Alergias não mediadas por IgE

Glauce Hiromi Yonamine

Nutricionista

Unidade de Alergia e Imunologia – ICr - HCFMUSP Unidade de Gastroenterologia – ICr - HCFMUSP

Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil - UNIFESP Mestre em Ciências - Depto de Pediatria – FMUSP Membro do Departamento Científico do Instituto Girassol

2017

Alergias não mediadas por IgE

Proctocolite/proctite alérgica induzida por

proteína alimentar

Enterocolite alérgica induzida por proteína

alimentar (FPIES) Enteropatia alérgica

induzida por proteína alimentar

 Sem manifestações de anafilaxia  Resolução: 1 a 3 anos  Exames de apoio limitados  Reações tardias, inespecíficas  Maior dificuldade para o diagnóstico

 Risco de erro na identificação dos desencadeantes Agudo  Reações imediatas/em poucas horas  Moderadas a Graves Resolução: 3 a 5 anos

Evidências da literatura e diretrizes

Alergias não mediadas por IgE

Riscos nutricionais

Dieta de exclusão para

Tratamento

Dieta de exclusão para

Diagnóstico

Cuidados com a dieta de exclusão

 Duração limitada

 Menor tempo possível até melhora dos sintomas  Menor restrição alimentar

possível

 Desencadeamento para diagnóstico

 Duração prolongada  Exclusão dos alimentos

confirmados

 Desencadeamento para tolerância

Diagnóstico: dieta de exclusão por 2 a 4 semanas ou menor tempo até melhora dos sintomas com reintrodução planejada e intencional

Orientar cuidados

com a dieta de

exclusão

Promover evolução

nutricional adequada

Orientar cuidados

com a dieta de

exclusão

Promover evolução

nutricional adequada

Segurança

Do ponto de vista alérgico

Educação

Dieta de exclusão total

Produtos industrializados

Ambiente de risco

Consortium of Food Allergy Research

http://www.cofargroup.org/

Food Allergy Research & Education

O que é contato cruzado?



Contato entre diferentes alimentos



Pequenas quantidades da proteína alergênica são

capazes de desencadear reações em pessoas alérgicas



Termo novo – conhecido como “contaminação cruzada”

www.foodallergy.org

Exemplos de contato cruzado

Contato cruzado direto (alérgeno foi diretamente utilizado e

removido da preparação)

Exemplo de contato cruzado indireto

(alérgeno não foi diretamente utilizado)

Tirar o queijo do cheesebúrguer para transformá-lo em hambúrguer

Preparar cheesebúrguer e utilizar a espátula (sem lavar) para preparar um

hambúrguer

Remover camarão da salada Não lavar as mãos após manipular camarão antes de preparar a próxima

salada Retirar pasta de amendoim de um

pedaço de pão e utilizá-lo para preparar outro sanduíche

Compartilhar a mesma faca para pasta de amendoim e geleia (apenas

Prevenção de contato cruzado

Garantir higienização apropriada

Alimento isento do alérgeno sem

contato com alimentos com o alérgeno

www.foodallergy.org

Como orientar a leitura de rótulos?



Ler sempre: ato da compra, armazenamento e consumo



Sinônimos e termos não relacionados



Medicamentos



Serviço de Atendimento ao Consumidor

Noimark L, Gardner J, Warner JO. Pediatr Allergy Immunol 2009: 20: 500–504.

Pieretti MM, Chung D, Pacenza R, Slotkin T, Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 337-41.

Cardoso AL, Yonamine GH. Abordagem nutricional na alergia à proteína do leite de vaca. In: Nutrologia básica e avançada, 2010.

Cuidado com produtos SEM

LACTOSE!

Termos sinônimos e não sinônimos

FAAN. www.foodallergy.org

Steinman HA. “Hidden” allergens in foods. J Allergy Clin Immunol 98 (2): 241-50, 1996. CoFAR. web.emmes.com/study/cofar/

Koerner CB, Sampson HA. Diets and nutrition. In: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA. Eds. Adverse reactions to foods and food additives. Oxford, UK: Blackweel Scientific 461-484, 1996.

Sinônimo de leite:

Caseína

Caseinato

Proteína do soro

Não sinônimo de leite:

Lactato

Leite de coco

Manteiga de cacau

RDC 26/2015 – alimentos e bebidas

 Trigo (centeio, cevada, aveia e suas estirpes hibridizadas); crustáceos; ovos; peixes; amendoim; soja; leite de todos os mamíferos; amêndoa; avelã; castanha de caju; castanha do Pará; macadâmia; nozes; pecã; pistaches; pinoli; castanhas; além de látex natural.

 “Alérgicos: Contém...”, “Alérgicos: Contém derivados de...” ou “Alérgicos:

Contém ... e derivados”.

 “Alérgicos: Pode conter...”.

Exclusão de “traços” para todos?



Não se recomenda exclusão rotineira de produtos com

declaração de alerta para alérgenos em pacientes com

FPIES.



Força de recomendação: fraca.



Força da evidência: IV



Grau de evidência: D



Individualizar

Nowak-Wegrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1111-26.

Orientar cuidados

com a dieta

Promover evolução

nutricional adequada

Terapia nutricional



Mãe e/ou criança



Idade da criança



Alérgenos excluídos



Substitutos adequados

Terapia nutricional



Avaliação do estado nutricional:

 Antropométrica: peso, estatura, perímetro cefálico

 Evolução na curva de crescimento

 Alimentação: alimentos consumidos e não consumidos

 Exames laboratoriais



Plano alimentar:

 Adequado à idade e condição nutricional

 Correção de erros alimentares: refeições, composição, variação, administração e disciplina

 Recomendações nutricionais – recomendações para crianças saudáveis (Dietary Reference Intakes - IOM)

Terapia nutricional: 0 a 6 meses



Aleitamento materno exclusivo até 6 meses:

 Orientação nutricional à mãe – avaliar risco vs benefício

 FPIES (raro) – não excluir alérgenos alimentares rotineiramente,

se tolerados

 Proctocolite – até 20% das crianças em aleitamento materno

apresenta resolução espontânea do sangramento sem mudanças na dieta materna

Luyt et al. Clin Exp Allergy 2014: 44, 642-672. Caubet et al. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28: 6-17. Sicherer et al. Management of food allergy: avoidance. UpToDate, 2017.

Nowak-Wegrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1111-26.

Terapia nutricional: 0 a 6 meses



Na APLV, se necessário utilizar fórmula:

 Fórmula extensamente hidrolisada de soro ou caseína

 Melhora a barreira epitelial

 Modula a diferenciação de células T

 Diminui a inflamação

 Fórmula extensamente hidrolisada de arroz (relativamente nova)

 Se diagnóstico com fórmula de aminoácidos, realizar teste de provocação com fórmula extensamente hidrolisada

Terapia nutricional: maiores de 6

meses



6 a 11 meses:

Manutenção do aleitamento materno ou fórmula especial

Introdução lenta e gradual dos alimentos

 Observação



Maiores de 1 ano:

Dieta geral isenta do (s) alérgeno (s)

Aleitamento até 2 anos

Fórmula especial, manter se necessário:

 Desnutrição

 Alergias múltiplas

Fleischer et al. J Allergy Clin Immunol: in practice 2013; 1: 29-36.

Introdução de alimentos

Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES)

Grupo de alimentos

Menor risco (iniciar introdução)

Maior risco (postergar introdução)

Vegetais Brócolis, abóbora, couve-flor Batata doce Frutas Abacate, pêssego, melancia,

ameixa, morango

Banana

Cereais Quinoa Aveia, arroz

Carnes Carne bovina (risco moderado) Aves, peixe, ovo

Leguminosas Feijão Ervilha

Soja (se alergia a leite de vaca)

Sugestão de introdução de alimentos. Importante individualizar.

Nowak-Wegrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1111-26. Oferecer um alimento por vez

Riscos nutricionais

Groetch et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 312-24.

Alimentos Principais nutrientes

Leite de vaca Proteína, cálcio, magnésio, fósforo, vitamina A, B6, B12, D, riboflavina, ácido pantotênico

Soja Proteína, cálcio, fósforo, magnésio, ferro, zinco, tiamina, riboflavina, vitamina B6, ácido fólico

Ovo Proteína, ferro, selênio, biotina, vitamina A, B12, ácido pantotênico, ácido fólico, riboflavina

Trigo Carboidrato, zinco, selênio, tiamina, niacina, riboflavina, ácido fólico, ferro, magnésio, fibra dietética

Amendoim/frutas oleaginosas

Proteína, selênio, zinco, manganês, magnésio, niacina, fósforo, vitamina E e B6, ácido alfa linolênico, ácido linoleico Peixes/Crustáceos Proteína, iodo, zinco, fósforo, selênio, niacina

Peixes gordurosos: vitamina A e D, ômega-3

Riscos nutricionais

6 Arroz, milho, batata, quinoa, amaranto, mandioca, mandioquinha, inhame, cará,

batata doce, macarrão Pães, biscoitos, bolos sem

alérgenos 2 a 3 colheres de sopa

¼ a ½ fatia Frutas e

vegetais

5 Frescos ou congelados ¼ xícara Substitutos

do leite

3 – 4 Fórmulas especiais Bebidas alternativas fortificadas

120 ml Proteína 2 – 3 Carnes frescas ou congeladas

Leguminosas

2 a 3 colheres de sopa 2 a 4 colheres de sopa Óleos de 3 (depende da Margarina sem leite e sem soja e 1 colher de chá (5ml)

Bebidas vegetais

 Não indicadas < 1 ano. Preferencialmente > 2 anos.

 Bebidas de arroz (> 4,5 anos)

 Risco nutricional

 Grande variabilidade de composição nutricional

Calorias Proteínas Gorduras Fortificação  Custo  Uso em culinária

Luyt et al. Clin Exp Allergy 2014: 44, 642-672. Hojsak et al. JPGN 2015; 60(1): 142-145.

Adaptação à alimentação

 Produtos específicos para alérgicos, locais de compra

 Receitas de acordo com faixa etária

 Como substituir o alérgeno em receitas

 Leite: água ou suco de frutas ou bebidas alternativas; creme de

soja/arroz

 Ovo: 1 colher de chá de fermento, 1 colher de sopa de água, 1

colher de sopa de vinagre ou 1 colher de sopa de farinha de linhaça ou chia misturado em 3 colheres de sopa de água

 Trigo: mix de farinhas de glúten - 1kg de farinha de arroz, 330g de

fécula de batata, 165g de araruta ou 3 xícaras de farinha de arroz, 1 xícara de fécula de batata, ½ xícara de polvilho doce

 Alimentação fora de casa

 Recursos online

Groetch et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 312-24. www.acelbra.org.br

Comportamento alimentar

 Dificuldade alimentar:

 Seletividade / pouca variedade

 Disfagia

 “Lentidão” para comer

 Motivos: número de alimentos excluídos, retardo no diagnóstico, doença orgânica, baixo ganho de peso e alimentação mecânica, dificuldade de transição de textura, eventos traumáticos

 Proctocolite / proctite alérgica menor risco de dificuldades alimentares

Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Mar;27(2):141-6. Shanahan L et al. J Psychosom Res. 2014 Dec;77(6):468-73. Meyer R et al. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 1764-1769. Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2015 Sep;26(6):503-8.

Impacto da dieta de exclusão

 Sobrecarga pelos sintomas:

 Sangue nas fezes (proctocolite / proctite)

 Dificuldade de sono

 Choro persistente

 Dor abdominal

 Qualidade de vida comprometida:

 Transgressões acidentais e demora na melhora dos sintomas

 Riscos:

Aceitação da alimentação

Não postergar introdução de alimentos



Diferentes texturas (de acordo com idade/alimento): cru, purê

fino ou grosso, purê com pedaços, cozidos macios em

pedaços (“finger food”), crocantes (congelados, assados,

chips)



Local apropriado: à mesa, sem distrações

Utensílios: copo, canudo, colher



Relação positiva com alimentação



Avaliar necessidade de encaminhamento para fonoaudiologia

Groetch et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 312-24. Mattingly et al. J Pulm Respir Med 2015; 5(4).

Mensagem final