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Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Tumores da Via Aerodigestiva Superior
Carla Sofia Carretas Martins
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Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Tumores da Via Aerodigestiva Superior
Carla Sofia Carretas Martins
Orientado por:
Dr. Marco Alveirinho Simão
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RESUMO
Os tumores da via aerodigestiva superior acometem mundialmente cerca de 550 000 indivíduos por ano, e correspondem a cerca de 4% de todos os tipos tumorais. Apesar de se verificar um decréscimo da prevalência com o decorrer do tempo, esta ainda é considerável. Desta forma, pela possibilidade de surgir um doente com uma destas patologias em consulta ou no serviço de urgência é importante que os profissionais de saúde estejam alertas sobre os sinais e sintomas que os caracterizam.
O presente trabalho tem como objectivo fazer uma revisão acerca dos vários tipos tumorais que atingem a via aerodigestiva superior, abordando os possíveis factores de risco para o seu desenvolvimento, a apresentação clínica dos mesmos, como se diagnosticam e quais as opções terapêuticas disponíveis.
Palavras-chave
Álcool; Carcinoma de Células Pavimentosas; HPV; Neoplasia; Tabaco; Via aerodigestiva superior.
ABSTRACT
Upper aerodigestive tract tumors accounts for 550 000 individuals annually worldwide, and about 4% of every tumor type. Although there is a decrease in prevalence with time, it’s still substantial. Thus, due to the possibility of a patient presenting with one of these pathologies in consultation or in the emergency department, it is important that health professionals are alert about the signs and symptoms that characterize them.
The objective of the present study is to review the various types of tumor that reach the upper aerodigestive tract, addressing the possible risk factors for its development, their clinical presentation, how they are diagnosed and which therapeutic options are available.
Keywords
Alcohol; Cancer; HPV; Tobacco; Squamous Cell Carcinoma; Upper aerodigestive tract.
4 ÍNDICE Introdução……….. 5 Epidemiologia……… 6 Factores de Risco………... 6 Apresentação Clínica………... 12 Histologia………. 14 Diagnóstico……….. 15 Tratamento………... 16
Complicações a Longo Prazo……….. 20
Agradecimentos………... 25
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INTRODUÇÃO
Diariamente, a via aerodigestiva superior está sujeita a múltiplas agressões por parte de diversos factores que podem predispor o desenvolvimento de tumores.
É, assim, importante que os profissionais de saúde estejam a par das alterações mais frequentes que podem ocorrer e que podem levantar a suspeita de estarem perante um tumor desta região.
A via aerodigestiva superior é constituída pela cavidade nasal, nasofaringe, cavidade oral, orofaringe, laringofaringe, laringe, traqueia e porção superior do esófago. Todas estas estruturas, no seu conjunto, são responsáveis por suportar funções mais básicas no que diz respeito à fonação, respiração ou deglutição, tendo ainda também um papel a nível do olfacto e paladar.
Desta forma, os tumores da via aerodigestiva superior compreendem o conjunto dos tumores que afectam as zonas anatómicas supramencionadas.
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EPIDEMIOLOGIA
Mundialmente, os tumores da via aerodigestiva superior correspondem a mais de 550.000 casos, levando à morte de aproximadamente 380.000 pacientes anualmente. [1]
Na Europa, em 2012, compreendiam cerca de 4% de todos os tumores, acometendo aproximadamente 250.000 pacientes, e contabilizando 63.500 mortes. [2]
Relativamente à prevalência de género, os indivíduos do sexo masculino são predominantemente afectados, num rácio que varia entre 2:1 e 4:1 comparativamente ao sexo feminino. [3]
Com o passar do tempo, tem havido uma diminuição da incidência de alguns dos tumores da via aerodigestiva superior, nomeadamente da região laríngea, hipofaringe e cavidade oral. Tal deve-se à diminuição de consumo de tabaco, o principal factor de risco para estas regiões.
O principal subtipo de cancro diagnosticado é o carcinoma de células pavimentosas.
FACTORES DE RISCO
Existem múltiplos factores de risco que predispõem ao desenvolvimento dos tumores da via aerodigestiva superior, nomeadamente o tabagismo, consumo de álcool, infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV) ou pelo vírus Epstein-Barr (EBV), entre outros.
Tabaco
O fumo proveniente do tabaco é considerado um importante factor de risco para o desenvolvimento de tumores da via aerodigestiva superior. Constata-se que o risco é cerca de 5 a 25x superior em fumadores “pesados” quando comparados com não fumadores. Para além disso, esse mesmo risco aparenta ser dependente de dose. Em mais do que um estudo de caso controlo, constatou-se que o risco relativo era proporcional à duração do tabagismo, ou seja, quanto maior o número de anos a fumar, maior o risco relativo. No entanto, verificou-se também que a cessação tabágica leva a uma diminuição gradual e significativa desse risco.
Não é apenas o fumo do tabaco que apresenta efeitos nefastos sobre a via aerodigestiva, a exposição a outros produtos tabágicos também aumenta o risco de desenvolvimento de tumores. Tanto o fumo do charuto como o do cachimbo estão
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associados a uma maior incidência de tumores da via aerodigestiva superior, sendo que esse risco inclusive está presente mesmo nos indivíduos que nunca fumaram tabaco. [4]
Relativamente ao fumo passivo, este também aparenta ter um papel contributivo. Um estudo demonstrou que os não fumadores, mas que estavam expostos a fumo passivo nos locais de trabalho ou mesmo em casa, tinham um risco superior de desenvolvimento tumoral comparativamente à população não exposta. [5]
Nos não fumadores, o consumo de outros produtos à base de nicotina (tabaco de mascar, rafe, entre outros), também parece estar associado a um maior risco de desenvolvimento de tumores da via aerodigestiva superior, particularmente com os da cavidade oral. [6]
Álcool
Por si só, o consumo de álcool aumenta o risco de desenvolvimento de tumores da via aerodigestiva superior, sendo que este risco aparenta ser dose dependente.
Para além disso, quando se associa o consumo de álcool ao do tabaco, verifica-se uma subida desse mesmo risco, uma vez que aparentemente existe um efeito cumulativo e multiplicativo entre ambos. [7]
Outro factor que deve ser tido em conta são as variações individuais nos genes que metabolizam o álcool. Quando o álcool é metabolizado, liberta-se como intermediário acetaldeído, o qual é um carcinogénio. Desta forma, polimorfismos que alterem a velocidade com que o álcool é metabolizado podem aumentar o risco de carcinomas da via aerodigestiva superior por uma maior exposição ao acetaldeído. Alguns desses polimorfismos são a nível dos genes da álcool desidrogenase e na aldeído desidrogenase, as quais metabolizam o etanol a acetaldeído e o acetaldeído a acetato, respectivamente. [8, 9]
Infecções Virais
Já foram associadas a um incremento do risco de desenvolvimento de tumores da via aerodigestiva superior infecções provocadas por diferentes vírus.
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- Vírus do Papiloma Humano (HPV)
A infecção por HPV é bastante prevalente no Estados Unidos, e é uma das infecções sexualmente transmissíveis diagnosticada com maior frequência. A sua transmissão está predominantemente associada ao sexo oral.
Etiologicamente, está associada a condilomas, lesões pavimentosas intra-epiteliais, e a carcinomas ano-rectais, que incluem as regiões vulvares, vaginais, penianas e anais.
Quanto aos tumores da via aerodigestiva superior, a infecção por HPV está habitualmente associada aos carcinomas de células pavimentosas não queratinizados da orofaringe, particularmente os localizados na base da língua e na região amigdalina. [10] Outras características histológicas que os caracteriza é o facto de terem aparência basaloide e sobre-expressão do p16, enquanto que os que não estão ligados ao HPV tipicamente são queratinizados e têm células poligonais. [11] Constata-se que a incidência destes tumores em particular tem aumentado, apesar da incidência global de todos os tumores da via aerodigestiva superior ter diminuído. Isto deve-se ao facto destes tumores em particular estarem intimamente ligados à infecção pelo HPV. [10]
Em estudos recentes, cerca de 70 a 80% dos carcinomas da orofaringe na Europa e América do Norte são devidos ao HPV. Também se constata que a sua incidência tem aumentado no sexo masculino, e em idades mais jovens, com a doença a surgir mais cedo, tendo picos de incidência aos 30 e 55 anos de idade. Tipicamente, o tempo entre a exposição ao vírus e o desenvolvimento tumoral é superior a 10 anos. Já nos restantes carcinomas, isto é, nos que não dizem respeito à orofaringe, o papel do HPV não está tão bem definido. [10]
A maioria dos pacientes que é diagnosticado com tumores da via aerodigestiva superior associados a HPV, não apresentam os factores de risco habituais, como tabagismo ou consumo de álcool.
São os genótipos de alto risco do HPV que mais estão correlacionados com a malignidade e desenvolvimento tumoral, em particular o HPV-16, apesar dos 18, 31 ou 33 também estarem associados, mas em menor extensão. Para além dos genótipos mencionados anteriormente, os 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68 também apresentam potencial carcinogénico. [11]
A prevenção da infecção pelo HPV pode ser feita através da vacinação da população. Esta leva a uma diminuição da prevalência da infecção oral pelo HPV. Em
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Portugal, a vacina já faz parte do plano nacional de vacinação (PNV) para o sexo feminino. No entanto, para os indivíduos do sexo masculino, é extra-PNV. [12]
O gold-standart do diagnóstico da infecção por HPV é a imunohistoquimica para o p16, que é altamente sensível, e para confirmar o diagnóstico pode ser feita hibridação in situ ou PCR (polimerase chain reaction), os quais detectam o DNA do HPV. [13]
- Vírus Epstein-Barr (EBV)
O EBV é um vírus humano oncogénico, conhecido como sendo o primeiro vírus tumoral humano. Pode surgir em indivíduos assintomáticos e persiste em infecções que sejam latentes durante um longo período. Este está ligado ao aparecimento de diferentes carcinomas, nomeadamente linfoma de Burkitt e linfoma de Hodgkin, e com o carcinoma nasofaríngeo, sendo que no último caso existem resultados controversos publicados na literatura. No entanto, na maioria dos casos existe uma correlação forte entre ambos.
Tem sido demonstrado que os indivíduos que apresentam infecção pelo EBV têm uma maior probabilidade de desenvolver carcinomas de células pavimentosas, principalmente na nasofaringe.
Na generalidade da população mundial, os carcinomas nasofaríngeos são relativamente raros, enquanto são relativamente comuns na China. [14]
- Vírus Herpes Simplex (HSV)
Apesar de ter correlação com os tumores da cavidade oral, esta é menor do que a existente com o HPV ou o vírus Epstein-Barr.
In vitro, já foi comprovado que o HSV tem capacidade de malignizar células. Tal pode ser devido a um péptido codificado no genoma do HSV que aumenta a mutagenicidade das células infectadas pelo vírus, tornando-as malignas. [15]
- Vírus da Hepatite C
Apesar da infecção crónica pelo vírus da Hepatite C estar comprovadamente relacionada com o aparecimento de carcinoma hepatocelular, também já foi ligado a outras patologias, como é o caso das doenças linfoproliferativas, nomeadamente o linfoma de não-Hodgkin.
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Mais recentemente, tem havido um aumento de diagnósticos de pacientes com tumores da via aerodigestiva superior que têm concomitantemente infecção pelo vírus da Hepatite C, tendo sido sugerida uma associação entre ambos. [16, 17]
- Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
A infecção pelo HIV, ao permitir a criação de um estado de imunossupressão, aumenta o risco de desenvolvimento tumoral, no qual também se incluem os carcinomas da via aerodigestiva superior. [18]
Imunodeficiência
Um estado de imunossupressão, como aquele causado pela infecção pelo HIV, ou mesmo pela toma de imunossupressores em pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos está associado a um incremento do risco tumoral.
Relativamente ao transplante de órgãos sólidos, sucede o mesmo que na infecção pelo HIV, uma vez que, como é induzido um estado de imunossupressão pela toma de imunossupressores, há um aumento do risco de desenvolvimento tumoral. [18]
Exposição Ocupacional
Diversos agentes ocupacionais e ambientais foram investigados para analisar uma possível relação com os tumores da via aerodigestiva superior. Alguns exemplos de agentes são: percloroetileno (usado como produto de limpeza a seco), pesticidas, asbestos, ou hidrocarbonetos aromáticos policíclicos. Relativamente aos indivíduos em maior risco, correspondem aos trabalhadores da indústria têxtil, da madeira, da pele e tintas, da indústria metalúrgica, de produtos de plástico e borracha, mecânicos, trabalhadores da construção civil, em particular os que trabalham com cimento, ou mesmo agricultores. [19, 20, 21]
Um dos agentes que já foi comprovadamente identificado como carcinogénico foi o formaldeído, o qual está associado com as neoplasias nasofaríngeas e tem relação provável com os tumores da cavidade nasal e seios perinasais.
Radiação
O uso de radiação no tratamento de tumores prévios, tanto benignos como malignos, está ligado ao surgimento de diferentes tumores da via aerodigestiva superior,
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nomeadamente tumores das glândulas salivares, sarcomas, entre outros. No entanto,
existe um período de latência longo, e o risco geral é reduzido. [22]
Dieta
Dependendo do tipo de alimentos consumidos pelos pacientes, estes tanto podem ser considerados como protectores, ou então podem incrementar a susceptibilidade para alguns tipos específicos de carcinomas.
Na generalidade, a adopção de uma alimentação equilibrada e variada (consumo de frutas e vegetais, fibras, cereais integrais, entre outros) está associada a um efeito protector da via aerodigestiva superior, enquanto que, por outro lado, o consumo de enlatados, principalmente carne preservada que contém nitritos numa percentagem considerável, já está associado a maior risco de desenvolvimento de carcinoma nasofaríngeo. [23]
Noz de Areca
O consumo da noz de areca, popular em várias regiões da Ásia, constitui um factor de risco independente para o desenvolvimento de carcinoma pavimento-celular. Este efeito parece ser sinérgico com o consumo de tabaco e álcool. [24]
Factores Genéticos
Está relatado que existem vários factores genéticos que predispõem a um aumento do risco de tumores da via aerodigestiva superior, sendo que estes podem interagir com outros factores de risco conhecidos.
Dentro destes destacam-se polimorfismos metabólicos que influenciam a exposição aos agentes carcinogénicos do tabaco, polimorfismos dos genes de reparação do DNA, ou ainda outras variações noutras vias que contribuem para a carcinogénese.
Um dos exemplos onde isto acontece é nos pacientes com Anemia de Fanconi. Estes apresentam uma susceptibilidade superior para malignidade, destacando-se os carcinomas de células pavimentosas no que diz respeito à via aerodigestiva superior, bom como os síndromes mielodisplásicos e leucemia mielóide aguda. Estes tendem a surgir em idades mais precoces e sem associação a outros factores de risco, como os referidos anteriormente. [25]
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Outros factores de risco
Para além de todos os factores de risco já referidos até este momento, também já foi comprovada a influência que uma má higiene oral apresenta sobre o risco de desenvolvimento de tumores, bem como o papel da doença periodontal, sendo que ambos predispõem ao aparecimento de tumores da cavidade oral. [26]
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A apresentação clínica dos diferentes tumores da via aerodigestiva superior varia consoante a localização do tumor primário, bem como da exposição aos diferentes factores de risco.
- Carcinoma Nasofaríngeo
Tipicamente, a queixa apresentada pelos pacientes corresponde à presença de uma massa palpável na região do pescoço que é devida a metastização para os nódulos linfáticos regionais. Tal ocorre na apresentação de cerca de 90% dos casos.
Já os sintomas devidos ao tumor primário incluem hipoacusia associada tipicamente a otite média aguda, tinnitus, obstrução nasal e dor. Com o crescimento do tumor e a invasão das estruturas adjacentes, pode haver envolvimento muscular, acompanhado por comprometimento dos nervos cranianos envolventes, do II ao VI pares.
- Tumores da Cavidade Oral
Clinicamente, os pacientes podem apresentar-se com dor na cavidade oral, úlceras na mucosa oral persistentes, disfagia, odinofagia, perda de peso, hemorragia, otalgia referida e perda de dentição.
No que toca ao carcinoma da língua, este pode desenvolver-se como lesão exofítica ou como lesão infiltrativa. Apresenta-se inicialmente com dor, que pode ou não ser acompanhada de disartria. Esta última, quando presente, implica doença avançada pela invasão dos músculos profundos adjacentes. Pode ainda ser acompanhada por um historial de leucoplasia ou eritroplasia.
Relativamente ao carcinoma labial, a sua apresentação mais frequente é a de uma lesão ulcerativa ou exofitica do lábio inferior, que pode ser sangrante ou dolorosa.
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Pode ainda haver parestesias na região mentoniana caso haja afecção do VII par craniano.
- Tumores da Orofaringe
Os pacientes com tumores na região da orofaringe geralmente à apresentação têm queixas de disfagia, otalgia, odinofagia, apneia obstrutiva do sono, roncopatia, hemorragia, ou mesmo a presença de uma massa no pescoço.
As massas tumorais são mais frequentes nos doentes cujos tumores têm positividade para infecção por HPV, sendo que nestes tipicamente esta é a única queixa, não se queixando de outros sintomas frequentes. As massas tumorais tipicamente são quisticas e podem ser confundidas com os carcinomas dos quistos da fenda braquial, os quais são considerados como diagnóstico de exclusão devido à sua raridade.
O tipo de tumor mais frequente associado com infecção oral por HPV é o carcinoma de células pavimentosas, que acomete cerca de 90% dos pacientes com carcinomas da orofaringe, sendo necessário excluir uma metastização quística nos pacientes que se apresentam com uma massa com estas características.
- Tumores da Hipofaringe
Frequentemente, os pacientes com estes tumores encontram-se assintomáticos durante um longo período, pelo que têm tendência a apenas procurar auxílio em estadios mais avançados da doença.
À apresentação clínica, a sintomatologia mais frequente passa por disfagia, odinofagia, otalgia, anorexia, perda de peso, hemoptises e dispneia. É comum a presença de massas no pescoço.
- Tumor da Laringe
A laringe anatomicamente apresenta três andares (supraglótico, glótico e infraglótico). Consoante a localização do tumor, a sintomatologia é variável.
Os carcinomas supraglóticos habitualmente só são descobertos numa fase mais avançada, por serem assintomáticos durante um grande período de tempo e pelo facto da sintomatologia de apresentação tardia ser de obstrução das vias aéreas ou por palpação de nódulos linfáticos metastáticos.
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Quanto aos tumores glóticos, a queixa inicial apresentada pelos pacientes costuma ser de rouquidão persistente, que em fases mais tardias pode ser acompanhada por disfagia, otalgia referida, tosse crónica, hemoptises e estridor.
Por fim, os tumores infraglóticos primários costumam ser raros, e quando presentes, os pacientes costumam apresentar estridor ou dispneia com o esforço.
- Tumores dos seios perinasais
Os tumores dos seios perinasais costumam ter como apresentação inicial epistáxis e obstrução nasal unilateral. Tardiamente, em estadios mais avançados de doença, podem surgir cefaleias ou dor facial devido à pressão ou infiltração tumoral nos nervos ou no periósteo.
HISTOLOGIA
O subtipo histológico mais frequente dos tumores da via aerodigestiva superior corresponde ao carcinoma de células pavimentosas, que compreende cerca de 90-95% de todos os tumores, sendo mais prevalente nas regiões da cavidade oral e laringe.
Por sua vez, este subtipo histológico pode ser subdividido em bem diferenciado (com mais de 75% de queratinização), moderadamente diferenciado (entre 25 a 75% de queratinização) e pouco diferenciado (menos de 25% de queratinização).
Os outros subtipos histológicos são menos frequentes, dentro dos quais se incluem o carcinoma verrucoso, adenocarcinoma, carcinoma quístico adenóide e os carcinomas mucoepitelioides.
O desenvolvimento de carcinomas de células pavimentosas deve-se a múltiplas alterações que ocorrem devido a lesões pré-malignas, as quais surgem pela exposição a carcinogéneos.
Clinicamente, nas mucosas, as lesões pré-malignas podem apresentar-se de duas formas. Uma delas é a leucoplasia, a qual se caracteriza por hiperparaqueratose e que tipicamente está associada com hiperplasia epitelial subjacente. Desta forma, a mucosa deixa de ser permeável e apresenta uma cor esbranquiçada. Caso não esteja associada a alterações displásicas, a probabilidade de malignidade é inferior a 5%. A outra forma é a eritroplasia, que se caracteriza por placas superficiais avermelhadas que estão adjacentes a mucosa normal. As placas têm esta coloração avermelhada, uma vez que como a mucosa é menos espessa, fica mais transparente, permitindo uma melhor
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visualização dos vasos da submucosa. Tipicamente está relacionada com displasia epitelial, estando associada a carcinomas in situ ou a invasão tumoral em até cerca de 40% dos casos.
A displasia corresponde a uma lesão pré-maligna que se manifesta por alterações morfológicas do epitélio, caracterizada por atípica celular e perda da maturidade celular normal. Histologicamente, observa-se a presença de mitoses com nucléolos proeminentes. Se houver o envolvimento de toda a espessura da mucosa, designa-se por carcinoma in situ. Esta está associada à progressão para carcinoma invasivo em cerca de 15-30% dos casos. [27]
Diagnóstico
A avaliação inicial do paciente deve passar por uma recolha cuidadosa da história clínica, combinada com um exame objectivo que inclua inspecção, palpação, observação. Os métodos endoscópicos actualmente disponíveis – endoscopia rígida, fibroscopia, microlaringoscopia, microlaringoscopia associada a endoscopia rígida, endoscopia de contacto, narrow band imaging (NBI) – permitem observar detalhadamente toda a via aerodigestiva superior. É também importante avaliar a possibilidade de já haver metastização com a realização de exames complementares de diagnóstico imagiológicos.
Dentro dos exames imagiológicos podem ser pedidos tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou tomografia por emissão de positrões (PET). Estes são importantes para avaliar o grau de invasão local, o envolvimento dos nódulos linfáticos regionais, bem como a presença de metástases à distância ou tumores primários secundários ou síncronos.
Tanto a TC como a RM são importantes para o estadiamento loco-regional, sendo que a RM apresenta uma definição superior dos tecidos moles em comparação com a TC, e é preferível para tumores mais superficiais e da língua. Relativamente à PET, esta é útil para detectar metástases cervicais de tumor oculto, metástases à distância ocultas, lesões primárias desconhecidas e tumores primários secundários síncronos.
É importante que seja pedido a todos os doentes para estadiamento loco-regional uma TC ou RM. Já a PET deve ficar reservada para os pacientes com alta suspeita de metástases à distância ou cujos resultados na TC ou RM sejam duvidosos.
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Outros exames complementares de diagnóstico importantes que se devem pedir incluem: biópsia (por aspiração por agulha fina ou por pinça), ecografia. [28]
O estadiamento tumoral é feito através do sistema TNM, em que o T representa a extensão do tumor, o N a afecção ou não de nódulos linfáticos e o M a presença ou ausência de metástases. [29]
A classificação TNM varia consoante a localização do tumor primário.
TRATAMENTO
Para o tratamento dos tumores da via aerodigestiva superior é necessária adoptar uma abordagem multidisciplinar, de forma a que haja uma decisão terapêutica adequada, um planeamento do tratamento e decisão acerca do seguimento pós-tratamento. A equipa multidisciplinar deve ser composta por cirurgiões, oncologistas, médicos dentistas, terapeutas da fala, entre outros. [30]
Consoante a localização e a classificação TNM, a abordagem terapêutica varia. No entanto, para todos os tipos de tumores, as opções terapêuticas existentes são: cirurgia (principal linha terapêutica e a única com intuito curativo), radioterapia (RT), quimioterapia (QT) neoadjuvante ou adjuvante, ou imunoterapia. [31]
Carcinoma de células pavimentosas
- Doença localizada (estadios precoces)
Entre 30 a 40% dos pacientes diagnosticados com carcinoma de células pavimentosas encontram-se no estadios I ou II da doença. Nestes estadios incluem-se os tumores cujas dimensões são inferiores a 4 cm. Nestes pacientes, o tratamento geralmente passa por cirurgia primária ou então por radioterapia. Os resultados obtidos com uma ou com outra terapêutica são muito idênticos no que diz respeito ao controlo local e sobrevivência, sendo que a escolha é baseada na localização tumoral e seus requisitos, acessibilidade cirúrgica do tumor, e os resultados funcionais e morbilidade associada com cada modalidade. A sobrevida a 5 anos nos pacientes nos estadios I a II é de 70 a 90%.
Os carcinomas da cavidade oral são uma excepção, sendo que nestes a melhor abordagem é a cirúrgica, uma vez que há melhores taxas de cura e perfil de toxicidade quando comparados com radioterapia.
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No caso dos pacientes que foram inicialmente tratados com cirurgia nos estadios precoces, RT adjuvante acompanhada ou não por QT está indicada nos casos em que há doença loco-regional avançada, margens positivas ou outros factores que possam aumentar o risco de recorrência local (invasão perineural ou linfovascular). [13]
- Doença loco-regional avançada (estadios tardios)
Quando se fala de doença loco-regional avançada, está a falar-se dos estadios III e IV, onde se incluem os tumores com mais de 4 cm, ou então os com menos de 4 cm mas com envolvimento ganglionar. Esta está associada a risco elevado tanto de recorrência local como de metástases à distância. A sobrevida a 5 anos nestes pacientes é inferior à dos que se encontram em estadios mais baixos.
Nestes casos, adopta-se tratamento combinado que englobe cirurgia, RT e/ou QT de forma a optimizar as probabilidades de controlo de doença a longo prazo. As combinações das várias modalidades disponíveis são: cirurgia primária seguida por RT ou quimiorradioterapia, QT neoadjuvante seguida de cirurgia, quimiorradioterapia sem cirurgia, ou terapia sequencial (QT neoadjuvante seguida por quimiorradioterapia sem cirurgia).
Os factores considerados na decisão terapêutica incluem localização do tumor primário, extensão da doença, factores individuais (idade, co-morbilidades, preferência do doente relativamente à terapêutica) e as possíveis consequências funcionais e morbilidades resultantes da terapêutica adoptada. [13, 32, 33, 34, 35]
- Metastização cervical
Estes tumores frequentemente metastizam para os nódulos linfáticos cervicais, o que piora significativamente o prognóstico.
Desta forma, nestes pacientes é importante fazer uma avaliação pós-tratamento da região cervical para avaliar a presença ou ausência de metástases, mesmo que clinicamente não existam sintomas.
Quanto ao risco de estas aparecem, este varia consoante a localização do tumor primário, ou mesmo o tamanho, tipo histológico e invasão neural.
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- Complicações
A abordagem cirúrgica na região da cabeça e do pescoço pode levar ao aparecimento de complicações a nível da via aérea, mastigação, deglutição, discurso, e mesmo a nível da aparência. A RT e quimiorradioterapia também diminuem a função. Desta forma, é importante a reabilitação e reconstrução das áreas afectadas, para minimizar as complicações que possam surgir.
Para além disso, independentemente da abordagem terapêutica seleccionada, existe toxicidade associada à mesma, não apenas numa fase aguda mas também numa fase posterior, pelo que devem ser efectuados esforços para minimizar os efeitos secundários.
- Seguimento e Vigilância
É fundamental após a terapêutica escolhida existir um seguimento regular. Os pacientes devem ser educados acerca dos possíveis sinais e sintomas de recidiva local (rouquidão, dor, disfagia, hemorragia, aumento do volume de nódulos linfáticos) ou de tumor primário secundário.
Após a conclusão da terapia, é importante a realização de exames imagiológicos para avaliar a doença residual e estabelecer um patamar. Cerca de 6 semanas após a conclusão de RT ou quimiorradioterapia, deve ser feita uma avaliação clínica, e ao fim de 12 semanas, uma avaliação completa que inclua exames imagiológicos (TC ou RM) para documentar a regressão do tumor primário.
O seguimento é mais apertado durante os primeiros dois anos após o tratamento, uma vez que as recidivas são mais frequentes durante esse período (cerca de 80-90% do global de recidivas). No entanto, após um período de 3 anos, o risco de tumor primário secundário já supera o da recidiva. Assim sendo, o seguimento destes doentes deve ser feito pelo menos por um período de 5 anos pelo risco elevado de recidiva ou de tumor primário secundário. No entanto, mesmo após esse período findar, estes pacientes devem à mesma ser seguidos pelo risco de complicações tardias, recorrência tardia ou aparecimento de tumores secundários.
Durante o primeiro ano, as consultas de seguimento devem ser espaçadas em 1 a 3 meses, no segundo ano entre 2-6 meses, nos três anos seguintes a todos 4 a 8 meses, sendo que após 5 anos devem ser anuais. Todas as consultas devem incluir uma anamnese detalhada, averiguando a possibilidade de aparecimento de sintomas que
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possam indicar recorrência local ou metástases à distância, ou mesmo alterações na vida social ou no estilo de vida e exame objectivo. Nos pacientes que foram submetidos a RT é também importante avaliar a função tiroideia a cada 6-12 meses, pelo risco de hipotiroidismo. É igualmente importante encorajar um estilo de vida saudável, com prática de exercício físico e alimentação equilibrada, cessação tabágica e limitação de hábitos etanólicos. [13]
- Recorrência da Doença
Quando existe recorrência da doença, a maioria dos pacientes que a têm apresentam prognóstico reservado. No entanto, quando apenas se verifica recorrência de doença locorregional, os pacientes podem beneficiar de tratamento definitivo. Antes de ser reiniciado o tratamento, os pacientes devem ser avaliados quanto à possibilidade da existência de metástases à distância.
Já na doença metastática recorrente, tanto local (que não seja adequada para terapia definitiva) como à distância, as opções mais apropriadas e que devem ser oferecidas aos pacientes são a QT paliativa, imunoterapia e tratamento de suporte.
Alguns dos factores que propiciam à recorrência são a manutenção de hábitos tabágicos e etanólicos, e devido ao seu efeito sinérgico, o paciente que mantenha ambos em simultâneo ainda apresenta risco superior.
Outros tipos de carcinomas
Apesar do subtipo histológico mais frequente ser o carcinoma de células pavimentosas, existem outros subtipos histológicos presentes na mucosa da via aerodigestiva superior, apesar de serem muito raros, como o adenocarcinoma.
Tratamento de acordo com a localização anatómica
- Carcinomas Orofaríngeos relacionados com o HPV
A abordagem terapêutica para os carcinomas orofaríngeos relacionados com o HPV é o mesmo que nos casos não relacionados com o HPV. As opções são então as referidas anteriormente.
Nos pacientes que têm carcinoma orofaríngeo localmente avançado relacionado com o HPV, a taxa de sobrevivência a longo prazo é de cerca de 80%, o que revela um bom prognóstico.
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A melhoria geral que se verificou na sobrevida a longo prazo nos carcinomas orofaríngeos pode então dever-se a esta mudança epidemiológica, pois actualmente a grande maioria dos carcinomas orofaríngeos está relacionada com o HPV.
- Carcinomas Nasofaríngeos
Tipicamente, o tratamento inicial dos carcinomas nasofaríngeos loco-regionais passa pela RT, mas a QT tem sido gradualmente introduzida para os estadios II, III e IV e tem aumentado a sobrevivência. Nestes, a cirurgia não é habitualmente uma opção devido à localização anatómica profunda da nasofaringe e da sua proximidade a estruturas neurovasculares fundamentais e da base do crânio.
- Carcinomas dos Seios Perinasais
Estes compreendem mais do que um subtipo histológico, sendo os predominantes o adenocarcinoma e o carcinoma de células pavimentosas.
O tratamento principal é a ressecção cirúrgica, mas também podem ser feitas abordagens conjuntas com cirurgia, RT e QT para certos subtipos histológicos e para estadios avançados.
- Carcinomas das Glândulas Salivares
Habitualmente, nestes carcinomas, os pacientes apenas são submetidos à ressecção cirúrgica das glândulas salivares afectadas. No entanto, caso seja de alto grau ou os pacientes tenham outros factores de alto risco, é usada a combinação de cirurgia com RT adjuvante. [32]
COMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO
Apesar da maioria da informação disponível actualmente sobre as possíveis complicações provir de pacientes que apenas tiveram um seguimento após tratamento que ronda os 3 anos, ainda existe alguma informação disponível acerca de complicações a longo prazo.
Toxicidade da Cabeça e Pescoço
Cavidade Oral e Dentição
É muito importante fazer um bom seguimento da cavidade oral e de possíveis alterações que possam ocorrer a nível da dentição dos pacientes, principalmente após
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RT dirigida à região da cabeça e pescoço. A deterioração dentária após este tipo de tratamento é comum, podendo ser secundária a xerostomia, a acidificação do pH salivar, a desmineralização e a diminuição da vascularização regional por acção da radiação. Tais acções em conjunto somadas a uma incapacidade de reabilitação dentária por falta de recursos financeiros podem levar a uma degradação cada vez mais significativa da cavidade oral e dentição, podendo incapacitar a alimentação oral dos pacientes.
Pode então observar-se cáries dentárias altamente destrutivas que podem levar a osteonecrose, bem como atrofia da mucosa, que a torna cronicamente dolorosa e mais sensível, ou mesmo telangiectasias. A dor da mucosa muitas vezes é descrita como sendo uma sensação de queimadura que pode indicar neuropatia. Alimentos quentes, picantes ou ácidos, ou mesmo o ar seco podem exacerbar os sintomas.
Assim sendo, é importante ter em atenção a presença de hiposalivação, infecção na mucosa e os componentes neuropáticos de dor associados com a mucosite. [36]
Xerostomia
É um sintoma altamente comum nos pacientes submetidos a RT, sendo uma das principais complicações nos mesmos. Muito frequentemente é permanente, mas pode existir alguma recuperação da secreção salivar um a dois anos após a RT, dependendo da intensidade da radiação aplicada.
Os sintomas observados incluem secura da mucosa oral, saliva viscosa, necessidade persistente de ingerir fluidos enquanto come, engole ou fala, dificuldade em falar ou comer, declínio precoce dentário. [36]
Trismo
Este pode ocorrer como consequência da terapia exercida nos tumores da cavidade oral, nasofaringe e orofaringe, correspondendo a uma contractura dolorosa dos músculos pterigoideus e masséter por inflamação e fibrose dos mesmos.
Nestes pacientes é importante iniciar precocemente o exercício activo e passivo da mandibula para minorar a limitação do movimento da mandibula que pode vir a existir. Em fases mais avançadas pode-se usar toxina botulínica ou pentoxifilina como tratamento do trismo. [36]
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Disfagia
Para além de poder ser observada como complicação aguda também pode surgir a longo prazo.
Alguns dos factores que podem contribuir para o seu aparecimento são: perda de estruturas anatómicas ou alteração das relações normais entre as mesmas, fibrose e xerostomia induzidas pela radiação, alterações na dentição ou trismo. Pode também ser consequência de estenose esofágica, a qual pode ser devida a fibrose por acção da RT. [36]
Toxicidade Neuromuscular
A toxicidade neuromuscular inclui alterações a nível da fala, dor crónica, ototoxicidade ou mesmo neuropatias periféricas e/ou autonómicas.
Alterações da Fala
A articulação do discurso pode estar grandemente afectada após o tratamento dos carcinomas destas regiões, tal como podem existir problemas a nível da fonação e da voz.
Estas podem ser devidas a uma laringectomia total, sendo que nestes casos deve ser colocada uma prótese traqueoesofágica vocal, seguida por terapia da fala.
Podem ainda ser devidas a afecção do nervo laríngeo recorrente pela RT, o que leva a uma mobilidade retardada das cordas vocais e a rouquidão. Nestes, também é importante que usufruam de terapia da fala ou mesmo toxina botulínica, apesar dos resultados observados serem limitados com benefício temporário. [36]
Dor Crónica
Na dor crónica tem de se incluir a dor somática, neuropática e neurálgica, e esta consegue ser altamente incapacitante.
O tratamento com fármacos como a gabapentina ou carbamazepina, narcóticos ou a incorporação de terapia física pode ser suficiente para o controlo.
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Ototoxicidade
A diminuição da acuidade auditiva é induzida pela cisplatina ou pela radiação. A cisplatina leva à lesão das células ciliares externas da cóclea, enquanto que a radiação induz perda de audição sensorial neural.
Neuropatia Periférica
Esta também pode ser induzida pela acção da cisplatina e taxanos. Geralmente melhora com o passar do tempo, mas a reversão completa raramente é verificada.
Disfunção Autonómica
Tipicamente apresenta-se como tonturas ou até mesmo síncope e pode surgir nos pacientes com RT dirigida à região do pescoço. Esta pode ocorrer como consequência da acção inflamatória que a RT tem sobre a camada íntima, levando à fibrose da mesma. Desta forma, pode haver diminuição da sensibilidade dos barorreceptores do seio carotídeo, que assim ficam menos susceptíveis a variações da pressão arterial, podendo desencadear fenómenos como pré-sincope ou síncope induzida pelo ortostatismo.
Toxicidade Musculoesquelética
Linfedema
É mais comum na região cervical, normalmente após cirurgia ou RT.
Tipicamente resolve com o passar do tempo, no entanto pode ser permanente, e caso seja grave, pode provocar rigidez cervical e desfiguramento. Caso haja concomitantemente edema da faringe e laringe, pode haver obstrução aérea e disfagia.
Rigidez cervical
É bastante comum, sendo principalmente observada nos pacientes que foram submetidos concomitantemente a RT e cirurgia cervical. Esta deve-se à acção de ambos os procedimentos sobre a região cervical, os quais desencadeiam fibrose muscular.
Nestes pacientes, é importante a instituição de reabilitação física dirigida, apesar de também ser usada a toxina botulínica para minorar os seus efeitos.
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Efeitos Neurocognitivos
Não são muito frequentes, no entanto podem surgir por intermédio da acção da RT ou da quimiorradioterapia. Quando observados, o que se constata é a presença de deficits cognitivos por afecção do SNC.
Toxicidade Renal
Pode também ocorrer algum grau de nefrotoxicidade nos pacientes aos quais se administra cisplatina, sendo que este efeito se verifica em cerca de 30% dos casos. Está documentado que a cisplatina provoca danos a nível do epitélio dos túbulos contornados proximais e distais e no tubo colector. Desta forma, os pacientes podem apresentar aumento dos níveis séricos de creatinina, hipomagnesémia, hipocaliémia, hipocalcémia, perdas ocasionais de sódio, proteinúria ou albuminúria.
Problemas Psicossociais
Disfunção Sexual
Esta pode ser devida tanto a um efeito secundário da terapêutica (neuropatia periférica induzida pela QT), ou então a sua etiologia pode ser bem mais complexa, com origem em problemas psicossociais. Algumas das razões que podem contribuir são as alterações físicas da imagem, desfiguração, mudanças na sensação oral e no odor, ansiedade e depressão. A QT pode provocar disfunção eréctil nos homens, acompanhada por alterações na sensibilidade e excitação. Para além disso, nos casos em que o carcinoma está relacionado com a infecção por HPV, o relacionamento com os parceiros pode ficar afectado.
Depressão
Para além da depressão, pode também surgir ansiedade, alterações de humor e fadiga, que podem aparecer durante ou após o tratamento. Em cerca de 30% dos pacientes esta ainda se encontra presente ao fim de 5 anos de seguimento.
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Agradecimentos
Desde já quero agradecer ao Professor Doutor Óscar Dias pelo facto de me ter acolhido para a realização do Trabalho Final de Mestrado na área da Otorrinolaringologia. Ao longo deste tempo sempre se mostrou totalmente disponível para esclarecimento de dúvidas, críticas e sugestões, orientação e completo apoio para este trabalho.
Quero também agradecer à minha família e amigos por todo o apoio que sempre me deram ao longo do tempo, estando sempre presentes em todas as etapas da minha vida.
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