VIA DE ACESSO TRANSPERITONEAL E RETROPERITONEAL EM CIRURGIA DE AORTA. COMPARA<:Ao DE RESULTA- DOS.

VIA DE ACESSO TRANSPERITONEAL

E

RETROPERITONEAL

EM CIRURGIA

DE

AORTA.

COMPARA<

:

Ao

DE RESULTA

-DOS.

Orlando Caetano Junior • Ricardo S. M. Oliveira• Paulo Eduardo G. Braga••

Wolfgang G. W. Zorn •••

Bonno van Bellen•••

Apesar do primeiro acesso cirurgico

a

aorta ter sido feito por via retroperitoneal, a abordagem transperitoneal por incisao xifo-pubica passou a seramais habitualmente utilizada. Mais recentemente voltou aser demonstrado in-teresse pela via de acesso retroperitoneal. Isto se deveu ao pressuposto de que anao-abertura da cavidade peritoneal pudesse favorecer a recuperac;ao pos-operatoria do pa

-ciente.

Com0objetivo de avaliar os dois tip os de acesso, 43

pacientes submetidos a cirurgia de aorta por via

transperitoneal foram comparados com outros 41

submetidos a cirurgia por via retroperitoneal. Os dois

grupos eram semelhantes quanto ao sexo,

a

idade,

a

in-dicac;ao da cirurgia e aos fatores de risco. Foram estudados 0tempo de cirurgia, anecessidade de reposic;ao de sangue e cristaloides, 0 tempo de entubac;ao

endotra-queal pos-o,peratoria, 0 tempo de retorno da func;ao in-testinal, 0 inrcio da deambulac;ao e 0 tempo de per-manencia hospitalar pos-operatorio.

Os resultados mostraram significativa diminuic;ao do tempo cirurgico quando 0 procedimento era um enxerto

aorto-aortico. Nao houve diferenc;a no tempo cirurgico quando 0 procedimento cirurgico era urn enxerto aorto-bifemoral. Observou-se significativa diminuic;ao da necessidade de reposic;ao de cristaloides nos casos abor-dados por via retroperitoneal,- 0 que nao aconteceu na reposic;ao de sangue. Houve diminuic;ao do tempo de en

-tUbac;ao pos-operatorio, diminuic;ao do tempo de retorno da func;ao intestinal, diminuic;ao do tempo de retomada da deambulac;ao. Apesar desses aspectos, nao houve diminuic;ao significativa do tempo de permanencia hospitalar.

A via de acesso retroperitoneal apresenta, portanto, vantagens no curso pos-operatorio dos .pacientes, em relac;ao

a

via transperitoneal. Sua indicac;ao

e

mais formal em situac;oes de alto risco e no assim chamado abdome hostil.

E

necessario, no entanto, que 0 cirurgiao adquira familiaridade com 0 procedimento, uma vez que alguma dificuldade tecnica sera encontrada no infcio da ex-periencia.

Em alguns cas os de patologia intra-abdominal associada e na eventualidade de ser necessario abordar a

arteria renal direita e/ou a arteria iffaca direita, a

preferencia deve ser pela via transperitoneal de acesso

a

aorta.

Trabalho realizado no &rvico de Cirurgia Vascular do Hospital da Beneficencia Portuguesa de SaoPaulo.

• Estagiario do Servic;:o •• Assistente do &rvic;:o ••• Responsavel pelo Servic;:o.

Desde que a reconstruc;ao da aorta abdominal, seja por doenc;a aneurismatica ou oclusiva, se tornou urn pro-cedimento de rotina, a via de acesso mais utilizada tern si

-do a transperitoneal, atraves da incisao xifo-pubica media-na,embora as primeiras abordagens a aorta ten ham sido realizadas por via retroperitoneal na epoca moderna por Leriche, Oudot eDubost9,22, que foi inicialmente realiza-da em 1796 por Abernethy e primeiramente descrita em 1808 por Cooper22. A penetrac;ao da cavidade peritoneal nesta epoca que antecede a modernas tecnicas de aneste-sia e de controle da infecc;ao cirurgica era motivo de gran-de morbi-mortalidagran-de, sendo esta a motivac;ao para seu uso.

o

interesse pela utilizac;ao da via retroperitoneal

co-mo rotina foi novamente despertado em 1963 devido a ex-tensa experiencia pessoal de Robl? Desde entao, diversos relatos favoraveis tern surgido, mostrando melhora da qualidade do pOs-operat6rio da.cirurgia deaorta. Oobjeti-vo do trabalho e comparar as duas vias de acesso visando a determinac;ao de eventuais diferenc;as de evoluc;ao p6s-operat6ria, nao sendo considerados por esta razao os pa-cientes que evoluiram a 6bito, que de qualquer maneira ocorreram sem diferenc;a estatistica significativa nos do is grupos e por causas nao atribuiveis a incisao per si.

Com relac;ao as incisoes, utilizou-se na via trans peri to-neal a incisao xifo-pubica mediana, como classicamente utilizadall. Na via retroperitoneal utilizou-se a incisao descrita originalmente por Robl?, sendo realizadas modifi-cac;5esquanta asua altura e quanta a abordagem do mus-culo reto abdominal esquerdo. Os pacientes, submetidos a anestesia geral, sao posicion ados de maneira que 0quallril esquerdo tenha angulo de 30° e 0 t6rax angulo de 60°

em relac;ao a mesa cirurgica, ficando 0 membro superior esquerdo posicionado de maneira semelhante a de uma toracotomia esquerda, por cima da cabec;a. A mesa e elevada no seu centro e suas porc;oes superior e inferior sao abaixadas, ficando 0paciente na forma de urn V

in-vertido. A incisao e feita da linha mediana, a

aproximada-mente 3 centimetros abaixo da cicatriz umbilicai, em di-rec;ao do 99 OU 109 espac;o intercostal ate a linha axilar an-terior, podendo ser mais alta, conforme 0nivel da aorta

que se deseje abordar. A aponeurose obliqua externa e as

bainhas do musculo reto abdominal esquerdo saD seccio-nadas com bisturi e0 musculo reto abdominal e retraido para a direita, sendo seccionado apenas nos casos em que e necessaria maior dissecc;ao das arterias iliacas. Os mus-culos obliquo externo e interno sao seccionados com bis-turi etetrico, sendo 0musculo transverso preferencialmen-te divulsionado. Embora no inicio da experiencia tivesse sido feita ressecc;ao costal, esta mostrou-se desnecessaria. Aberta a fascia transversalis, e feito 0descolamento do sa-co peritoneal em todos os sentidos, sendo rebatido para 0

lado direito do paciente. Principalmente nas abordagens mais altas a -,aorta, feitas por toraco-freno-Iaparotomia, e necessaria a luxac;ao do rim esquerdo.

0

clampeamento ao nivel supra-celiaco e realizado atraves de divulsao do pilar

VIA TRANSPERITONEAL

ANEURISMA D. OCLUSIV A

pon;ao postero-IateraI

6.

Ap&

0

termino do procedimento

,

e realizada drenagem de rotina por dreno tubular

multi-perfurado que e retirado apos 24 horas, visando a

monito-riza<.;aode eventual sangramento

.

0 fechamento

e feito

por pianos, com uso de fio inabsorvivel para as por<.;oes

aponeuroticas

e pele, e fio absorvivel para os demais

pia-nos.

Com rela<.;aoa popula<.;ao estudada

,

foram abordados

84 pacientes no periodo de 1988 a 1991

.

A via

transperito-neal tern computados

43 pacientes

,

sendo 23 portadores

de aneurisma, com 20 pacientes do sexo masculino e 3 do

feminino e 20 porta do res de doen<.;aoclusiva

,

com 18

pa-cientes do sexo masculino e 2 do feminino. As medias de

idade para ambos os sexos foi de 63 anos. Na via

retroperi-toneal, com 41 pacientes, 22 sao portadores de aneurisma,

divididos em 18 pacientes do sexo masculino e 4 do

femi-nino e 19 portadores de doen<.;aoclusiva, divididos em 16

pacientes do sexo masculino e 3 do feminino. As medias

de idade para os sexos mascu1ino e feminino foram de,

res-pectivamente,

62 e 58 anos (Tabela ll.

Foram considerados, na via trans peritoneal, 67% dos

pacientes como tendo indica<.;aosimples. Representam

op-<.;aoobrigatoria para a via

0

acesso a arteria iliaca direita

(19%), a necessidade de associa<.;ao com outros

procedi-mentos, representados

principa1mente

pela

colecistecto-mia (12%) e

0

acesso a arteria renal direita (2%). Na via

retroperitoneal,

78 % dos pacientes foram de indica<

.

;ao

simples e as op<.;oesobrigatorias foram a presen<.;ade

cirur-gia abdominal

anterior

(12 %) e a presen<.;a de doen<.;a

supra-renal e de DPOe

(com 5% cada -

Tabela 2).

Quanto as patologias associadas, foi estudada a

pre-sen<.;ade diabetes mellitus, de insuficiencia coronariana,

de insuficiencia renal, de hipertensao arterial e de DPOe

,

observando-se que os grupos nao diferiam

estatisticamen-te em nenhuma das patologias

.

Destaca-se a alta

inciden-cia de insuficieninciden-cia coronariana

e de hipertensao arterial

nos dois grupos (Tabela 3).

Para compara<

.

;ao dos resultados obtidos foi utilizado

o teste "Student" no nivel de significancia 0,05.

Nas duas vias de aces so foram estudados

0

tempo

ci-rurgico das principais interven<.;oes realizadas, a reposi<.;ao

de liquidos nas primeiras 24 horas de pos-operatorio,

0

tempo de extuba<.;ao,

0

retorno a normalidade das fun<.;oes

do aparelho digestivo,

0

inicio da deambula<.;ao e

0

tempo

de permanencia

hospitalar pos-operatorio.

Obtiveram

di-feren<.;a significativa em favor da via retroperitoneal

as

medias de tempo do enxerto aorto-aortico, da reposi<.;aode

VIA RETROPERITONEAL IDA-DE ANEURISMA IDA-DE 62 (X) 58 (X) VIA TRANSPERITONEAL Simples - 67f1Jo Acesso iI iliaca D - 19f1Jo Procedimento associado - 12f1Jo Acesso iI renal D - 2f1Jo Tabela 2:Motivo da op~ao

VIA RETROPERITONEAL Simples - 78f1Jo

Cirurgia abdominal anterior - 12f1Jo Doen~a supra-renal - Sf1Jo DPOC - 5f1Jo TRANSPERITONEAL RETROPERITONEAL Insuf. coronariana 44f1Jo 37f1Jo Insuf. renal 02f1Jo 05f1Jo Hipertensao art. 54f1Jo 63f1Jo Diabetes 12f1Jo 15f1Jo DPOC 02070 05f1Jo

*p 0,05 - Analise de propor~oes: Teoria das grandes amostras Tabela 3: Doen~as associ ad as*

cristaloides, do tempo de extuba<

.

;ao

,

do retorno dos ruidos

hidro-aereos, do reinicio da dieta e da deambula<.;ao

(Tabe-las 4 a 8).

As complica<.;oes foram divididas em locais e gerais.

Na incisao retroperitoneal

as complica<.;oes locais mais

fre-quentes foram

0

hematoma, em 12% dos casos, que nao

necessitou de tratamento

especifico, e hernia incisional,

em 5% dos casos. As complica<.;oes sistemicas tiveram

pre-dominancia da insuficiencia renal, em 7% dos casos

,

sen-do os tres pacientes submetisen-dos a clampeamento

supra-renal

(urn paciente

portador

de

aneurisma

toraco-abdominal,

urn com aneurisma

supra-renal

e urn com

pseudaneurisma).

Nenhum paciente necessitou de dialise

e todos obtiveram retorno da fun<.;ao renal aos niveis

pre-operatorios

.

Outras compli<

.

;oes,com urn caso cada, foram

trombose venosa profunda, infec<.;aosuperficial de

ingui-notomia, atelectasia eAVe,

todos com resolu<.;ao total.

Urn paciente teve oclusao de enxerto aorto-bifemoral

por

falta de fluxo distal, evoluindo com amputa<.;ao bilateral.

Na incisao transperitoneal

a complica<

.

;ao geral mais

freqiiente foi a insuficiencia respiratoria, em 7% dos casos

e sendo urn paciente DPOe, seguida de insuficiencia

car-diaca congestiva e insuficiencia renal

,

com 5% cada.

So-mente urn paciente teve clampeamento

supra-renal.

Ou-tras complica<.;oesforam hemorragia digestiva aHa eAVe,

com urn caso cada. Urn paciente teve oclusao de enxerto

aorto-iliaco,

sendo submetido

a enxerto

aorto-femoral

com boa evolu<.;ao.A complica<.;ao local mais freqiiente foi

a eviscera<.;ao(9% dos casos), sendo que todos os pacientes

foram submetidos a novo procedimento

cirurgico para a

re

s

sutura. Outra complica<.;ao foi

0

seroma

,

em 5% dos

ca-sos (Tabela 9).

DIseussAo

TRANSPERITONEAL RETROPERITONEAL Tabela 4: Tempo cirurgico

ENX. AORTO-BIFEMORAL n = 28 x = 252 min n = 19 x = 266 min ENX. AORTO-AORTICO (*) n= 10 x=228 min n=16 x=180 min (*) p 0,05

SANGUE X= 1382 ml X= 1122 ml CRIST ALOIDES (*) X=4993 ml x=3808 ml (*) p 0,05 TEMPO * X= 22h 20min x = llh *p 0,05 RHA (*l x=5lh x = 22h 45min DIETA (*) x =87h x =39h 40min (*) p 0,05 DEAMBULA<;:Ao (*) x=88h 30min x = 58h 45min x=9,7 dias x = 7,5 dias (*) p 0,05

tru<;ao da aorta abdominal, a via transperitoneal xifo-pubica mediana apresenta alguns problemas. Face a boa

experiencia da via retroperitoneal na literatura, decidiu-se companl-Ia com a via cl<lssica,visando a determinacao da eventual superioridade de uma tecnica em relacao a outra.

Observou-se para 0 tempo cirurgico diminuicao sign i-ficativa do enxerto aorto-aortico, mas nao do aorto

-bifemoral. A literatura nao apresenta uniformidade de re-sultados, havendo relatos com tempo menor para a vida retroperitoneaJl 0,13,16 e outros com tempo igua!3,15,21, embora em todos tenha sido analisada a totalidade dos procedimentos cirurgicos.

Na reposicao de liquidos nas primeiras 24 horas de pos-operatorio houve menor reposicao de cristaloides e sangue, entretanto nao atingindo diferenca significante es-te ultimo. Na lies-teratura exises-tem relatos com menor reposi-cao de ambosI4,20,21 e outros com resultados semelhantes aos apresentados13,18. Embora a perda sanguinea seja urn dos fatores que afetam adversamente 0 prognostico das re

-construcoes aorto-iliacas8, julga-se que a menor reposicao de cristaloides nao representa vantagem a ser menospreza-da, face as possiveis complicacoes que podem induzir, principalmente a nivel respiratorio. Urn unico relato en-contra reposicao igual nos do is grupos, mas determinados aspectos devem ser considerados, citando como exemplos o uso de auto-transfusao e equipe anestesica especializada com padronizacao da reposica03, eventos nem sempre fa-cilmente disponiveis em nosso meio. Embora disponiveis no servico, parecem nao ter afetado os resultados apresen-tados.

Quanto ao tempo de extubacao, ha melhor evolucao dos pacientes submetidos a via retroperitoneal, 0 que e apoiado na literatura5,14, 16,20,29. Dois relatos obtiveram diferenca nao significante3,21, lembrando-se que no relato de Cambria3 foi utilizada uma associacao anestesica que consiste na combinacao de epidural e inalatoria, 0 que per-mitiu uma maioria de pacientes extubados na propria sala cirurgica. Embora desejavel, a extubacao precoce nao e,

na maioria das vezes, segura na anestesia geral e, por ou-trolado, lembra-se que a referida associacao anestesica tern sido controvert ida, ja que a epidural determina va-riacoes importantes de pre e pos-carga e os agentes haloge-nados, utilizados na anestesia inalatoria, tern efeito de-pressor da contratilidade cardiaca.

o

retorno da normalidade das funcoes do aparelho di-gestivo teve melhores resultados a favor da via retroperi-toneal, 0 que e praticamente unanime na literatu-ra1,3,5,10,12,13,14,15,16,19,21,27,29,ressaltando-se que diver-sos relatos computaram 0 tempo de permanencia da sonda naso-gastrica. Na experiencia do servico, esta foi abando-nada apos seu uso nos primeiros casos da via retroperito-neal, por nao se fazer necessaria.

o

inicio da deambulacao foi mais precoce na via re-troperitoneal, 0 que demonstra melhor sensacao de bem-estar no pos-operatorio.

Observa-se que, apesar dos diversos aspectos positivos encontrados, nao houve diminuicao do tempo de hospita-lizacao pos-operatorio, resultado semelhante a apenas ou-tro relato3, embora 0 restante da literatura apresente dimi-nuicao a favor da via retroperitoneaJlO.12,13,14,15,16,19,21. Embora as complicacoes como urn todo e as compli-cacoes gerais nao ten ham adquirido diferenca significante, esta ocorreu nas deiscencias, que obrigaram a reinter-vencoes, com conseqiiente aumento da morbidade na via transperitoneal.

Com relacao aos aspectos tecnicos, sao descritos na Ii-teratura varios tipos de acesso retroperitoneal, que podem ser divididos em incisoes que sao uma extensao de ingui-notomia 1,18, transversa IS, paramediana 12,27, mediana 24. A incisao pelos flancos pode ser dividida em antero-lateral, usada por Robl7 e Sicard21, bem como neste rela-to, e postero-Iateral, advogada por Leatherl4, Shepard20 e Williams29. Apesar de pequenas diferencas, elas tern sufi-ciente similaridade para serem comparadas em conjunto com a incisao xifo-pubica mediana.

A abordagem utilizada e facil, rapida e segura, fatos tambem relatados em duas revisoes da via retroperito-neaI22,23,havendo no entanto alguma dificuldade no ini-cio da experiencia pessoal, resolvida com a maior familia

-ridade com a tecnica.

0

ureter esquerdo e facilmente vi-sualizado, permitindo grande seguranca na necessaria lu-TRANSPERlT01\ EAL

Insuf. respiratoria - 3 (7070) ICC/Insuf. renal - 2 cada (5070) HDA -1 (2070)

Oclusiio enx. ao-i1 E - 1

(2070) Oclusiio enx. bifurcado - I (2070) AVC - 1 (2070) RETROPERITO'EAL Insur. renal - 3 (7070) TVP - I (2070) Infec~iio inguinolomia - I (2"10) AVC - 1(2070) Aleleclasia - I (2070) Hemaloma - 5 (12070) Hernia - 2 (5"10)

xac;ao em direc;ao medial, 0 que evita a sua lesao. Este e

tambemo caso das variac;oes das veias retroperitoneais, 0 que evita sangramentos

as

vezes letais. Sublinha-se como necessaria a luxac;ao do rim esquerdo para facilitar 0ace s-so

a

aorta, especialmente na abordagem alta. Embora a

Ii-gadura da arteria mesenterica inferior seja considerada obrigatoria por alguns autores3,16,21 e opcional por o

u-trosI3,17,27,28, especialmente na abordagem das arterias iliacas, ela nao foinecessaria em nenhum dos casos deste relato. Na obesidade 0 acesso permite urn melhor manejo

do paciente e nos casos com incis~o retroperitoneal previa anova abordagem pela mesma via nao oferece maiores di -ficuldades e e mais segura.

Por outro lado, a inguinotomia e a anastomose f

emo-ral direita sao dificultadas pela posic;ao do paciente, bem

como a tunelizac;ao em direc;ao

a

mesma regiao. Esses in-convenientes sao facilmente contornaveis pela rotac;ao da

mesa no sentido do cirurgiao. Diversos autores acentuam a impossibilidade da restaurac;ao nao-ostial da arteria re

-nal direita, bem com a dificuldade do aces so

a

arteria ilia -ca direita5,IO,J3,15,J6,19,20,21,29. A opc;aoteorica para esses

casos na mesma via pode ser representada peJoacesso pela

flanco direit02,15,28, ou pela incisao mediana24.

Emresumo, considera-se que, em vista da menor mor

-bidade no pos-operatorio e pelas facilidades tecnicas p ro-porcionadas pelaincisao, esta pode ser utilizada como rot

i-na, sendo excec;Oesos casos ja assinalados. Sao melhor manejadas especialmente as situac;oes de alto risco, como doenc;acardio-pulmonar importante, doenc;a oclusiva ou

aneurismMica supra-renal, aneurisma t oraco-abdominaI6,25, aneurisma inflamatorio, doenc;a visceral,

"redo" de aorta7 epresenc;ade rim em ferradura. Tambem na presenc;a do assim chamado abdome hostil, represe nta-do pela presenc;a de cirurgias abdominais multiplas, sepsis intra-abdominal ou radioterapia previa, a incisao esta me

-Ihor indicada, evitando a demorada lise de bridas, sempre

associam ao risco deperfurac;ao visceral econsequente in -fecc;ao. Sublinha-se a necessidade de propedeutica pre-operatoria minuciosa no sentido de diagnosticar situac;6es que exijam explorac;ao da cavidade peritoneal, como tu-mores26 e colelitiasel4, embora, na duvida, no peri

-operatorio possa ser realizada a abertura do perit6nio para inspec;ao da cavidade. Igualmente importante e a arter io-grafia pre-operatoria, no sentido de estudar eventual doenc;a renal, arterias renais acessorias e/ou rim em ferr

a-dura. Lembra-se que teoricamente se evita aobstruc;ao in

-testinal a posteriori e que nao ha ate 0momenta nenhum relato de fistula aorto-enterica apos 0 uso do acesso retr o-peritoneal. Considera-se que, embora advogada para 0

aneurism a rota por alguns autores4,17, a via

retroperito-.neal nao deve ser utilizada nessa situac;ao.

Transperitoneal access became the preferred route for abdominal aortic surgery despite the fact that the first

described casewas done through aretroperitoneal access. Recently this latter route was again described by some authors and regained attention by some surgeons. With the aim to compare the two ways of access to the ab -dominal aorta, 43 patients in which the transperitoneal procedure was usedwere compared toan equal number of patients in which theretroperitoneal approach was used. Duration of the procedure, blood loss, infusion of saline, duration of tracheal entubation, return of bowel function,

return to active deambulation and total post-operative hospitalization time were the compared parameters. There was no·significant difference between operative time when the procedure was anaortic bifemoral graft. In the cases in which an aortic tube was placed, the retroperitoneal approach was significantly shorter. Saline infusion was lesser in the cases operated upon the retroperitoneal approach. Need for blood infusion was equal. Tracheal entubation, bowel function and active walking occured in significantly shorter time in the cases in which the retroperitoneal access was used. Hospitaliza -tion time was unaffected.

The retroperitoneal access to the aorta showed to im-prove some intra and post-operative· parameters when compared to the transperitoneal access. The procedure is best indicated in higher risk cases and in hostile ab-domens. It is necessary, though, that the surgeon becomes familiar with this approach since some technical difficulties will be found in early experience. In some specific casesthe transperitoneal access should be prefer -red. Examples are the need for good access to the right il -iac arteries, the right renal artery.

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estudo eomparativo entre dois metodos de aeesso eirurgieo, em·

bora nao sendo aleatorio, mostra·se de grande valor, basicamente porque

ambas easuistieas se equivalem, revelando boa experieneia dos au tores. e

por ter empregado teste estatistieo para analisa·los entre si.

Dos metodos apresentados urn

e

classieo (transperitoneal) eoutro

(retroperitoneal) ofereee varias alternativas, tendo os autores realizado

uma clara deseri<;;iio de sua op<;;iio,tornando-a, assim, faeilmente repr

o-dutivel.

Os resultados seaproximam dos apresentados na literatura, parti

-eularmente no que se refere aotempo deextuba<;;ao,deambula<;;ao preeo·

ee, reinicio dos RHA e da via oral.

Quanto as eompliea<;;6es apresentadas, destaeo as pulmonares: 7% na via transperitoneal e2% na retroperitoneal. Outros autores ja ha

-18

.

ROSENG

A

R

T

E

N

DS

,

KNI

GHT

B

,

MARTIN

P

-

A

n approach for opera

t

ion

s

on the iliac arteries.

Br

J

Surg

3

8

:

365

,

1971.

19.

SHARP WV

,

DONO

VA

N

D

L

-

Retroperitoneal

approach

to the abdominal

aorta: revisited. J

Car-diovasc Surg 28: 270,

1

987.

20.

S

H

EPARD

AD

,

SCOT

T

GR

,

MACKE

Y

WC-Retroperitoneal

approach

to high-risk abdominal

a

n

e

ur

y

sm

.

A

rch Surg 1

2

1

:

444

,

1986.

21.

SIC

A

RD

GA,

F

RE

EMA

N

M

B

,

VA

NDER-WO

U

D

E

JC

-

C

ompari

s

on

b

e

tween the

transab-dominal

and

r

e

troperitoneal

appro

a

ch

for

reconstruction

of the in

f

ra

-

renal abdominal

a

orta

.

J

V

asc Surg 5

:

19

,

1987

.

22.

SH

U

MACKER

JR

HB -

Ex

traperitoneal

ap-proach

for

vascular

operations

:

retr

os

pective

review. South Med J 75 (12)

:

1499, 1982.

23.

SHUMACKER

JR

HB -

Little

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,

1982

.

24.

SHUMACKER

JR HB -

Midline extraperitoneal

exposure of the abdomin

a

l

a

orta and iliac art

e

ries

.

Surg G

y

ne

c

ol Ob

s

tet 135

:

791

,

197

2.

2

5

.

STONEY

RJ

,

W

Y

LIE

EJ

-

Surgical man

a

gement

o

f

a

rterial

le

s

ion

s

of the thor

a

coabdominal

aorta.

A

m J Surg 1

26:

157

,

1973

.

26

.

SZIL

A

GYI

DE

,

ELLIO

T

T

J

P, B

E

RG

U

ER

R

-Coincidental

malignanc

y

a

nd

abdominal

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,

1967.

27.

TAHERI

SA, GAWRONSKI

S, SMITH

D

-Paramedian

r

e

troperitone

a

l

approach

to the

ab-dominal aorta. J

C

ardio

v

a

s

c

Surg

2

4

:

5

29,

1983

.

28

.

T

A

HERI

SA

,

NOW

A

KOWSKI

PA

,

STOESSER

FG -

Retroperitoneal

appr

o

ach for aorti

c s

urgery

.

J Vasc Surg 3

:

144

,

1969

.

29

.

WILLIAMS

GM

,

RI

C

OTT

A

J

,

ZINNER

M

-The extended

retroperitoneal

approach

for

treat-ment of exten

s

ive athero

sc

lerosis

of the aorta and

renal vessel

s.

Surgery 88 (6)

:

846, 1980.

viam ehamado a aten<;;iio para que disturbios da fun<;;iiorespiraloria. e suas eonseqiientes eompliea<;;6es. eostumam st;r-menores nos aeessos ex -traperiloniais (HELSBY & MOOSSA, Z-kSICARD et ai, 87 e NE-VELSTEEN et al.publieado no Eur J Vase Surg, em 1988 enao eilado no presente trabalhol.

Para finalizar, eainda dentro das referencias bibliografieas. gosta-ria de sugerir a inclusao do lrabalho "Aeessos Extraperiloniais aAorta Abdominal", de autoria do eolega Ricardo Moreira, de Curiliba, por ler

sido 0primeiro publieado em nosso meio, em setembro de 1991, como monografia apresentada aSBACV para sua aseensiio Iieategoria de so

-eio tilular da mesma.

Airton D.Frankini Porto Alegre - RS.