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ANA CLÁUDIA GOMES DE ALMEIDA
LOCUS DE CONTROLE E ALEITAMENTO MATERNO
CAMPINAS
2015
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
ANA CLÁUDIA GOMES DE ALMEIDA
LOCUS DE CONTROLE E ALEITAMENTO MATERNO
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências, na área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente
Orientadora: Rosana de Fátima Possobon Coorientador: Sérgio Tadeu Martins Marba
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO ANA CLÁUDIA GOMES DE ALMEIDA, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ROSANA DE FÁTIMA POSSOBON.
CAMPINAS
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Almeida, Ana Claudia Gomes de,
AL64L AlmLocus de controle e aleitamento materno / Ana Claudia Gomes de Almeida. – Campinas, SP : [s.n.], 2015.
AlmOrientador: Rosana de Fátima Possobon.
AlmCoorientador: Sérgio Tadeu Martins Marba.
AlmDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de
Ciências Médicas.
Alm1. Aleitamento materno. 2. Desmame. 3. Controle interno-externo. I.
Possobon, Rosana de Fátima,1968-. II. Marba, Sérgio Tadeu Martins,1958-. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Locus of control and breastfeeding Palavras-chave em inglês:
Breastfeeding Weaning
Internal-external control
Área de concentração: Saúde da Criança e do Adolescente Titulação: Mestra em Saúde da Criança e do Adolescente Banca examinadora:
Rosana de Fátima Possobon [Orientador] Eucia Beatriz Lopes Petean
Karine Laura Cortellazzi Mendes Data de defesa: 30-01-2015
Programa de Pós-Graduação: Saúde da Criança e do Adolescente
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RESUMO
Esta dissertação, em formato alternativo, com a apresentação de um capítulo, aborda a temática do desmame precoce. O desmame precoce traz inúmeras desvantagens para a criança e para a mãe, sendo associado ao aumento da morbi-mortalidade infantil. Estima-se que 1,5 milhões de lactentes vão a óbito devido à alimentação inadequada, introduzida antes do sexto mês de vida. O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre desmame precoce, as variáveis pré e pós-natal e o locus de controle das mães. Foi realizado um estudo retrospectivo de coorte, utilizando instrumentos que investigaram os aspectos socioeconômicos e demográficos, as variáveis pré e pós-parto, e a escala multidimensional de locus de controle de Levenson. A amostra foi composta por 410 mães de crianças com idade entre 0 a 5 anos, que estiveram presentes no dia da campanha nacional de vacinação infantil contra a Poliomielite, realizada no mês de junho de 2013, pela Secretaria de Saúde do Município de Piracicaba-SP. A análise estatística foi realizada por meio de regressão logística múltipla hierárquica, avaliando a associação entre a variável dependente, o desmame precoce, e as seguintes variáveis independentes sócio-demográficas: renda familiar, número de pessoas no lar, habitação, grau de instrução materno e paterno, chefe de família e profissão dos pais. As variáveis relacionadas ao desmame precoce e ao pré e pós-parto foram: idade materna e paterna, estado civil, idade e gênero da criança, paridade, experiência em aleitar e informações sobre o início do pré-natal, tipo de parto, problemas durante o parto com a mãe e/ou com a criança, permanência em alojamento conjunto, início da amamentação, acesso à informações sobre amamentação e manejo da lactação, vontade de amamentar, gravidez planejada, intercorrências mamárias, uso de chupeta e mamadeira, retorno ao trabalho e participação da avó. A escala de Levenson, composta por três subescalas - internalidade, externalidade outros poderosos e externalidade ao acaso. Estas variáveis foram divididas em blocos, sendo o primeiro composto por características maternas, o segundo por características do nascimento do bebê e o terceiro envolvendo características do bebê e assistenciais. Desta maneira, foram testadas no modelo multinível as variáveis com p≤0,20 de cada bloco, permanecendo no
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modelo aquelas que continuaram associadas ao desmame com p≤0,05, após o ajuste, para as variáveis do mesmo bloco e finalizando com as hierarquicamente superiores. Os resultados encontrados demonstraram que a prevalência do desmame precoce foi de 40%. Encontrou-se associação estatisticamente significativa entre desmame precoce e a variável baixa escolaridade materna (IC95% = 1,18-3,22; p= 0,0131), ausência de experiência prévia em amamentar (IC95% = 3,76-9,75; p= <0,0001) e uso de chupeta (IC95% = 1,78-4,17; p= <0,0001). Não houve associação entre o tipo de locus de controle e o desmame precoce. Concluiu-se que, ter maior nível de escolaridade materna, ter experiência prévia em aleitamento e não oferecer chupeta à criança são fatores de proteção ao aleitamento materno.
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ABSTRACT
This dissertation, in alternate format, with the presentation of a chapter addresses the theme of early weaning. Early weaning has numerous disadvantages for the child and the mother, being associated with increased infant morbidity and mortality. It is estimated that 1,5 million infants will die due to inadequate nutrition, introduced before the sixth month of life. The objective of this study was to evaluate the association between early weaning, pre and postnatal variables and Mother's locus of control. A retrospective cohort study was performed using instruments that investigated the socioeconomic and demographic indicators, pre variables and postpartum, and the multidimensional scale of Levenson's locus of control. The sample consisted of 410 mothers of children aged 0-5 years who were present on the day of national childhood immunization campaign against polio, held in June 2013, the Health Department of the city of Piracicaba-SP. Statistical analysis was performed using hierarchical multiple logistic regression, evaluating the association between the dependent variable, early weaning and the following socio-demographic independent variables: family income, number of people in the home, housing, degree of maternal and paternal education , householder and profession of parents. The variables related to early weaning and pre and post-delivery were maternal and paternal age, marital status, age and child gender, parity, breastfeeding experience and information on the initiation of prenatal care, type of delivery, problems during childbirth with the mother and / or with the child, remained in the accommodation, initiation of breastfeeding, access to information on breastfeeding and lactation management, desire to breastfeed, unplanned pregnancy, breast complications, pacifier use and bottle, return to work and grandmother participation. The scale Levenson, composed of three subscales - internality, other powerful external and external to chance. These variables were divided into blocks, the first composed of maternal characteristics, the second by Baby Birth characteristics and the third involving baby characteristics and care. In this way, were tested in the multilevel model variables with p≤0,20 of each block, remaining in the model those who remained associated with weaning with p≤0,05 after adjustment for the variables of the same block and ending with the
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hierarchically superior. The results showed that the prevalence of early weaning was 40%. Statistically significant association between early weaning and the variable low maternal education (95% CI = 1,18 to 3,22; p = 0,0131), no previous experience in nursing (95% CI = 3,76 to 9, 75, p = <0,0001) and pacifier use (95% CI = 1,78 to 4,17; p = <0,0001). There was no association between the type of locus of control and early weaning. It was found to have higher levels of maternal education, previous experience in breastfeeding and not offer child pacifiers are protective factors for breastfeeding.
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SUMÁRIO
PÁG.DEDICATÓRIA ... xiv
DEDICATÓRIA ESPECIAL ... xvi
AGRADECIMENTOS ... xviii
INTRODUÇÃO GERAL ... 1
OBJETIVO ... 5
REVISÃO DE LITERATURA ... 6
CAPÍTULO 1: Análise hierárquica de fatores biopsicossociais relacionados ao desmame precoce... 12
CONCLUSÃO GERAL ... 32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 33
APÊNDICES ... 40
xiii DEDICATÓRIA
À minha família, por simplesmente existir.
xv AGRADECIMENTO ESPECIAL
xvii AGRADECIMENTOS
À Deus, por me manter firme nas minhas escolhas.
Aos meus Pais, Cláudio e Rosária por acreditarem em mim, sempre me incentivando a buscar novos desafios e, principalmente por me acompanharem nessa caminhada.
À meu irmão, Cláudio Jr. e sua esposa, Paula Pezzatti e a meu irmão, Matheus por estarem sempre ao meu lado.
Ao meu tio Hélio Luccas e seu filho, meu primo Ivan Luccas, este que me ensinou a “continuar caminhando” independente do que aconteça.
À minha querida Prof. Dra. Rosana de Fátima Possobon por todos os ensinamentos, orientações, incentivos e por me fazer amadurecer de forma pessoal e profissional. Ao Prof. Dr. Sérgio Tadeu Martins Marba, por auxiliar na realização deste trabalho. À Prof. Dra. Gláucia Maria Bovi Ambrosano, por toda paciência em ajudar e ensinar. À Prof. Dra. Karine Laura Cortellazzi, por toda atenção dedicada e ensinamentos. À Prof. Dra. Luciane Miranda Guerra pelas palavras de incentivo e cooperação. À Cristiane Tristão pela habitual ajuda e atenção em todos os momentos.
Aos meus parceiros de trabalho, Fernando Cortelo e Tátila Lima, pelo apoio, troca de experiências e aprendizado.
Aos docentes do curso de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, por todo o conhecimento adquirido.
À secretaria de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, pela habitual ajuda e flexibilidade. Em especial, Márcia Brito e Walmir.
À toda equipe multidisciplinar do Cepae por me ensinar diariamente a importância de cada profissão. Em especial, Clarisse Cavalcanti, Joyce Buratti, Fernanda Raven, Neusa Casetto, Cibele Knoll, Andréia Perin, Melisa Gomez, Denise Oliveira e Luiz Leite.
Aos alunos do PIC Jr. por terem me auxiliado na coleta de dados.
À toda equipe de amigos voluntários, que contribuíram na coleta de dados. Em especial, Charlini Hartz, Jaqueline Silva, Eveline Cainelli, Thais Moreno, Rosângela Souza, Genésio Silva, Thelícia Canabarra e Patrícia Olandini.
Aos meus amigos por sempre se fazerem presentes. Em especial, Kaique Rosante, Larissa Baltieri, Pedro Choairy, Leo Bossonário, Gisele Ferraz, Marília Cordeiro, Juliana Folegoto e Rafaela Defavori.
À todas as mães que contribuíram com a realização desta pesquisa. À Capes pelo apoio financeiro.
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INTRODUÇÃO GERAL
A amamentação natural está diretamente associada com a saúde infantil, envolvendo aspectos nutricionais (1), psicológicos (2) e imunológicos (3), além de prevenir a ocorrência de infecções e alergias, passíveis de acometer o lactente neste período de vulnerabilidade do organismo e adaptação ao meio (4). Além disso, promove a saúde do sistema estomatognático por favorecer a respiração nasal e o desenvolvimento craniofacial, beneficiando os órgãos fonoarticulatórios (1,2).
A saúde da mãe também é beneficiada pelo aleitamento, protegendo-a contra o câncer de mama e de ovários e auxiliando no espaçamento intergestacional. O ato de sucção do bebê favorece, ainda, a involução uterina, diminuindo o sangramento decorrente do período pós-parto, por estimular a liberação da ocitocina (5,6,7).
Porém, mesmo em face de todo conhecimento científico e da divulgação para a população sobre a importância do aleitamento materno, estima-se que, no Brasil, menos de 10% das crianças estejam sendo amamentadas de forma exclusiva ao completar 180 dias de vida (8). Pesquisa do Ministério da Saúde(8), nas capitais brasileiras e Distrito Federal, mostrou que a probabilidade de uma
criança estar recebendo leite materno (exclusivamente e de forma
complementada) no 180º dia de vida é, em média, de 77,6%. Das 27 capitais pesquisadas, 23 foram classificadas como “ruim” em relação à duração do aleitamento, segundo critérios da OMS. De modo geral, no Brasil, segundo os mesmos critérios, a duração mediana do aleitamento materno consistiu em 341,6 dias, o equivalente a 11,2 meses. Entretanto, o aleitamento materno exclusivo teve a duração mediana de 54,1 dias, equivalendo a 1,8 meses (8).
O desmame precoce, ou seja, a interrupção do oferecimento de leite materno à criança menor de 6 meses de idade, ainda é uma situação preocupante no Brasil (9).
O processo de desmame precoce vem acompanhado de inúmeras desvantagens para a criança, sendo associado ao aumento da morbi-mortalidade
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infantil. Estima-se que 1,5 milhões de lactentes vão a óbito devido à alimentação inadequada, introduzida antes do sexto mês de vida (10).
Entre as morbidades decorrentes pela interrupção do aleitamento materno e consequentemente com a introdução precoce de alimentos, destacam-se a ocorrência de diarréias (11), infecções de ouvido (12), alterações gastrintestinais (13), apendicite aguda (14), pneumonia (15), além de doenças alérgicas tais como, eczema, rinite, asma e urticárias, estas desencadeadas pelo leite de vaca, devido à sua excessiva carga de proteínas (16). Além destes malefícios verificam-se também, interferências relacionadas com o deverificam-senvolvimento psicomotor-oral, afetando mastigação, deglutição, respiração, linguagem e desenvolvimento odontológico (17,18,19).
A consequência da introdução precoce de alimentos complementares na dieta infantil pode interferir de maneira negativa na duração do aleitamento materno, o que pode levar à quadros de carência nutricional, afetando a velocidade de crescimento e de desenvolvimento da criança (5,20).
Diante da relevância da amamentação natural para a saúde da criança e da mãe, torna-se necessário compreender os fatores de risco à esta prática. Diversos estudos verificaram variáveis associadas ao desmame precoce, destacando-se a ausência ao pré-natal (21), o trabalho (22), a escolaridade (23), a idade materna (24), a falta de apoio familiar (25), e profissional (19), a primiparidade (26), o nível socioeconômico (27), o estado civil da mãe (28), o uso de chupeta (29,30,31) e a introdução precoce de alimentos (32).
Vale destacar que tais estudos investigaram aspectos biológicos e sociais relacionados à prática da amamentação, sem considerar variáveis relacionadas a características maternas, que podem influenciar a decisão de amamentar, uma vez que amamentar é um evento repleto de complexidades, não sendo apenas um ato instintivo, mas uma prática carregada de fatores associados ao contexto histórico, social e cultural (crenças e mitos) no qual a mulher está inserida (33,34,35). Sonego et al., (36) relatam que quando a mulher opta por alimentar seu filho de determinada maneira expressa através desta ação, influências da
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sociedade e do seu estilo de vida, de suas vivências pessoais e, principalmente de aspectos de sua personalidade.
No intuito de compreender a relação entre a subjetividade da mulher e a prática do aleitamento, buscou-se suporte no constructo da teoria do locus de controle, desenvolvido por Rotter (37), baseado nos estudos de James-Phares (1957). O constructo do locus de controle teve origem na Teoria de Aprendizagem Social, introduzida por Albert Bandura (38). Para mensurar esta percepção de controle foram desenvolvidas diversas escalas, dentre elas a escala multidimensional de locus de controle de Levenson (39), adaptada ao contexto brasileiro por Dela Coleta (40) e validada por Tamayo (41).
Segundo a teoria do locus de controle, a probabilidade de ocorrer um comportamento aumenta na medida em que se anteveem consequências reforçadoras. A palavra “locus” deriva do latim e significa “lugar”. Desta forma, esta teoria tenta explicar a percepção que as pessoas têm sobre quem, ou o que, controla sua vida (40), ou seja, se a pessoa crê que os acontecimentos de sua vida são controlados por ela própria (locus interno) ou por fatores externos, alheios à sua vontade (locus externo). Os fatores externos poderiam ser outras pessoas, entidades, o destino, a sorte ou o acaso (42).
Optou-se pelo uso da escala de Levenson devido a seu caráter multidimensional e pela sua aplicabilidade em pesquisas de diversas áreas da saúde (43) e, principalmente, por não haver estudos associando locus de controle e à duração da amamentação, o que torna este um estudo inédito.
A análise das variáveis deste estudo baseou-se no modelo hierárquico proposto por Nascimento et al., (44) e Alves et al., (45), que tiveram por base o modelo de Victora et al., (46). Neste modelo, as variáveis são divididas em níveis, sendo que o nível distal engloba as características maternas, o intermediário as características do nascimento e o nível proximal, características assistenciais. Este tipo de análise, em formato multinível, vem contribuindo para compreensão das variáveis associadas ao desfecho “amamentação”, observando fatores que influenciam sua prática, técnica, incidência e duração (1,26,47,48).
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Nesse contexto, buscou-se verificar se o locus de controle poderia ser considerado uma variável de risco ou proteção ao aleitamento materno, o que contribuiria para a elaboração de intervenções específicas a cada grupo de mães, de acordo com a crença nas diferentes fontes de controle (49).
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OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi avaliar as causas do desmame precoce através do modelo hierárquico, composto por variáveis distais, intermediárias e proximais, e se o desmame precoce pode estar diretamente relacionado às condições socioeconômicas e demográficas, variáveis do pré e pós-parto e ao tipo de locus de controle.
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REVISÃO DA LITERATURA
A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Fundação das Nações Unidas para a Infância (Unicef) preconizam o aleitamento materno de forma exclusiva até os seis meses de idade e complementado até os dois anos ou mais. O período de desmame inicia-se com a introdução de novos alimentos e termina com a supressão completa do leite materno. Quando este processo se dá antes do sexto mês de vida, caracteriza-se o desmame precoce (20).
Devido às suas implicações para a saúde da criança, tais como o aumento da ocorrência de doenças infecciosas, que podem elevar os casos de mortalidade infantil, o processo de desmame precoce tem sido estudado por diversos pesquisadores, que buscam identificar as variáveis de risco ao aleitamento.
Dentre as variáveis associadas ao desmame precoce, têm destaque a escolaridade materna. O estudo de Escobar et al. (50), com 599 crianças de 3 anos de idade, verificou que mães que tinham o primeiro grau incompleto desmamavam mais precocemente do que aquelas com maior nível de escolaridade. A escolaridade materna também foi associada ao desmame precoce no estudo de Volpini e Moura (51), que investigaram dados de 385 crianças menores de dois anos e verificaram que mães com menor tempo de escolaridade tendiam a desmamar antes dos seis meses, destacando que entre as mulheres com menos de oito anos de estudo havia o dobro da ocorrência de desmame. Pesquisas com amostras maiores também atestam que a escolaridade, é uma importante variável a ser trabalhada, quando se pretende manter o aleitamento materno por mais tempo. A pesquisa conduzida por Venâncio e Monteiro (52), com uma amostra de 33.735 crianças, das quais 11.481 tinham menos de quatro meses de idade verificou que dentre os fatores investigados, o que mais aumentava o risco do desmame precoce era a escolaridade materna, sendo que mães com até quatro anos de estudo tinham 2,2 vezes mais chance de introduzir alimentos precocemente quando comparadas com mães com 13 anos ou mais de instrução. Bueno et al. (53) acompanharam uma coorte de 450 duplas mãe-criança e verificaram maior chance de desmame entre mães que haviam estudado
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até o nível fundamental ou médio. Além da escolaridade, estes autores observaram a associação entre desmame e o gênero da criança, sendo que os meninos desmamavam mais precocemente, e também entre desmame e a idade materna, sendo mais frequente o desmame entre puérperas com idade inferior a 25 anos.
Não é somente o grau de instrução da mãe que pode influenciar no desmame precoce, estudos observam que quando o pai tem baixa escolaridade, também há maior chance de ocorrer o desmame antes dos seis primeiros meses de vida da criança. Um exemplo é o estudo de Mascarenhas et al. (54), com uma população de 940 crianças menores de 3 meses no qual os autores verificaram que a escolaridade paterna menor do que 5 anos esteve associada ao desmame. Outras variáveis tais como a renda, o trabalho materno e o uso de chupeta, aumentaram em 90% o risco dos bebês desmamarem antes do terceiro mês de vida. O estudo de Kaufmann et al. (55), com 951 bebês no primeiro mês de vida e 940 bebês no terceiro mês de vida, constatou que a escolaridade paterna inferior a quatro anos e o uso de chupeta interferiram diretamente no desmame precoce. Porém, o estudo de Vieira et al. (56) com 2.319 crianças menores de um ano, não encontrou associação entre o nível de instrução do pai e a prática do aleitamento materno.Entretanto, o estudo de Silveira e Lamounier (57) verificou maior risco de desmame entre filhos de pais com maior nível de escolaridade. Os autores verificaram que o grau de instrução paterna maior ou igual ao segundo grau completo aumentava em 1,59 vezes o risco de desmame precoce.
Outras variáveis que têm sido associadas ao desmame, é a primiparidade e a faixa etária das mães. No estudo de Venâncio e Monteiro (52), mulheres primíparas com menos de 20 anos de idade tinham 1,2 vezes mais chance de interromper a amamentação antes do lactente completar 4 meses de vida. Maia et al. (58) avaliaram 445 crianças menores de 6 meses e observaram que mães adolescentes tinham 2,13 vezes maior risco de desmame, sendo que a primiparidade elevou em 63% a chance de interrupção precoce da amamentação. Estes autores também verificaram a influência do retorno ao trabalho materno e
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dos hábitos de sucção sobre o desmame, sendo que a chupeta e a mamadeira aumentaram o risco de desmame, respectivamente, em 2,39 e 5,49 vezes.
O uso de chupeta e a primiparidade também foram destacadas pelo estudo de França et al. (1), que analisaram 920 crianças menores como tendo uma forte
influência sobre o desmame. Estas variáveis também apareceram
significativamente associadas ao desmame no estudo de Vieira et al. (56), com 2.319 crianças menores de um ano. Além disso, os autores observaram que o trabalho materno fora do lar, a maior renda familiar e a criança não ter sido amamentada na primeira hora de vida também são fatores de risco ao aleitamento. O estudo de Santiago et al. (59) também verificou que a baixa escolaridade materna e a utilização da chupeta aumentou a chance do desmame precoce.
Corroborando com estes resultados, o estudo de Carrascoza et al. (27) verificou que os principais fatores de risco ao aleitamento, foram o alto nível socioeconômico da família, trabalho materno e, também, a utilização da chupeta. A chupeta também foi apontada como sendo maléfica à manutenção do aleitamento por Silveira e Lamounier (57), que verificaram que o seu uso aumentava em 3,07 vezes o risco da criança desmamar precocemente. O estudo de Cotrim et al. (60) analisou 22.188 registros de crianças menores de quatro meses, distribuídas entre 111 municípios do estado de São Paulo e constatou o impacto da chupeta na interrupção do aleitamento exclusivo. Barros et al. (61) também apontaram a chupeta como a variável que mais se associava com o desmame precoce, sendo 5 vezes maior o risco de haver desmame entre crianças usuárias de chupeta.
Parece que o período em que a chupeta é introduzida também é importante para a manutenção ou não do aleitamento materno. Demitto et al. (62), analisando 362 crianças de 6 a 19 meses de idade, observaram que a introdução da chupeta iniciou-se no primeiro mês de vida e que estas crianças tiveram 3,2 vezes mais chance de desmamarem antes do sexto mês de vida. Miotto et al. (63) também encontraram esta associação em uma amostra de 9.829 crianças de 3 a 5 anos, sendo que o desmame precoce foi 4 vezes mais frequente na presença do hábito
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da chupeta. Barbosa et al. (64) já haviam apontado para o risco representado pela chupeta introduzida antes dos 30 dias de vida, aumentando o risco de desmame precoce em 8,75 vezes. O estudo de Beche et al. (65) também verificou associação entre desmame e chupeta, mas também destacou a influência de outras variáveis, tais como o trabalho materno e a falta de suporte paterno.
O trabalho materno foi destacado em diversos estudos como sendo uma variável de risco ao aleitamento materno. O estudo de Brasileiro et al. (22), com 200 puérperas que retornaram ao trabalho antes do lactente completar 6 meses, identificou que havia mais risco de desmame antes do quarto mês quando as mães não haviam recebido orientações sobre a prática do aleitamento durante a gestação, não tinham ou não utilizavam o benefício dos dois intervalos diários de 30 minutos para amamentar e haviam oferecido bicos artificiais às crianças. Demétrio et al. (21) também verificaram a forte influência do trabalho materno sobre o aleitamento, mas também encontraram outras variáveis associadas significativamente ao desmame precoce, tais como a ausência materna ao pré-natal, que elevou esta ocorrência em 38%.
Além destas variáveis, associadas basicamente à escolaridade dos pais e trabalho materno, uso da chupeta, alguns autores dão ênfase às dificuldades inerentes aos primeiros dias do pós-parto, destacando a influência das intercorrências mamárias no desmame dos bebês. Carvalhaes et al. (66) investigaram os motivos que levaram à introdução de alimentação complementar precoce em 380 crianças e identificaram que as principais justificativas das mães foram relacionadas a dificuldades com a amamentação. Montrone et al. (67) entrevistaram puérperas nos primeiros dias de lactação e constataram que o ingurgitamento mamário e o trauma mamilar foram os principais fatores de risco para o desmame precoce. O estudo de Vieira et al. (68), com 1.309 duplas mãe-bebê, verificou que a falta de experiência prévia com a amamentação e a presença de fissura mamilar interferiam diretamente no desmame precoce.
Assim, dificuldades com a prática da amamentação, que podem ser detectadas ainda na maternidade, podem levar ao desmame precocemente. O estudo de Roccil et al. (69), com 225 puérperas, encontrou maior incidência de
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desmame entre mulheres que relataram dificuldades quando comparadas com puérperas que relataram não ter tido problemas. Rocha et al. (70) já haviam constatado que as dificuldades na amamentação podem levar ao desmame. Neste mesmo estudo, os autores verificaram associação entre desmame precoce e a falta de orientações sobre o aleitamento materno durante a gestação e a falta de suporte familiar, além de identificar que a utilização da chupeta aumentava em 5,54 vezes o desmame precoce. O estudo de Niquini et al. (23), com 1.057 crianças menores de 6 meses, constatou que mulheres com menos de oito anos de estudo e que não haviam recebido orientações sobre amamentação, apresentaram 1,8 vezes mais chance de ofertar outros líquidos à criança, além do leite materno. Caldeira e Goulart (71) também haviam constatado que as dificuldades iniciais para amamentar e a falta de incentivo para a manutenção desta prática associavam-se significativamente ao desmame precoce.
Assim, parece que a disponibilização de orientações, ainda durante o período gestacional, sobre a prática e o manejo do aleitamento materno, podem amenizar as dificuldades em realizar o aleitamento e contribuir para a diminuição do desmame precoce.
Fatores relativos ao parto também podem contribuir para o insucesso do aleitamento materno. Marques e Melo (72) observaram a prática da amamentação durante a permanência da mãe em alojamento conjunto e verificaram que as dificuldades iniciais com o aleitamento se associavam ao parto tipo cesáreo e à ausência de informações sobre amamentação. Estes fatores interferiam na adequação da sucção, na posição corporal da mãe, e do recém-nascido durante a mamada, em alguns aspectos da mama e no comportamento da dupla. O parto cesáreo também foi associado ao desmame precoce no estudo de Weiderpass et al. (47), que avaliaram 655 recém-nascidos e constataram que este tipo de parto aumentava em três vezes a ocorrência de desmame no primeiro mês de vida.
Mesmo em estudos qualitativos, como o conduzido por Junges et al. (73), o desmame precoce foi associado à fissura mamilar, que pode levar à mãe a não querer amamentar. Além disso, os autores ressaltam que a ausência de experiência prévia em aleitamento pode favorecer a ocorrência do desmame
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precoce. O estudo de Ramos e Almeida (74) destacou que o desmame precoce é encarado pela mãe de forma complexa e inundada por sentimento de culpa e que, geralmente, ocorre devido à percepção de pouco leite, intercorrências mamárias, sentimentos ambivalentes entre o querer e o poder amamentar, além da ausência de experiência prévia em amamentar. Fujimori et al. (75) corroboram estes achados quando, ao analisar 12 mães de lactentes menores de 6 meses, atendidas em unidade básica, constataram um caráter multicausal envolvido no ato de aleitar, associando as experiências vivenciadas pelas puérperas, suas percepções acerca do leite, inseguranças, dificuldades enfrentadas e influências familiares que interferem diretamente na conduta do aleitamento.
A pesquisa de Uchimura et al. (76) identificou que puérperas que não apresentavam estado marital estável e que não haviam planejado a gestação faziam parte de um grupo de risco ao desmame precoce. Além disso, os autores destacaram como fator influenciador no desmame precoce, a prematuridade e o trabalho profissional ou estudo materno.
O estudo quanti-quali de Araújo et al. (77), envolvendo 30 mulheres trabalhadoras que haviam desmamado seus filhos antes do seis meses, constatou que o aleitamento materno foi influenciado negativamente pelas dificuldades com esta prática e pela ausência do suporte familiar.
Assim, conforme a literatura citada, há inúmeros fatores que podem interferir diretamente no processo da lactação, levando ao desmame precoce. A prática da amamentação é influenciada não somente por variáveis biológicas, mas também é permeada por aspectos emocionais. Portanto, o estado emocional das nutrizes deveria ser considerado para a elaboração de práticas de incentivo ao aleitamento (78).
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CAPÍTULO
Esta dissertação está baseada na Resolução CCPG/002/06/UNICAMP, que regulamenta o formato alternativo de impressão das Dissertações de Mestrado, permitindo a inserção de artigos científicos de autoria do candidato. Por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos, o projeto de pesquisa deste trabalho foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), tendo sido aprovado sob protocolo n°004/2013 (Anexo 1).
CAPÍTULO 01
Título: Análise hierárquica de fatores biopsicossociais relacionados ao desmame precoce.
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Análise hierárquica de fatores biopsicossociais relacionados ao desmame precoce.
Hierarchical analysis of biopsychosocial factors related to early weaning.
Título resumido: Análise hierárquica do desmame precoce.
Ana Claudia Gomes de Almeida - Mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas/UNICAMP.
Gláucia Maria Bovi Ambrosano – Professora Titular da área Bioestatística da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP.
Karine Laura Cortellazzi - Pesquisadora de Pós-Doutorado da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP.
Sergio Tadeu Martins Marba - Professor Associado do Departamento de Pediatria da FCM/UNICAMP.
Fernando Márcio Cortelo – Doutorando em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas/UNICAMP.
Rosana de Fátima Possobon - Professora Associada da Área de Psicologia Aplicada da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP.
Artigo submetido à Revista de Saúde Pública, sendo a autora responsável pela correspondência e contatos pré-publicação:
Ana Claudia Gomes de Almeida
Endereço: Av. Limeira, 901 – Vila Areião – CEP:13413-903 – Piracicaba/SP E-mail: aclaudia.psico@gmail.com
14 RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar as causas do desmame precoce através do modelo hierárquico, composto por variáveis distais, intermediárias e proximais, verificando se o desmame precoce pode estar diretamente relacionado às condições socioeconômicas e demográficas, às variáveis do pré e pós-parto e ao tipo de locus de controle. Metodologia: Este estudo é do tipo coorte retrospectivo. A amostra foi composta por 410 mães de crianças de 0 a 5 anos, participantes da campanha nacional de vacinação infantil realizada no mês de junho de 2013, pela Secretaria de Saúde do Município de Piracicaba-SP. As informações foram coletadas por meio de questionários autoaplicáveis, incluindo a escala multidimensional de locus de controle de Levenson. A variável de desfecho foi o desmame precoce, enquanto as variáveis socioeconômicas, demográficas, do pré e pós-parto e o locus de controle foram as variáveis independentes. Realizou-se a análise de regressão logística múltipla hierárquica. Foram testadas no modelo múltiplo as variáveis com p≤0,20 nas análises brutas (distal, intermediário e proximal), permanecendo no modelo de regressão múltipla aquelas que continuaram associadas ao desmame com p≤0,05, após o ajuste, para as variáveis do mesmo bloco e finalizando com as hierarquicamente superiores. Resultados: A prevalência do desmame precoce foi de 40%. Houve associação estatisticamente significativa entre desmame precoce e a variável distal “baixa escolaridade materna” (IC95% = 1,18-3,22; p= 0,0131), as variáveis proximais “ausência de experiência prévia em amamentar” (IC95% = 3,76-9,75; p= <0,0001) e “uso de chupeta” (IC95%= 1,78-4,17; p=<0,0001). Conclusão: As mulheres que estão no grupo de risco ao desmame precoce são aquelas com baixa escolaridade, sem experiência prévia em aleitamento e que ofereceram chupeta para a criança.
15 ABSTRACT
Objective: The objective of this study was to evaluate the causes of early weaning through the hierarchical model, composed of distal, intermediate and proximal variables, checking that early weaning may be directly related to the socioeconomic and demographic conditions, the pre variables and postpartum and the type of control. Metodologia: This study is a retrospective cohort. The sample consisted of 410 mothers of children 0-5 years old, participating in the national childhood immunization campaign held in June 2013, the Health Department of the city of Piracicaba-SP. Information was collected through self-administered questionnaires, including the multidimensional scale of Levenson's locus of control. The outcome variable was the early weaning, while the socioeconomic, demographic, pre and postpartum and the locus of control were the independent variables. We performed hierarchical multiple regression analysis logistics. Were tested in the multiple model variables with p≤0,20 on crude analysis (distal, middle and proximal), remaining in the multiple regression model those who remained associated with weaning with p≤0,05 after adjustment for the variables the same block and ending with higher-ranking. Results: The prevalence of early weaning was 40%. There was a statistically significant association between early weaning and the distal variable "low maternal education" (95% CI = 1,18 to 3,22; p = 0,0131), the proximal variables "no previous breastfeeding experience" (95% CI = 3,76 to 9,75, p = <0,0001) and "pacifier use" (95% CI = 1,78 to 4,17; p = <0,0001). Conclusion: Women who are in the early weaning group at risk are those with low education, no previous experience in breastfeeding and offered a pacifier to the child.
16 INTRODUÇÃO
No Brasil, menos de 10% das crianças são mantidas em aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida.2 Embora tenha ocorrido um aumento nos índices de aleitamento materno na última década, a frequência de desmame precoce, ou seja, a interrupção do oferecimento de leite materno à crianças menores de 6 meses de idade,3 ainda é alta e considerada um fator preocupante diante da importância da amamentação nos primeiros seis meses de vida.9
Dentre as morbidades associadas com a interrupção do aleitamento materno e, portanto, com a introdução precoce de alimentos, destacam-se a ocorrência de doenças respiratórias e alérgicas tais como, eczema, rinite, asma e urticárias, estas desencadeadas pelo excesso de proteínas do leite.22
Os fatores potencialmente associados ao desmame precoce, destacam-se a escolaridade materna,o uso de chupetae a primiparidade.16,20,23
Ao revisar os estudos que investigaram os fatores de risco ao aleitamento materno, é possível verificar que os pesquisadores focaram as variáveis socioeconômicas, demográficas e comportamentais, além das políticas e variáveis culturais que permeiam esta prática.8
Este estudo buscou suporte no conceito de locus de controle, proposto por Hanna Levenson11, para investigar se a percepção de puérperas sobre o que detém o controle das situações ocorridas em sua vida pode estar associada ao tempo de manutenção do aleitamento materno. Esta teoria foi desenvolvida inicialmente por James Phares(1957) e aperfeiçoada por Julian Rotter17 que, baseado no referencial da teoria de aprendizagem social desenvolvida por Albert Bandura(1977), descreve que a probabilidade da ocorrência de determinado comportamento aumenta na medida em que as experiências sugerem que consequências recompensadoras poderão ocorrer. Sendo assim, busca explicar a percepção das pessoas sobre quem, ou o que, detém o controle sobre suas vidas, ou seja, refere-se às expectativas generalizadas de controle interno ou externo sobre a recompensa.
Deste modo, estudos sugerem que os indivíduos considerados internos são aqueles que parecem controlar melhor o meio, procurando obter mais informação
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e usando-a de forma mais eficiente, além de se sentirem mais motivados para a realização de comportamentos de saúde. Entretanto, indivíduos considerados externos podem atribuir o controle de suas ações a outras pessoas mais poderosas ou ao acaso.18 Não existem estudos que investigaram a influência do locus de controle materno na prática do aleitamento, que é o objetivo desta pesquisa.
MÉTODO
Este estudo foi do tipo coorte retrospectivo. A amostra foi composta por 410 mães de crianças com idade de 0 a 5 anos. Os dados foram coletados durante a campanha nacional de vacinação, ocorrida em junho de 2013, na cidade de Piracicaba-SP. No ano de 2013, houve o nascimento de 5.279 crianças no município, representando, em uma população de 385.287 pessoas, 1,37% da população total da cidade.7
No ano de 2013, este município contou com 71 unidades de vacinação, sendo que a coleta dos dados foi realizada em 11 unidades alocadas em unidades básicas de saúde, em estratégias de saúde da família, nos centros de referência à atenção básica e em pontos informais. Para definir as unidades de vacinação participantes, foi adotado o procedimento de amostragem por conglomerado, sendo feito o sorteio de duas unidades dentro de cada macro-região da cidade, exceto pela região central, na qual foram incluídas 3 unidades, devido ao maior número de crianças esperadas nesta região.
Os dados foram coletados por onze equipes, cada uma formada por 2 profissionais de saúde voluntários e seis bolsistas do Programa de Iniciação Científica do Ensino Médio (PIBIC-Em). Estas pessoas foram treinadas pela pesquisadora por meio de palestras informativas sobre o projeto e sobre a forma de abordagem das mães e de aplicação dos questionários. Além disso, houve a simulação do uso dos questionários entre os participantes, a fim de que cada participante conhecesse os instrumentos que iriam aplicar e houvesse a padronização na forma de aplicação dos mesmos. Cada equipe permaneceu em sua respectiva unidade em período integral, no dia da vacinação. Foram
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abordadas todas as mulheres que compareceram às unidades da vacinação, sendo que somente as mães das crianças foram convidadas a participar da pesquisa. Assim, não foram incluídos na amostra os dados de crianças que estavam acompanhadas por outro responsável que não a própria mãe e os questionários preenchidos de forma incompleta. Foram excluídos da amostra os dados de crianças com idade inferior a 6 meses e que ainda estavam em aleitamento materno, visto que o desfecho investigado seria o desmame precoce, não sendo possível prever até quando a prática do aleitamento seria mantida.
Foram utilizados 3 instrumentos para a coleta dos dados:
a)questionário socioeconômico, baseado em Meneghim et al.12 incluía questões à respeito de renda mensal familiar, número de habitantes da casa, tipo de residência, grau de instrução dos pais e profissão do chefe de família;
b)entrevista semi-estruturada, contendo informações sobre variáveis
potencialmente associadas ao desmame precoce. Este instrumento foi desenvolvido pela pesquisadora e continha questões sobre a idade materna e paterna, estado civil, idade e gênero da criança, paridade, experiência em aleitar e informações sobre o início do pré-natal, tipo de parto, problemas durante o parto com a mãe e/ou com a criança, permanência em alojamento conjunto, início da amamentação, acesso à informações sobre amamentação e manejo da lactação, vontade de amamentar, gravidez planejada, intercorrências mamárias, uso de
chupeta e mamadeira, retorno ao trabalho e participação da avó.
c)Escala Multidimensional de locus de controle.5 Desenvolvida por Levenson11 e adaptada no Brasil por Dela Coleta,5 esta escala de auto avaliação é composta por 24 questões, com cinco alternativas de resposta: concordo totalmente, concordo em partes, indeciso, discordo em partes e discordo totalmente, correspondendo a uma pontuação de 5 a 1, respectivamente. Cada pessoa respondente obtém três pontuações, de acordo com as subescalas mensuradas pelo instrumento: a escala Internalidade (I) é composta pelas questões: 1, 4, 5, 9, 18, 19, 21 e 23; a escala Externalidade Outros Poderosos (P), pelas questões: 3, 8, 11, 13, 15, 17, 20 e 22; e a escala Externalidade ao acaso (C), pelas questões: 2, 6, 7, 10, 12, 14, 16 e 24. Quanto maior a pontuação em uma dessas subescalas, mais próxima a crença do
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indivíduo naquela fonte como controladora dos eventos de sua vida. A pontuação de cada mãe poderia variar entre 8 e 40.
Para a análise dos dados, utilizou-se a regressão logística múltipla hierárquica. As variáveis foram divididas em níveis: distal, incluindo características maternas; intermediário, correspondendo as características do nascimento; e a proximal, referindo-se as características do bebê e da assistência (Figura 1). A distribuição das variáveis em cada nível foi baseada no modelo conceitual hierarquizado proposto por Alves et al.1 e Nascimento et al.15
Desta forma, o desmame precoce foi considerado como a variável de desfecho, dicotomizada em sim e não. As variáveis independentes dicotomizadas pela mediana foram: a renda mensal familiar, o número de pessoas habitando o mesmo lar e idades materna e paterna. As variáveis dicotomizadas em sim ou não foram: gravidez planejada, problemas no parto com a mãe ou com a criança, retorno ao trabalho, participação da avó, experiência em amamentação, informações sobre amamentação e manejo da lactação, vontade de amamentar, intercorrências mamárias, permanência em alojamento conjunto e uso de chupeta e mamadeira. As demais variáveis foram categorizadas da seguinte forma: Habitação: própria e não própria; Chefe de família: apenas o pai e participação da mãe (somente a mãe ou a mãe e o pai); Presença do companheiro: com e sem companheiro; Paridade: primípara ou multípara; Locus de controle: internalidade e externalidade; Gênero da criança: masculino e feminino; Tipo de parto: normal e cesáreo; Escolaridade paterna e materna: ≤8anos de estudo e >8 anos,16 Início do pré-natal: antes do 4º mês e depois do 4º mês,4 Nascimento: a termo e pré-termo,6 Peso ao nascer: ≤2500g e >2500g,21 Início da amamentação: ≤4 horas após o parto e >4 horas.4
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo no Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (protocolo 004/2013), após a permissão da Secretaria de Saúde do Município de Piracicaba para a realização da coleta dos dados durante a campanha nacional de vacinação contra Poliomielite, ocorrida no mês de junho de 2013.
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Figura 1: Modelo teórico para investigação de variáveis associadas ao desmame precoce:
Para avaliar a associação entre o tempo de desmame precoce e as variáveis independentes, utilizou-se o modelo de regressão logística múltipla
hierarquizada, pelo procedimento PROC GENMOD do programa estatístico SAS.19
Foram testadas no modelo de regressão logística múltipla as variáveis com p≤0,20 nas análises brutas, de cada nível, permanecendo no modelo de regressão múltipla aquelas que continuaram associadas ao desmame precoce com p≤0,05 após o ajuste para as variáveis do mesmo nível e para as hierarquicamente superiores.
21 RESULTADOS
A prevalência de desmame precoce entre as crianças da amostra foi de 40%, ou seja, 60% ainda estavam sob aleitamento materno, de forma exclusiva ou complementada no 180º dia de vida.
As tabelas 1, 2 e 3 mostram, respectivamente, a associação da variável de desfecho (desmame precoce) com as variáveis dos níveis distal, intermediário e proximal. Dentre as variáveis do nível distal, a habitação (p=0,0171) e a escolaridade materna (p=0,0131) e paterna (p=0,0397) foram associadas significativamente com desmame precoce (Tabela 1). Não houve associação significativa entre o desfecho e as variáveis do nível intermediário (Tabela 2). Em relação às variáveis do nível proximal, o desmame esteve associado à experiência em amamentação (p<0,0001) e ao uso de chupeta (p<0,0001) (Tabela 3).
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Tabela 1. Analise bruta das variáveis distais associadas ao desmame precoce de crianças entre 0 a 5 anos do município de Piracicaba-SP.
Variáveis Categoria
Desmame precoce
ORbruto IC95% p valor
SIM* NÃO
N (%) N (%)
Renda ≤ 2 Salários mínimos 51 (45,13) 62 (54,87) 1,00
> 2 Salários mínimos 108 (38,16) 175 (61,84) 0,75 0,48-1,16 0,2443 Número de Pessoas na família ≤ 2 Pessoas 14 (45,16) 17 (54,84) 1,27 0,60-2,66 0,6556 > 2 Pessoas 138 (39,32) 213 (60,68) 1,00 Habitação Própria 53 (32,72) 109 (67,28) 0,59 0,38-0,89 0,0171 Não-Própria 107 (45,15) 130 (54,85) 1,00 Escolaridade Paterna ≤ 8 anos de estudo 56 (48,28) 60 (51,72) 1,00 > 8 anos de estudo 105 (36,59) 182 (63,41) 0,61 0,39-0,95 0,0397 Escolaridade Materna ≤ 8 anos de estudo 42 (52,50) 38 (47,50) 1,92 1,18-3,22 0,0131 > 8 anos de estudo 115 (36,51) 200 (63,49) 1,00 Chefe de Família
Só a Mãe + Mãe e Pai 40 (43,01) 53 (56,99) 1,00
Apenas o Pai 111 (40,36) 164 (59,64) 0,89 0,55-1,44 0,7439
Idade da Mãe < 30 anos 84 (39,81) 127 (60,19) 1,00
≥ 30 anos 80 (40,20) 119 (59,80) 1,01 0,68-1,50 0,9839
Idade do Pai < 32 anos 95 (44,81) 117 (55,19) 1,00
≥ 32 anos 69 (34,85) 129 (65,15) 0,65 0,44-0,98 0,0504 Presença do companheiro Com companheiro 133 (39,35) 205 (60,65) 0,75 0,42-1,34 0,4139 Sem companheiro 25 (46,30) 29 (53,70) 1,00 Paridade Primípara 46 (36,22) 81 (63,77) 1,00 Multípara 97 (41,45) 137 (58,54) 0,80 0,51-1,25 0,3909 Gravidez Planejada Sim 100 (39,37) 154 (60,63) 0,91 0,60-1,39 0,7736 Não 60 (41,38) 85 (58,62) 1,00 Problema no Parto com a Mãe Sim 11 (42,31) 15 (57,69) 1,00 Não 135 (42,32) 184 (57,68) 1,00 0,44-2,24 0,8374 Retorno ao Trabalho Sim 81 (41,33) 115 (58,67) 1,00 Não 69 (39,88) 104 (60,12) 0,94 0,62-1,42 0,8609 Participação da Avó Sim 111 (42,21) 152 (57,79) 1,00 Não 35 (35,00) 65 (65,00) 0,73 0,45-1,18 0,2581 Locus de Controle Externalidade 15 (42,86) 20 (57,14) 1,00 Internalidade 141 (38,84) 222 (61,16) 0,84 0,41-1,70 0,7769
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Tabela 2. Análise bruta das variáveis intermediárias associadas ao desmame precoce de crianças entre 0 a 5 anos do Município de Piracicaba-SP.
Variáveis Categoria
Desmame precoce
ORbruto IC95% p valor
SIM* NÃO N (%) N (%) Gênero Feminino 80 (40,20) 119 (59,80) 0,92 0,61-1,39 0,7970 Masculino 74 (42,05) 102 (57,95) 1,00 Início do Pré-Natal Antes do 4° mês 148 (39,15) 230 (60,85) 0,64 0,29-1,42 0,3758 Depois do 4° mês 13 (50,00) 13 (50,00) 1,00
Tipo de Parto Normal 43 (37,39) 72 (62,61) 0,83 0,53-1,30 0,5074
Cesário 121 (41,58) 170 (58,42) 1,00 Nascimento A termo 108 (39,85) 163 (60,15) 0,89 0,52-1,55 0,8088 Pré-termo 28 (42,42) 38 (57,58) 1,00 Peso ao Nascer ≤ 2.500g 12 (48,00) 13 (52,00) 1,00 > 2.500g 31 (35,23) 57 (64,77) 0,58 0,23-1,44 0,3537
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Tabela 3. Análise bruta das variáveis proximais associadas ao desmame precoce de crianças entre 0 a 5 anos do Município de Piracicaba-SP.
Variáveis Categoria
Desmame precoce
ORbruto IC95% p valor
SIM* NÃO
N (%) N (%)
Problema no parto com o bebê Sim 6 (40,00) 9 (60,00) 1,00 Não 139 (41,99) 192 (58,01) 1,08 0,37-3,12 0,9089 Experiência em amamentação Sim 73 (26,83) 199 (73,16) 1,00 Não 80 (68,96) 36 (31,03) 6,05 3,76-9,75 <0,0001
Início da amamentação ≤ 4 horas 110 (37,29) 185 (62,71) 0,72 0,45-1,17 0,2406
> 4 horas 40 (44,94) 49 (55,06) 1,00
Informações sobre amamentação
Sim 138 (38,44) 221 (61,56) 0,52 0,28-0,96 0,0537
Não 26 (54,17) 22 (45,83) 1,00
Vontade de amamentar Sim 142 (38,48) 227 (61,52) 0,50 0,25-0,99 0,0691
Não 20 (55,56) 16 (44,44) 1,00 Orientações sobre manejo da Lactação Sim 139 (40,06) 208 (59,94) 0,57 0,25-1,27 0,2412 Não 14 (53,85) 12 (46,15) 1,00 Intercorrências mamárias Sim 70 (38,89) 110 (61,11) 1,00 Não 61 (45,19) 74 (54,81) 1,29 0,82-2,03 0,3142
Alojamento Conjunto Sim 133 (41,56) 187 (58,44) 1,23 0,74-2,03 0,4883
Não 30 (36,59) 52 (63,41) 1,00
Uso de Chupeta Sim 102 (51,78) 95 (48,22) 2,70 1,78-4,17 <0,0001
Não 60 (28,57) 150 (71,43) 1,00
Uso de Mamadeira Sim 117 (41,20) 167 (58,80) 1,00
Não 36 (34,62) 68 (65,38) 0,75 0,47-1,20 0,2902
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Há menor chance de desmame precoce entre mães com maior escolaridade (p=0,0012) e com experiência em amamentação (<0,0001) e entre crianças que não utilizam chupeta (p<0,0001) (tabela 4).
Tabela 4. Resultado da análise de regressão logística múltipla hierarquizada, ajustada para descrever a influência das variáveis estudadas sobre o desmame precoce.
Variável Categoria Estimativa $EP OR ajustado IC95% p-valor
Intercepto -1,74 0,22 <0,0001
Nível I (Distal)
Escolaridade Materna ≤ 8 anos de estudo 0,96 0,30 2,63 1,45-4,66 0,0013
> 8 anos de estudo 1,00 Nível III (Proximal)
Experiência em Amamentação Sim 1,00
Não 1,86 0,26 6,42 3,86-10,71 <0,0001
Chupeta Sim 1,01 0,24 2,74 1,70-4,39 <0,0001
Não 1,00
As variáveis do nível II(intermediário)não foram significativas(p>0,05). $=Erro padrão; IC=Intervalo de confiança; OR=Odds Ratio.
26 DISCUSSÃO
A taxa de aleitamento materno no Brasil, estado de São Paulo, é de 72% no 180° dia de vida, inferior à taxa nacional que é de 77,6%.14 Estas taxas são superiores à encontrada entre as crianças deste estudo, sugerindo, a necessidade de incentivar o aleitamento materno nessas famílias.
Embora a maioria dos pais da amostra tivesse mais de 8 anos de estudo, o desmame precoce esteve significativamente associado ao baixo nível de instrução materno. A pesquisa de Volpini e Moura,25 também realizada em campanha de vacinação, mostrou que o risco para o desmame entre mães com menos de oito anos de estudo foi o dobro em relação às mães que frequentaram oito ou mais anos de escola. O maior grau de instrução facilitaria o acesso à informação sobre os benefícios do aleitamento materno, sendo que as mulheres mais instruídas valorizariam mais esta prática.9
Neste estudo, verificou-se que as crianças que usavam chupeta tinham mais chance de desmamar precocemente, corroborando com os resultados encontrados por Silveira e Lamounier.20 As justificativas para a associação entre estas variáveis são divergentes, sendo que há estudos que defendem que a chupeta pode ser um indicativo de dificuldades na amamentação e que elas seriam usadas como uma forma de diminuir e espaçar as mamadas, especialmente entre mães com baixo nível de autoconfiança para a lactação, ou seja, não sendo considerada, a causa primária do desmame.24 Outros estudos, porém, colocam a chupeta como responsável pelo desmame precoce, pela sua interferência na fisiologia da lactação, em decorrência da diminuição da frequência de mamadas e, consequentemente, menor estímulo para a produção do leite.10 Independente da chupeta ser causa ou consequência da interrupção precoce do aleitamento materno, é fato que os profissionais de saúde devem estar atentos e oferecer apoio informativo, instrumental e afetivo para que a mãe consiga enfrentar as dificuldades relativas ao manejo da lactação, sentindo-se capacitada para manter esta prática.
A falta de experiência prévia em amamentação também influenciou significativamente o desmame precoce. Porém, houve maior frequência de
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desmame entre mães multíparas, ou seja, que já haviam experimentado o aleitamento materno anteriormente, das quais era esperado menos dificuldades com a instalação e o manejo desta prática.14 Os achados relativos à paridade diferem dos resultados de Venâncio et al.,23 que verificaram maior ocorrência de desmame entre primíparas. O estudo de Fujimori et al. 8 destaca que a ausência de experiência prévia em amamentar pode contribuir com o processo de desmame precoce. Vale ressaltar que o presente estudo não verificou se a experiência prévia em amamentação foi positiva ou não, uma vez que o sucesso em amamentar o primeiro filho poderia refletir na maior habilidade materna em lidar com as dificuldades inerentes ao processo da lactação.
Compreende-se que o processo de aleitar é envolvido por complexidades que vão além da dimensão biológica.8 Assim, a investigação sobre aspectos psicológicos da mãe-nutriz parece ser importante para a detecção de vulnerabilidades que podem desencadear o processo de desmame precoce. Ao considerar o locus de controle como uma variável que pode predizer a prática do aleitamento, a investigação sobre esta variável poderia ser útil na elaboração de estratégias mais pontuais e, potencialmente mais eficientes, para prevenção do desmame precoce entre mães que supostamente apresentam maior chance de interromper a amamentação antes do sexto mês de vida. Porém, neste estudo, esta ferramenta não foi sensível para identificar se o tipo de locus, influencia no tempo de amamentação. Sugere-se a aplicação de questionários específicos à esta população.
Os resultados obtidos neste estudo podem servir como norteadores para a elaboração de condutas profissionais de prevenção ao desmame precoce, pela identificação de variáveis de risco ao aleitamento. Além disso, indicam a possibilidade da construção de uma nova perspectiva de atuação profissional, uma vez que, comumente, o olhar dos profissionais está pautado apenas em questões do âmbito biológico.
Em relação à variável locus de controle, houve o predomínio do locus de controle interno, causando um desbalanceamento na amostra. Ao analisar as respostas das mães, inferiu-se que o instrumento de coleta dos dados relativo ao
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locus de controle não tenha sido o mais indicado para a população estudada. Talvez as questões tenham sido demasiadamente complexas e cansativas para que as respostas fossem dadas com fidedignidade. Sugere-se que, estudos futuros com mães, especialmente no contexto de vacinação, sejam utilizados instrumentos muito mais simplificados, de fácil entendimento e cuja resposta demande o menor tempo possível. Entretanto, apesar do desmame precoce não ter sido associado significativamente ao locus de controle, cabe destacar a importância de compreender aspectos da subjetividade materna que podem interferir no processo de desmame precoce, uma vez que diversos estudos têm se referido à complexidade de sentimentos que permeiam a fase do pós-parto e quão ansiosa e insegura pode estar uma mulher nesta fase de sua vida. Uma nova investigação, tentando verificar se mulheres com locus de controle interno, ainda durante a gestação, tendem a enfrentar melhor as dificuldades inerentes ao processo de instalação e, principalmente, de manutenção do aleitamento e, assim, evitam o desmame precoce.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CONCLUSÃO GERAL
Este estudo indica a importância de considerar os aspectos
socioeconômicos, demográficos e biológicos envolvidos no processo de desmame precoce. Pela observação dos resultados das pesquisas sobre desmame precoce, encontradas na literatura, ficou evidente a necessidade de compreender a subjetividade materna envolvida no ato de aleitar e o quanto o processo de desmame precoce é permeado por complexidades, dificuldades e culpa.
Os resultados obtidos estão de acordo com diversos pesquisadores em relação à influência da escolaridade dos pais, da ausência de experiência em amamentar e da utilização da chupeta no processo que desfavorece o aleitamento materno. A confirmação da influência destas variáveis sobre o desmame indica quão imprescindível é desenvolver estratégias de incentivo ao aleitamento de forma específica a cada mãe ou grupo de mães, de acordo com o contexto no qual a díade está inserida.
