em decorrência de destituição ou rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, poderão optar pela permanência no Viva+ Adesão por meio de requerimento formalizado. O período assegurado será o estabelecido por legislação vigente. Independentemente do tempo de sua permanência no Plano Viva+ Coletivo Empresarial, o Beneficiário terá que assumir o pagamento integral das suas contribuições mensais e das contribuições do Patrocinador, bem como as coparticipações. Durante o mesmo período os seus dependentes e agregados terão assegurado o mesmo direito, inclusive em caso de morte do Beneficiário Titular.
§6º: Os Beneficiários Dependentes empregados da CESAN, cônjuges de empregados da CESAN, poderão aderir ao Viva+ como Beneficiários Titulares , em caso de rescisão do contrato de trabalho com a CESAN do cônjuge Beneficiário Titular, podendo este passar a ser dependente do novo Beneficiário Titular, sem o cumprimento de carência, desde que esta adesão seja realizada em até 30 dias da rescisão.
8 Art. 15 - A inscrição dos Beneficiários Agregados no Viva+ Adesão, compete ao Beneficiário Titular, que deverá fazê-la por meio da formalização e assinatura do Termo de Adesão, devendo apresentar na ocasião os seguintes documentos:
I - filho:
a) casado: RG, CPF e CNS;
b) maior de 21 anos, desde que não esteja cursando ensino universitário: RG, CPF e CNS; c) maior de 24 anos: RG, CPF e CNS;
II - cônjuge de filho desde que este seja beneficiário agregado: RG, CPF, CNS e Certidão de Casamento; III - pai e/ou mãe de Beneficiário Titular, desde que já inscritos no plano da CESAN vigente, até agosto de 2012: RG, CPF e CNS.
Art. 16 - Sempre caberá ao Beneficiário Titular a entrega dos Cartões de Identificação de Beneficiários do Viva+ aos seus dependentes e agregados.
Capítulo IV
Coberturas e Procedimentos Garantidos
Art. 17 - O Viva+ assegurará aos Beneficiários, respeitados os prazos de carência, exclusões e coberturas estabelecidas neste Regulamento, os procedimentos ambulatoriais, hospitalares, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e odontologia, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigentes à época do evento, aplicando-se, ainda, as diretrizes de utilização para coberturas estabelecidas nas normas da ANS.
§1º: A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.
§2º: Está garantida, ainda, a cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho.
§3º: A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando-se a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e de acordo com indicação do médico assistente.
§4º: Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID - 10, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto infligidas, estão obrigatoriamente cobertos. §5º: O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento.
9 §6º: Ao beneficiário serão asseguradas as coberturas com despesas decorrentes de cirurgias ambulatoriais que não necessitem de internação hospitalar, consultas médicas, exames clínicos e laboratoriais, bem como terapias, conforme relacionado a seguir:
a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;
b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;
c) Procedimentos de reeducação e reabilitação física em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente ou critérios de regulação da Operadora;
d) Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente ou critérios de regulação da Operadora.
e) Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme Diretrizes de Utilização, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;
f) Atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo: - atividades educacionais;
- consultas de aconselhamento para planejamento familiar; - atendimento clínico;
- sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERONA (SDHEA);
- implante de dispositivo intrauterino (diu) hormonal incluindo o dispositivo. g) Os seguintes procedimentos, considerados especiais:
- Hemodiálise e diálise peritoneal; - Quimioterapia oncológica ambulatorial; - Radioterapia;
- procedimentos de hemodinâmica ambulatorial; - Hemoterapia ambulatorial;
- Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
i) Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos para a segmentação ambulatorial;
10 §7º: Ao beneficiário serão asseguradas as coberturas de despesas médico-hospitalares, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade de internação, em unidades referenciadas aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, englobando os seguintes itens:
a) Internações hospitalares clínicas e/ou cirúrgicas, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional, na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano e internações em Centro de Terapia Intensiva ou similar;
b) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto quando em caráter particular, e alimentação;
c) Toda e qualquer taxas, incluindo materiais utilizados;
d) Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;
e) O beneficiário terá direito à cobertura de despesas de diária(s) de 1 (um) acompanhante, no caso de paciente menor de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, no local da internação, excetuado os casos de CTI ou similar;
f) Exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica realizados durante o período de internação hospitalar;
g) Fornecimento de medicamentos nacionais e nacionalizados, anestésicos, gases medicinais e transfusões, conforme prescrição do médico assistente ministrados durante o período de internação hospitalar;
h) Atendimentos nos casos de planejamento familiar incluindo o seguinte procedimento: sulfato de hidroepiandrosterona (SDHEA);
i) Os seguintes procedimentos, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
- Hemodiálise e diálise peritoneal; - Quimioterapia oncológica ambulatorial;
- Procedimentos radioterápicos ambulatorial e hospitalar; - Hemoterapia;
- Nutrição enteral ou parenteral;
- Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; - Embolizações e radiologia intervencionista;
- Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
- Procedimentos de reeducação e reabilitação física;
j) Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
11 k) Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
l) Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;
m) Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;
n) Transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com os procedimentos necessários à realização do transplante, incluindo, quando couber: despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção, despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS. Na hipótese de realização dos referidos transplantes, o associado deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, sujeitando-se aos critérios de fila única de espera e de seleção;
COBERTURA PARA SAÚDE MENTAL EM UNIDADES DA REDE CREDENCIADA PELO Viva+:
§8º: Ao beneficiário serão asseguradas as coberturas das despesas relativas à saúde mental correspondentes ao tratamento de todos os transtornos psiquiátricos codificados na CID-10.
A cobertura hospitalar garantirá por ano de vigência do contrato: a) Custeio integral de pelo menos 90 (noventa) dias de internação;
b) Nas internações psiquiátricas o custeio parcial excepcionalmente poderá ser fixado a partir do 91º (nonagésimo primeiro) dia de internação, por ano de contrato, com Coparticipação do Beneficiário de 10% (dez por cento) observados os tetos estabelecidos nos normativos vigentes. Esse percentual de Coparticipação equivalerá ao máximo admitido por norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estiver vigente à época da contratação do plano.
c) A cobertura do tratamento em regime de hospital-dia deverá se dar de acordo com as diretrizes estabelecidas nos normativos vigentes.
§9º: COBERTURA OBSTÉTRICAS:
a) Procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e puerpério;
12 c) Cobertura assistencial ao recém-nascido(a), filho(a) natural ou adotivo(a) do BENEFICIÁRIO, durante os 30 (trinta) primeiros dias após o parto sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo. §10º: O atendimento será assegurado independente da circunstância e do local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada ao Viva+ e os prazos de carência estabelecidos neste Regulamento.
§11º: O Beneficiário internado em Instituição credenciada especializada em saúde mental e dependência química, que der causa a alta administrativa, desobriga o Viva+ de viabilizar a continuidade do tratamento em outra instituição.
Art. 18 - Serão respeitadas as garantias de atendimento estabelecidas na legislação vigente.
Art. 19 - A cobertura odontológica compreende além dos procedimentos listados no Rol da ANS aqueles constantes na Tabela de Procedimentos Odontológicos do Viva+.
§1º. Os procedimentos buco maxilo faciais que necessitarem de internação hospitalar estão cobertos, considerando a segmentação hospitalar do Viva+.
§2°. Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessitar de suporte hospitalar para a sua realização, terão cobertura do Viva+, desde que os procedimentos constem do Rol de procedimentos médicos ou odontológicos da ANS.
§3°. Caberá ao Viva+ estabelecer critérios operacionais para realização de Perícia e/ou Auditoria Odontológica, Presencial ou Documental devendo, para tanto, o beneficiário acatar as respectivas indicações, sob pena de não ter o serviço autorizado ou a participação financeira do Viva+.
Art. 20 - O Beneficiário arcará com as despesas de serviços ou procedimentos por ele utilizados, sem a necessária autorização, justificativa ou prescrição profissional.
§1º. No caso de divergência profissional em relação ao procedimento realizado, fica garantida que a definição do impasse poderá ser através de uma junta, constituída pelo profissional solicitante, por outro profissional indicado pelo Viva+, e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo do Viva+.
§2º. Não havendo acordo na escolha do profissional para definição do impasse, sua designação poderá ser solicitada à sociedade da aludida especialidade, reconhecida oficialmente.
§3º. Após a análise da junta profissional, fica reservado ao Viva+ o direito de recusar atendimento aos pedidos considerados abusivos, desnecessários ou que não se enquadrem nas condições estabelecidas neste Regulamento.
Capítulo V
Exclusões de Cobertura
Art. 21 - Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções do CONSU, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
13 ANS vigente na data do evento, estão excluídos da cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Regulamento e os provenientes de:
a) Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da OPERADORA sem atendimento às condições previstas neste Regulamento;
b) Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual, respeitadas as demais condições contratuais;
c) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, entendido esse como aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (uso off-label );
d) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim, considerando-se fins estéticos como todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano, lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
e) Inseminação artificial, considerada como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
f) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
g) Tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
h) Clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
i) Academias de condicionamento físico;
j) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA; k) Exames e Medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia (SNFMF);
l) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e órgãos reguladores;
m) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; n) Serviços de enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;
o) Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento ou como cobertura adicional prevista neste Regulamento;
14 p) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
q) Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano, bem como despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não credenciados ao plano contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de emergência, que poderão ser efetuados por médicos não credenciados e posteriormente reembolsados, nos termos deste Regulamento e conforme valores descritos na Tabela de Referência adotada pela OPERADORA;
r) Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares; s) Cirurgia para mudança de sexo;
t) Avaliação pedagógicas; u) Orientações vocacionais;
v) Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
w) Qualquer tipo de atendimento domiciliar, ressalvado o realizado em caráter de emergência ou conforme estabelecido neste regulamento;
x) Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo; y) Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade.
Parágrafo único – Mesmo que haja registro da OPME na ANVISA, não terão cobertura se não tiverem recomendação de uso pelo CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS).
Capítulo VI
Períodos de Carência
Art. 22 - A cobertura prevista no presente Regulamento se inicia a partir da adesão do Beneficiário, após a realização da Entrevista Qualificada (EQ), quando for o caso, de modo que não se prolonguem as carências, exceto nos casos previstos no artigo seguinte, sendo o contrato por prazo indeterminado e renovado automaticamente a cada ano, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Art. 23 - A adesão ao Viva+ será compulsória na admissão do empregado. Os casos não previstos abaixo, cumprirão os períodos de carência estabelecidos na legislação vigente:
I - Empregado recém-admitido do patrocinador: não haverá cumprimento de carência para o Beneficiário Titular e seus Dependentes, previstos na alínea “a”, inciso I do artigo 11 deste Regulamento, se a adesão ocorrer no ato da admissão;
II - Demais empregados do patrocinador que aderirem ao Viva+: não haverá cumprimento de carência para o Beneficiário Titular, seus Dependentes e Agregados, previstos no inciso I do artigo 11 deste Regulamento, se a adesão ocorrer em até 60 (sessenta) dias da data de início das adesões. Findo este prazo cumprirá as carências previstas na legislação vigente.
15 §1º: Cônjuge ou Companheiro(a): não haverá carência se a inclusão ocorrer em até 30 (trinta) dias da data do casamento ou da expedição da Declaração Pública de Vida em Comum. Após este prazo, cumprirá as carências previstas na legislação vigente.
§2º: Filho recém-nascido ou adotivo com idade inferior a 12 (doze) anos: não haverá carência se a inclusão ocorrer em até 30 (trinta) dias da data de nascimento ou da adoção. Após este prazo, cumprirá as carências previstas na legislação vigente.
§3º: Não haverá carência para a cobertura dos casos devidamente caracterizados como Urgência ou Emergência.
§4º: No caso de cancelamento da adesão ao Viva+, por parte de qualquer Beneficiário e na hipótese deste desejar retornar ao plano com um intervalo de tempo até 30 (trinta) dias, haverá carência de 90 (noventa) dias, limitado a no máximo 03 (três) solicitações de cancelamento.
§5º: No caso de cancelamento da adesão ao Viva+, por parte de qualquer Beneficiário e na hipótese deste desejar retornar ao plano com um intervalo de tempo superior a 30 (trinta) dias, este cumprirá as carências previstas na legislação vigente;
§6º: Não haverá carência para o dependente ou agregado do Titular, que esteja inscrito no Viva+ e que venha a se tornar empregado do Patrocinador, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias. Após este prazo, cumprirá as carências previstas na legislação vigente;
§7º: Em nenhuma hipótese o Viva+ aceitará o pagamento de qualquer valor para evitar o cumprimento de carências.
Capítulo VII
Urgência e Emergência
Art. 24 - O Viva+ garante a cobertura aos atendimentos de Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, e de Emergência como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o Beneficiário, caracterizado em laudo fornecido pelo profissional assistente.
Capítulo VIII
Remoção
Art. 25 - O Viva+ garantirá a cobertura de remoção de paciente internado, entre hospitais ou para realização de exames não disponíveis no local da internação, em ambulância terrestre básica ou UTI móvel, quando comprovadamente necessária ao atendimento coberto, com indicação e apresentação de laudo contendo justificativa do médico assistente dentro do limite de abrangência geográfica prevista neste Regulamento, desde que previamente autorizado pelo Viva+.
16 Art. 26 - O Viva+ garantirá a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como Urgência e Emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade hospitalar para continuidade de atenção ao Beneficiário e dentro do limite de sua abrangência geográfica.
Art. 27 - Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade hospitalar que não seja pertencente ao SUS e/ou de sua rede credenciada, o Viva+ estará desobrigado da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
Capítulo IX
Acesso à Livre Escolha de Prestadores de Serviço
Seção I – Prestação de ServiçosArt. 28 - Os serviços constantes deste Regulamento serão prestados por: I - rede credenciada;
II - livre escolha, mediante reembolso.
Parágrafo único: O Viva+ não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços prestados em desacordo com o estabelecido neste Regulamento.
Seção II – Reembolso
Art. 29 - Os Beneficiários que se valerem de serviços cobertos pelo Viva+, prestados por profissionais ou instituições fora do quadro de credenciados, ou fora da área de sua abrangência geográfica, pagarão diretamente a quem lhes prestar os serviços e terão direito a requerer o reembolso das despesas efetuadas, conforme os valores das tabelas de procedimentos e serviços adotadas pelo Viva+ junto a sua rede credenciada e descontada a respectiva coparticipação do Beneficiário nos eventos estabelecidos neste Regulamento, independentemente do valor pago pelo Beneficiário.
§1º: A diferença entre o valor do serviço e o do reembolso é de exclusiva responsabilidade do Beneficiário. §2º: Nas solicitações de reembolso aplicam-se também as exigências e limitações estabelecidas nas Diretrizes de Utilização - DUT da ANS.
§3º: Não serão reembolsadas despesas com quaisquer procedimentos não cobertos pelo Viva+. §4º: Para que ocorra o reembolso, o prestador do atendimento não poderá ser credenciado.
§5º: Caso não exista serviço disponível na área de abrangência do plano, o reembolso será integral, descontada a respectiva coparticipação do Beneficiário.
§6º: O reembolso de serviços odontológicos será precedido de perícia inicial e final, documental ou presencial, a critério do Viva+.
17 §7º: O reembolso será efetuado através de crédito na conta bancária do Beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação completa ao Viva+.
§8º: Para efeito do cálculo do reembolso, prevalecerá a data do recibo ou da nota fiscal.
Art. 30 - Reembolso referente a honorários cuja internação tenha sido feita na rede credenciada, será realizado após o recebimento da conta hospitalar pelo Viva+.
Parágrafo Único: A antecipação do reembolso poderá ser realizada mediante apresentação pelo Beneficiário do comprovante das despesas, anexando uma cópia da conta hospitalar, ou declaração do hospital de que essas despesas não serão cobradas através da fatura hospitalar.
Art. 31 - Fica assegurado o reembolso, nos limites das obrigações deste Regulamento, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, em casos de Urgência ou Emergência, ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pelo Viva+.
Art. 32 - As despesas serão reembolsadas de acordo com a relação de preços de serviços médicos, odontológicos e hospitalares praticados pelo Viva+ junto a sua rede credenciada, devendo o Beneficiário, para tanto, apresentar os documentos originais relacionados a seguir:
I - pessoa física: recibo do profissional contendo assinatura, número do registro no respectivo conselho regional e número de inscrição no cadastro de contribuintes do Ministério da Fazenda - CPF;
II - pessoa jurídica: nota fiscal de serviços, contendo número de registro no CNPJ.
§1º: Em ambos os casos, o Beneficiário Titular deverá encaminhar ao Viva+ a solicitação de reembolso com discriminação de cada procedimento ou atendimento realizado bem como a quantidade deles, laudo do profissional, expressão numérica por extenso do valor do(s) procedimento(s), data(s), carimbo legível e assinatura do profissional que assistiu o Beneficiário.
§2º: No caso de contas hospitalares, o Beneficiário Titular deverá encaminhar ao Viva+ laudo profissional com indicação da intervenção ou procedimento, diagnóstico da enfermidade, contendo carimbo legível e assinatura. Deverão ainda, ser discriminadas todas as despesas realizadas (taxas, quantidades e período das diárias, quantidade e espécie dos exames, tempo e quantidade de anestésicos, medicamentos, oxigênio, transfusões de sangue e derivados e demais recursos terapêuticos) além dos respectivos preços unitários, bem como relatório justificando os casos de Urgência e Emergência, quando se aplicar.
Art. 33 - O pedido de reembolso deverá ser feito até o prazo de 12 (doze) meses após a realização do atendimento, acompanhado da documentação probatória listada no Artigo 32.
Art. 34 - Não serão reembolsadas as despesas, cujos documentos estiverem rasurados, emendados, ilegíveis, fora do prazo e em desacordo com este Regulamento.
18
Capítulo X
Mecanismos de Regulação
Seção I – CoparticipaçãoArt. 35 - Além da contribuição mensal, todos os Beneficiários ficarão sujeitos à coparticipação sobre os valores das Tabelas do Viva+, fixados em:
I - 20% (vinte por cento) do valor unitário dos procedimentos previstos no rol da ANS e neste Regulamento, até o valor referencial de R$ 120,00 (cento e vinte reais) com reavaliação atuarial anual e divulgado no Portal Saúde do Viva+;
II - 5% (cinco por cento) do valor unitário dos procedimentos previstos no rol da ANS e neste Regulamento, que ultrapassarem o valor referencial de R$ 120,00 (cento e vinte reais) com reavaliação atuarial anual e divulgado no Portal Saúde do Viva+;
III - 10% (dez por cento) do valor das despesas com internações para tratamentos de transtornos psiquiátricos e dependência química, que excederem a 90 (noventa) dias do período de um ano de contrato;
IV - Não haverá cobrança de coparticipação nos seguintes eventos, independente do regime de atendimento, ou seja, ambulatorial, internação hospitalar ou de hospital dia:
a) quimioterapia oncológica; b) terapia imunobiológica;
c) tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico; d) radioterapia;
e) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; f) radiologia intervencionista;
g) internações clínicas e cirúrgicas.
§1º. A coparticipação será apurada mensalmente e incidirá sobre a utilização dos procedimentos realizados por Beneficiário Titular, Dependente ou Agregado, cuja responsabilidade é integral destes.
§2º. Na impossibilidade de se efetuar o desconto de algum valor relacionado a contribuição mensal e a coparticipação, na remuneração do Beneficiário Titular, ficará este obrigado a recolhê-la ao Viva+, sendo que este adotará a forma e a modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver.
§3º. Nos casos em que a soma da contribuição mensal, da coparticipação e do saldo devedor ultrapassar o limite de 10% (dez por cento) do salário base mensal, para empregados que não possuírem dependentes pai e/ou mãe inscritos como Agregado no plano Viva+ Adesão, será efetivado o desconto do valor em folha de pagamento até o limite estabelecido e a diferença entre eles será assumida por um fundo garantidor, que se ressarcirá junto ao beneficiário titular, nos meses subsequentes, sempre com desconto limitado a 10% (dez por cento) do salário base mensal.
§4º. Nos casos em que a soma da contribuição mensal, da coparticipação e do saldo devedor ultrapassar o limite de 15% (quinze por cento) do salário base mensal para empregados que possuírem dependentes pai e/ou mãe inscritos como agregados no plano Viva+ Adesão, será efetivado o desconto do valor em folha de
19 pagamento até o limite estabelecido e a diferença entre eles será assumida por um fundo garantidor, que se ressarcirá junto ao beneficiário titular, nos meses subsequentes, sempre com desconto limitado a 15% (quinze por cento) por cento do salário base mensal.
§5º. O desconto do valor referente a contribuição mensal e a coparticipação terá prioridade no limite de desconto mensal em folha de pagamento do beneficiário titular.
§6º. A cobrança da coparticipação poderá ser dispensada, nos casos de Programas de Saúde Preventiva implementados pelo Patrocinador.
Seção II – Identificação dos Beneficiários
Art. 36 - Para utilização dos serviços previstos neste Regulamento é indispensável a identificação do Beneficiário na rede credenciada.
§1º. A identificação consiste na apresentação do Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+, junto com um documento oficial de identificação com foto.
§2º. O Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+ terá validade máxima trienal ou por tempo inferior, conforme a característica do Beneficiário.
§3º. O Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+ é pessoal, de uso restrito e intransferível, sendo aplicáveis as penalidades previstas no Capítulo XVII deste Regulamento, ao infrator e/ou ao seu responsável legal, nos casos de utilização indevida.
§4º. A perda, extravio, roubo ou furto do Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+ deverá ser comunicada pelo Beneficiário imediatamente, sob pena de ressarcimento das eventuais despesas pelo seu uso indevido, acrescido de multa, juros e encargos.
§5º. A emissão da segunda via do Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+ será produzida mediante solicitação escrita e assinada pelo Beneficiário Titular, cabendo a este o custo da confecção.
§6º. É obrigatória a devolução do Cartão de Identificação de Beneficiários do Viva+ por ocasião do cancelamento ou da suspensão de inscrição do Beneficiário.
Seção III – Rede Credenciada
Art. 37 - A rede credenciada é composta por Profissionais ou Instituições selecionados e autorizados pelo Viva+ para prestação de serviços médicos, odontológicos, hospitalares e auxiliares de diagnóstico e terapia, cuja relação encontra-se disponibilizada no Portal de Saúde do Viva+ no endereço eletrônico www.faeces.com.br. Art. 38 - O atendimento por meio da rede credenciada será feito mediante a apresentação do Cartão de Identificação de Beneficiário do Viva+, acompanhado de um documento oficial de identificação salvo nos casos de Urgência ou Emergência, cuja identificação poderá ocorrer em até 72 (sessenta e duas) horas após o atendimento.
§1º. A guia de atendimento deverá ser preenchida no ato do atendimento, em formulário próprio com todos os dados completos ou guia eletrônica no padrão TISS.
20 §2º. A cobertura da rede credenciada está limitada aos municípios, à saber: Afonso Claudio, Anchieta, Barra de São Francisco, Bom Jesus de Itabapoana, Cachoeiro de Itapemirim, Cariacica, Castelo, Colatina, Domingos Martins, Ecoporanga, Guarapari, Ibatiba, Itaperuna, Iúna, Marechal Floriano, Montanha, Muqui, Nova Venécia, Pedro Canário, Santa Maria de Jetibá, Santa Teresa, São Gabriel da Palha, São Mateus, Serra, Venda Nova do Imigrante, Viana, Vila Velha e Vitória.
Art. 39 – O Viva+ reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer prestador de sua rede credenciada, bem como contratar novos serviços, a seu exclusivo critério, sempre objetivando o aprimoramento da prestação de serviços previstos neste instrumento, observada a legislação vigente.
Art. 40 - É facultada ao Viva+ a substituição do prestador, desde que por outro equivalente, obedecida a legislação em vigor.
§1º. Na hipótese da substituição do prestador a que se refere o caput deste artigo ocorrer por decisão do Viva+, durante período de internação do Beneficiário, o(s) prestador(es) obriga(m)-se a manter a cobertura de atendimento até a alta hospitalar, a critério médico, na forma deste Regulamento.
§2º. Excetuam-se do previsto no parágrafo anterior, os casos de substituição do estabelecimento de saúde por infração das normas sanitárias em vigor durante o período de internação ou tratamento, quando o Viva+ arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuidade da assistência, sem ônus adicional para o Beneficiário.
Art. 41 - O Beneficiário, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados à outra operadora de plano de saúde. Art. 42 - A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos devem ser feitos de forma a atender as necessidades dos Beneficiários, privilegiando os casos de urgência ou emergência, assim como as pessoas com mais de 60 (sessenta) anos de idade, os portadores de necessidades especiais, as gestantes, lactantes e lactentes e crianças de até 05 (cinco) anos de idade.
Parágrafo Único: Os tratamentos, serviços auxiliares diagnósticos e demais procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados pelo médico ou odontólogo assistente não tendo qualquer restrição aos não pertencentes à rede credenciada do Viva+ conforme estabelece a legislação vigente.
Art. 43 - É vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.
Seção IV – Condições de Atendimento
Art. 44 - Os procedimentos previstos neste Regulamento serão prestados aos Beneficiários regularmente inscritos após o cumprimento das carências, sendo que a utilização dos serviços abaixo elencados dependerá de prévia autorização, e se for o caso, condicionado a parecer ou perícia por profissional designado pelo Viva+: I - cirurgias plásticas reparadoras, não estéticas, com o objetivo de recompor ou de reparar funções vitais dos órgãos atingidos;
II - cirurgias cardíacas, neurológicas, ortopédicas e outras em que seja necessária a utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME);
21 III - exames de ultrassonografia com doppler, tomografias computadorizadas, ressonância magnética, hemodinâmica e cintilografia;
IV - procedimentos por vídeo-laparoscopia, hipertermia prostática e litotripsia extra corpórea; V - cirurgias de varizes;
VI - internações psiquiátricas, as quais se darão em hospital psiquiátrico ou em unidade psiquiátrica de hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;
VII - tratamento dialítico, quimioterapias e radioterapias ambulatoriais, terapia com imunobiológicos e quimioterápicos intraoculares;
VIII - tratamento domiciliar, em substituição ou em complementação às internações hospitalares; IX - acupuntura;
X - outros procedimentos a critério do Viva+, previamente divulgados aos Beneficiários.
§1º. Toda internação terá que ser autorizada previamente pelo Viva+, exceto em casos de urgência ou emergência em que o Beneficiário Titular terá um prazo máximo de 72 (setenta e duas horas) úteis para regularizar a situação.
§2º. O Viva+ poderá solicitar, a qualquer momento, diretamente a seus credenciados que tenham assistido o Beneficiário do plano, todas as informações que julgar necessárias para elucidação de assuntos relacionados aos procedimentos realizados, respeitando o sigilo profissional.
§3°. Caberá ao Viva+ estabelecer critérios operacionais para realização de perícia e/ou auditoria odontológica, presencial ou documental devendo, para tanto, o beneficiário acatar as respectivas indicações, sob pena de não ter o serviço autorizado ou a participação financeira do Viva+.
Art. 45 - As autorizações para os procedimentos e utilização de órtese, prótese e materiais especiais (OPME) serão emitidas mediante prévia requisição do profissional em nome do beneficiário, nas respectivas guias padronizadas pela ANS, contendo: código TUSS, descrição, quantidade, assinatura, carimbo, data e local definidos, devendo ainda ser acompanhada de documentos, justificativas e/ou exames que justifiquem sua concessão.
§1º. Nos casos de cirurgias, internações, procedimentos e exames de alta complexidade, o Viva+ a seu critério, poderá solicitar o comparecimento do Beneficiário para submeter-se à perícia médica. São considerados de alta complexidade:
a) quimioterapia;
b) terapia imunobiológica;
c) tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico; d) radioterapia;
e) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; f) radiologia intervencionista;
22 §2º. Nos casos de utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) nos procedimentos solicitados, a Operadora procederá a cotação no mercado, cujo prazo de liberação não deverá exceder a 05 (cinco) dias úteis, a contar da data do protocolo de recebimento da solicitação profissional, em guia padronizada, salvo em situações excepcionais.
Art. 46 - Nos casos de comprovada urgência ou emergência médica, o beneficiário poderá ser atendido sem a respectiva autorização devendo o laudo médico ser preenchido posteriormente, nos casos onde houver previsão de autorização. O beneficiário deverá, até o primeiro dia útil após o atendimento, comunicar o fato ao Viva+ e providenciar a autorização específica.
Art. 47 – O Viva+ poderá, a seu critério e a qualquer tempo, como medida de regulação, submeter os beneficiários à perícia médica e odontológica presencial e à auditoria de todas as despesas relativas a procedimentos cobertos pelo plano. Os Beneficiários e prestadores de serviços estarão obrigados a prestar esclarecimentos e fornecer a documentação necessária.
Capítulo XI
Seção I – Custeio
Art. 48 - O Viva+ é custeado pelo Patrocinador e pelos Beneficiários, através de contribuições mensais e coparticipação. O regime de preço é o de pré-pagamento quanto ao valor da contribuição mensal, que é efetuada antes da utilização das coberturas previstas, bem como em regime de pós-pagamento, quando da utilização de procedimentos em que houver a coparticipação financeira dos Beneficiários.
Art. 49 - O plano de custeio que definirá o valor, reajuste da contribuição mensal e da coparticipação, será efetuado com base na avaliação atuarial, de forma que os percentuais sejam aplicados anualmente ou na menor periodicidade legalmente permitida, respeitados os critérios estabelecidos na legislação aplicável. Parágrafo único - Os reajustes aplicados serão comunicados à ANS, na forma e prazo por ela estabelecidos. Art. 50 – Além das contribuições de Beneficiários e Patrocinador, são fontes de custeio:
I - receitas oriundas de aplicações do patrimônio; II - reservas técnicas já existentes;
III - dotações, doações, subvenções, legados e rendas extraordinárias.
Seção II – Reserva, Fundos, Provisões Aplicáveis e Taxa Administrativa
Art. 51 - Sobre o total das contribuições mensais recebidas das partes incidirá um percentual de 24% (vinte e quatro) por cento, divididos em 12% (doze por cento) como taxa administrativa da Operadora FAECES e em 12% (doze por cento) para formação de reserva técnica para custear ônus adicionais da utilização de despesas assistenciais previstas no plano, sendo esse percentual inteiramente suportado pelo Patrocinador CESAN nos primeiros 24 meses de funcionamento do Viva+.
23 Art. 52 - Após os primeiros 24 meses de funcionamento do Viva+ a taxa de administração será recalculada e suportada pelas partes, CESAN e Beneficiários, igualitariamente, e servirá para custear as despesas administrativas demonstradas pela Operadora FAECES, necessárias à gestão do Viva+.
Capítulo XII
Contribuição Mensal e Coparticipação
Art. 53 - As contribuições mensais e as coparticipações serão recolhidas à Operadora FAECES até o quinto dia útil do mês, da seguinte forma:
I - empregados, dependentes e agregados do Patrocinador: desconto em folha de pagamento e crédito em conta corrente;
II - patrocinador: crédito do valor correspondente em conta corrente;
Art. 54 - Na impossibilidade de se efetuar o desconto da coparticipação na remuneração do beneficiário titular, o fundo garantidor suprirá a necessidade pontual, ficando o crédito a ser descontado em favor do fundo, nos meses subsequentes até a quitação do débito apurado.
Art. 55 - O beneficiário titular deverá autorizar, no ato da adesão, os descontos das contribuições mensais, da coparticipação e do valor das penalidades a ele impostas em sua folha de pagamento ou efetuar pagamento por meio de boleto bancário.
§1º. Os beneficiários reconhecem que os valores da contribuição mensal e da coparticipação são líquidos e certos, caracterizando-se como dívida a favor do Viva+.
§2º. As contribuições mensais serão cobradas proporcionalmente às datas de adesão ou exclusão do beneficiário titular, de seus dependentes e agregados, de forma “pro rata die”.
§3º. No caso de desligamento do beneficiário do Viva+, as contribuições mensais de que trata o caput deste artigo não serão devolvidas.
Art. 56 - O beneficiário titular é responsável pelo recolhimento da contribuição mensal e das coparticipações atribuídas pelo plano de custeio vigente para ele próprio, para todos os seus dependentes e agregados. Art. 57 - O pagamento antecipado da contribuição mensal não quita débitos anteriores, nem reduz os prazos de carência fixados neste Regulamento.
Art. 58 - Nenhum pagamento será reconhecido como feito ao Viva+ se o beneficiário não possuir comprovante devidamente autenticado pelo agente recebedor ou se não observar a forma estabelecida para o pagamento.
Capítulo XIII
Seção I – Contribuição
24 I - do Patrocinador CESAN: será equivalente a 75%, 85% ou 95%, conforme tabela de contribuição por faixa salarial do empregado e por faixa etária deste e de seus dependentes;
II - dos empregados do Patrocinador CESAN e seus dependentes: será equivalente a 25%, 15% ou 5%, conforme tabela de contribuição por faixa salarial do empregado e faixa etária deste e de seus dependentes; III - dos dependentes pai e/ou mãe inscritos no Plano de Saúde da CESAN até agosto/2012 e como agregados no plano Viva+ Adesão: equivalente aos mesmos percentuais atribuídos ao Patrocinador e Empregados da tabela específica.
Seção II – Reajuste
Art. 60 - A Operadora FAECES poderá aplicar reajustes das contribuições mensais todo mês de fevereiro, mediante reavaliação atuarial anual, que levará em consideração a sinistralidade do ano anterior, acréscimos de cobertura do Rol de Procedimentos da ANS e a variação do IPCA saúde.
Art. 61 - Os reajustes serão aplicados a todas as faixas etárias do Plano Viva+, conforme a seguir:
a) O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
b) A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa etária não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima:
Tabela Viva+
Faixa Etária Percentual
entre faixas 0-18 0,00 19-23 24,00 24-28 24,00 29-33 24,00 34-38 24,00 39-43 24,00 44-48 24,00 49-53 24,00 54-58 24,00 >= 59 anos 7,34
25
Capítulo XIV
Faixas Etárias e Salariais
Art. 61 - A contribuição mensal da CESAN, dos empregados, de seus respectivos dependentes e agregados corresponde a uma importância calculada segundo os critérios estabelecidos atuarialmente no plano de custeio, fixado de acordo com a faixa etária de cada beneficiário e conforme estabelecida na tabela de contribuições do Viva+.
Art. 62 - As faixas etárias serão aquelas determinadas pela legislação vigente.
Art. 63 - As faixas salariais seguirão o padrão vigente na Assistência Médica e Odontológica Supletiva da CESAN na data de implantação do Viva+, reajustadas na periodicidade e na mesma proporção dos reajustes salariais da empresa, estabelecido em acordo coletivo de trabalho (ACT).
Art. 64 - Ocorrendo alteração na idade de qualquer beneficiário (titular, dependente ou agregado), que signifique deslocamento para outra faixa etária, o valor da contribuição mensal será readequado a partir do mês subsequente ao da ocorrência.
Art. 65 - Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária observam as condições estabelecidas na legislação.
Art. 66 - As contribuições mensais e o valor referencial das coparticipações também poderão ser reajustados, respeitada a legislação específica, por revisão do custeio atuarial do plano e não se confundem com os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária e nem com os percentuais de coparticipação.
Capítulo XV
Condições de Permanência e de Desligados Sem Justa Causa do Patrocinador
Art. 67 - Ao Beneficiário Titular que contribuir para o Viva+, e for desligado do seu Patrocinador, fica assegurado o direito de adesão e permanência no plano Viva+ Adesão, conforme o estabelecido na legislação, inclusive para seus dependentes.Art. 68 - É assegurado ao Aposentado pelo INSS que era beneficiário do Plano de Saúde da CESAN ou do PLASS, juntamente com seus dependentes, e sem vínculo a nenhum dos planos previdenciários administrados pela FAECES, o direito de efetuar sua adesão ao Viva+ Adesão no prazo máximo de 30 (trinta) dias após seu desligamento do patrocinador e manter sua condição de beneficiário, assim como de seus dependentes, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da sua contribuição mensal, da contribuição do patrocinador, bem como de suas coparticipações e de seus dependentes.
26
Capítulo XVI
Condições da Perda e Reingresso de Beneficiário
Art. 69 - Além da hipótese do cancelamento da inscrição do Titular no Viva+, ocorrerá o cancelamento da inscrição como Beneficiário nas seguintes condições:
I - Beneficiário Titular: a) que vier a falecer;
b) que requerer o cancelamento de sua inscrição;
c) que atrasar por um período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de contrato, o pagamento de suas contribuições mensais ou coparticipação nas condições estabelecidas neste Regulamento;
d) por desligamento do Patrocinador por justa causa. II - Beneficiário Dependente:
a) do cônjuge, após a anulação do casamento, ou após a separação legal mediante apresentação da certidão com averbação do divórcio ou documento de separação judicial que produza os efeitos legais necessários;
b) do filho solteiro ao atingir a idade limite de vinte e um anos ou de vinte e quatro anos incompletos, no caso de estudante universitário;
c) do filho solteiro ao concluir ou interromper o curso universitário (maiores de vinte e um anos e menores de vinte e quatro anos incompletos);
d) do filho e do menor sob guarda ou tutela pelo casamento, emancipação, falecimento ou convívio em união estável;
e) do cônjuge, do filho e do menor sob guarda ou tutela pelo cancelamento do Beneficiário Titular; f) do(a) companheiro(a) pelo rompimento da relação de convívio marital, exceto por decisão judicial; g) do menor sob guarda ou tutela ao atingir a idade limite ou período expresso no termo de guarda; h) por solicitação escrita do Beneficiário Titular, observadas as condições estabelecidas no §7° deste
artigo.
III - Beneficiário Agregado:
a) por desligamento do beneficiário titular;
b) que atrasar por um período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de contrato, o pagamento de suas contribuições mensais ou coparticipação nas condições estabelecidas neste Regulamento.
§1º: O afastamento sem remuneração do beneficiário titular, em conformidade com as alíneas “a” e “b”, inciso I do artigo 11 deste Regulamento, permitirá a manutenção da inscrição no Viva+ Adesão, através de requerimento formalizado, num prazo máximo de 30 (trinta) dias, desde que este beneficiário assuma integralmente o pagamento da sua contribuição mensal e da contribuição do Patrocinador, bem como das suas coparticipações. Se não ocorrer a manifestação no referido prazo, será efetivado o cancelamento do plano para este, seus dependentes e agregados inscritos.
27 §2º. O Viva+ se reserva ao direito de excluir do cadastro de integrantes do Plano, os casos de fraude comprovada.
§3º. Os beneficiários que tiverem suas inscrições canceladas somente poderão realizar novas inscrições no plano após a quitação dos débitos porventura existentes, respeitados os demais critérios deste regulamento. §4º. Ocorrerá o cancelamento da inscrição, pelo não pagamento da contribuição mensal ou coparticipação por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência.
§5º. A notificação ao Beneficiário será formalizada por meio de via postal, por correspondência registrada com aviso de recebimento (AR) e encaminhada para seu endereço constante do seu cadastro no Viva+. Para os efeitos deste parágrafo, bem como para o encaminhamento de quaisquer correspondências ou publicações, o beneficiário reconhece como válido para todos os fins o endereço que forneceu ao Viva+ e que consta do seu cadastro, se não comprovar que anteriormente, havia requerido por escrito sua alteração.
§6º. A exclusão de beneficiário do Viva+ por solicitação escrita do beneficiário titular somente poderá ser efetivada desde que o beneficiário não esteja em internação hospitalar ou internação domiciliar.
§7º. O Beneficiário terá sua inscrição cancelada em caso de fraude comprovada.
§8º. O Beneficiário que tiver sua inscrição cancelada por fraude, devidamente comprovada, não terá direito de ao retorno ao plano.
§9º. O cancelamento do Viva+ não exime o beneficiário da obrigação de pagar seus débitos vencidos e vincendos.
§10º. A condição de Beneficiário, perdida nos termos do caput, poderá ser readquirida, uma única vez, observadas as carências deste Regulamento.
Art. 70 - O cancelamento da inscrição do beneficiário titular determinará igual efeito em relação a todos os seus dependentes e agregados.
Capítulo XVII
Serviços e Coberturas Adicionais
Art. 71 - Além das coberturas previstas no Rol de Procedimentos editado pela ANS, bem como na legislação vigente, o Viva+ poderá disponibilizar as seguintes coberturas adicionais:
Seção I – Internações Domiciliares
Art. 72 - Os beneficiários também poderão ser atendidos através do sistema de tratamento domiciliar, de caráter não permanente, em substituição ou em complementação às internações hospitalares, através de contratos entre o Viva+ e empresas especializadas neste tipo de atendimento.
28 I - existência de empresa cadastrada para prestação dos serviços, que atenda a cidade da residência do paciente;
II - indicação clínica do médico responsável pelo tratamento do paciente durante a internação;
III - autorização expressa do Viva+, após avaliação do plano de tratamento proposto pela empresa responsável pela internação domiciliar;
IV - condições adequadas do domicílio de instalação de equipamentos necessários à internação domiciliar; V - atendimento aos critérios técnicos para elegibilidade e classificação da complexidade estabelecida pela ABEMID - Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar.
VI - existência de um cuidador ou responsável que supervisione todas as atividades realizadas e ministradas ao paciente, além de servir de interlocutor entre paciente, o prestador de serviço e o Viva+;
VII - a localização do domicilio deve apresentar condições de segurança para o trânsito de profissionais do Viva+ e do prestador de serviço credenciado autorizado a prestar atendimento ao Beneficiário;
VIII - fornecimento de dieta enteral, por no máximo 30 (trinta) dias, podendo ser prorrogado a critério do Viva+, desde que não tenha sido fornecida pelo Sistema Único de Saúde – SUS.
Art. 74 - A cobertura da internação domiciliar, após avaliação e autorização do Viva+, restringe-se a: I - cuidados de enfermagem em período integral ou parcial, conforme o caso;
II - assistência médica e de outros profissionais de saúde indispensáveis ao tratamento, exceto odontólogo; III - materiais descartáveis e medicamentos de uso oral e/ou parenteral;
IV - equipamentos e gases medicinais hospitalares que garantam a sobrevivência; V - administração de dieta enteral ou parenteral;
VI - cuidados com cateteres de longa permanência e sondas (vesical, enteral) por período limitado de tempo, ou até que o cuidador/responsável esteja apto a fazê-lo;
VII - exames complementares, dentro dos limites das tabelas utilizadas pelo Viva+;
VIII - sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia e avaliação nutricional exigidas, necessária para a recuperação do paciente desde que prescritas pelo médico assistente;
IX - curativos de qualquer porte; X - aspiração oral e traqueal; XI - nebulização.
