Contrato de Plano de Saúde Odontológico PLANO ESSENCIAL - Pessoa Física

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Contrato de Plano de Saúde Odontológico

PLANO ESSENCIAL - Pessoa Física

Registro de Operadora . . .ANS nº 31.375-1 Registro do Plano . . . .ANS nº 482.486/19-5

I - ATRIBUTOS DO CONTRATO

Art. 1.1. O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços, por intermédio de

rede própria ou contratada, na forma de plano privado de assistência à saúde, prevista no inciso I do art . 1º da Lei nº 9 .656, VISANDO EXCLUSIVAMENTE À COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS DA SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL ODONTOLÓGICA, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª Revisão - CID 10, da Organização Mundial de Saúde, NO QUE SE REFERE À SAÚDE BUCAL, aos beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento .

Art. 1.2. A assistência ora pactuada visa, além da recuperação e manutenção da saúde, também

à prevenção da doença, observando-se a legislação vigente e os termos deste instrumento, em especial, as coberturas contratadas .

Art. 1.3. Este instrumento tem as características de contrato bilateral de adesão, gerando direitos e

obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro (Lei nº 10 .406), estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8 .078), de forma subsidiária .

Art. 1.4. O presente também tem característica de contrato aleatório, assim, a prestação da assistência

objeto deste contrato pode vir ou não a acontecer (acontecimentos incertos), mas se mantêm, de qualquer forma, a obrigação de pagamento integral da contraprestação .

II - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

Art. 2.1. O CONTRATANTE é o beneficiário titular .

Art. 2.2 NO ATO DA CONTRATAÇÃO podem ser inscritos como beneficiários dependentes, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao beneficiário titular:

a) o cônjuge;

b) o filho solteiro, até completar 21 (vinte e um) anos, ou até completar 24 (vinte e quatro) anos,

desde que cursando graduação em nível superior de ensino;

c) o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que ficam

equiparados aos filhos;

d) o convivente, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o

cônjuge, salvo por decisão judicial;

e) os filhos comprovadamente inválidos; e,

f) outros integrantes do grupo familiar que tenham com o beneficiário titular parentesco

consanguíneo, até o terceiro grau, ou por afinidade, até o segundo grau de parentesco .

Parágrafo único. Observadas as condições de inscrição, é assegurada a inclusão do menor de

doze anos, filho adotivo, sob guarda ou tutela, ou ainda, que tenha a paternidade reconhecida, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante, responsável legal ou pelo pai, conforme o caso, desde que a inscrição ocorra em até trinta dias a contar

do ato (adoção, guarda, tutela ou reconhecimento) . Ultrapassado este prazo, o menor cumprirá

integralmente os períodos máximos legais de carência (inciso V do art . 12 da Lei nº 9 .656) .

Art. 2.3. O CONTRATANTE é obrigado a fornecer todos os dados exigidos para envio de cadastro

de beneficiários à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, com nomes, sem abreviações, e qualificação completa de cada um, incluindo data de nascimento, sexo, filiação, endereço residencial, telefone, inscrição no Cadastro de Pessoa Física - CPF, PIS/PASEP (se for o caso), Cartão Nacional de Saúde, carteira de identidade etc ., cabendo sua atualização e complementação, de forma a dar cumprimento às obrigações perante o órgão regulador do setor, sob pena de caracterização de

descumprimento contratual.

Art. 2.4. O pedido de inclusão dos beneficiários constitui declaração da existência de vínculo entre

o CONTRATANTE e o beneficiário dependente, podendo ser solicitada comprovação a qualquer tempo .

Art. 2.5. É vedada a inclusão de beneficiários anteriormente excluídos do plano, sem cumprimento

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do período de cento e oitenta dias de carência para quaisquer coberturas, exceto os casos caracterizados como urgência e emergência, que, após 24 (vinte e quatro) horas da inscrição, terão as coberturas definidas nos termos deste instrumento .

III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

Art. 3.1. A CONTRATADA garantirá acesso às coberturas previstas na regulamentação dos planos

privados de assistência à saúde, especialmente os procedimentos definidos e listados no

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), realizados exclusivamente pelos recursos próprios ou contratados para o

respectivo plano, específicos da segmentação odontológica, visando ao tratamento das doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde, 10ª Revisão, CID-10, exclusivamente relacionadas à saúde bucal,

observadas as diretrizes de utilização, quando houver, os limites, os prazos de carência e as demais

condições estabelecidas neste contrato .

Art. 3.2. A cobertura odontológica compreende os procedimentos realizáveis em consultório,

incluindo exames clínicos, procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, radiologia, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, desde que realizados pelos recursos próprios ou contratados .

Art. 3.3. Quando por imperativo clínico for necessária a utilização de estrutura hospitalar para a

realização de procedimentos previstos neste contrato, estarão cobertos tão somente os honorários e materiais odontológicos utilizados pelo cirurgião-dentista .

Art. 3.4. O beneficiário não poderá exigir a realização de procedimento em determinado prestador

que esteja indisponível, sendo facultado à CONTRATADA o direcionamento do atendimento ao serviço que atenda a necessidade do paciente, desde que coberto pelo contrato .

Art. 3.5. Os procedimentos cobertos, definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para

cada segmentação assistencial, constam do Portal da ANS, no endereço: http://www .ans .gov .br/ planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/ verificar-cobertura-de-plano-de-saude .

Parágrafo único . Caso outros procedimentos, além daqueles definidos no Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sejam incluídos na contratação, constarão da Proposta de Admissão como Serviços e Coberturas Adicionais .

CONSULTA E PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA Código Nomenclatura

81000065 Consulta odontológica inicial

81000030 Consulta odontológica

81000073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria

81000049 Consulta odontológica de urgência - 8h às 20h

81000057 Consulta odontológica de urgência 24 hs - 20h às 8h

11000057 Urgência consulta incluída - 8h às 20h exclusivo para plantonistas

21000057 Urgência consulta incluída - 20h às 8h exclusivo para plantonistas

82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em

região buco-maxilo-facial

82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em

85100048 Colagem de fragmentos dentários

85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos

85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes

85400467 Recimentação de trabalhos protéticos

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82001022 Incisão e drenagem extraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região

buco-maxilo-facial

82001030 Incisão e drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região

buco-maxilo-facial

85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo

82001251 Reimplante dentário com contenção

82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial

82001197 Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular - ATM

82001642 Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM

85200034 Pulpectomia 85200042 Pulpotomia

85200085 Restauração temporária/ tratamento expectante

85300080 Tratamento de pericoronarite

DENTÍSTICA

Código Nomenclatura

85100099 Restauração de amálgama - 1 face

85100102 Restauração de amálgama - 2 faces

85100110 Restauração de amálgama - 3 faces

85100129 Restauração de amálgama - 4 faces ou mais

85100196 Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face

85100200 Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces

85100218 Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces

85100226 Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces ou mais

85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável

PERIODONTIA

85300047 Raspagem supragengival

85300039 Raspagem subgengival/alisamento radicular

85300012 Dessensibilização dentária

82000921 Gengivectomia 82000948 Gengivoplastia

82000212 Aumento de coroa clínica

82000417 Cirurgia periodontal a retalho

82001464 Sepultamento radicular

82000557 Cunha proximal

82000689 Enxerto pediculado

82000662 Enxerto gengival livre

82001073 Odontosecção com preservação do elemento dentário

82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada

82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada

82001685 Tunelização

85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo

85400017 Ajuste oclusal por acréscimo

PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE Código Nomenclatura

84000090 Aplicação tópica de flúor

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84000198 Profilaxia: polimento coronário

84000139 Atividade educativa em saúde bucal

87000016 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com

necessidades especiais

87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores

ODONTOPEDIATRIA

81000014 Condicionamento em odontologia

87000032 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais

84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado

84000031 Aplicação de cariostático

84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva

84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras

83000020 Coroa de acetato em dente decíduo

87000040 Coroa de acetato em dente permanente

83000046 Coroa de aço em dente decíduo

87000059 Coroa de aço em dente permanente

83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo

87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente

83000089 Exodontia simples de decíduo

83000127 Pulpotomia em dente decíduo

83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo

84000201 Remineralização

85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face

85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces

ENDODONTIA

85200166 Tratamento endodôntico unirradicular

85200140 Tratamento endodôntico birradicular

85200158 Tratamento endodôntico multirradicular

85200115 Retratamento endodôntico unirradicular

85200093 Retratamento endodôntico birradicular

85200107 Retratamento endodôntico multiirradicular

85200131 Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta

85200123 Tratamento de perfuração endodôntica

85200050 Remoção de corpo estranho intracanal

85100056 Curativo de demora em endodontia

CIRURGIA

82000875 Exodontia simples de permanente

82000832 Exodontia para finalidade ortodôntica

82000816 Exodontia a retalho

82000859 Exodontia de raiz residual

82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica

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82001715 Ulotomia 82001707 Ulectomia

82000255 Biópsia de lábio

82000239 Biópsia de boca

82000263 Biópsia de língua

82000247 Biópsia de glândula salivar

82000271 Biópsia de mandíbula

82000280 Biópsia de maxila

82001103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial

82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo

82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial

82000395 Cirurgia para tórus palatino

82000352 Cirurgia para exostose maxilar

82000387 Cirurgia para tórus mandibular - unilateral

82000360 Cirurgia para tórus mandibular - bilateral

82000182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada

82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada

82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada

82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada

82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada

82000158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada

82000883 Frenulectomia labial 82000905 Frenulotomia labial 82000891 Frenulectomia lingual 82000913 Frenulotomia lingual 82000298 Bridectomia 82000301 Bridotomia

82001286 Remoção de dentes inclusos /impactados

82001294 Remoção de dentes semi-inclusos /impactados

82001391 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco maxilo facial

82001634 Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução

82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial

82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na

82001618 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos moles na região

buco-maxilo-facial

82000743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial

82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos

82000808 Exérese ou excisão de rânula

82000794 Exérese ou excisão de mucocele

82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar

82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária

82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária

82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal

82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal

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PRÓTESE

85400556 Restauração metálica fundida

85200077 Remoção de núcleo intrarradicular

85400505 Remoção de trabalho protético

85400220 Núcleo metálico fundido/ seccionado

85200026 Preparo para núcleo intrarradicular

85400262 Pino pré fabricado

85400211 Núcleo de preenchimento

85400076 Coroa provisória com pino

85400084 Coroa provisória sem pino

85400114 Coroa total em cerômero dentes anteriores

85400149 Coroa total metálica

RADIOLOGIA

81000294 Levantamento Radiográfico (exame radiodôntico)

81000421 Radiografia periapical

81000375 Radiografia interproximal - bite-wing

81000383 Radiografia oclusal

81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)

DIAGNÓSTICO BUCAL (PATOLOGIA) Código Nomenclatura

82000441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo- facial

8043 Proservação

TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO Código Nomenclatura

81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial

81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial

81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial

81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial

84000228 Teste de capacidade tampão da saliva

84000244 Teste de fluxo salivar

84000252 Teste de pH salivar

IV - EXCLUSÃO DE COBERTURA

Art. 4.1. ESTÃO EXCLUÍDOS DA COBERTURA OS PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA SEGMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), OU SEM A OBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO,

bem como, exemplificativamente:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

III - fornecimento de material para tratamento domiciliar; ou quaisquer medicamentos;

IV - serviços com metais preciosos e/ou porcelanas fundidas; ou quaisquer próteses sem metal na sua estrutura/composição (metalfree);

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ressalvados os casos de urgência/emergência quando houver a impossibilidade de atendimento por profissionais cooperados ou contratados;

VI - tratamentos de endodontia sem indicação clínica, em especial para fins exclusivamente protéticos;

VII - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;

VIII - atendimentos em caso de cataclismos, guerras e comoções internas quando declaradas pela autoridade competente;

IX - procedimentos clínicos, inclusive substituição de restaurações, ou cirúrgicos, sem indicação clínica;

X - despesas odontológicas efetuadas antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências ou sem a autorização prévia, quando se fizer necessária;

XI - procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da área geográfica de abrangência contratada;

XII - todos os procedimentos das especialidades de ortodontia e atos de implante e prótese ou fornecimento de aparelhos ortopédicos e ortodônticos;

XIII - consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência;

XIV - estrutura hospitalar ou qualquer despesa com honorários de anestesistas (profissional médico), mesmo para pacientes com necessidades especiais;

XV - quaisquer serviços odontológicos executados em ambiente hospitalar, excetuando apenas os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução dos procedimentos cobertos passíveis de serem executados em consultórios, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; estão excluídas da cobertura as despesas com serviços odontológicos executados em ambiente hospitalar decorrentes de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial; XVI - despesas não vinculadas diretamente à cobertura deste instrumento .

V – DURAÇÃO DO CONTRATO

Art. 5.1. Este contrato terá vigência inicial de doze meses, cuja contagem se iniciará na data de sua

assinatura ou da Proposta de Admissão, ou ainda, a partir do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro .

Art. 5.2. Salvo manifestação em contrário do CONTRATANTE, com antecedência mínima de trinta dias, o presente contrato tem renovação automática, por prazo indeterminado, a partir do

vencimento do prazo inicial de vigência, não sendo cobrada qualquer taxa ou outro valor a título de renovação .

VI - PERÍODOS DE CARÊNCIA

Art. 6.1. Os beneficiários não terão direito às coberturas contratadas antes de cumpridos os períodos

de carência .

§1º O início da contagem do período de carência dar-se-á na data de início de vigência do presente

contrato para o beneficiário incluído no momento da contratação, ou se posteriormente, na data de sua inclusão no plano .

§2º Quando prevista a inscrição de dependentes, os períodos de carência terão início na data de

inclusão destes no plano .

Art. 6.2. Os períodos máximos de carência para acesso às coberturas dos procedimentos são:

I - vinte e quatro horas para os casos de urgência e emergência, observado o disposto neste

instrumento;

II - cento e oitenta dias para os demais casos .

Parágrafo único . Eventual redução dos períodos de carência, bem como a definição de

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VII - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

Art. 7.1. São consideradas Doenças ou Lesões Preexistentes aquelas que o beneficiário ou seu

representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde . Pelas características da segmentação ora contratada (exclusivamente odontológica), segundo as normas da regulamentação dos planos privados de assistência à saúde vigentes, não há restrição de cobertura em decorrência das doenças ou lesões preexistentes .

VIII – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Art. 8.1. É garantida a cobertura para atendimentos de urgência/emergência odontológica dos

seguintes procedimentos:

I - curativo em caso de hemorragia bucal;

II - curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose; III - imobilização dentária temporária;

IV - recimentação de peça protética; V - tratamento de alveolite;

VI - colagem de fragmentos;

VII - incisão e drenagem de abscesso extra-oral; VIII - incisão e drenagem de abscesso intra-oral; IX - reimplante de dente avulsionado .

REEMBOLSO

Art. 8.2. Nos atendimentos de urgência/emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou contratados pela UNIODONTO, é garantido ao beneficiário o reembolso das despesas

decorrentes dos procedimentos listados no artigo anterior .

Parágrafo único . O reembolso será efetuado, no montante despendido pelo beneficiário, limitado

aos valores fixados contratualmente, que não será inferior à média dos valores que a UNIODONTO remunera a rede de prestadores deste plano, – no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da completa apresentação, pelo beneficiário, dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos, na hipótese de o pagamento não ser integral ao dispêndio:

a) solicitação de reembolso em formulário próprio;

b) orçamento datado e assinado pelo cirurgião-dentista assistente, declarando todos os dados

pessoais do beneficiário, diagnóstico, descrição e justificativa dos procedimentos realizados;

c) recibo assinado pelo cirurgião-dentista assistente, com descrição dos valores individualizados por

procedimentos realizados, acusando o recebimento da quantia combinada, contendo o número de sua inscrição no Conselho Regional de Odontologia (CRO), no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF), seu Código Brasileiro de Ocupação (CBO), e endereço, com registro no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) .

Art. 8.3. Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência.

Art. 8.4. O beneficiário perderá o direito ao reembolso decorridos doze meses da data do evento.

IX - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

Art. 9.1. Para acesso às coberturas assistenciais contratadas, os beneficiários devem observar os

mecanismos de regulação adotados pela CONTRATADA para gerenciar e regular a demanda de utilização dos serviços .

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Contrato de Plano de Saúde Odontológico

DO CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO

Art. 9.2. A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários o cartão individual de identificação referente

ao plano contratado, com descrição de suas características, cuja apresentação, acompanhada

de documento de identidade, legalmente reconhecido, assegurará a fruição dos direitos e vantagens deste contrato, desde que o beneficiário esteja regularmente inscrito, podendo a CONTRATADA adotar, sempre que necessário, novo sistema operacional de atendimento .

Parágrafo único . Caso haja necessidade de segunda via do Cartão Individual de Identificação este

deverá ser solicitado por escrito e retirado na sede da UNIODONTO, mediante pagamento do

respectivo valor definido na Proposta de Admissão .

DAS CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

Art. 9.3 . Para o atendimento dos procedimentos cobertos, o beneficiário, consultando previamente a

relação da rede própria ou contratada, escolherá o cirurgião-dentista integrante da rede UNIODONTO que atue na área de cobertura geográfica do plano, marcando dia e hora para consulta, e se dirigirá a seu consultório .

§1º O cirurgião-dentista lavrará plano de tratamento dos atos odontológicos que o beneficiário

deverá protocolizar na UNIODONTO para aprovação, antes de sua execução, exceto nos casos de urgência/emergência em que o atendimento será imediato .

§2º Aprovada a realização do tratamento, sua execução deverá ser agendada pelo beneficiário

diretamente com o cirurgião-dentista que a propôs .

Art. 9.4. Caso o beneficiário tenha dificuldade de acesso a alguma cobertura prevista neste plano, deverá entrar em contato com a CONTRATADA, que o direcionará ao prestador que executará o procedimento.

Art. 9.5. Todos os procedimentos, exceto os casos de urgência/emergência, requerem autorização prévia para sua realização .

Parágrafo único. Caso seja necessária a realização de perícia, o beneficiário será orientado a comparecer a local específico, dependendo da especialidade do atendimento.

Art. 9.6. Os exames complementares de diagnóstico previstos no rol odontológico são garantidos

por meio da rede própria ou credenciada pela operadora para atendimento ao plano contratado .

Parágrafo único . Desde que executados na rede de prestadores do plano e atendidas as condições

contratuais, estará garantida a cobertura dos procedimentos de diagnósticos, ainda que o profissional solicitante não pertença à rede própria ou contratada da operadora .

Art. 9.7. O beneficiário, ao utilizar-se dos serviços, deverá confirmar as informações, em razão do processo dinâmico de substituição dos prestadores da rede disponibilizada ao plano contratado . As atualizações estarão disponíveis na sede da CONTRATADA ou pela Internet (portal

corporativo da operadora ou aplicativo para smartphones) .

DA PERÍCIA

Art. 9.8. O BENEFICIÁRIO ESTÁ OBRIGADO A SE SUBMETER A PERÍCIA odontológica sempre que

solicitado pela CONTRATADA, que avaliará sua elegibilidade às coberturas definidas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, contemplado neste contrato .

§1º A UNIODONTO, quando da apresentação do plano de tratamento e/ou no término do serviço,

poderá realizar auditoria odontológica, submetendo o beneficiário a exame, como instrumento de controle técnico e operacional dos tratamentos, visando a observar a necessidade e a indicação clínica, e a efetiva realização do procedimento .

§2º Na aplicação da auditoria odontológica inicial, é garantido ao beneficiário o atendimento pelo

profissional avaliador no prazo de um dia útil, a partir do recebimento da solicitação para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação ou, em prazo inferior, quando caracterizada urgência .

DA JUNTA DE PROFISSIONAIS

Art . 9 .9 . A CONTRATADA poderá divergir da solicitação do cirurgião-dentista assistente, e, assim ocorrendo, estará garantida a definição do impasse por meio de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por profissional da operadora e por um terceiro, escolhido

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Contrato de Plano de Saúde Odontológico

de acordo com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a este respeito, cuja remuneração ficará a cargo da OPERADORA .

DA DIVULGAÇÃO DA REDE

Art. 9.10. Neste ato é disponibilizado ao CONTRATANTE o Manual do Beneficiário, informando a

relação dos cirurgiões-dentistas cooperados, devendo, contudo, o beneficiário, ao utilizar-se dos serviços, confirmar as informações nele contidas em razão do processo dinâmico do quadro de cooperados e da rede contratada .

Parágrafo único . As informações atualizadas da rede de prestadores podem ser acessadas pela

Internet no endereço http//www .uniodontosjc .com .br, ou aplicativo para smartphones .

DO REDIMENSIONAMENTO DE REDE

Art. 9.11. A CONTRATADA poderá alterar qualquer prestador de serviço da sua rede assistencial,

observada a regulamentação a respeito .

Parágrafo único. A eventual redução do número de prestadores da rede do plano não implica qualquer direito de redução dos valores fixados .

X - FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE

Art. 10.1. Os valores previstos neste contrato são pré-estabelecidos, isto é, a contraprestação

pecuniária é fixada antes da utilização das coberturas contratadas .

§1º Todos os pagamentos deverão ser realizados até seus respectivos vencimentos na sede da

CONTRATADA, em moeda corrente e à vista, podendo ser adotada a forma e a modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver, não estando o cooperado ou qualquer outro prestador autorização a receber ou negociar valores em nome da UNIODONTO .

§2º Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento

poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente .

§3º Se o CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua

obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na sede da UNIODONTO para que não se sujeite às consequências da mora .

Art. 10.2. O CONTRATANTE se obriga a pagar à CONTRATADA, por usuário inscrito, o valor da

inscrição e as mensalidades .

§1º A inscrição, a ser paga uma única vez, juntamente com a primeira mensalidade que se vencer,

corresponde ao valor atribuído à remuneração pelos custos de implantação do plano: cadastramento dos beneficiários, expedição de documentação, Cartões Individuais de Identificação etc .

§2º As mensalidades correspondem às contraprestações sucessivas e mensais pelo plano ora

contratado, exceto se definido de forma diversa na Proposta de Admissão .

§3º O valor da inscrição e das mensalidades constam da Proposta de Admissão .

Art. 10.3. Ocorrendo impontualidade no pagamento dos valores contratados, serão cobrados juros

de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária de acordo com a variação do IGP-M (Índice Geral de Preços do Mercado) da Fundação Getúlio Vargas, ou outro índice que vier a substituí-lo, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2 % (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado, e ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais, sem prejuízo de suspensão do contrato

ou sua rescisão, a critério da CONTRATADA .

Art. 10.4. O inadimplemento dos valores contratados poderá acarretar a inscrição do CONTRATANTE

em cadastro de restrição ao crédito .

XI - DO REAJUSTE E/OU REVISÃO

Art. 11.1. Os valores das mensalidades foram fixados levando-se em consideração os custos dos serviços colocados à disposição dos beneficiários, a frequência prevista de utilização

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Contrato de Plano de Saúde Odontológico

desses serviços, o prazo contratual, os procedimentos não cobertos, os eventuais períodos de carências, a idade do beneficiário, os limites, eventual valor e/ou percentual de coparticipação e a carga tributária que hoje recai sobre as cooperativas de trabalho odontológico, assim, quaisquer alterações desses itens ensejarão novos valores .

Art. 11.2. Nos termos da lei, o valor das mensalidades e inscrições será reajustado anualmente, observada a variação do Índice de Preços ao Consumidor do Setor Saúde, da Fundação Instituto

de Pesquisas Econômicas (IPC-Saúde/FIPE), no período, ou se este índice deixar de ser divulgado,

adotar-se-á outro que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período.

§1º Caso a legislação autorize o reajustamento em período inferior a doze meses, a mesma terá aplicação imediata sobre este contrato.

§2º Independentemente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas mensalidades terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do presente contrato, entendendo-se esta como data base única.

Art. 11.3. Além da atualização prevista no artigo anterior, desde que não esteja vedado pela

regulamentação, o valor das mensalidades poderá ser revisto, anualmente, de forma

complementar, de modo a recompor o equilíbrio econômico do contrato, quando houver utilização dos procedimentos acima da média prevista (75%), ou aumento dos custos dos insumos que compõem a assistência contratada, ou ainda acréscimo de novos procedimentos ou métodos de elucidação diagnóstica e tratamentos.

§1º Os parâmetros da revisão técnica para a recomposição dos valores, a cada período de doze

meses, estão definidos na fórmula abaixo,

onde: R = Reajuste

S = Sinistros (despesas geradas pela utilização dos serviços)

M = Mensalidades (receita recebida, não fazendo parte desse item os valores da taxa de inscrição)

§2º Fica estipulado entre as partes contratantes que também serão computados para o cálculo da

sinistralidade, todos os custos suportados pela CONTRATADA no período de apuração, inclusive os decorrentes de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), determinado em processo administrativo instaurado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme normas aplicáveis à espécie .

Art. 11.4. Em caso de não aplicação do reajuste no mês de sua incidência, por qualquer motivo, será

emitida cobrança complementar relativa às diferenças do reajustamento retroativo .

Art. 11.5. Os reajustes e revisões das mensalidades deste contrato serão comunicados à Agência

Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme determinado pela regulamentação em vigor .

XII - FAIXAS ETÁRIAS

Art. 12.1. Este contrato não tem seus preços fixados por faixa etária, assim, não há alteração de valores das contraprestações em decorrência da idade dos beneficiários.

XIII - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

Art. 13.1. O beneficiário que, por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição, será excluído do contrato.

Art. 13.2. Os beneficiários também serão excluídos ocorrendo fraude por: I - qualquer ato ilícito praticado na utilização do objeto deste instrumento; II - utilização indevida do cartão individual de identificação do beneficiário;

R = S + 1,15 X -0,75 -1 x 100 M

{

[ (

S

(

[

{

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Contrato de Plano de Saúde Odontológico

III - omissão ou distorção de informações em prejuízo da operadora ou do resultado de perícias

ou exames, quando necessários;

IV - descumprimento das condições pactuadas, sem prejuízo das demais penalidades previstas

neste instrumento .

Parágrafo único. No conceito de fraude inclui-se a má-fé e deslealdade, o esquecimento voluntário para postergar a informação, a mentira etc.

Art. 13.3. É obrigação do Titular recolher os cartões individuais de identificação dos beneficiários excluídos do plano ou outros documentos fornecidos pela operadora, e encaminhá-los à sede

da CONTRATADA, respondendo, sempre, sob todos os aspectos, pelos prejuízos resultantes

do uso indevido desses documentos, estando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CONTRATADA, a partir da exclusão do beneficiário .

§1º Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos beneficiários que perderam essa condição, por exclusão ou término do contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não sejam beneficiários, com ou sem o conhecimento destes.

§2º O uso indevido do cartão de identificação, de qualquer beneficiário, a critério da CONTRATADA, ensejará pedido de ressarcimento das despesas e indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, e suas consequências, ainda que o ato tenha sido praticado sem o seu conhecimento.

Art. 13.4. A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo

assegurado aos dependentes já inscritos, desde que assumidas as obrigações decorrentes, o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, exceto nas hipóteses de rescisão unilateral por fraude ou não-pagamento da mensalidade .

XIV - RESCISÃO/SUSPENSÃO

Art. 14.1. Será rescindido este contrato se houver atraso no pagamento da contraprestação por

período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o CONTRATANTE tenha sido notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, sem prejuízo do direito de a CONTRATADA requerer judicialmente a quitação dos valores devidos, com suas consequências moratórias .

§1º Caso o CONTRATANTE seja notificado após o quinquagésimo dia de inadimplência terá, sempre,

no mínimo, dez dias para efetuar o pagamento do seu débito e evitar a rescisão do contrato .

§2º Sendo permitida a redução do período de inadimplência (60 dias), este contrato se adaptará às

novas condições .

Art. 14.2. Rescinde-se também este contrato, independentemente de notificação judicial, ocorrendo

fraude por:

a) qualquer ato ilícito praticado pelos beneficiários, na utilização do objeto deste contrato;

b) utilização indevida do cartão individual de identificação, assim entendido, também, a sua

utilização por terceiros;

c) omissão ou distorção de informações em prejuízo da CONTRATADA ou do resultado de perícias

ou exames, quando necessários;

d) descumprimento das condições contratuais, sem prejuízo das demais penalidades previstas neste

contrato .

Parágrafo único . No conceito de fraude inclui-se a má-fé, a deslealdade, o esquecimento voluntário

para postergar a informação, a mentira etc .

Art. 14.3. O beneficiário titular poderá solicitar o cancelamento do contrato das seguintes formas: I - presencialmente, na sede da CONTRATADA, em seus escritórios regionais ou nos locais por ela

indicados;

II - por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela CONTRATADA; ou

III - por meio da internet, mediante acesso ao Portal de Informações do Beneficiário da Saúde

Suplementar - PINSS no portal corporativo da CONTRATADA .

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Contrato de Plano de Saúde Odontológico

período da vigência inicial, este se obriga a pagar à CONTRATADA multa pecuniária equivalente a 20% (vinte por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até se completarem os doze

meses iniciais, que servirá como patamar mínimo de perdas e danos, ressalvando o seu direito de exigir indenização suplementar, tal como autoriza o parágrafo único do artigo 416 do Código Civil (Lei nº 10 .406) .

Parágrafo único. Estando vigente por prazo indeterminado, poderá ser o contrato denunciado pelo CONTRATANTE, sem ônus .

Art. 14.5. A responsabilidade da CONTRATADA sobre os atendimentos iniciados durante a vigência do contrato cessa na data do pedido de cancelamento, ou no dia convencionado entre as partes, correndo as despesas a partir daí por conta do CONTRATANTE.

Art. 14.6. É obrigação do CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste contrato, providenciar a devolução de todos os cartões de identificação dos beneficiários, e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo, sempre, sob todos os aspectos, pelas despesas e prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos.

XV - DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 15.1. Integram a presente contratação a Tabela Referencial, o guia do beneficiário, Guia de

Leitura Contratual e a Proposta de Admissão .

Art.15.2. Os beneficiários com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes

e crianças até cinco anos têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos .

Art. 15.3. Na eventualidade de insatisfação quanto ao plano ou atendimento dos profissionais e

empregados da operadora, o CONTRATANTE deverá encaminhar reclamação escrita à sede da

CONTRATADA, para a devida apuração .

Art. 15.4. A CONTRATADA não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços não

cobertos pelo contrato ou, quando houver cobertura, eventualmente utilizados de maneira diversa da pactuada, tais como: dentro do período de suspensão ou cumprimento de carência, após o término da relação contratual ou atendimento a beneficiário excluído do plano, ou ainda, em fraude; obrigando-se o CONTRATANTE a reembolsar à CONTRATADA quaisquer valores que esta despender nessas condições .

Art. 15.5. O CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a

CONTRATADA, mesmo em caso de atendimento por outras cooperativas integrantes do SISTEMA NACIONAL UNIODONTO .

Art. 15.6. Ocorrendo a perda ou extravio de qualquer documento entregue aos beneficiários, o CONTRATANTE deverá comunicar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para cancelamento ou,

quando for o caso, emissão de segunda via . O cancelamento só terá validade quando recebido por escrito, pela CONTRATADA .

Art. 15.7. A CONTRATADA poderá valer-se da inserção de mensagens no documento de cobrança

das contraprestações como meio de veiculação de seus comunicados .

Art. 15.8. Se qualquer das partes, em benefício da outra, permitir, mesmo por omissão, a inobservância

no todo ou em parte de qualquer das cláusulas e condições deste contrato, tal fato não poderá liberar, desonerar ou de qualquer forma afetar ou prejudicar essas mesmas cláusulas e condições, as quais permanecerão inalteradas, como se nenhuma tolerância houvesse ocorrido, não implicando perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado .

Art. 15.9. Poderá a CONTRATADA exigir documentação comprobatória das declarações do

CONTRATANTE .

Art. 15.10 . O CONTRATANTE, por si e por seus dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar

todas as informações cadastrais, inclusive quanto aos atendimentos, solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde, bem como a obter o diagnóstico sempre que necessário, tanto para fins de reembolso aos beneficiários como para fins de informações assistenciais . Ficam desde já autorizadas essas informações, que serão prestadas pela rede de atendimento, e utilizarão da

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Contrato de Plano de Saúde Odontológico

codificação expressa na CID - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª Revisão, ou fornecerão relatórios detalhados .

Parágrafo único. A CONTRATADA se compromete a observar a legislação relativa ao sigilo técnico,

sendo responsável em tomar todas as precauções necessárias para sua observância no fluxo de informações obtidas em decorrência das atividades descritas no objeto deste instrumento .

Art. 15.11. Este contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente nesta

data, assim, qualquer alteração das normas que implique a necessária modificação do que aqui foi avençado, sujeitará a novo ajuste das condições, inclusive com possíveis reflexos na contraprestação .

Parágrafo único. As partes destacam que a responsabilidade da CONTRATADA limita-se à cobertura definida expressamente neste instrumento, considerando-se o rol de procedimentos taxativo para efeito de compreensão dos direitos dos beneficiários, portanto, qualquer especialidade, procedimento clínico, exames complementares e serviços auxiliares não expressamente incluídos neste contrato ou no rol de procedimentos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não têm cobertura.

Art. 15.12. O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa, em favor da CONTRATADA, quaisquer despesas decorrentes de atendimentos prestados aos beneficiários, cessadas as responsabilidades da CONTRATADA, independentemente da data de início do tratamento, bem como aquelas coberturas deferidas liminar ou cautelarmente em procedimento judicial, e posteriormente revogadas ou decididas em contrário, e ainda, os procedimentos não cobertos explicitamente por este instrumento.

Art. 15.13. Depois da devida notificação de inadimplência, débitos não pagos ensejarão a inscrição do nome do beneficiário titular e do responsável financeiro, se for o caso, nos serviços de proteção ao crédito.

Parágrafo único. Para efeito de validade da notificação para inscrição do nome do beneficiário/ responsável financeiro nos serviços de proteção ao crédito, bastará a comprovação do envio do comunicado ao último endereço que constar em seu cadastro fornecido à CONTRATADA, sem que seja necessária a comprovação do efetivo recebimento da correspondência, ou verificação

de o notificado ainda ser domiciliado no referido endereço (Súmula STJ nº 404) .

DAS DEFINIÇÕES

Art. 15.14. Para os efeitos deste contrato, são adotadas as seguintes definições:

I - CONTRATANTE: é a pessoa física que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde para os beneficiários . Beneficiário titular .

II - CONTRATADA: é a OPERADORA de planos privados de assistência à saúde, que se obriga, na qualidade de mandatária de seus cooperados, a garantir a prestação de serviços de assistência à saúde aos beneficiários do plano contratado, nos termos deste instrumento, por meio dos médicos cooperados e de rede própria, ou por ela contratada .

III - BENEFICIÁRIO ou USUÁRIO: é a pessoa física inscrita no plano privado de assistência à saúde que usufruirá os serviços ora pactuados, na qualidade de titular ou dependente .

Art. 15.15. Também são assim definidos:

I - ACIDENTE PESSOAL: é o evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico .

II - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde .

III - ATENDIMENTO AMBULATORIAL: é aquele executado no âmbito do ambulatório consultório, incluindo a realização de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento .

IV - CARÊNCIA: é o período ininterrupto, contado a partir do início de vigência do contrato, ou da data da adesão ao plano, durante o qual os beneficiários não têm direito às coberturas contratadas . V - CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: é a cédula onde se determina a identidade do

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Contrato de Plano de Saúde Odontológico

beneficiário (nome, data de nascimento, código de inscrição na cooperativa contratada etc .) e é, também, o comprovante de sua inscrição no plano .

VI - CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão . IMPORTANTE: os procedimentos cobertos por este contrato são somente aqueles relacionados no Rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS da respectiva segmentação assistencial contratada .

VII - CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU): é um órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar, acompanhar as ações e o funcionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS .

VIII - CONTRAPRESTAÇÃO: valor pago à CONTRATADA em contrapartida às obrigações assumidas, podendo ser fixa e mensal (mensalidade) ou ainda em razão da utilização específica da cobertura . IX - CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL/FAMILIAR: é um contrato de livre adesão, cujo CONTRATANTE é uma pessoa física, com ou sem inclusão de seu grupo familiar .

X - CONTRATAÇÃO COLETIVA EMPRESARIAL: é aquele que oferece cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação de emprego ou estatutária, podendo abranger ainda, conforme previsão contratual, os sócios, administradores, demitidos, aposentados, agentes políticos, trabalhadores temporários, estagiários, menores aprendizes, e respectivos grupos familiares .

XI - CONTRATAÇÃO COLETIVA POR ADESÃO: é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com a pessoa jurídica contratante de caráter profissional, classista ou setorial, tais como conselhos profissionais e entidades de classe, sindicatos, associações profissionais, cooperativas que congreguem membros de categorias, podendo abranger, conforme previsão contratual, os respectivos grupos familiares .

XII - CONVIVENTE: é a pessoa que vive em união estável com outrem em intimidade, familiaridade, concubinato ou mancebia; amigado; amasiado; companheiro .

XIII - COPARTICIPAÇÃO: é o montante em termos percentuais ou valores monetários, para cada procedimento realizado, que, quando ocorrer, constituir-se-á parte integrante da mensalidade . Mecanismo financeiro de regulação .

XIV - CUSTO OPERACIONAL: é a denominação genérica do pagamento realizado após a prestação dos serviços de assistência à saúde, cujo valor é aferido através da Tabela de Referência (podendo ser acrescido de um percentual a título de despesas administrativas) .

XV - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) e DIRETRIZES CLÍNICAS (DC): definem critérios cujo atendimento é condição para que haja direito à cobertura dos procedimentos específicos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); sem o cumprimento das exigências (critérios das diretrizes) a operadora não estará obrigada a dar a cobertura do procedimento .

XVI - ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência .

XVII - EMERGÊNCIA: é o evento que implicar risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o beneficiário .

XVIII - EVENTO: de ocorrência ou serviço de assistência à saúde coberto por este contrato . procedimento .

XIX - EXAME: é o procedimento complementar que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário .

XX - GUIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE: é a relação de serviços próprios e contratados pela operadora . XXI - MENSALIDADE: é a quantia a ser paga mensalmente à CONTRATADA, em face das coberturas e coparticipação pecuniária previstas no contrato; contraprestação .

XXII - PLANO: é a opção de coberturas adquirida pelo(a) CONTRATANTE; produto .

XXIII - PRÓTESE: é a peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função .

XXIV - RECURSOS, REDE ou SERVIÇOS CONTRATADOS ou CREDENCIADOS PELA OPERADORA: são aqueles colocados à disposição do beneficiário pela CONTRATADA, para atendimento da cobertura

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Contrato de Plano de Saúde Odontológico

Assinatura do Contratante

contratada, mas que não são realizados pelos cirurgiões-dentistas cooperados ou pela rede própria da cooperativa, e sim, por terceiros .

XXV - RECURSOS, REDE ou SERVIÇOS PRÓPRIOS: todo recurso físico, clínica ou laboratório, de propriedade da CONTRATADA, e ainda, profissional assalariado ou cooperado da CONTRATADA . XXVI - RESPONSÁVEL FINANCEIRO: é a pessoa que assume, de forma solidária, as obrigações contratuais, ainda que não esteja inscrita no plano privado de assistência à saúde .

XXVII - ROL DE PROCEDIMENTOS: é a lista editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que referencia os procedimentos básicos obrigatórios, individualizados para as segmentações especificadas (ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, odontológica) . XXVIII - SISTEMA NACIONAL UNIODONTO: é o conjunto de todas as UNIODONTOs, cooperativas de trabalho odontológico, regida pela Lei nº 5 .764, de 16 de dezembro de 1971, criada e dirigida por cirurgiões-dentistas, constantes da relação entregue à CONTRATANTE, associadas entre si ou vinculadas contratualmente, para a prestação de serviços aos beneficiários .

XXIX - TABELA DE REFERÊNCIA ou REFERENCIAL: é a lista indicativa de procedimentos e seus respectivos valores, aplicada às hipóteses em que seja necessária a aferição de preços dos serviços de assistência à saúde, utilizada para fins de reembolso, de acordo com as condições expressas no contrato .

XXX - URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal .

XVI - ELEIÇÃO DE FORO

Art. 16.1. Fica eleito o foro do domicílio da(o) CONTRATANTE para dirimir qualquer demanda sobre

o presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja .

São José dos Campos, _____ de ____________________ de 20____ .

UNIODONTO DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO ODONTOLÓGICO