Ciênc. saúde coletiva vol.1 número1

Políticas d e S a ú d e n o Brasil o u R e c u s a n d o o

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Apartheid

S a n i t á r i o

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J a ir n ilson Silva P a i m

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A

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firmar sem ser cúmp lice, criticar sem

d esertar. Esta é uma d as frases q ue

serviu d e fro ntispício para o texto d e Elizabeth

Barro s so bre p o lítica d e saúd e no Brasil

(Bar-ro s, 1996). Creio q ue ela exp ressa,

sintetica-mente, o sentimento e a p o sição d e muito s

d o s que lutaram p o r uma Refo rma Sanitária

e q ue buscam, na militância e no estud o da

História b em c o m o da so cied ad e brasileira,

as razõ es d o s seus imp asses e, ao m esm o

temp o , a energia para não d esertar.

O artigo q ue o ra co m entam o s traz exp

lí-cita uma recusa às

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id eo lo gia neo liberal, cujas p o líticas d

esastra-das p assam a ser ad ministrad as, tam bém no

Brasil, p ela so cial-d emo cracia. O s p ró p rio s

o rg anism o s financeiro s internacio nais q u e

receitaram as p o líticas d e ajuste m acro eco

-nô m ico já c o m eç am a rec o nhec er o s seus

efeito s p erv erso s. Ora, se é inco mp atív el o

"ajuste c o m face humana", tal c o m o d

enun-cia o índ ice d e d esenv o lv im ento hu m ano

(IDH), p o r q ue o g o v erno insiste em tais

po líticas?

A ind ig nação co ntid a nessa p ergunta não

cheg a a esco nd er a sua ing enuid ad e. Mais d o

que id eo lo gia e transfo rmação pro d utiva, a

g lo baliz ação eng end ra e maneja um v o lume

inco mensurável d e capital financeiro que p o d e

migrar d e um p aís para o utro num simp les

to que d e uma tecla d o co mp utad o r. A s p o

líticas ec o nô m ic as e so ciais d o Estad o N acio

-nal p assam a ser secund árias na c o nd u ç ão ¬

d o sistema. A liás, a p ró p ria id éia d e Estad o

N acio nal to rna-se uma ficção na med id a em

q ue é red uzid o d rasticamente o esp aç o d e

g o v ernabilid ad e d e suas instituiçõ es. Co

nse-q üentem ente, uma p o lítica esp erta d e

ajustar-se à "no v a o rd em " e, simultaneamente,

am-pliar o grau d e auto no mia relativa da ação

estatal, além d e co ntrad itó ria tend e a ser

ineficaz. N o c aso d o atual g o v erno brasileiro ,

esta fó rmula é exercitad a ap enas na sua

pri-meira metad e. Na realid ad e, não é p ercep

tí-v el o e m p e n h o no sentid o d e garantir a

auto no mia relativa d o Estad o face às classes

so ciais em luta, muito m eno s d iante d o s

in-teresses imed iato s d o cap ital d aqueles q ue

d efinem as regras d o jo g o mund ial. Po rtanto ,

não v ejo p o ssibilid ad es d e co nstrução , no s

marco s d esse g o v erno , d e uma no v a po lítica

so cial, so bretud o se fo rem co nsid erad as as

suas bases atuais d e sustentação p o lítica no

Co ng resso e na so cied ad e.

Uma so cied ad e q u e sem p re d isp ô s d e

uma cid ad ania restrita e regulad a — tud o

para a Casa Grand e e nad a p ara a Senzala —

e q ue não cheg o u a c o nhec er o Welfare State,

enfrenta sérias d ificuld ad es ao co brar d o g o

v erno uma reo rientação da sua p o lítica so

-cial. A s co nquistas estabelecid as na Co

nstitui-ç ão d e 1988, q uand o não rid icularizad as p elas

elites e p ela míd ia, são visualizad as através

d e um "SUS q u e não d eu certo ". N ão cheg

a-m o s a v er ua-ma crise d o Estad o d e Bea-m-estar

sim p lesm ente p o rq ue nunca o tiv emo s. O

q ue sem p re c o nhec em o s fo i um "estad o d e

mal-estar", c o m a c o m p etênc ia d e p o stergar

e excluir a maio ria d o s brasileiro s, seja no s ¬

ciclo s d e crescim ento o u d e recessão , d o s

bens e serv iço s p ro d uzid o s p ela ec o no m ia.

Po rtanto , não tenho g rand es ilusõ es q uanto

ao Estad o brasileiro e à sua buro cracia, sejam

eles fraco s o u fo rtes. Mas c o nc o rd o , em

li-nhas gerais, c o m a id éia d e Barro s d e q ue

"no co ntexto d e c o nc entraç ão d e cap ital e

renda — co m a crescente dispensa de capital

humano para a p ro d ução da riqueza so cial,

que se agudiza neste ciclo de desenvo lvimento

capitalista — o Estado p arece d esp o ntar co m o

a única instância cap az d e med iar um p ro

ces-so redistributivo que assegure ao cid ad ão as

co nd içõ es básicas de so brevivência e impo nha

limites ao pro cesso de exclusão " (Barro s,

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D ef end er o Estad o N acio nal e a sua

v erd ad eira p ubliciz ação — transp arência e

co ntro le p úblico d o s seus ap arelho s e d a sua

buro cracia — rep resenta uma p o sição c o

n-trária à

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-calização" , p o r o utro , p resentes nas estraté-gias d as ag ências financeiras internacio nais

que visam a "achatar" o Estad o utilizand o a

simpática retó rica da d escentralização . A s p ro

-po stas d e focalização p atro cinad as p elo

Ban-co Mundial, utilizando pacotes básicos para

o s p o bres, têm uma trad ução para o seto r

saúd e q ue não p o d e ser neg lig enciad a, so b

p ena d e co nstatarmo s q ue esfo rço s g enuíno s

para a d emo cratiz ação d a saúd e, tais c o m o o

uso da ep id emio lo g ia no p lanejam ento e na

g estão , e o d esenv o lv imento d e sistemas lo

-cais d e saúd e (SILO S), c o m o estratégias d e

reo rientação d e sistemas d e saúd e (M end es, 1 9 9 0 ; Paim, 1 9 9 3 ) , sejam transfo rmad o s em

fund amento s e arg umento s para o apartbeid sanitário. A p o lítica d e to rnar o s p ro g ramas esp eciais d e A g entes Co munitário s d e Saúd e

(PA CS) e d e Saúd e da Família (PSF) d o

Mi-nistério da Saúd e (Brasil, s/ d) em carro

s-che-fe d o "no v o m o d elo assistencial" d o SUS não

d eixa d e ser p reo cup ante.

Daí a p ertinência em id entificar d istinto s

p ro jeto s e c o nc ep ç õ es d e SUS q ue d isp utam

o esp aço d as p o líticas p úblicas no Brasil d e ho je (Pai-.Ti, 1 9 9 6 ) . A ssim, existe a p ro p o sta

d o "SUS d em o crático ", d esenhad o a partir d o

p ro jeto da Refo rma Sanitária, imp licand o uma

to talid ad e d e m ud anças q u e transcend em o

seto rial; o "SUS fo rmal" o u legal, jurid

icamen-te estabelecid o p ela Co nstituição da Rep

úbli-ca, p elas co nstituiçõ es estad uais, leis o

rgâni-cas municip ais, leg islação o rd inária etc.; o

"SUS para p o b res", centrad o numa med icina

simp lificad a p ara g ente sim p les, med iante

fo caliz ação ; e o "SUS real", c o m d ireito ao

tro cad ilho , refém da área ec o nô m ic a d o g o

-v erno , d o clientelismo e d a inércia buro

crá-tica, no qual a ind efinição é a regra. A cesso

universal, integralid ad e d a atenção , d

escen-traliz ação , p articip ação são p rincíp io s q ue

rep resentam o SUS leg al, c o m o reitera a

auto ra. N ão é este, p o rém , o SUS q ue o s

usuário s — o u o s sujeito s so ciais q ue d ev

e-riam d efend ê-lo — c o nhec em .

C o n se q ü e n te m e n te , a q u estão central

aind a p resente, seja no âmbito seto rial, seja

nas p o líticas so ciais d e um m o d o geral, é:

quais são o s ato res e fo rças p o líticas cap az es

d e su stentarem o "SUS d e m o c rátic o " o u

m esm o o "SUS leg al".

N ão se faz p o lítica sem sujeito s. Não se

imp lementam p o líticas sem recurso s d e p o

-d er. Esta é u m a lac u na i-d entifica-d a n o

tex-to , em d isc u ssão , aliás d e um a am big üid

a-d e c aa-d a v ez m ais intensam ente p erc eb ia-d a

n o interio r d o p ró p rio m o v im ento

sanitá-rio . N ão p o d e m o s ser ilum inistas, im p u

ne-m ente, a v id a to d a. Se q u iserne-m o s fo rne-m ular

e implementar p o lític as d e saúd e efetiv

a-m ente no v as, d e v e a-m o s ac io nar rec urso s d e

p o d e r q u e tenham o rig em no s seus d

esti-natário s o u elas n ão serão alternativ as, e

m uito m e n o s no v as.

Um último c o m entário d iz resp eito à

p ro p o sta co njunta d o s Ministério s da Saúd e

e da A d ministração e Refo rma d o Estad o so bre

"Sistema d e A tend imento d e Saúd e d o SUS",

d uram ente criticad a p o r Eliz abeth Barro s.

Preo cup a e co nstrang e o fato d e o Ministério

da Saúd e ap resentar p ara a so cied ad e o

d e Go v erno 1996/ 1999 (Brasil, s/ d), c o m p ro

-m etend o -se a i-mp le-mentar o

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esquartejar o SUS e d escaracteriz ar a c o n-c ep ç ão e as exp eriênn-cias d e n-co nstrução d e d istrito s sanitário s no País. Surp reend e mais aind a a info rm ação d e q u e tal refo rma c o m e-çaria p ela criação d e um Subsistema d e Dis-tritos d e Saúd e em nível do Ministério. O ra, o nd e está a o usad ia d e cump rir e faz er cum-prir a lei q u e resp ald a a d escentraliz ação d as aç õ es e serv iço s d e saúd e para estad o s e municíp io s (Brasil, 1993) ? Lamentav elmente, o m esm o Ministério q u e tev e uma p o siç ão ¬

altiva atrav és do d o c u m ento ap resentad o na reunião esp ecial so b re Refo rma Seto rial em Saúd e, p ro mo v id a p ela OPA S, BID e Ban c o Mund ial, ressaltand o as esp ec ific id ad es d a Refo rma Sanitária Brasileira (Brasil, 1995), é o q u e se subo rd ina ao s p ro jeto s tecno crático s d o MARE !

Po r mais este m o tiv o o artigo da Dra. Barro s co nstitui-se em leitura ind isp ensáv el p ara o s estu d io so s e ato res d as p o líticas p úblicas. O d eb ate d e co ntribuiçõ es c o m o esta d urante a x Co nferência N acio nal d e Saúd e p o d erá fund amentar esco lhas mais co

n-seq ü entes.

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R e f e rê n ci as b i b l i o g ráf i cas

BA RROS, E. (1996) - Política de Saúde no Bra-sil: a universalização tardia co mo po ssibilidade d e co nstrução do no v o (neste v o lume).

BRASIL. Ministério da Saúde (1993) - Descen-tralização das ações e serviços de saúde. A Ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. Brasília, abril, 67 p p .

BRASIL. Ministério da Saúde (1995) - Info rme so bre a Reforma do Seto r Saúde no Brasil. Do cu-mento elabo rad o para a reunião especial so bre Re-forma Secto rial en Salud, pro mo vida pela OPA S, BID e Banco Mundial, s/ l, setembro , 19 p p . + ane-xo s, mimeo .

BRASIL. Ministério da Saúde (1995) - Plano de Ação do Ministério da Saúde - 1995/1999. s/ l, 157 pp.

BRASIL. Ministério da Saúde (s/ d) - Programa de Agentes Comunitários de Saúde, s/ l, 12 p p .

BRASIL. Ministério da Saúde (s/ d) - Programa de Saúde da Família, s/ l, 20 p p .

BRASIL. Ministério da Saúd e (s/ d) - Plano Plurianual de Governo - 1996/ 1999. s/ l, 92 p p .

MENDES, E.V. (1990) - Impo rtancia d e los sis-temas lo cales d e salud en la transfo rmacio n d e lo s sistemas nacio nales d e salud. In: Paganini, J.M . & Capo te Mir, R. (o rgs.) - Los Sistemas Lo cales de Salud. Co ncepto s, méto d o s, experiencias. Publicación Científica No . 519, W ashingto n, 1990.

PAIM, J.S. (1993a) - A reo rganização das práti-cas d e saúde em distritos sanitário s. In: MENDES, E.V. (o rg.) - Distrito Sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo - Rio d e Janeiro :

Hucitec-A BRHucitec-A SCO.