O P R O C E S S O D E E N F E R M A G E M O N T E M , H O J E E A M A N H Ã
Maria Romana Friedlander *
F R I E D L A N D E R , M . R. O processo de e n f e r m a g e m ontem, hoje e a m a n h ã . Rev. Esc. Enf. USP, S ã o Paulo, 7 5 ( 2 ) : 1 2 9 - 1 3 4 , 1 9 8 1 .
A autora discute a origem do processo de enfermagem, analisa os fatores que determi-naram seu aparecimento e desenvolvimento e expõe sua opinião sobre o significado da me-todologia para a assistência de enfermagem e para a própria profissão.
Não h á d ú v i d a de q u e o "processo de e n f e r m a g e m " é, a t u a l m e n t e , u m dos as-suntos m a i s discutidos e n t r e os e n f e r m e i r o s . C o n v é m , p o r t a n t o , q u e se f a ç a a aná-lise de sua o r i g e m , dos f a t o r e s q u e possibilitaram seu d e s e n v o l v i m e n t o e d o signifi-cado q u e d e v e ter p a r a o nosso m u n d o profissional de h o j e e de a m a n h ã . 0 q u e nos p r o p o m o s a fazer é d i f u n d i r nossos pontos ide vista, c o m a f i n a l i d a d e de a m p l i a r a visão e a c o m p r e e n s ã o do "processo de e n f e r m a g e m " q u e sugere e n f e r m a g e m estru-t u r a d a , sisestru-temaestru-tizada, r a c i o n a l e c r i a estru-t i v a , q u e s i estru-t u a o H o m e m n o eixo c e n estru-t r a l de todas as suas a t i v i d a d e s .
O N T E M
À p r i m e i r a v i s t a , pode p a r e c e r ao i n i c i a n t e q u e se t r a t a d e a l g u m a descoberta recente o u a ú l t i m a n o v i d a d e r e l a c i o n a d a à assistência de e n f e r m a g e m . C o n t u d o , q u a n d o nos a p r o f u n d a m o s n o estudo de sua o r i g e m , constatamos com certa facili-dade q u e a q u i l o q u e d e n o m i n a m o s "processo de e n f e r m a g e m " n a d a m a i s é d o q u e o " p l a n o de c u i d a d o s de e n f e r m a g e m " . T a n t o é assim q u e e n c o n t r a m o s autores na-cionais e estrangeiros q u e , u s a n d o u m a ou o u t r a d e n o m i n a ç ã o , r e f e r e m - s e s e m p r e a u m a metodologia f u n d a m e n t a d a n a s etapas d o método científico, c o m o o b j e t i v o de a p r i m o r a r a q u a l i d a d e do cuidado prestado ao paciente-cliente.
A p r e o c u p a ç ã o d o s e n f e r m e i r o s e m p l a n e j a r p o r escrito os cuidados a s e r e m m i n i s t r a d o s a seus pacientes, segundo C I U C A ( 1 9 7 2 ) , teria o r i g e m n a necessidade do t r a b a l h o em e q u i p e , d e c o r r e n t e das a t u a i s características da d i n â m i c a h o s p i t a l a r . 0 m e s m o autor aponta o r e l a t ó r i o de B R O W N — "Enfermagem para o futuro"
( 1 9 4 8 ) — c o m o o responsável pelo a p a r e c i m e n t o d a idéia de equipe de e n f e r m a -g e m .
P a r a H E N D E R S O N ( 1 9 7 3 ) , n o e n t a n t o , o p l a n o de cuidados de e n f e r m a g e m teria o r i g e m n o m é t o d o de e n s i n o "estudo de caso", c u j a descrição se d e v e a J E N -S E N c o m a p u b l i c a ç ã o de seu l i v r o Student's handbook on nursing case studies ( 1 9 2 9 ) .
A E n f e r m a g e m , como q u a l q u e r o u t r a profissão, sofre i n f l u ê n c i a constante do a m b i e n t e n o q u a l se i n s e r e e o d e s e n v o l v i m e n t o de u m a n o v a idéia só se v e r i f i c a r i a se o c o n t e x t o social, intelectual e tecnológico propiciasse condições p a r a t a l . É p r o v á v e l q u e a proposta d e J E N S E N só se t e n h a d e s e n v o l v i d o d e v i d o às p r o f u n d a s
alterações d a d i n â m i c a h o s p i t a l a r , nestas ú l t i m a s décadas, à e v o l u ç ã o das Ciências H u m a n a s e à r á p i d a t r a n s f o r m a ç ã o social e econômica após a S e g u n d a G u e r r a M u n d i a l .
No i n í c i o da década de 5 0 , autores a m e r i c a n o s — e n t r e os quais M A U K S C H & M A U K S C H ( 1 9 5 0 ) , T R O Y ( 1 9 5 1 ) , L E I N O ( 1 9 5 1 ) e F O R T U N E ( 1 9 5 3 ) — d e f i n i a m o " p l a n o de cuidados de e n f e r m a g e m " como u m i n s t r u m e n t o , e l a b o r a d o pelo e n f e r m e i r o , com o f i m de r e l a t a r e t r a n s m i t i r i n f o r m a ç õ e s aos e l e m e n t o s da e q u i p e de e n f e r m a g e m . A l é m de m e i o de c o m u n i c a ç ã o , esses autores caracterizavam-n o c o m o m e i o de i caracterizavam-n d i v i d u a l i z a ç ã o do paciecaracterizavam-nte, g a r a caracterizavam-n t i a da c o caracterizavam-n t i caracterizavam-n u i d a d e do cuida-do e orientação da assistência a l h e ser prestada. P a r a a elaboração cuida-do p l a n o , dever-se-iam l e v a n t a r i n f o r m a ç õ e s n o p r o n t u á r i o do paciente, j u n t o aos demais m e m b r o s da e q u i p e de saúde e de e n f e r m a g e m , j u n t o ao p r ó p r i o paciente e à sua f a m í l i a .
P a r a esses a u t o r e s , o p l a n o era u m i n s t r u m e n t o d i n â m i c o , f r e q ü e n t e m e n t e revisto, a v a l i a d o e m o d i f i c a d o , que p a r t i a da identificação dos p r o b l e m a s d o pacien-te e o e n c a r a v a c o m o u m ser global. L E I N O ( 1 9 5 2 ) escrevia q u e o p l a n o de cuida-dos er a u m m e i o de r e g i s t r a r dacuida-dos úteis p a r a pesquisas posteriores e, se fizesse p a r t e do p r o n t u á r i o do paciente, poderia s e r v i r como f o n t e de dados p o r ocasião da readmissão do paciente n o hospital ou, e m caso de p e d i d o de i n f o r m a ç õ e s so-b r e o m e s m o paciente feito por o u t r a agência de saúde.
E m 1 9 5 8 , publicou-se, n o B r a s i l , o opúsculo Equipe de Enfermagem,
organi-zação e funcionamento, de L A M B E R T S E N — que contém toda a filosofia do p l a n o de cuidados. Este opúsculo recebeu a m p l a d i v u l g a ç ã o , e d e v e ter i n f l u e n c i a d o de m o d o m a r c a n t e os líderes de e n f e r m a g e m brasileiros.
Na "Revista B r a s i l e i r a de E n f e r m a g e m " , editada pela Associação B r a s i l e i r a de E n f e r m a g e m , a p r i m e i r a r e f e r ê n c i a ao p l a n o ide cuidados encontra-se n u m arti-go de S P E R A , M A R T I N S , V E L L O S O & K A N N E B L Y ( 1 9 5 6 ) . Nesse t r a b a l h o , as autoras referem-se ao " p l a n e j a m e n t o do cuidado i n t e g r a l de e n f e r m a g e m " c o m o m e t a da aprendizagem através do m é t o d o "estudo de caso", sem f o r n e c e r m a i o r e s detalhes do significado dessa expressão. E n t r e t a n t o , e m 1 9 6 6 , B I T T E N C O U R T , S A N T O S & M A R Q U E S definem o p l a n o de cuidados, f o r n e c e m detalhes de suas características, de seu conteúdo e de sua aplicabilidade. Verifica-se q u e o e n f o q u e é s e m e l h a n t e ao das autoras a m e r i c a n a s , e n ã o a l t e r a o sentido segundo o q u a l foi p o r estas concebido.
C o n t u d o , q u a n d o os e n f e r m e i r o s i n i c i a r a m a operacionalização da idéia, co-m e ç a r a co-m a o c o r r e r distorções que l e v a r a co-m os profissionais a e l a b o r a r t r a b a l h o s , pesquisas e estudos a f i m de r e v e r e m a metodologia proposta. Os p l a n o s de cuida-dos feitos a l á p i s , e posteriormente apagacuida-dos, n ã o se p o d e r i a m t o r n a r fontes de in-f o r m a ç ã o n u m a readmissão do m e s m o paciente e n e m s e r v i r p a r a pesquisas in-f u t u r a s , como sugeria L E I N O . Os planos de cuidados elaborados p a r a u m c o n j u n t o de pacientes com diagnósticos médicos ou p r o b l e m a s semelhantes p o d e r i a m ser d e g r a n -de utilida-de p a r a a orientação geral da equipe m a s n ã o i n d i v i d u a l i z a v a m o paciente.
H O J E
A hospitalização de u m paciente, nos d i a s a t u a i s , apresenta aspectos que a d i f e r e m d a q u e l a de a l g u m a s décadas a t r á s . C I U C A ( 1 9 7 2 ) cita as seguintes alte-rações:
a ) o t e m p o de i n t e r n a ç ã o t e m d i m i n u í d o p r o g r e s s i v a m e n t e , n ã o só d e v i d o aos a v a n ç o s técnicos q u e dizem respeito ao diagnóstico e t r a t a m e n t o , c o m o t a m -b é m devido às acentuadas modificações dos o-bjetivos do p r ó p r i o hospital; b ) a a c e n t u a d a especialização de cada d e p a r t a m e n t o h o s p i t a l a r exige q u e o
pa-ciente seja t r a n s f e r i d o v á r i a s vezes n o decurso de u m a i n t e r n a ç ã o , e
c ) a v a r i e d a d e de profissionais q u e a t e n d e m o cliente é cada vez m a i o r , u m a vez q u e o diagnóstico e o t r a t a m e n t o são o p r o d u t o d o t r a b a l h o de u m a e q u i p e m u l t i p r o f i s s i o n a l .
D e v e m o s acrescentar que o alto custo da hospitalização estimula m a i o r rota-tividade n a utilização do leito h o s p i t a l a r . Isso c o n t r i b u i s i g n i f i c a n t e m e n t e p a r a
di-m i n u i r o t e di-m p o de i n t e r n a ç ã o .
E m outras p a l a v r a s , o t e m p o de contato e n t r e o e n f e r m e i r o e o paciente de-cresceu e a visão do profissional começa a ser l i m i t a d a pela p r ó p r i a especialização, e s t i m u l a n d o o t r a b a l h o c o n j u n t o e n t r e v á r i o s e n f e r m e i r o s e e n t r e e n f e r m e i r o s e de-m a i s profissionais da área de saúde.
Há, a i n d a , o crescente interesse p e l a pesquisa p o r p a r t e dos e n f e r m e i r o s , o q u e p r o m o v e a a m p l i a ç ã o da visão do profissional sobre suas p r ó p r i a s a t i v i d a d e s e co-m e ç a a d e l i n e a r u co-m a e s t r u t u r a teórica d e apoio a essas atividades.
0 e n f e r m e i r o de h o j e , e m contato constante c o m as inovações e m todos os âm-bitos da ciência e pressionado pelos p r o b l e m a s decorrentes dessas inovações, n ã o se sente coerente e realizado e m d e s e m p e n h a r suas funções da m e s m a f o r m a q u e o fazia a l g u n s anos a t r á s . A assistência t r a d i c i o n a l da e n f e r m a g e m , baseada n a s prescrições médicas e n a rotina h o s p i t a l a r , não está satisfazendo aos profissionais, pois, d e n t r o d o a t u a l contexto, o paciente começa a ser descaracterizado como ser i n d i v i d u a l . Não h á m a i s condições p a r a vê-lo como u m ser global e u n i t á r i o . Tem-se apenas visão p a r c i a l do p a c i e n t e , d e f o r m a d a pela f a l t a de metodologia adequada ao progresso científico do complexo m u n d o e m que v i v e m o s .
Acrescente-se a i n d a a c o n t r i b u i ç ã o da legislação n a c i o n a l que f i r m o u o en-f e r m e i r o como proen-fissional l i b e r a l e t e m tentado c a r a c t e r i z a r sua posição n a comu-n i d a d e . P a r a se a t i comu-n g i r e m a comu-n t e r essa posição foi e é comu-necessária l u t a cocomu-nstacomu-nte que contribui p a r a a f o r m a ç ã o de m e n t a l i d a d e associativa, assim como p a r a o s u r g i m e n -to de líderes p e r s e v e r a n t e s e enérgicos, t a n t o n o c a m p o i n t e l e c t u a l c o m o n o das conquistas legais, educacionais e assistenciais.
A s s i m , n ã o só o ambiente de atuação d a e n f e r m a g e m s o f r e u modificações, co-m o t a co-m b é co-m a p r ó p r i a profissão e v o l u i u de co-m a n e i r a a tornar o a co-m b i e n t e f a v o r á v e l ao desencadeamento e d e s e n v o l v i m e n t o do "processo de e n f e r m a g e m " .
no B r a s i l sobre o assunto. A l é m de tê-lo estudado c o m p r o f u n d i d a d e , divulgou-o c o m p e r s e v e r a n ç a e c o n t r i b u i u s i g n i f i c a t i v a m e n t e p a r a seu d e s e n v o l v i m e n t o . H o j e , pode-se c o n t a r com vasta l i t e r a t u r a n a c i o n a l sobre o assunto, n ã o só dessa a u t o r a , como de suas i n ú m e r a s adeptas e discípulas.
E m alguns hospitais brasileiros, a assistência de e n f e r m a g e m está sendo pres-tada c o m a utilização dessa metodologia. Estão s u r g i n d o diversos modelos p a r a sua operacionalização, n ã o só com diversificações e m suas etapas ou fases, como no seu c o n j u n t o . A a v a l i a ç ã o dos efeitos dessa metodologia n a e v o l u ç ã o dos pro-b l e m a s físicos do paciente j á foi opro-bjeto de pesquisa recente ( F E R N A N D E S , 1 9 8 0 ) . O n ú m e r o de palestras, relatos, conferências e exposições sobre o assunto tem au-m e n t a d o p r o g r e s s i v a au-m e n t e .
J á se e n c o n t r a em a n d a m e n t o u m p r o j e t o de lei p a r a alterar o exercício pro-fissional que i n c l u i a prescrição de e n f e r m a g e m c o m o p r e r r o g a t i v a d o e n f e r m e i r o .
No ensino, a p r e o c u p a ç ã o com essa metodologia t a m b é m se f a z sentir a t r a v é s da l i t e r a t u r a c de e n c o n t r o s de docentes, de â m b i t o n a c i o n a l , p a r a a e s t r u t u r a ç ã o do ensino do "processo de e n f e r m a g e m " .
P A I M ( 1 9 7 8 ) a f i r m a que "há a p r o x i m a d a m e n t e cinco anos estão os enfer-m e i r o s enfer-mobilizando todos os esforços possíveis n o sentido de r e v i s a r o processo de assistência de e n f e r m a g e m com vista à identificação do m e s m o c o m as bases do método científico".
P o r t a n t o , nos dias q u e c o r r e m , se a i n d a nos f a l t a m m o d e l o s operacionais a l t e r n a t i v o s , e contamos com g r a n d e s l a c u n a s n o conhecimento do "processo de e n f e r m a g e m " o m e s m o j á é p a l p á v e l e j á se está d e l i n e a n d o c o m m a i o r nitidez.
A M A N H Ã
A e n f e r m a g e m c o m o atividade e como profissão a i n d a e n c e r r a i n ú m e r a s questões e controvérsias q u e a t o r n a m f r á g i l d i a n t e de seus contestadores. Pode-se c o n s i d e r a r a e n f e r m a g e m u m a c i ê n c i a ? Qual seu objeto específico de e s t u d o ? Q u a l sua área de a t u a ç ã o c a r a c t e r í s t i c a ? Quais suas f r o n t e i r a s com a M e d i c i n a , Assis-tência S o c i a l , Psicologia e o u t r a s ? A inexisAssis-tência de respostas aceitáveis são os obstáculos que d i f i c u l t a m o d e l i n e a m e n t o de u m a trajetóra segura p a r a a evolução e o e n r a i z a m e n t o c o m u n i t á r i o da profissão.
O e n f e r m e i r o a d m i n i s t r a , organiza, coordena os serviços de e n f e r m a g e m , edu-ca, supervisiona a assistência prestada e executa os cuidados de m a i o r complexida-de. P o r t a n t o , as funções a d m i n i s t r a t i v a , e d u c a t i v a e e x e c u t i v a j á estão concretiza-das n o contexto p r o f i s s i o n a l . C o m o d e s e n v o l v i m e n t o do "processo de e n f e r m a g e m " a f u n ç ã o p r e s c r i t i v a d o e n f e r m e i r o começa a t o m a r f o r m a n o p l a n o teórico e intelec-t u a l . G r a d a intelec-t i v a m e n intelec-t e , acrediintelec-ta-se, essa f u n ç ã o intelec-tende a concreintelec-tizar-se n o p l a n o em-p í r i c o .
A q u e l e s e n f e r m e i r o s q u e , c o r a j o s a m e n t e , c o m e ç a r a m a p r e s c r e v e r d i a r i a m e n t e os cuidados a sere m m i n i s t r a d o s a seus pacientes, s e n t i r a m n i t i d a m e n t e a i n s e g u r a n ça p r ó p r i a dos p i o n e i r o s e o d e s c o n h e c i m e n t o da essência dos aspectos d e e n f e r m a g e m dos p r o b l e m a s do p a c i e n t e . É i n a c r e d i t á v e l o q u a n t o n ã o se sabe de e n f e r m a -g e m !
Se o e n f e r m e i r o é o profissional de m a i o r p r e p a r o dentro d a e q u i p e d e enfer-m a g e enfer-m , d e v e r á d e s e enfer-m p e n h a r a s ações de enfer-m a i o r c o enfer-m p l e x i d a d e n a assistência de en-f e r m a g e m . A ele d e v e r ã o caber as decisões r e l a t i v a s a q u a n d o , q u a n t o e d e q u e m o d o cada cuidado deve ser m i n i s t r a d o . Esta é a essência d a f u n ç ã o p r e s c r i t i v a .
A f u n ç ã o p r e s c r i t i v a do e n f e r m e i r o , ao lado da a d m i n i s t r a t i v a , e d u c a t i v a e exe-c u t i v a , d e v e r á t o r n a r - s e p o n t o f u n d a m e n t a l na d e t e r m i n a ç ã o dos o b j e t i v o s eduexe-ca- educa-cionais, n a d e t e r m i n a ç ã o das atribuições d o e n f e r m e i r o nas instituições onde traba-l h a e nos p r o g r a m a s p r i o r i t á r i o s dos centros de estuda e pesquisa.
A sistematização da assistência de e n f e r m a g e m t a m b é m d e v e r á c o n t r i b u i r p a r a a e v o l u ç ã o dos p r o c e d i m e n t o s utilizados. O c o n j u n t o das técnicas ou p r o c e d i m e n -tos d e e n f e r m a g e m é, das realizações, a m a i s específica, h a v e n d o consenso de que são p r ó p r i a s da e n f e r m a g e m . C o n t u d o , devido à f a l t a d e estudos e pesquisas, con-t i n u a m s e m e l h a n con-t e s h á 2 0 ou 3 0 anos con-t e n d e n d o à escon-tereocon-tipação e à subvaloriza-ção. Os l a b o r a t ó r i o s e a s i n d ú s t r i a s especializadas c o m e ç a m agora a e s t i m u l a r o f e r m e i r o p a r a esse c a m p o pois este é u m profissional q u e p o d e r á c r i a r , i n o v a r e en-r i q u e c e en-r a f u n c i o n a l i d a d e de todo o e q u i p a m e n t o u t i l i z a d o . S e en-r á n a sua f u n ç ã o diá-ria e m contato c o m os p r o b l e m a s específicos da assistência q u e o e n f e r m e i r o encon-t r a r á s u p o r encon-t e p a r a pesquisas n a área ida ciência a p l i c a d a . A ciência a p l i c a d a é u m elemento f u n d a m e n t a l do p a n o r a m a científico m o d e r n o , pois coloca o ser h u m a n o como f i m do q u e é idealizado. Foi f a z e n d o m e d i c i n a q u e se c o n s t r u i u a ciência m é d i c a .
A i n t r o d u ç ã o d a pesquisa n a s a t i v i d a d e s do e n f e r m e i r o leva-o a v e r i f i c a r q u e toda a v e r d a d e é p r o v i s ó r i a , pois p o d e p o l e m i z a r q u a l q u e r c o n h e c i m e n t o acabado, e escolher o m u n d o q u e q u e r a j u d a r a c o n s t r u i r . Essa a t i t u d e de l i b e r d a d e i n d u z c r i a t i v i d a d e q u e m u i t o i n f l u e n c i a r á o d e s e n v o l v i m e n t o p r o f i s s i o n a l , se se p u d e r c o n t a r c o m metodologia a p r o p r i a d a q u e l e v e o e n f e r m e i r o p a r a j u n t o d e seu pa-ciente-cliente.
V e m o s p o r t a n t o , n a utilização constante do "processo de e n f e r m a g e m " o m e i o p e l o q u a l a e n f e r m a g e m p o d e r á r e s o l v e r a s questões f u n d a m e n t a i s d e o r d e m filo-sófica e tecnológica q u e e m p e r r a m sua e v o l u ç ã o , a m p l i a r seu c a m p o d e atividades n a c o m u n i d a d e i m p e l i n d o - a c o m o p r o f i s s ã o l i b e r a l e f i r m a r sua posição n o campo d a pesquisa e d a criação científica.
F R I E D L A N D E R , M . R. T h e nursing process yesterday, t o d a y a n d t o m o r r o w . Rev. Esc. Enf. USP, S ã o Paulo, 7 5 ( 2 ) : 1 2 9 - 1 3 4 , 1 9 8 1 .
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