RIO GRANDE DO SUL - UNIJUÍ
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA - DCVIDA PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM FARMÁCIA HOSPITALAR
SIMONE ANGÉLICA GABBI FRANCISCONI
ESTRATÉGIAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM FARMÁCIA HOSPITALAR
Ijuí (RS) 2017
SIMONE ANGÉLICA GABBI FRANCISCONI
ESTRATÉGIAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM FARMÁCIA HOSPITALAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Farmácia Hospitalar do Departamento de Ciências da Vida - DCVida, da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ, como requisito para obtenção do grau de especialista em Farmácia Hospitalar.
Orientadora: Professora Doutora Christiane de Fátima Colet
Ijuí (RS) 2017
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, que permitiu que tudo isso acontecesse, por me guiar e iluminar a todo momento, dando-me saúde e força para superar as dificuldades.
Ao meu esposo e filha, que compreenderam este momento e me deram incentivo pra seguir em frente.
A minha orientadora, Christiane de Fátima Colet, que gentilmente me ajudou e me guiou no decorrer deste trabalho, sempre prestativa e atenciosa.
A todos que direta ou indiretamente fizeram parte do desenvolvimento deste trabalho, o meu muito obrigada.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização dos estudos sobre a segurança do paciente em ambiente
hospitalar publicados no período de 2003 a 2017 ... 13 Tabela 2 - Caracterização dos resultados e medicamentos/classes farmacológicas
associadas a segurança do paciente em ambiente hospitalar nos estudos
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ATC - Anatomical Therapeutic Chemical ou Classificação Anatômica Terapêutica Química EAs - Eventos adversos
EAMS - Eventos adversos à medicamentos DCB - Denominação Comum Brasileira DCI - Denominação Comum Internacional DCVIDA - Departamento de Ciências da Vida ECS - Erros clinicamente significativos
HPES - Human Performance Enhancement System ISMP - Instituto de Segurança Medication Practices IOM - Institute of Medicine
MPP - Medicamento potencialmente perigoso
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NOTIVISA - Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária
PNSP - Programa Nacional de Segurança do Paciente PRMs - Problemas relacionados com medicamentos SUS - Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO INTRODUÇÃO ... 07 METODOLOGIA ... 11 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 11 CONCLUSÃO ... 39 REFERÊNCIAS... 41
ESTRATÉGIAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM FARMÁCIA HOSPITALAR PATIENT SAFETY STRATEGIES IN HOSPITAL PHARMACY
Simone Angélica Gabbi Francisconi1
Christiane de Fátima Colet2
RESUMO
O incremento considerável no número de estudos em segurança do paciente nos últimos anos, levou a um maior conhecimento sobre o assunto, confirmando sua importância como problema mundial. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre dados relacionados com a segurança do paciente em ambiente hospitalar, em especial focados no prontuário e na prescrição. Foram selecionados artigos de coletas de dados e de revisão sistemática, publicados no período de 2003 à 2017. Os estudos mostraram que houve predomínio da prescrição manual, sendo que muitas destas apresentaram dificuldade de leitura e compreensão, pois estavam pouco legíveis ou ilegíveis. A qualidade da informação encontrada na prescrição, com ausência de alguns dados, pode acarretar problemas relacionados com medicamentos, de complexidade e magnitude diferentes. Quatro artigos em estudo apresentaram prescrições incompletas. Três estudos salientaram o erro de dose de medicamentos como sendo o mais frequente. A maioria dos erros de dose pode ser evitada se houver um sistema de distribuição que permita concentrar o processo de preparação das doses no serviço de farmácia e um maior protagonismo do farmacêutico conferindo a prescrição antes da sua dispensação. Investigações realizadas para analisar erros com medicação, segundo a classe terapêutica, identificaram a frequência desse evento com antimicrobianos. O risco de ocorrência de um evento adverso não é distribuído igualmente entre os pacientes, e o mesmo indivíduo pode sofrer múltiplos eventos durante a internação hospitalar. Dessa forma, a identificação dos eventos adversos contribui para o dimensionamento dos erros e falhas ocorridos nos processos do cuidado. Dois estudos demonstraram a ocorrência de notificações de reações adversas, sendo que estas notificações são de extrema importância pois poderão gerar um indicador de qualidade, que refletirá diretamente nos serviços prestados ao cliente. Dois estudos abordaram a importância da intervenção farmacêutica no ambiente hospitalar. Ambos ressaltaram que o trabalho em equipe multiprofissional é a melhor maneira de garantir a segurança do paciente, e que está claro a necessidade da atuação do farmacêutico nas unidades clínicas, a fim de garantir o uso seguro e racional dos medicamentos. Os dados apresentados neste trabalho mostram que apesar dos avanços na área da saúde, ainda existem problemas relacionados com erros cometidos por profissionais que se refletem diretamente na
1 Farmacêutica. Acadêmica do Curso de Pós-Graduação em Farmácia Hospitalar – UNIJUÍ, 2017. Endereço para
correspondência: Simone Angélica Gabbi Francisconi – Avenida Salgado Filho, 909 - Bairro Aliança. CEP: 98803-010 – Santo Ângelo (RS), Brasil – E-mail: sigafran@hotmail.com
Conflitos de interesse: nada a declarar.
2 Doutora em Ciências Farmacêuticas pela UFRGS. Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Farmácia
qualidade de vida dos pacientes. Diante do exposto, acredita-se que discussões e planejamentos são necessários, adequando a realidade de cada instituição, contribuindo na melhoria contínua da qualidade dos serviços de saúde.
Palavras-chave: Farmácia clínica, segurança do paciente, erros de medicamento.
ABSTRACT
The considerable increase in the number of patient safety studies in recent years has led to greater knowledge on the subject, confirming its importance as a worldwide problem. The objective of this study was to carry out a literature review on data related to patient safety in a hospital environment, specially focused on medical records and prescription. Data collection and systematic review articles published between 2003 and 2017 were selected. Studies have shown that manual prescription was predominant, and many of them presented difficulties in reading and understanding, since they were not readable or illegible. The quality of the information found in the prescription, with the absence of some data, can lead to problems related to drugs of different complexity and magnitude. Four articles under study presented incomplete prescriptions. Three studies have pointed to the drug dose error as being the most frequent. Most dose errors can be avoided if there is a dispensing system that allows concentrating the dosage preparation process in the pharmacy service and a greater role for the pharmacist conferring the prescription prior to dispensing. Investigations carried out to analyze errors with medication, according to the therapeutic class, identified the frequency of this event with antimicrobials. The risk of occurrence of an adverse event is not equally distributed among patients, and the same individual may experience multiple events during hospitalization. In this way, the identification of adverse events contributes to the dimensioning of errors and failures occurred in care processes. Two studies have demonstrated the occurrence of reports of adverse reactions, and these notifications are extremely important because they can generate a quality indicator, which will directly reflect the services provided to the client. Two studies addressed the importance of pharmaceutical intervention in the hospital environment. Both stressed that multiprofessional teamwork is the best way to ensure patient safety and that it is clear the need for the pharmacist to work in clinical units in order to ensure the safe and rational use of medicines. The data presented in this study show that despite advances in the health area, there are still problems related to errors committed by professionals that directly reflect on patients' quality of life. In view of the above, it is believed that discussions and planning are necessary, adapting the reality of each institution, contributing to the continuous improvement of the quality of health services.
Key words: Clinical pharmacy, patient safety, medication errors.
INTRODUÇÃO
O termo “Segurança do paciente” corresponde a prevenção de erros no cuidado e a eliminação de danos causados pelos mesmos. O erro no cuidado em saúde, conceitualmente,
resulta de ação não intencional causada por algum problema ou falha, durante a realização da assistência ao paciente (TEIXEIRA e CASSIANI, 2003). A ocorrência de erros pode estar relacionada à prática profissional, ao produto usado, ao procedimento, à má comunicação na prescrição, aos rótulos, às embalagens, à preparação, à dispensação, à distribuição, ao monitoramento, e ser cometido por qualquer membro da equipe, em qualquer momento do processo do cuidado. Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o erro de medicação é definido como um evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento, que, por sua vez, poderia lesar ou não o paciente (TEIXEIRA e CASSIANI, 2003; ROSA e PERINI, 2003). As falhas no processo de utilização de medicamentos são consideradas importantes fatores contribuintes para a redução da segurança do paciente (WHO, 2006; COHEN, 2006).
A segurança do paciente é a palavra chave e a incorporação de uma cultura de segurança dentro das organizações, e embora seja uma recente na saúde, não é em outras áreas. A complexidade inerente ao processo de administrar medicamentos exige que o erro de medicação seja visto como um fenômeno multicausal, de abordagem multidisciplinar cujo enfrentamento envolve vários profissionais e assim cada um desses, usando conhecimentos específicos partilha da responsabilidade de prevenir erros, identificando e corrigindo fatores que contribuam para sua ocorrência (PADILHA et al., 2002).
Os estudos Harvard Medical Practice Study I e I,I Brennan et al. (1991) e Leape et al. (1991), pioneiros e marcantes na área de segurança do paciente, mostraram que os eventos adversos relacionados à assistência são comuns e inesperadamente altos em hospitais norte-americanos, acarretando danos permanentes e mortes. A partir desses dois estudos, estimou-se que cerca de 98.000 norte-americanos morrem por ano devido a erros associados à assistência à saúde, sendo estes considerados uma das principais causas de mortes nos Estados Unidos (KOHN et al., 1999). O relatório do IOM (Institute of Medicine), intitulado To Err is human:
building a safer health system; em 2000, demonstrou que os erros de utilização de medicamentos são numerosos, e na maioria dos casos passíveis de prevenção, ilustrando a importância da compreensão de que o uso correto do medicamento depende de um processo complexo (KOHN et al., 2000).
Nos últimos anos, o incremento considerável no número de estudos em segurança do paciente levou a um maior conhecimento sobre o assunto, confirmando sua importância como problema mundial. Em virtude deste preocupante quadro, a Organização Mundial de Saúde lançou em 2004, o programa Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. Trata-se de um programa permanente que conclama todos os países membros a tomarem medidas para assegurar a qualidade da assistência prestada nas unidades de saúde de todo o mundo (WHO, 2006).
Apesar do progresso, a segurança do paciente continua sendo um importante problema de saúde pública (NATIONAL PATIENT SAFETY FOUNDATION, 2016). Os danos evitáveis ainda são frequentes em todos os ambientes de assistência à saúde e entre todas as populações de pacientes. Estudos recentes indicam que o custo geral por problemas de segurança continua alto (LANDRIGAN et al., 2010; OIG, 2010; CLASSEN et al., 2011; JAMES, 2013). Os danos causados durante a assistência provocam mortalidade e morbidade significativas, além de implicações para a qualidade de vida, não menos que o câncer de mama, acidentes de avião e a obesidade (NATIONAL PATIENT SAFETY FOUNDATION, 2016). Estima-se que os erros de medicação em hospitais provoquem mais de 7.000 mortes por ano nos Estados Unidos da América, acarretando importantes custos tangíveis e intangíveis (PHILLIPS et al., 1998). No Brasil ainda não estão disponíveis estatísticas de óbitos relacionados a erros de medicação (BRASIL, 2013).
Em função da falta de dados sobre a segurança do paciente no Brasil foi instituída a Portaria GM/MS número 529/2013, que criou o Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP), tendo como objetivo contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos do território nacional. A Segurança do Paciente é um componente essencial da qualidade do cuidado, e tem adquirido, em todo o mundo, importância cada vez maior para os pacientes e suas famílias, para os gestores e profissionais de saúde no sentido de oferecer uma assistência segura. Posteriormente, a portaria GM/MS 1377, de 9 de julho de 2013 juntamente com a número 2095, de 24 de setembro de 2013, aprovaram os protocolos básicos de segurança do paciente, no qual o terceiro faz referência a segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos (BRASIL, 2013).
Na instituição hospitalar, a farmácia é responsável pelo uso seguro e eficaz dos medicamentos, devendo cumprir o papel fundamental de integrar os processos de prescrição, dispensação e administração, possuindo políticas e procedimentos que possam prevenir possíveis erros (COSTA et al., 2008; NÉRI et al., 2011). Segundo Silotti et al. (2009) em conjunto com a equipe multiprofissional, a participação do farmacêutico é uma estratégia importante para esta prevenção. Dentro dos sistemas de saúde, este profissional representa uma das últimas oportunidades de identificar, corrigir ou reduzir possíveis riscos associados à terapêutica (PEPE e OSÓRIO-DE-CASTRO, 2000). Com efeitos, diversos estudos demonstraram diminuição significativa do número de erros de medicação em instituições nas quais farmacêuticos realizaram intervenções junto ao corpo clínico (LEAPE et al., 1999; PLANAS, 2004). Diante da importância da atuação deste profissional dentro deste contexto, o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão da literatura sobre dados relacionados com a segurança do paciente em ambiente hospitalar, em especial focados no prontuário e na prescrição.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão da literatura, para o qual foram selecionados artigos de coletas de dados e de revisão sistemática, publicados no período de 2003 à 2017; sobre a segurança do paciente em ambiente hospitalar, em especial focados no prontuário e na prescrição. As informações relativas à análise de profissionais da saúde foram excluídas do presente estudo.
Foram coletados artigos no idioma português, publicados nas bases de dados Scielo, Bireme e sciencedirect.com.
A coleta dos mesmos ocorreu nos meses de setembro e dezembro de 2016. Os descritores usados para a seleção dos artigos foram: Farmácia clínica, segurança do paciente, erros de medicamento.
Os dados obtidos foram compilados em duas tabelas. A primeira delas apresenta as seguintes variáveis que correspondem à caracterização dos estudos sobre a segurança do paciente em ambiente hospitalar: autor, ano, título, local (cidade, estado), população/amostra/período de coleta de dados, forma e instrumento de coleta de dados. A segunda tabela expõe a caracterização dos resultados e medicamentos/classes farmacológicas associadas a segurança do paciente em ambiente hospitalar referentes à cada artigo em estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram estudados quinze artigos, referentes a segurança do paciente em ambiente hospitalar, focados principalmente no prontuário e na prescrição. Os mesmos trataram de questões primordiais, ou seja, da legibilidade da prescrição; prescrições incompletas; erros de dose no preparo da medicação; erros com antimicrobianos; classes farmacêuticas mais relacionadas com erros; notificação de eventos adversos; prevenção de erros com intervenção e aceitação das intervenções farmacêuticas.
Para analisar os estudos publicados, elaborou-se a Tabela 1 que contempla os quinze estudos realizados em hospitais públicos e universitários, todos no Brasil. A mesma apresenta a caracterização dos estudos sobre a segurança do paciente em ambiente hospitalar abordando as seguintes variáveis: autor, ano, título, local (cidade, estado), população/amostra/período de coleta de dados, forma e instrumento de coleta de dados. Na Tabela 2 abordou-se a caracterização dos resultados e medicamentos / classes farmacológicas associadas a segurança do paciente em ambiente hospitalar referentes à cada artigo em estudo.
Tabela 1 – Caracterização dos estudos sobre a segurança do paciente em ambiente hospitalar publicados no período de 2003 à 2017.
AUTOR/ANO TÍTULO LOCAL (CIDADE,
ESTADO) POPULAÇÃO/AMOSTRA/ PERÍODO DE COLETA DE DADOS FORMA DE COLETA DE DADOS INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS REIS, W.C.T. et al., 2013. Análise das intervenções de farmacêuticos clínicos em um hospital de ensino terciário do Brasil. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR. 6.438 prescrições foram
avaliadas, e foram realizadas
933 intervenções
farmacêuticas. Julho de 2011 a julho de 2012.
Estudo prospectivo das
intervenções do
farmacêutico clínico e dos
PRMs identificados
durante a revisão de prescrições médicas.
Revisão das prescrições, considerando os seguintes parâmetros de avaliação: dose,
intervalo de administração, via de
administração, apresentação e/ou forma
farmacêutica, medicamento
inapropriado/desnecessário, necessidade de
medicamento adicional, alternativa
terapêutica mais adequada/disponível,
interações medicamentosas, inconsistências nas requisições de medicamento, diluição e/ou taxa de infusão e incompatibilidades e/ou estabilidade físico-química.
FREIRE, C.C. et al., 2004. Análise da prescrição informatizada, em duas clínicas de um hospital universitário. Clínica Médica e Clínica de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, São Paulo.
390 prescrições da Clínica de Ortopedia e 535 prescrições da
Clínica Médica, que
corresponderam a todas as prescrições computadorizadas, realizadas em 30 dias não consecutivos, perfazendo um total de 925 prescrições.
Estudo avaliativo.
Formulário com itens relacionados à análise
da prescrição: presença de rasuras,
medicamentos suspensos, prescrições
escritas manualmente, e informações não claras; no momento de preparação e administração: informações sobre nome, dose, via de administração e procedimentos de administração dos medicamentos.
TEIXEIRA, T.C.A. et al., 2010. Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário. Unidade de Clínica Médica de um Hospital Universitário e Público, de nível terciário, da cidade de Ribeirão Preto, São Paulo.
70 doses de medicamentos que
foram preparadas e
administradas diferentemente das doses prescritas, e que
continham 74 erros de
medicação que foram obtidos por meio de um banco de dados de um estudo anterior. Os dados foram coletados em um período de 30 dias.
Estudo descritivo, com delineamento transversal.
No presente estudo foi realizada uma adaptação de dois métodos de análise de causa raiz, para analisar as doses dos medicamentos. O primeiro originou-se do Human Performance Enhancement System (HPES), com Identificação e Descrição do Problema. O segundo método foi o proposto pela SOURCE, com coleta e preservação dos dados, desenho dos fatores causais e o desenvolvimento de recomendações.
BEZERRA, A.L.Q. et al., 2009. Análise de queixas técnicas e eventos adversos notificados em um Hospital Sentinela. Um Hospital Sentinela da região Centro-Oeste do Brasil.
Dados obtidos por meio de busca ativa de notificações
voluntárias de eventos
adversos (EAs) realizadas nos anos de 2006 até agosto de
2008, totalizando 100 notificações. Pesquisa retrospectiva, com abordagem quantitativa, realizada em 2008.
Formulários específicos que foram
encaminhados ao Serviço de Gerenciamento de Risco. CASSIANI, S.H.B. et al., 2003. A prescrição médica eletrônica em um hospital universitário: falhas de redação e opiniões de usuários. Clínica Cirúrgica, Médica e Ortopédica de uma Instituição Hospitalar de grande porte do Estado de São Paulo.
Foram analisadas todas as
prescrições médicas
eletrônicas realizadas na
Clínica Cirúrgica, Médica e
Ortopédica que foram
prescritas durante 30 dias consecutivos, correspondendo
a um total de 1.351
prescrições. A coleta de dados foi realizada em julho de 2001
na Clínica Médica e
Ortopédica, e em julho de 2002 na Clínica Cirúrgica.
Estudo avaliativo. Para a análise das prescrições médicas foi
utilizado um formulário estruturado com itens relacionados à análise da redação da
prescrição: rasuras, presença de
medicamentos suspensos, presença de informações duvidosas, prescrição manual de medicamentos, presença de informações sobre a via de administração e presença de informações sobre o horário.
ROQUE, K.E.; MELO, E.C.P., 2012. Avaliação dos eventos adversos a medicamentos no contexto hospitalar. Um Hospital Público Sentinela, especializado em Cardiologia, no Município do Rio de Janeiro. Amostra aleatória de 112 prontuários de pacientes hospitalizados no período de dezembro de 2007 a fevereiro de 2008. Estudo retrospectivo de prontuários sobre a ocorrência de eventos adversos a medicamentos (EAMs).
Foram utilizados 21 critérios de
rastreamento: 12 relacionados ao uso de medicamentos, 5 às alterações nos exames laboratoriais que possam ser associados ao uso de medicamentos, e 4 aos possíveis sinais e sintomas apresentados pelos pacientes após o uso de determinado medicamento registrado pelos profissionais de saúde.
CRUCIOL-SOUZA, J.M. et al., 2008. Avaliação de prescrições medicamentosas de um hospital universitário. Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina, Paraná. 1.784 prescrições e o número total de medicamentos prescritos foi de 13.056. 1º de janeiro a 30 de abril de 2004. Estudo transversal de utilização de medicamentos.
Fluxograma com: característica do paciente,
característica do medicamento e característica do prescritor. MARQUES, T.C. et al., 2008. Erros de administração de antimicrobianos identificados em estudo multicêntrico brasileiro. Unidades de Clínica Médica de cinco Hospitais situados
nas regiões Norte, Nordeste, Sudeste e
Centro-Oeste do
Brasil, que possuem
vínculo com Universidades Públicas Estaduais ou Federais, e fazem parte da Rede de Hospitais Sentinela da Anvisa.
A população em estudo foi composta pelas situações em que houve erro de medicação,
ou seja, 1.500 erros
identificados em um total de 4.958 observações. A técnica observacional ocorreu durante 30 dias. Para cada hospital
foram designados três
auxiliares de pesquisa e a coleta foi realizada no mesmo período em todos os centros investigados.
Estudo multicêntrico,
descritivo e exploratório,
por meio de técnica
observacional.
Para a coleta dos dados, foram realizadas observações não participantes e diretas das atividades dos profissionais de enfermagem
responsáveis pela administração de
medicamentos. Após isso, os observadores confrontaram as informações obtidas com as prescrições, a fim de detectar se ocorreu algum erro de medicação. Os erros foram
classificados em categorias: dose,
medicamento não prescrito, via, paciente e horário. A classificação dos antimicrobianos foi realizada de acordo com o ATC, e os fármacos de intervalo terapêutico estreito foram identificados. COSTA, L.A. et al., 2008. Erros de dispensação de medicamentos em um Hospital Público Pediátrico. Setor de Dispensação do Serviço de Farmácia de um Hospital Público Pediátrico do Espírito Santo.
239 prescrições que atenderam os critérios de inclusão. Foi acompanhada a separação e dispensação de 655 medicamentos perfazendo um total de 2.620 doses no período de 25 de agosto à 20 de setembro de 2006. Estudo transversal e descritivo.
A coleta de dados foi constituída por duas etapas: antes e após a conferência dos farmacêuticos, para identificar os erros dos auxiliares na separação dos medicamentos e erros dos farmacêuticos na dispensação. A cada dia foram escolhidas 20 prescrições por sorteio, que foram identificadas com um número para posterior avaliação dos erros. Após a separação dos medicamentos pelos auxiliares, foram registrados o nome e
concentração, forma farmacêutica e
quantidade preparada através de uma ficha de coleta de dados. O mesmo foi feito após a conferência do farmacêutico, antes que os
medicamentos fossem entregues nas
unidades. Os erros foram classificados em: erros de conteúdo; erros de rotulagem; e erros de documentação.
NÉRI, E.D.R. et al., 2011. Erros de prescrição de medicamentos em um hospital brasileiro. Hospital Público Terciário, Universitário Federal, com 243 leitos destinados ao Sistema Único de Saúde (SUS), localizado em Fortaleza, Ceará.
A coleta de dados foi realizada em dois períodos: 1ª à 30 de junho de 2003 e 7 à 13 de maio de 2007. No período da 1ª coleta, foram dispensadas
pela farmácia 9.482
prescrições, sendo coletadas 474. No período da 2ª coleta
foram dispensadas 10.500
prescrições, sendo coletadas 140. Em ambas as coletas,
10% das prescrições
dispensadas em cada dia
foram selecionadas,
randomizadas por
conglomerados (serviços), em dias alternados, até obter o tamanho da amostra calculada.
Estudo descritivo,
transversal, comparativo, com coleta de dados em
segundas vias de
prescrições, contendo um ou mais medicamentos
As variáveis ou grupos de variáveis estudadas foram: legibilidade, cumprimento de procedimentos legais (nome do paciente; data da prescrição e assinatura do prescritor; número de registro profissional; tipo de
denominação utilizada para o
medicamento), cumprimento de
procedimentos institucionais (número do prontuário, do leito e unidade de internação; uso de abreviaturas), análise de erros de prescrição (existência de erros; existência de erros clinicamente significantes (ECS); tipos de ECS em prescrição e gravidade do erro. ROSA, M.B. et al., 2009. Erros na prescrição hospitalar de medicamentos potencialmente perigosos. Farmácia Hospitalar de um Hospital de referência localizado no Estado de Minas Gerais. 4.026 prescrições com medicamentos potencialmente perigosos (MPP), emitidas entre 29 de agosto e 27 de setembro de 2001.
Estudo transversal com coleta retrospectiva de dados.
Formulário contendo oito variáveis de pesquisa: legibilidade das prescrições; nome do paciente; tipo de prescrição; data da
prescrição; caligrafia ou grafia;
identificação do prescritor; análise dos MPP
(legibilidade, forma farmacêutica,
concentração e via de administração, intervalo e taxa de infusão); e uso de abreviaturas. OLIVEIRA, R.C. et al., 2005. Estratégias para prevenção de erros na medicação no setor de emergência. Setor de Emergência de um Hospital Escola considerado de referência no atendimento ao trauma. 1.585 prescrições, num
período de 30 dias, nos meses de setembro a outubro de 2003.
Estudo tipo exploratório. Estudo realizado em duas etapas: análise
das prescrições de medicamentos e
evoluções da enfermagem do setor de emergência. As questões contemplaram desde a identificação do paciente na prescrição; redação da prescrição; e elaboração e implementação de um plano para a redução de erros de medicação.
NUNES et al., 2008. Intervenção farmacêutica e prevenção de eventos adversos. Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro, RJ. 13,6% dos 5.476 pacientes internados no período de junho de 2004 a junho de 2005.
Estudo retrospectivo com
intervenções realizadas
por farmacêuticos.
Registrados em formulário específico que foi incorporado ao prontuário.
GIMENES, P.H.C. et al., 2006. Prescrição Eletrônica como fator contribuinte para segurança de pacientes hospitalizados. Clínicas Médica, Cirúrgica e Ortopédica de um Hospital Universitário localizado na região Sudeste do Brasil. 535 prescrições na Clínica Médica, 424 na Cirúrgica e 390 na Ortopédica (1.349 ao
total). Os dados foram
coletados em duas etapas: julho de 2001 na Clínica Médica e Ortopédica, e em julho de 2002 na Cirúrgica.
Estudo descritivo. Revisão das informações contidas nas
prescrições médicas eletrônicas por meio da observação direta, tais como presença do nome do medicamento, forma farmacêutica, dose, frequência ou horário, via de administração, presença de abreviaturas e rasuras. SILVA, A.E.B.C. et al., 2007. Problemas na comunicação: uma possível causa de erros de medicação. Clínica Médica e Farmácia de um Hospital Universitário Sentinela localizado no Brasil.
Os dados foram coletados através de observações diretas durante 21 dias; revisões de
294 prescrições de
medicamentos dos pacientes internados na Clínica Médica durante 7 dias consecutivos.
Estudo descritivo. A coleta de dados ocorreu em três etapas.
Na inicial, foram realizadas observações diretas e não participantes dos processos de prescrição, dispensação, distribuição e administração. A segunda etapa constou de
entrevistas semi-estruturadas com
profissionais que atuavam na Clínica Médica e na Farmácia Hospitalar. Na última etapa, foi realizada análise dos prontuários dos pacientes internados na Clínica Médica.
Tabela 2 - Caracterização dos resultados e medicamentos/classes farmacológicas associadas a segurança do paciente em ambiente hospitalar nos estudos publicados no período de 2003 à 2017.
AUTOR/ANO RESULTADOS MEDICAMENTOS ASSOCIADOS
REIS, W.C.T. et al., 2013. A aceitação das intervenções foi de 76,32%. O problema mais comumente
encontrado foi relacionado à dose, representando 46,73% do total; seguido do PRM referente a medicamento inapropriado/desnecessário (19,08%).
Erros de dose: Ranitidina (28,44%), enoxaparina (13,76%) e meropenem (8,26%). Presença de medicamento inapropriado/desnecessário: enoxaparina (5,06%), propofol (3,93%), e cetoprofeno (3,93%).
FREIRE, C.C. et al., 2004 Do total de 925 prescrições avaliadas nas duas clínicas, 12,1% apresentaram
rasuras; 13,9% apresentaram medicamentos suspensos (manualmente ou digitalmente) e 28,2% apresentaram informações que deixavam dúvidas nos profissionais.
NA*
TEIXEIRA, T.C.A. et al., 2010.
74 erros de medicação foram identificados, durante o preparo e a administração de medicamentos. Erros de dose (24,3%); erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais frequentes.
NA*
BEZERRA, A.L.Q. et al., 2009.
100 notificações de eventos adversos, sendo 21% em 2006; 31% em 2007; 37% em 2008 e, em 11% dos registros, não constavam os anos das ocorrências. Os resultados apontaram eventos adversos relacionados a medicamentos (8%); hemoderivados (11%); queixas técnicas de material médico hospitalar (26%) e queixas técnicas de medicamentos (55%). Os profissionais envolvidos foram enfermeiros (35%); técnicos de enfermagem (14%); farmacêuticos (13%); médicos (5%) e outras áreas (7%). Os tipos de ocorrência se caracterizaram como suspeita de desvio de qualidade (81%); reações alérgicas a medicamentos (16%) e por hemorragia (3%). Os setores que mais notificaram foram a Clínica Médica (16%) e a Farmácia (12%).
NA*
CASSIANI, S.H.B. et al., 2003.
Nas 1.351 prescrições médicas eletrônicas analisadas, 17,7% apresentaram rasuras; 16,8% continham medicamentos suspensos; 28,2% tinham informações que podiam deixar os profissionais em dúvida; e em 25% havia medicamentos prescritos manualmente.
ROQUE, K.E.; MELO, E.C.P., 2012
Do total de pacientes avaliados, 69,6% foram identificados como pacientes que apresentaram potenciais EAMs. Nesses pacientes foram rastreados 238 critérios relacionados à possibilidade de ocorrência de eventos adversos. Dos casos investigados, foram confirmados 14,3% EAMs. Em um dos casos estudados ocorreram dois eventos adversos (lesão renal e hipoglicemia).
Em 31,2% dos casos em que foi detectado o evento houve necessidade de intervenção para o suporte de vida.
Evento adverso ocorrido, frequência e medicamento suspeito: hipoglicemia (5)= glibenclamida, metformina e insulina; hemorragia no pós-operatório de troca de valva mitral (1)= heparina; hemorragia após a circulação extracorpórea (1)= heparina; hemorragia em pericárdio (1)= enoxaparina e varfarina; hematoma generalizado (1)= varfarina; hematoma em região coxofemoral direita (1)= tirofiban, clopidogrel e ácido
acetilsalicílico; hematúria (2)= enoxaparina,
clopidogrel e ácido acetilsalicílico; bradicardia (1)= digoxina; fibrilação atrial (1)= digoxina; prurido em membros superiores e dorso (1)= contraste radiológico; lesão renal (1)= espirolactona.
CRUCIOL-SOUZA, J.M. et al., 2008.
12,9% das prescrições não continham a idade do paciente; em 12% não constava a assinatura do prescritor; e em 16% dos medicamentos prescritos foi detectada falha de pelo menos uma informação relativa a posologia.
NA*
MARQUES, T.C. et al., 2008.
Foram identificados 1.500 erros, sendo 18,5% com antimicrobianos. Os tipos de erros foram: de horário (87,7%); de dose (6,9%); de medicamento não autorizado (3,2%); de via de administração (1,5%) e de paciente (0,7%).
Foram identificados 36 antimicrobianos e as classes ATC mais frequentes foram: fluorquinolonas (13,9%); combinações de penicilinas (13,9%); macrolídeos (8,3%) e cefalosporina de terceira geração (5,6%). Os
fármacos de intervalo terapêutico estreito
corresponderam a 16,7% dos antimicrobianos.
COSTA, L.A. et al., 2008. Dos 300 erros identificados, 87,3% foram de conteúdo: subdose (130); sobredose
(75); omissão (40); outros erros de conteúdo (13); forma farmacêutica incorreta (03); medicamento incorreto (01). Nas categorias erros de rotulagem a taxa foi de 11%: outros erros de rotulagem (25); dosagem incorreta (7) e nome do paciente incorreto (1). E 1,7% na de erros de documentação: outros erros de documentação (03) e ausência ou documentação incorreta de controle (02).
NÉRI, E.D.R. et al., 2011. Das 474 prescrições coletas em 2003, e das 140 coletadas em 2007 foram encontrados: erros no cumprimento dos processos legais e institucionais: nomes de pacientes incompletos e ilegíveis (2003=168; 2007=38); assinatura do prescritor presente porém ilegível (2003=464; 2007=120). O uso de abreviaturas foi observado em 98% dos medicamentos prescritos nos dois períodos. Em 2003, as abreviaturas foram mais frequentes na via de administração (2.980); posologia (2.279); forma farmacêutica (1.783) e nome do medicamento (297). Já em 2007, elas foram mais usadas na posologia (634); via de administração (265); nome do medicamento (80) e forma farmacêutica (10). Foi observada, em ambos os períodos, a utilização da abreviatura “U” para unidade. A denominação genérica foi utilizada em 66,01% dos medicamentos prescritos em 2003 e em 69,61% no ano de 2007. Já a fórmula química foi usada em 3,24% em 2003 e 2,14% em 2007. As informações sobre alergia estavam ausentes nas prescrições e a menção do questionamento ao paciente sobre alergias não foi encontrada em 40,5% e 53,57% dos prontuários em 2003 e 2007, respectivamente. A análise da legibilidade dos medicamentos revelou que em 2003, 99,72% deles eram legíveis e, em 2007, 92,72%. A omissão de uma ou mais informações relevantes para a segurança da dispensação e administração dos medicamentos prescritos foi verificada em 2003 (75,35%) e em 2007 (79,22%). Na 1ª coleta foram identificados 8.271 erros de prescrição nas 474 prescrições contendo 3.460 medicamentos; e destes erros, 12,24% foram erros clinicamente significativos (ECS). Em 2007 todas as prescrições possuíram erros, totalizando 2.608 para os 1.030 medicamentos prescritos, dos quais 9,55% eram ECS. Os ECS foram caracterizados em erros de redação (2003=75,39%; 2007=75,10%) e erros de decisão (2003=24,6%; 2007=24,9%). Em 2003, 98,4% dos ECS foram potencias e, em 2007 100%. A taxa de segurança do processo de prescrição em 2003 foi de 70,75% e, em 2007, de 75,80%.
Medicamentos mais envolvidos em ECS em ambas as
coletas foram: dipirona (2003=11,74%;
2007=10,03%); insulina regular (2003=7,28%;
2007=8,70%) e digoxina (2003=3,53%;
2007=10,03%).
ROSA, M.B. et al., 2009. Houve predomínio da prescrição escrita à mão (45,7%). Em 47,0% das prescrições
escritas à mão, mistas e pré-digitadas ocorreram erros no nome do paciente; em 33,7% houve dificuldades na identificação do prescritor e 19,3% estavam pouco legíveis ou ilegíveis. No total de 7.148 medicamentos de alto risco prescritos, foram observados 3.177 erros, sendo mais frequente a omissão de informações (86,5%). Os setores de tratamento intensivo e a neurologia apresentaram maior número de erros por prescrição. Observou-se o uso intensivo e sem padronização de abreviaturas. Quando computados todos os tipos de erros, verificou-se 3,3 por prescrição. A prescrição pré-digitada apresentou menor chance de erros do que as mistas ou escritas à mão.
Os erros se concentraram principalmente nos medicamentos heparina (33,3%); fentanil (21,1%); midazolam (11,4%); nalbufina (9,6%); pancurônio (4,5%) e dopamina (3,7%).
OLIVEIRA, R.C. et al., 2005.
51,1% das prescrições foram consideradas ilegíveis por apresentarem um maior grau de dificuldade de leitura e compreensão. Em relação aos dados relativos ao preenchimento de identificação do paciente, 71,6% dos prontuários não foram preenchidos corretamente. A falta de assinatura do prescritor com o número do CRM, obteve um percentual de 83,8%. 83,9% das prescrições não explicava a apresentação do medicamento e 84,6% a dose do medicamento. A interação medicamentosa ocorreu em 52,6% das prescrições analisadas. A porcentagem de medicamentos não administrados foi de 80,9%, sendo que 87,7% destes medicamentos não administrados não foram justificados pela enfermagem. Ainda em relação à estes medicamentos, observou-se que 22,5% estavam apenas circulados; 13,4% foram circulados com a sigla N.T. (não tem); 34,2% não estavam checados; 16,1% não possuíam o horário estabelecido e 13,8% possuíam outras anotações.
Dos medicamentos não administrados por grupos de ação farmacológica, 33% faziam parte do grupo dos antieméticos, anticonvulsivantes e protetores gástricos; 26% eram antibióticos e anticoagulantes; e 15% eram analgésicos.
NUNES et al., 2008. 227 intervenções, onde os médicos foram os mais contatados (71,1%), seguido dos
enfermeiros (16,9%). Dos problemas detectados, 84,1% correspondiam a erros; dos quais 49,5% foram prevenidos com as intervenções.
Sistema cardiovascular (31,72%); sangue e formas orgânicas do sangue (20,26%); sistema nervoso (14,54%); trato alimentar e metabolismo (6,61%);
preparações hormonais sistêmicas (5,29%) e
antiinfecciosos para uso sistêmico (4,85%). GIMENES, P.H.C. et al.,
2006.
17,5% das prescrições apresentaram rasuras, sendo a Clínica Cirúrgica aquela com maior frequência (30%), seguida da Clínica Médica (17%) e da Ortopédica (5,5%). A ocorrência de abreviaturas na Clínica Médica foi de 21%; na Cirúrgica de 28,5% e, na Ortopédica de 38%. Com relação à redação dos medicamentos, não houve erro em nenhuma das unidades estudadas. Quanto à presença de informações sobre a via de administração e horário, foi verificado uma frequência de 30% na Clínica Cirúrgica, 14% na Médica e 7,5% na Ortopédica; significando que 17% do total de prescrições não continham uma ou outra informação. E 25% dos medicamentos foram prescritos manualmente.
NA*
SILVA, A.E.B.C. et al., 2007.
34,7% das prescrições estavam ilegíveis ou parcialmente ilegíveis. Quanto às informações que devem constar nas prescrições de medicamentos: 94,9% estavam incompletas para um ou mais itens; 77,6% sem a apresentação do medicamento; 37,8% sem a forma de diluição; 21,4% sem a dose; 7,1% sem a via de administração e 5,4% não especificavam a frequência com que o medicamento deveria ser administrado. Outro fator negativo foi a utilização de abreviaturas em 95,9% das prescrições. Na administração de medicamentos os problemas referiam-se ao uso de etiquetas transcritas para o preparo da medicação (não continham o nome do paciente, apenas o número do leito) e falta de comunicação entre profissionais de enfermagem e paciente (a enfermagem administrava o medicamento sem falar com o paciente, chamando-o, no máximo, pelo nome).
A farmácia deixou de fornecer medicamentos como psicotrópicos e antibióticos devido a falhas no preenchimento das requisições padronizadas ou à falta das mesmas.
Legibilidade e Prescrições incompletas
A prescrição possui um papel fundamental no tratamento medicamentoso. A interligação que ela exerce entre toda a equipe de saúde é o primeiro fator que lhe confere importância. Além disso, a prescrição é o instrumento necessário para o uso correto do medicamento: paciente certo, medicamento correto, na quantidade e hora certa (GUILLÉN et al., 1993).
Os medicamentos são componentes essenciais da assistência e no tratamento paliativo, sintomático e curativo das doenças. Entretanto, também são a causa mais comum de reações adversas significativas, erros e eventos sentinela (FIALOVÁ e ONDER, 2009). Os erros que envolvem os medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, possuem natureza multidisciplinar (KOHN et al., 2000), e podem ocorrer em uma ou mais etapas da cadeia terapêutica, sendo mais frequentes durante a prescrição (LEAPE et al., 1995; LISBY et al., 2005).
No estudo de Oliveira et al. (2005) 51,1% das prescrições foram consideradas ilegíveis por apresentarem um maior grau de dificuldade de leitura e compreensão, sendo que as mesmas foram redigidas na forma manual, com cópia carbonada. No de Rosa et al. (2009) houve predomínio da prescrição escrita à mão (45,7%), sendo que 19,3% estavam pouco legíveis ou ilegíveis. E o artigo de Silva et al. (2007) demonstrou que 34,7% das prescrições estavam ilegíveis ou parcialmente ilegíveis, sendo também redigidas manualmente.
Oliveira et al. (2005) enfatiza que a prescrição manual traz algumas dificuldades relativas a compreensão da letra dos médicos, favorecendo assim, a ocorrência de erros que podem ocorrer tanto na dispensação como no preparo e administração dos medicamentos. Esse aspecto é previsto no código de ética médica no artigo 39, que trata da responsabilidade profissional, relatando que compete a este profissional prescrever de forma legível (PESSINI e BARCHIFONTAINE, 2000).
O trabalho de Silva et al. (2007) afirma que no processo de prescrição, a utilização do papel carbono foi vista como um fator positivo, pois elimina a fase de transcrição, que seria um passo adicional para se incorrer em erro. Porém, quando existe má qualidade, a segunda via da prescrição não apresentará boa resolução, podendo ocasionar problemas relacionados à sua legibilidade, com consequente, erro no processo seguinte.
Um estudo realizado no Brasil demonstrou que 43,8% dos profissionais de enfermagem apontaram a caligrafia do médico como sendo ilegível ou difícil de ser lida, como umas das quatro causas mais frequentes para a ocorrência de erros de medicação (BOHOMOL e RAMOS, 2003). A maioria dos prescritores não cumpre as diretrizes técnicas e legais exigidas, e devido a isso, suas prescrições tornam-se potenciais para erros em processos subsequentes do sistema (LEE, 2002).
O NCCMERP (O National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention) faz algumas recomendações para a elaboração de prescrições legíveis: utilizar o sistema computadorizado; evitar abreviaturas; incluir nome, registro, idade e peso do paciente; inclusão da especialidade farmacêutica, dose, forma, diluição, concentração, quantidade, frequência e via de administração; duração da terapia; nome e assinatura do médico, assim como número de seu registro no conselho profissional (NCCMERP, 1996).
Embora o sistema computadorizado de prescrições represente um grande avanço dentro das estratégias utilizadas para minimizar erros decorrentes de prescrições mal formuladas, esse sistema, da forma como foi utilizado no artigo publicado por Freire et al. (2004) não erradicou a possibilidade de erros na medicação. Para exercer sua função com ótimos resultados, o mesmo necessita ter meios de alerta aos médicos quanto à dose exacerbada, histórico de alergia do paciente, frequência inadequada e interações medicamentosas; impossibilitar a digitação e uso de abreviações e de símbolos; conscientizando os profissionais médicos quanto à importância dos programas de treinamento
para a utilização do sistema; impossibilitar a redação manual de medicamentos e não identificar doses com zeros que possam gerar confusão (FREIRE et al., 2004).
Para Abushaiqa et al. (2007) e Rosa et al. (2009), o uso de abreviaturas e símbolos em prescrições é apontado como fator relacionado a erros, algumas vezes fatais (GAUNT e COHEN, 2007). Vários prescritores veem o uso de abreviaturas como forma de economizar tempo, sem contudo, pensar no tempo gasto pelos demais profissionais para elucidar as dúvidas e nos riscos decorrentes de interpretações equivocadas (GAUNT e COHEN, 2007). Além disso, o uso de abreviaturas contraria o Decreto nº 20.931/32, que determina que a prescrição deve ser elaborada por extenso e proíbe prescrever sob forma secreta (BRASIL, 2008).
Durante a dispensação, o farmacêutico pode dar ao paciente ou à equipe médica elementos importantes, como a ênfase no cumprimento do regime terapêutico e cuidados com as interações medicamentosas e reações adversas (SOARES, 2002). No ambiente hospitalar, muitas vezes, a etapa de orientação sobre os medicamentos acaba sendo omitida, e grande parte das dúvidas a respeito de uma prescrição médica incompleta ou mal grafada necessita ser discutida com o próprio prescritor. Assim, torna-se evidente que a correta identificação é uma medida que visa agregar valor à prescrição e à função do médico na equipe hospitalar (CRUCIOL-SOUZA et al., 2008).
A qualidade da informação encontrada na prescrição, com ausência de alguns dados, pode acarretar problemas relacionados com medicamentos, de complexidade e magnitude diferentes. A qualidade da assistência farmacêutica e a documentação legal dos pacientes também ficam prejudicadas. As consequências podem variar desde o aumento no tempo de permanência hospitalar até a elevação das taxas de mortalidade (HEPLER e SEGAL, 2003; WIFFEN et al., 2002).
Néri et al. (2011) revelaram que as prescrições coletas para seu estudo possuíam erros relacionados aos nomes de pacientes (incompletos e ilegíveis); assinatura do prescritor presente, porém ilegível; e uso de abreviaturas (na via de administração, posologia, forma farmacêutica e nome do medicamento). Também foi observada, a utilização da abreviatura “U” para unidade. A omissão de uma ou mais informações relevantes para a segurança da dispensação e administração dos medicamentos prescritos também foi verificada. As informações sobre alergia estavam ausentes nas prescrições e a menção do questionamento ao paciente sobre este assunto não foi encontrada em 40,5% e 53,57% dos prontuários em 2003 e 2007, respectivamente. A taxa de segurança do processo de prescrição em 2003 foi de 70,75% e, em 2007, de 75,80%. Informações como peso e relato de alergia são ferramentas básicas para a segurança da dispensação e administração de medicamentos (NÉRI, 2004). Quanto à alergia, o estudo de Néri et al. (2011) evidenciou um número significante no percentual de prontuários que não possuíam registro de este questionamento ter sido feito ao paciente, sendo preocupante uma vez que a conduta da não documentação expõe os usuários a um risco de dano desnecessário e evitável. Segundo Runciman et al. (2003) mais de 75% das reações alérgicas prévias a medicamentos não são registradas em prontuário. Esses dados reforçam a necessidade de maior ênfase durante a formação do prescritor sobre a adoção de boas práticas de documentação (NÉRI, 2004).
O estudo de Cruciol-Souza et al. (2008) mostrou que 12,9% das prescrições não continham a idade do paciente; 12% não apresentavam a assinatura do prescritor; e em 16% dos medicamentos prescritos foi detectada falha de pelo menos uma informação relativa a posologia. O trabalho de Freire et al. (2004) avaliou um total de 925 prescrições; e destas, 12,1% apresentaram rasuras; 13,9% medicamentos suspensos (manualmente ou digitalmente) e 28,2% informações que deixavam dúvidas nos profissionais. Já Cassiani et al. (2003) analisaram 1.351 prescrições médicas eletrônicas; sendo que 17,7% apresentaram rasuras;
16,8% continham medicamentos suspensos; e 28,2% tinham informações que podiam deixar os profissionais em dúvida.
A pesquisa de Gimenes et al. (2006) demonstrou que 17,5% das prescrições estudadas continham rasuras. A ocorrência de abreviaturas na Clínica Médica foi de 21%; na Cirúrgica de 28,5% e, na Ortopédica de 38%. Quanto à presença de informações sobre a via de administração e horário, foi verificado uma frequência de 30% na Clínica Cirúrgica, 14% na Médica e 7,5% na Ortopédica; significando que 17% do total de prescrições não continham uma ou outra informação.
Segundo a The United States Pharmacopeial Convention, a administração do medicamento ao paciente errado tem sido a causa de 5% dos erros relatados com medicamentos (US PHARMACOPEIAL, 2000). A falta do número de registro do paciente no hospital e/ou do quarto e leito ocupado por ele pode contribuir para a ocorrência deste erro. A falta de informação quanto à idade do paciente pode impedir a dupla conferência dos dados, que é uma forma de evitar erros (COHEN, 2004). Quando o farmacêutico possui dados completos (idade, peso e doenças do paciente), pode auxiliar a equipe médica, checando por exemplo, o cálculo das doses diárias prescritas, de modo a otimizar as terapêuticas (CRUCIOL-SOUZA et al., 2008).
Também segundo The United States Pharmacopeial Convention, a administração de uma dose inadequada pode corresponder a 23% dos erros de medicação (US PHARMACOPEIAL, 2000). A má grafia da vírgula e as transformações de miligramas para gramas ou microgramas, dependendo do caso, podem tornar a dose dez vezes maior ou menor do que a necessária, causando reações adversas ou não alcançando os objetivos farmacoterapêuticos desejados (CRUCIOL-SOUZA et al., 2008).
Um dos fatores que deve ser identificado na prescrição é o “medicamento certo”, abordando a forma farmacêutica, para utilização por uma via específica. Este ponto não pode
ser contemplado quando é impossível identificar a forma farmacêutica ou a via de administração a ser utilizada para um medicamento. Dessa forma, o paciente pode receber um medicamento numa forma farmacêutica ou por uma via que não seja a mais adequada a seu caso. O problema poderá se tornar mais crítico ainda, se além deste dado, não for possível identificar o prescritor (CRUCIOL-SOUZA et al., 2008).
O grande volume de prescrições dispensadas diariamente nos hospitais brasileiros, o reduzido número de farmacêuticos hospitalares, a falta de serviços de informações sobre medicamentos (OSÓRIO-DE-CASTRO e CASTILHO, 2004), além do tempo necessário (HANLON et al., 1996) e da complexidade de uma avaliação farmacoterapêutica completa do paciente (SHELTON et al., 2000) e dos custos para treinamento de recursos humanos, são questões a considerar quando os problemas de prescrição medicamentosa no Brasil são referidos (CRUCIOL-SOUZA et al., 2008).
Erros de dose no preparo e erros de dose em geral
O estudo de Teixeira et al. (2010) conforme Tabela 2, demonstrou que dos 24,3% dos erros de doses observados, 50% foram relacionados à administração do dobro; 27,7% à administração da metade e 11,1%, ao quádruplo da dose prescrita. As apresentações dos medicamentos administrados em dose errada foram, em sua maioria, comprimidos. Outros resultados semelhantes foram os de Reis et al. (2013) que encontrou como problema mais frequente o erro relacionado à dose, representando 46,73% do total. E Costa et al. (2008) salientaram que os erros de dispensação de subdose e sobredose foram os que obtiveram maior índice.
Em outros dois estudos, a administração de medicamentos na dose errada esteve entre os três mais frequentes erros de medicação, correspondendo a 12 e a 15% (TISSOT et al., 2003; PROT et al., 2005). Nota-se que um fator que contribuiu para a administração de
medicamentos em dose errada foi a dispensação de medicamentos em dose diferente daquela prescrita (TEIXEIRA et al., 2010).
O sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária representa umas das maiores mudanças no sistema de medicação para redução de erros, porém ainda é pouco utilizado no Brasil e de difícil implantação (KOHN et al., 2000; MIASSO et al., 2006). Essa é uma estratégia capaz de evitar os erros que ocorrem na administração ao paciente, além de ser o mais eficiente e econômico para a instituição. Entre suas várias vantagens, vale ressaltar o preparo dos medicamentos em locais apropriados pelo profissional farmacêutico, o ajuste de dose de acordo com cada paciente e a diminuição do tempo utilizado pela equipe de enfermagem para armazenamento e preparo de medicamentos, com a consequente elevação da qualidade assistencial (COIMBRA et al., 1998). Há fortes evidências que o sistema de distribuição de dose unitária pode reduzir erros de medicação e aumentar a segurança no processo de utilização dos medicamentos (COSTA, 2005; ANACLETO et al., 2005).
A maioria dos erros pode ser evitada se houver um sistema de distribuição que permita concentrar o processo de preparação das doses no serviço de farmácia e um maior protagonismo do farmacêutico, conferindo a prescrição antes da sua dispensação (COSTA, 2005; OLIVEIRA, 2004). Uma interação efetiva do serviço de enfermagem com o serviço de farmácia, também é fundamental, já que muitos erros que ocorrem durante a dispensação podem ser evitados no momento da administração pelo profissional de enfermagem (COSTA et al., 2008).
Um estudo multicêntrico envolvendo quatro hospitais de diferentes regiões do Brasil, identificou altas taxas de erros no preparo e na administração dos medicamentos. Os autores sugerem que para melhorar a segurança nos sistemas de distribuição de medicamentos é necessário adotar uma mudança de cultura institucional no sentido de alcançar melhorias concretas (MIASSO et al., 2006).
Erros com antimicrobianos
Estudos que se propõem a analisar os tipos de erros de medicação, suas causas e as classes farmacológicas envolvidas, são muito importantes para evidenciar os problemas existentes neste processo (MARQUES et al., 2008). Investigações realizadas para analisar erros com medicação, segundo a classe terapêutica, identificaram que a frequência desse evento com antimicrobianos varia de 4,9% a 39% (RISSATO, 2005). Esses resultados são preocupantes, pois os antimicrobianos representam uma das classes mais prescritas no ambiente hospitalar, sendo responsáveis por uma parcela elevada das despesas com medicamentos (MARQUES et al., 2008). Além disso, é também crescente a preocupação com o uso inadequado, considerando-se que esse constitui o principal fator associado ao aparecimento de resistência microbiana (MURTHY, 2001; MUTO et al., 2003; LEVY e MARSHALL, 2004).
No estudo de Marques et al. (2008) foram identificados 1.500 erros, sendo 18,5% com antimicrobianos. Os tipos de erros foram: de horário (87,7%); de dose (6,9%); de medicamento não autorizado (3,2%); de via de administração (1,5%) e de paciente (0,7%).
A alta frequência de erros de horário, possivelmente, tem como principais determinantes fatores internos ao processo de administração, como o planejamento de horário pela equipe de enfermagem, que concentra um número elevado de medicamentos em determinados períodos, geralmente o da manhã, fazendo com que aqueles que requerem pontualidade na administração, como os antimicrobianos, não tenham seu horário cumprido, devido à alta demanda de serviço na unidade (MANIAS et al., 2005; MIASSO et al., 2006). Outros fatores que contribuem para a ocorrência deste tipo de erro, é o desconhecimento das especificidades dos antimicrobianos a serem administrados, assim como a necessidade de se cumprirem os intervalos de tempo entre as doses. A divulgação de informações sobre esta
classe farmacológica e a capacitação da equipe de enfermagem podem ser estratégias de prevenção destes erros (HOEFEL e LAUTERT, 2006).
Os erros de doses com antimicrobianos podem estar associados a falhas no cálculo matemático durante o preparo do medicamento (FRY e DACEY, 2007). No estudo de Marques et al. (2008) os erros de dose foram preocupantes, considerando que em unidades de clínica médica, é comum a internação de pacientes geriátricos, que apresentam diminuição da função hepática e renal, assim como a diminuição do metabolismo e da eliminação dos medicamentos (MERLE et al., 2005; HODGKINSON et al., 2006).
Ainda sobre doses, esta é uma grande preocupação dos profissionais de saúde, em especial às doses superiores à prescrita, o que pode causar graves eventos adversos ao paciente. Porém, também deve-se haver preocupação com a administração de doses inferiores de antimicrobianos. A recorrência de administração de doses superiores ou inferiores, ou com intervalos inadequados em um mesmo paciente são riscos iminentes e podem levar ao insucesso terapêutico, visto que a resistência bacteriana está associada ao uso inadequado desses fármacos (HOEFEL e LAUTERT, 2006). Neste contexto, fica evidente que os erros de dose e de horário podem comprometer a resposta terapêutica ao antimicrobiano (MARQUES et al., 2008).
Hoefel e Lautert (2006) abordaram a interferência dos erros de administração de antimicrobianos, considerando as variáveis farmacocinéticas e farmacodinâmicas e a inter-relação com a resistência microbiana. As autoras alertam que, independentemente do número de vezes em que doses incompletas de antimicrobianos são administradas, o que deve ser considerado é o fato de que o erro de administração pode gerar concentrações plasmáticas inferiores à concentração inibitória mínima, exercendo pressão seletiva sobre o microrganismo, sendo isto um dos fatores de risco para o aparecimento da resistência bacteriana.
O estudo de Marques et al. (2008) demonstrou que a via parenteral foi a mais envolvida nos erros com antimicrobianos, estando presente em 91,3% dos erros. A via parenteral representa a proporção mais significativa no ambiente hospitalar, e erros relacionados com a administração parenteral, principalmente os que envolvem a via endovenosa, podem apresentar ainda maior gravidade, pois a dose é administrada diretamente na corrente sanguínea, com efeito rápido, sendo necessário o monitoramento do paciente pelo risco de ocorrência de reações adversas. Quando administrados em “bolus” ou nos casos de tratamentos prolongados, os níveis plasmáticos do medicamento podem elevar-se e causar toxicidade (SANTELL e COUSINS, 2005). Quando possível, deve-se desenvolver políticas institucionais que estimulem a troca da terapia parenteral, principalmente a intravenosa, pela via oral, a fim de proporcionar maior conforto ao paciente, menor risco de adquirir uma infecção hospitalar pelo uso de cateter, e redução de custos (GUNTEN et al., 2003).
Classes farmacêuticas mais relacionadas com erros
Os medicamentos predominantemente envolvidos em PRMs no estudo de Reis et al. (2013) foram a ranitidina, enoxaparina e meropenem. Esses são prescritos, de modo geral, para pacientes com quadro crítico, por constituírem parte dos protocolos clínicos. Destaca-se que a ranitidina pode ser prescrita para profilaxia da úlcera de estresse e a enoxaparina para profilaxia de trombose venosa profunda. Ou para tratar doenças frequentes nessa população, como o meropenem para infecções por bactérias Gram-negativas (REIS et al., 2013).
Roque e Melo (2012) relataram em seu trabalho, que os eventos adversos estiveram relacionados com a administração de hipoglicemiantes orais, insulina, anticoagulantes, antiagregantes plaquetários, digitálico, contraste radiológico e diurético. O ISMP (Instituto de Segurança Medication Practices) descreve que os anticoagulantes, hipoglicemiantes orais e insulina são medicamentos potencialmente perigosos, ou seja, possuem risco inerente de lesar
o paciente quando existe falha no processo de administração (FREDERICO, 2007). Dessa forma, é necessário o monitoramento atento da ocorrência de eventos adversos (ROQUE e MELO, 2012).
Outros três medicamentos envolvidos em erros clinicamente significantes no estudo de Néri et al. (2011) foram a dipirona, a insulina regular e a digoxina. Dois destes são classificados como medicamentos potencialmente perigosos e associados a erros mais graves (ROSA et al., 2009). Nesse estudo, a maioria dos erros foi potencial, sendo a minoria classificada como potencialmente fatal (NÉRI et al., 2011).
O estudo de Marques et al. (2008) mostrou que entre os antimicrobianos associados com erros estão as cefalosporinas de terceira geração e as penicilinas de amplo espectro, grupos esses que têm contribuído para o aumento da resistência de bactérias produtoras de beta lactactamase. Atualmente, esses microrganismos também representam uma grande preocupação referente à resistência bacteriana (HOUFEL e LAUTERT, 2006). A iniciativa conjunta da equipe de farmácia e de enfermagem em elaborar um manual de utilização de medicamentos abordando aspectos como preparo, esquemas de administração, interações, incompatibilidades e reações adversas, é muito importante, sendo que este material pode contribuir para a segurança da utilização de medicamentos (BUCKNALL, 2007).
Marques et al. (2008) também apontaram que os erros detectados durante a administração de vancomicina, fármaco de intervalo terapêutico estreito, corresponderam a segunda posição em frequência absoluta. Os erros ocorridos foram de dosagem, sendo que a superdosagem de vancomicina pode gerar nefrotoxicidade. Além disso, a sua administração inadequada pode provocar a síndrome do homem do pescoço vermelho, que ocorre devido a erros de diluição e do tempo de administração, trazendo danos ao paciente (KLASCO, 2007). Entretanto, a maior preocupação é com a resistência bacteriana à vancomicina. A redução da sensibilidade de Staphylococcus aureus à vancomicina representa uma grande preocupação,
por se tratar de uma das últimas opções terapêuticas a esse microrganismo. Outra questão preocupante, é a resistência de Enterococcus à vancomicina (MUTO et al., 2003). O surgimento de resistência pode ser favorecido por erros de horário e de dose (MARQUES et al., 2008).
O trabalho de Rosa et al. (2008) mostrou que os erros se concentraram principalmente nos medicamentos heparina (33,3%); fentanil (21,1%) e midazolam (11,4%). A heparina tem sido associada a altas taxas de erros ao longo dos anos, e está entre os dez medicamentos mais frequentes relatados em notificações de erros com danos provocados em pacientes nos Estado Unidos. Entre 1999 e 2002, este medicamento ocupou os primeiros lugares nos registros de erros graves e, em 2002, foi responsável por 9,5% dos erros que causaram lesões nos pacientes (NICOLAI et al., 2004). Nas prescrições de fentanil, a omissão da forma farmacêutica foi o erro mais frequente, uma falha que pode acarretar a troca de uma apresentação pela outra. Este fármaco é um derivado opióide, de grande potência, e seu uso indevido pode acarretar problemas graves para o paciente. A prescrição de midazolam, com a omissão da concentração ou concentração duvidosa, é também relevante por ser utilizado com frequência em terapia intensiva, sendo fundamental a administração da dose correta (ROSA et al., 2008).
Oliveira et al. (2005) relatam que dos medicamentos prescritos porém não administrados no setor de emergência, classificados por grupos de ação farmacológica, 33% faziam parte dos antieméticos, anticonvulsivantes e protetores gástricos; 26% eram antibióticos e anticoagulantes; e 15% eram analgésicos. Entende-se que todos os medicamentos prescritos são importantes para o paciente, porém destaca-se os antibióticos e os anticoagulantes, por serem essenciais no tratamento do setor de emergência, podendo acarretar sérios riscos para o paciente (OLIVEIRA et al., 2005).
